JULIANA ALVES DO CARMO PROPOSTA DE UM ÍNDICE DE VULNERABILIDADE CLÍNICO-FUNCIONAL PARA A ATENÇÃO BÁSICA: UM ESTUDO COMPARATIVO COM A AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DO IDOSO Belo Horizonte 2014 JULIANA ALVES DO CARMO PROPOSTA DE UM ÍNDICE DE VULNERABILIDADE CLÍNICO-FUNCIONAL PARA A ATENÇÃO BÁSICA: UM ESTUDO COMPARATIVO COM A AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DO IDOSO Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Promoção de Saúde e Prevenção da Violência da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Promoção de Saúde e Prevenção da Violência. Linha de pesquisa: Promoção de Saúde e suas bases Orientador: Prof. Dr. Edgar Nunes de Moraes Belo Horizonte 2014 RESUMO A expressiva diminuição da taxa de fecundidade, a redução dos índices de mortalidade, assim como a elevação da expectativa de vida, tem ocasionado rápida transição demográfica no Brasil, com o consequente envelhecimento populacional, em um contexto de profundas transformações sociais. Esse cenário apresenta importantes desafios para os serviços públicos de saúde, devido ao consequente aumento das demandas por atenção específica aos idosos em função da maior prevalência de doenças crônico-degenerativas, de incapacidades funcionais, bem como do surgimento de neoplasias associadas ao próprio processo de envelhecimento. De maneira geral, boa parte dos profissionais da atenção primária de saúde parece interpretar que qualquer indivíduo com 60 anos ou mais, por ser considerado legalmente idoso, deve ser encaminhado para os serviços de atenção secundária, independentemente de sua condição clínico-funcional. Atendimentos desnecessários, entretanto, demandam tempo, recursos e esforços que poderiam ser melhor direcionados caso os serviços de atenção secundária recebessem, prioritariamente, indivíduos em situação de vulnerabilidade ou fragilidade. Assim, foi avaliada a pertinência da utilização de um questionário, o Índice de Vulnerabilidade Clínico-Funcional, a ser utilizado por profissionais da atenção básica para a identificação da condição clínico-funcional do idoso, como mecanismo de triagem dos indivíduos que devem ser encaminhados para a atenção secundária. O estudo apontou que o questionário avaliado apresentou um alto grau de confiabilidade e validade, revelando ser um instrumento de caráter multidimensional, simples e de rápida aplicação, provavelmente adequado aos fins a que se destina. Palavras-chave: Análise de Vulnerabilidade; Atenção Primária à Saúde; Atenção Secundária à Saúde; Idoso; Populações vulneráveis; Triagem. ABSTRACT The expressive reduction of fertility and mortality rates, associated with an elevation in life expectancy, has led to important demographic changes in Brazil, with the resulting aging of the population, in a context of deep social transformation. This scenario presents public health services with important challenges due to an increase in the demand for specialized attention to elderly citizens brought about by a higher prevalence of chronic-degenerative diseases, functional disabilities, and the development of neoplasms related to the aging process. In a way, many primary care professionals tend to interpret that any individual above 60 years of age, legally an elderly citizen, should be referred to secondary care, independently of his or her clinical-functional condition. Unnecessary appointments, however, use time, resources, and manpower that could be better allocated if secondary care received, predominantly, vulnerable or frail patients. This study evaluated the pertinence of using a questionnaire, the Clinical-Functional Vulnerability Index, to be used by primary care to identify the clinical- functional condition of elderly individuals, as a screening mechanism to select the patients who must be referred to secondary care. The study showed that the questionnaire has a high degree of reliability and validity, proving to be a quick, simple, multidimensional instrument, probably adequate for its purposes. Keywords: Elderly Primary Care; Elderly Secondary Care; Frailty; IVCF-20; Screening; Vulnerability. LISTA DE ILUSTRAÇÕES QUADRO 1 - Classificação Clínico-Funcional do Idoso......................................................... 16 QUADRO 2 - Procedimentos com finalidade diagnóstica do SIGTAP................................... 17 QUADRO 3 - Quadro comparativo dos principais instrumentos de triagem de vulnerabilidade em idosos................................................................................. 33 GRÁFICO 1 - Curva ROC avaliando a variação da sensibilidade e especificidade para diferentes valores de corte......................................................................... 45 LISTA DE TABELAS TABELA 1 Frequências absolutas e percentuais de indicadores de vulnerabilidade clínico- funcional................................................................................................................... 44 TABELA 2 Relato detalhado de sensibilidade e especificidade................................................. 46 TABELA 3 Sensibilidade, Especificidade, VPP e VPN............................................................. 47 TABELA 4 Frequências dos indicadores de vulnerabilidade clínico-funcional obtidas a partir de dois entrevistadores com 52 indivíduos atendidos no Centro de Saúde............. 48 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ABVD - Atividades Básicas de Vida Diária AIVD - Atividades Instrumentais de Vida Diária AMI - Avaliação Multidimensional do Idoso AVD - Atividades de Vida Diária BRIGHT - Brief Risk Identification of Geriatric Health Tool CMC - Central de Marcação de Consultas CRASI - Centro de Referência em Assistência à Saúde do Idoso CS - Centro de Saúde EARRS - Elderly at Risk Rating Scale FEFA - Frail Elderly Functional Assessment GFI - Groningen Frailty Indicator IAG - International Association of Gerontology IAGG - International Association of Gerontology and Geriatrics IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IJAF - Instituto Jenny de Andrade Faria ISAR - Identification of Seniors at Risk IVCF-20 - Índice de Vulnerabilidade Clínico-Funcional MCPS - Marigliano-Cacciafesta Polypathological Scale NUGG - Núcleo de Geriatria e Gerontologia ONU - Organização das Nações Unidas OPM - Órteses, Próteses e Materiais Especiais OMS - Organização Mundial de Saúde PRA - Probability of Repeated Admission PRISMA - Program on Research for Integrating Services for the Maintenance of Autonomy ROC - Receiver Operating Characteristic SBGG - Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia SES/MG - Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais SHARE-FI - Survey of Health Ageing and Retirement in Europe – Frailty Instrument SMSA/PBH - Secretaria Municipal de Saúde da Prefeitura de Belo Horizonte SISREG - Sistema Nacional de Regulação SIGTAP - Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS SPQ - Sherbrooke Postal Questionnaire SUS - Sistema Único de Saúde TFI - Tilburg Fraity Indicator UFMG - Universidade Federal de Minas Gerais VES - Vulnerable Elders Survey VP - Valor preditivo VPN - Valor preditivo negativo VPP - Valor preditivo positivo SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 9 1.1 Uma breve visão histórica da geriatria no mundo, no Brasil e em Minas Gerais ... 10 1.2 Fluxo de encaminhamentos para o Centro Mais Vida ........................................... 13 2 REVISÃO DA LITERATURA .............................................................................. 19 2.1 Instrumentos para triagem rápida de vulnerabilidade em idosos ........................... 26 2.2 Redes de atenção à saúde ....................................................................................... 34 3 METODOLOGIA .................................................................................................. 37 3.1 A Avaliação Multidimensional do Idoso ............................................................... 37 3.2 Índice de Vulnerabilidade Clínico-Funcional ........................................................ 38 3.3 Objetivo geral ......................................................................................................... 39 3.4 Objetivos específicos ............................................................................................. . 39 3.5 Descrição dos procedimentos ................................................................................. 39 4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ................................................ 43 4.1 Visão geral da amostra ........................................................................................... 43 4.2 Validade ................................................................................................................. 45 4.3 Confiabilidade ........................................................................................................ 47 5 CONCLUSÃO ....................................................................................................... 50 REFERÊNCIAS ..................................................................................................... 52 ANEXOS ............................................................................................................... . 60 9 1 INTRODUÇÃO A expressiva diminuição da taxa de fecundidade, a redução dos índices de mortalidade, assim como a elevação da expectativa de vida, têm ocasionado rápida transição demográfica no Brasil, com o consequente envelhecimento populacional, em um contexto de profundas transformações sociais, refletindo uma tendência mundial (CAMARANO, 2006; GRUNDY, 2003). O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE estima que, até o ano de 2060, o Brasil contará com uma população idosa constituída por aproximadamente 58 milhões de indivíduos (IBGE, 2013). Ainda segundo o IBGE (2013), atualmente, no Brasil, uma em cada dez pessoas tem 60 anos de idade ou mais. Estima-se que, em 2050, a relação será de uma para cinco em todo o mundo, e de uma para três nos países desenvolvidos. De acordo com relatório da Organização das Nações Unidas – ONU (2010), o número mundial de pessoas com 100 anos de idade ou mais aumentará 10 vezes, de aproximadamente 292.000 pessoas em 2010 para 3 milhões em 2050. Ao mesmo tempo em que o aumento da sobrevida traz uma sensação de vitória da vida sobre a finitude, também coloca para toda a população uma série de enfrentamentos decorrentes do aumento da expectativa de vida (LITVOC; BRITO, 2004). Esse cenário apresenta importantes desafios para os serviços públicos de saúde, devido ao consequente aumento das demandas por atenção específica aos idosos em função da maior prevalência de patologias crônico- degenerativas, de incapacidades funcionais, bem como do surgimento de neoplasias associadas ao próprio processo de envelhecimento (CARMO et al., 2008). A Organização Mundial de Saúde – OMS prevê que, até o ano de 2020, as doenças crônicas corresponderão a 80% da totalidade de moléstias a acometerem a população nos países em desenvolvimento (OMS, 2003). Isso, obviamente, implica a necessidade de adequação das políticas públicas de saúde, com a implementação de mecanismos de gestão que possam fazer frente a esses desafios (MENDES, 2011). É importante lembrar que a primeira Lei de Política Pública para os idosos no Brasil surgiu apenas em 1994 (RODRIGUES; RAUTH, 2006) e o primeiro passo para a implantação de uma rede de assistência à saúde do idoso foi dado em 2002, com a publicação da Portaria Ministerial 702/2002, que criou os Centros de Referência em Assistência à Saúde do Idoso – CRASI (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002). A implementação dessas políticas, entretanto, tem ocorrido de forma lenta, gradual e desarticulada, perenizando a visão de alguns gestores e, também, de alguns profissionais de saúde, de que o indivíduo idoso é apenas um adulto enfermo, visão essa que conduz a uma desconsideração 10 generalizada das peculiaridades dessa fase da vida. Ainda hoje, é aparente a escassez de serviços específicos de atenção à saúde do idoso nas várias regiões do país, fazendo com que indivíduos idosos recebam acompanhamento médico de profissionais pouco conhecedores das especificidades do processo de envelhecimento. A demora no reconhecimento da importância dos serviços de atenção à saúde do idoso e a consequente lentidão na implementação de políticas públicas eficientes e articuladas não se restringe, convém ressaltar, ao cenário brasileiro. Em outros países, mesmo naqueles que ostentam notáveis avanços na oferta de serviços públicos de saúde, a consolidação de uma visão ampla da necessidade da implantação de serviços de saúde voltados às especificidades do indivíduo idoso, demorou décadas para acontecer, como será brevemente mostrado na próxima sessão. 1.1 Uma breve visão histórica da geriatria no mundo, no Brasil e em Minas Gerais Segundo Pereira et al. (2009), a preocupação com a longevidade e a imortalidade sempre esteve presente na história da humanidade, sendo identificada na mitologia grega, em papiros do antigo Egito e também em escritos bíblicos. Médicos e filósofos da antiguidade fizeram observações sobre o envelhecimento, relacionando a perda do calor intrínseco à senectude. De acordo com Gaylord e Williams (1994), no século XIII, Roger Bacon propôs um programa de investigação epidemiológica da longevidade de indivíduos vivendo em diferentes locais e sob condições diversas. Para Bacon, seria possível proteger-se do envelhecimento através da adoção de uma dieta controlada, exercícios, repouso e estilo de vida moderados, além de inalações frequentes da respiração de uma jovem virgem. Ignatz Leo Nascher, médico vienense radicado nos Estados Unidos, propôs, em 1909, a criação de uma nova especialidade médica, a Geriatria, destinada a tratar das doenças dos idosos e da velhice. Esse estudioso, que estimulou pesquisas sobre o envelhecimento, é considerado o pai da Geriatria (PAPALÉO NETTO, 2007). Em 1930, a médica inglesa Marjorie Warren desenvolveu princípios considerados primordiais na prática da Geriatria moderna, sendo considerada a mãe da Geriatria. Uma de suas contribuições foi a sistematização da avaliação de pacientes idosos, um embrião da Avaliação Multidimensional do Idoso (BARTON; MULLEY, 2003). 11 Em 1942, foi criada a American Society of Geriatrics, sendo publicado o periódico Geriatrics em 1946. No Reino Unido, foi fundada a Medical Society for the Care of the Elderly em 1947, passando a ser denominada British Geriatric Society em 1959 (MORLEY, 2004). A International Association of Gerontology (IAG) foi fundada em 1950, na Bélgica, sendo que, em 2004, passou a se denominar International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), congregando sociedades científicas de todo o mundo, atuando na promoção e no desenvolvimento da geriatria e da gerontologia como ciências 1 . No Brasil, o estudo da geriatria e da gerontologia foi deflagrado a partir do Projeto de Lei nº. 8, do Senado Federal, de autoria de Attílio Vivacqua, que criava o Serviço Nacional de Assistência à Velhice 2 . Mesmo sem a aprovação do referido projeto, um grupo de profissionais no Rio de Janeiro organizou-se, em 1961, para criar a Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG), com a finalidade de congregar profissionais envolvidos na assistência aos indivíduos com idade maior que 60 anos 3 . A Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) foi pioneira no ensino da Geriatria no curso de Medicina em todo o país (MORAES; MARINO, 2010). Nos anos 70, o Professor Caio Benjamin Dias lançou a semente dessa nova especialidade médica na UFMG. Posteriormente, o Professor Anielo Greco Rodrigues dos Santos concluiu sua formação em Geriatria na Inglaterra e tornou-se referência no atendimento ao idoso em Minas Gerais. Em 1996, foi criado o Ambulatório de Geriatria, única instituição pública responsável pelo atendimento a idosos frágeis provenientes das várias regiões do estado de Minas Gerais. No ano de 1999, foi criado o Núcleo de Geriatria e Gerontologia da UFMG (NUGG), com a finalidade de integrar todos os professores e unidades da UFMG que atuavam na área do envelhecimento. Em 2003, todo o trabalho desenvolvido, particularmente na área assistencial, recebeu o reconhecimento do Ministério da Saúde, sendo o serviço de Geriatria credenciado como o primeiro Centro de Referência em Atenção ao Idoso do estado de Minas Gerais, e responsável pelo programa de assistência aos portadores de doença de Alzheimer no estado mineiro. 1 http://iagg.info 2 http://www.senado.gov.br/atividade/materia/detalhes.asp?p_cod-mate=23971 3 http://sbgg.org.br/profissionais/index.php?historico 12 As novas instalações do Centro de Referência em Atenção à Saúde do Idoso foram inauguradas em 05 de abril de 2010, recebendo o nome de Instituto Jenny de Andrade Faria de Atenção à Saúde do Idoso e da Mulher – IJAF, em homenagem à mãe do Dr. Aloysio Faria, ex-aluno da Faculdade de Medicina da UFMG e doador dos recursos financeiros necessários a sua construção e compra de equipamentos. Essa nova instalação possibilitou a ampliação e qualificação do atendimento ao idoso, da pesquisa na área de envelhecimento e do potencial de capacitação de recursos humanos. Em setembro de 2010, a Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais – SES/MG, em parceria com a Secretaria Municipal de Saúde da Prefeitura de Belo Horizonte – SMSA/PBH, credenciou o serviço como Centro Mais Vida da Macrorregião Central I, com o objetivo de desenvolver o Programa Mais Vida, que é um projeto prioritário do Governo de Minas Gerais, tendo como finalidade melhorar a qualidade de vida da pessoa idosa, oferecendo um padrão de excelência nas ações de saúde, permitindo, assim, longevidade ao idoso, com independência e autonomia. Atualmente, o Centro de Referência em Atenção à Saúde do Idoso do Hospital das Clínicas da UFMG desenvolve as seguintes atividades: a) no Instituto Jenny de Andrade Faria: – Geriatria Mais Vida: é constituída pela primeira avaliação geriátrico-gerontológica do indivíduo idoso proveniente da atenção primária. A partir dessa avaliação, são definidas as condições de saúde global do indivíduo e sugeridas estratégias individualizadas de cuidados gerais para esse idoso. Aqueles indivíduos identificados com condições de saúde de baixa complexidade para o cuidado são reencaminhados para atenção primária, que será responsável pelo seu acompanhamento, com apoio matricial feito pela equipe de profissionais do Programa Mais Vida; – Geriatria Referência: os idosos avaliados pela equipe do Programa Mais Vida e identificados como frágeis, apresentando alto grau de complexidade clínica em sua condição de saúde, ou dúvida diagnóstica ou terapêutica, além da necessidade de reabilitação interdisciplinar, com mais de uma especialidade, tal como fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, enfermagem ou nutrição, são encaminhados para a equipe de profissionais da Geriatria de Referência do Hospital das Clínicas da UFMG, para continuidade de seu tratamento; 13 – Geriatria Mutirão: o objetivo deste programa é instrumentalizar os médicos da atenção primária para a identificação de quadros de demência na população idosa proveniente de determinada região do município. Os idosos também são avaliados pela equipe multidisciplinar do Programa Mais Vida, com o objetivo de identificar condições de saúde que demandam suporte fisioterápico, nutricional, odontológico, fonoaudiológico e de terapia ocupacional. Aqueles pacientes que apresentam situação de saúde mais complexa ou quadro de demência são encaminhados para uma avaliação mais pormenorizada pela equipe de profissionais geriátrico-gerontológicos do Hospital das Clínicas da UFMG, para melhor definição diagnóstica e continuidade de seu tratamento. b) Programa de Monitoramento do Idoso Frágil Institucionalizado: – Hospital das Clínicas (internação); – Casa do Ancião Cidade Ozanan (Instituição de Longa Permanência para Idosos). 1.2 Fluxo de encaminhamentos para o Centro Mais Vida Dentro de sua composição, o Programa Mais Vida tem como componente a Geriatria Mais Vida, que é a modalidade de atendimento responsável pela avaliação multidimensional do idoso frágil objetivando a definição das condições de saúde do indivíduo e a elaboração de um Plano de Cuidados, que é enviado à atenção primária para efetiva implementação e acompanhamento. O Plano de cuidados é uma estratégia utilizada para a organização do cuidado, onde se define claramente quais são as condições de saúde e doença do paciente, as intervenções mais apropriadas para a melhoria da sua saúde, as justificativas para as mudanças e quais profissionais e equipamentos de saúde serão necessários para a implementação das intervenções (MORAES, 2012). No idoso frágil, todas essas perguntas são complexas e multifatoriais e devem ser respondidas por uma equipe multidisciplinar, capaz de pensar de forma interdisciplinar, tendo como ferramentas o Cuidado Baseado em Evidências e o Cuidado Centrado no Paciente. Todas as decisões clínicas devem considerar as melhores evidências científicas disponíveis e aplicáveis ao caso e, sobretudo, valorizar as preferências, necessidades, desejos e valores do idoso e de sua família, ou seja, a individualização do cuidado (BARDES, 2012). Assim, o Plano de Cuidados contêm todas as informações necessárias para o planejamento e implementação das ações necessárias para a manutenção ou recuperação da saúde do idoso. 14 A marcação de primeiras consultas é feita pela atenção primária, utilizando o Sistema Nacional de Regulação (SISREG) ou a Central de Marcação de Consultas (CMC) da Secretaria Municipal de Saúde da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte. Os critérios previstos pelo programa para que um idoso seja encaminhado para a atenção secundária são: a) idoso com 80 anos ou mais; b) idoso com 60 anos ou mais que apresente no mínimo uma das características abaixo: – polipatologia (cinco diagnósticos ou mais); – polifarmácia (cinco medicamentos ou mais tomados ao dia); – imobilidade parcial ou total; – incontinência urinária ou fecal; – instabilidade postural (quedas de repetição); – incapacidade cognitiva; – história de internações frequentes e/ou pós-alta hospitalar; – dependência nas atividades básicas de vida diária; – insuficiência familiar (indicador de alta vulnerabilidade social). Não obstante a existência desses critérios, de maneira geral, uma parcela significativa dos profissionais da atenção primária de saúde parece interpretar que qualquer indivíduo com 60 anos ou mais, por ser considerado legalmente idoso (BRASIL, 2003), deve ser encaminhado para os serviços de atenção secundária, independentemente de sua condição clínico-funcional. Atendimentos desnecessários, entretanto, demandam tempo, recursos e esforços que poderiam ser melhor direcionados caso os serviços de atenção secundária recebessem, prioritariamente, indivíduos em situação de vulnerabilidade ou fragilidade, os quais realmente necessitam de acompanhamento especializado. Em Minas Gerais, o Governo do Estado implantou o Programa Mais Vida em 2008, “que tem como finalidade melhorar a qualidade de vida da pessoa idosa”. O Hospital das Clínicas da UFMG é credenciado como Centro Mais Vida e tem que cumprir metas pré-estabelecidas pela Secretaria Estadual da Saúde de Minas Gerais para ter acesso aos recursos financeiros destinados ao programa. O idoso é submetido ao protocolo de Avaliação Multidimensional do Idoso – AMI (ANEXO A), processo longo e abrangente, envolvendo o idoso e seus familiares. A AMI foi implantada no serviço há mais de 10 anos e tem por objetivo a definição das condições de saúde do indivíduo e a elaboração do Plano de Cuidados. Essa 15 avaliação é realizada por equipe geriátrico-gerontológica especializada e é constituída por um formulário composto de 17 seções, totalizando 495 itens. Todos os idosos são avaliados por médicos geriatras e enfermeiros gerontólogos. São obtidas informações referentes à funcionalidade global do indivíduo, cognição, humor, comportamento, mobilidade, comunicação, aspectos relacionados aos sistemas fisiológicos principais (nutrição, saúde bucal, sono, pele e anexos, sistemas respiratório, cardiovascular, nervoso, musculoesquelético, geniturinário, digestivo e endócrino-metabólico), uso de fármacos, história pregressa e fatores relacionados à família, ao ambiente onde o indivíduo reside e ao cuidador. Além disso, frequentemente são aplicados instrumentos de avaliação funcional e escalas específicas realizadas pela equipe interdisciplinar (fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, neuropsicologia, farmácia, nutrição e serviço social). A partir das informações obtidas, pode ser solicitada propedêutica complementar, como tomografia de crânio, densitometria óssea, entre outros exames. Ao final da AMI, o idoso é classificado em 10 estratos clínico-funcionais (MORAES, 2014), possibilitando a individualização do diagnóstico global do idoso e, consequentemente, facilitando a continuidade do cuidado de forma sistematizada, assegurando a integralidade na atenção à saúde O Quadro 1 apresenta essa classificação clínico-funcional. O custo estimado da AMI realizada no serviço é de R$ 578,51. O Quadro 2 compara esse valor com os valores pagos pelo Sistema Único de Saúde – SUS para o Grupo de Procedimentos com Finalidade Diagnóstica padronizados no Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS – SIGTAP. Assim, podemos considerar a AMI como um procedimento diagnóstico de alto custo, que necessita ser, portanto, bem indicada. Torna-se, portanto, fundamental a utilização de instrumentos de triagem rápida, aplicados por profissionais de nível médio, como os agentes comunitários de saúde e/ou técnicos de enfermagem, capazes de reconhecer o idoso de risco de declínio funcional. Embora sejam descritos na literatura vários instrumentos para triagem rápida de vulnerabilidade em idosos, aqueles que poderiam ser utilizados na atenção básica têm sua validação para uso prático ainda incipiente (HOOGENDIJK et al., 2013). Apesar dos inúmeros instrumentos de rastreamento de vulnerabilidade em idosos identificados na literatura, não foram encontrados trabalhos que avaliassem a inserção desses instrumentos no processo de planejamento do cuidado desses indivíduos, em longo prazo, tanto pela atenção primária quanto pela atenção secundária, permitindo, assim, a consolidação de uma estrutura 16 em rede, priorizando os idosos mais fragilizados, num contexto de sistema de saúde, quer seja público ou privado. Quadro 1 – Classificação Clínico-Funcional do Idoso Fonte: MORAES, 2014 CLASSIFICAÇÃO CLÍNICO-FUNCIONAL DO IDOSO ID O S O S R O B U S T O S Estrato 1: são idosos que se encontram no grau máximo de vitalidade. Apresentam independência para todas as AVD avançadas, instrumentais e básicas e ausência de doenças ou fatores de risco, exceto a própria idade. São indivíduos que envelheceram livres de doenças e não apresentam nenhuma outra condição de saúde preditora de desfechos adversos. Estrato 2: São idosos independentes para todas as AVD, mas que apresentam condições de saúde de baixa complexidade clínica, como a hipertensão arterial não complicada e/ou presença de fatores de risco como tabagismo, dislipidemia, osteopenia, dentre outros Estrato 3: São idosos independentes para todas as AVD, mas que apresentam doenças crônico-degenerativas bem estabelecidas e de maior complexidade clínica, como hipertensão arterial complicada, diabetes mellitus, história de ataque isquêmico transitório, acidente vascular cerebral sem sequelas, doença renal crônica, insuficiência cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica, osteoartrite, doença arterial coronariana com ou sem infarto agudo do miocárdio, doença arterial periférica e câncer, osteoporose, fibrilação atrial, dentre outros. Nestes idosos, tais doenças não estão associadas à limitação funcional e, geralmente, apresentam-se de forma isolada. Neste grupo estão também incluídos também os idosos que apresentam um ou dois critérios do “fenótipo de fragilidade”. ID O S O S E M R IS C O D E F R A G IL IZ A Ç Ã O O U F R Á G E IS Estrato 4: São idosos que apresentam evidências de sarcopenia-síndrome, comprometimento cognitivo leve e/ou comorbidades múltiplas (polipatologia, polifarmácia ou internação recente), mas continuam independentes para todas as atividades de vida diária, incluindo as avançadas, definidas como as atividades relacionadas à integração social, atividades produtivas, recreativas e/ou sociais. Estrato 5: São idosos que apresentam evidências de sarcopenia-síndrome, comprometimento cognitivo leve e/ou comorbidades múltiplas e que já começam a apresentar declínio funcional em AVD avançadas. Estes idosos ainda são independentes para as AVD instrumentais e básicas. Estrato 6: São os idosos que apresentam declínio funcional parcial nas atividades instrumentais de vida diária e são independentes para as AVD básicas. Estrato 7: São os idosos que apresentam declínio funcional em todas as atividades instrumentais de vida diária, mas ainda são independentes para as atividades básicas de vida diária. Estrato 8: São os idosos que apresentam dependência completa nas AVD instrumentais associada à semidependência nas AVD básicas: comprometimento de uma das funções influenciadas pela cultura e aprendizado (banhar-se e/ou vestir-se e/ou uso do banheiro) Estrato 9: São os idosos que apresentam dependência completa nas AVD instrumentais associada à dependência incompleta nas AVD básicas: comprometimento de uma das funções vegetativas simples (transferência e/ou continência), além de, obviamente, ser dependente para banhar-se, vestir-se e usar o banheiro. A presença isolada de incontinência urinária não deve ser considerada, pois é uma função e não uma atividade. Estrato 10: São os idosos que se encontram no grau máximo de fragilidade e, consequentemente, apresentam o máximo de dependência funcional, necessitando de ajuda, inclusive, para alimentar-se. No índice de Katz são classificados no estágio G (DUARTE et al., 2007) 17 Quadro 2 – Procedimentos com Finalidade Diagnóstica do SIGTAP Grupo: Procedimentos com Finalidade Diagnóstica Competência: Dezembro de 2014 Procedimento Valor pago pelo SUS Exploração diagnóstica pelo vídeoeletroencefalograma com ou sem uso de eletrodo de profundidade R$ 1.707,05 Cateterismo cardíaco em Pediatria R$ 653,72 Cateterismo cardíaco R$ 614,72 Avaliação Multidimensional do Idoso – AMI R$ 578,51 Cintilografia de perfusão cerebral com Tálio R$ 438,01 Cintilografia de Miocárdio para avaliação da perfusão em situação de estresse R$ 408,52 Ressonância magnética de crânio R$ 268,75 (valor pago para qualquer segmento do corpo) Aortografia abdominal R$ 189,63 Angiografia cerebral R$ 179,46 Polissonografia R$ 170,00 Colonoscopia R$ 112,66 Colangiopancreatografia retrógrada por via endoscópica R$ 90,68 Endoscopia digestiva alta R$ 48,16 Avaliação para diagnóstico diferencial de deficiência auditiva R$ 46,56 Campimetria computadorizada ou manual com gráfico R$ 40,00 Broncoscopia R$ 36,02 Teste de esforço/teste ergométrico R$ 30,00 Capilaroscopia R$ 28,52 Eletroneuromiograma R$ 27,00 Fonte: Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS – SIGTAP (www.datasus.gov.br) A fim de otimizar os encaminhamentos feitos pela atenção primária à atenção secundária, adequando-os à capacidade instalada, a equipe do Instituto Jenny de Andrade Faria elaborou, em 2013, o Índice de Vulnerabilidade Clínico-Funcional – IVCF-20 (ANEXO B). Esse questionário, a ser utilizado pela atenção primária, é composto por vinte questões de fácil e rápida aplicação e foi desenvolvido para ser utilizado como instrumento de triagem para avaliação da necessidade de encaminhamento para a atenção secundária em geriatria. O referido questionário pode ser aplicado por qualquer profissional da equipe de saúde da família, particularmente pelo Agente Comunitário de Saúde. 18 A proposta de adoção, pela atenção primária, de um instrumento multidimensional de triagem, entretanto, deve ser precedida de uma avaliação criteriosa de sua validade, confiabilidade e adequação aos fins a que se propõe. Esse é o objetivo precípuo deste trabalho. No capítulo 2, será feita uma revisão da literatura na qual serão elucidados os conceitos de saúde, vulnerabilidade e fragilidade, será apresentado um apanhado geral dos principais instrumentos existentes para a identificação da vulnerabilidade e da fragilidade em indivíduos idosos e será apontada a inadequação da utilização desses instrumentos como ferramenta de coesão entre os diferentes componentes de um sistema de saúde organizado em rede. O capítulo 3 trará uma descrição pormenorizada do instrumento IVCF-20 e da metodologia empregada nesta pesquisa. A apresentação e a discussão dos resultados da pesquisa serão feitas no capítulo 4. Por fim, o capítulo final trará considerações gerais sobre o instrumento avaliado e sugestões de estudos que possam aprofundar o conhecimento na área em questão. 19 2 REVISÃO DA LITERATURA O conhecimento da condição funcional do idoso na sua comunidade é de primordial importância para uma triagem eficiente e para o adequado encaminhamento de linhas de ação que conduzam a uma abordagem multidisciplinar específica às necessidades do indivíduo. Para Veras (2009), construir uma base de dados sobre os doentes crônicos deve ser um dos objetivos das estratégias de prevenção de doenças, de monitoramento das condições de saúde de uma população, bem como da identificação dos fatores associados a essas condições. O autor sugere que, para os idosos, deve-se trabalhar em níveis preventivos, com graus distintos de intervenção. Ainda segundo o autor, o indivíduo idoso com capacidade funcional preservada, independente para todas as atividades de vida diária e portador de condições clínicas mais simples, definido como robusto por Moraes (2014), deve ser atendido e acompanhado pela atenção primária, por médicos clínicos ou generalistas não geriatras, desde que treinados e qualificados. Aqueles pacientes vulneráveis ou em risco de fragilização e também os idosos frágeis, devem ser acompanhados pela atenção secundária, ou seja, por profissionais de saúde especializados no cuidado ao idoso. Segundo Boult e Wieland (2010), evidências recentes mostram que a atenção à saúde dos idosos, com qualidade, resolutividade e custo-benefício favorável deve ser associada a quatro condições essenciais, que superam o simples diagnóstico e tratamento das doenças individuais: a) avaliação multidimensional ou abrangente, capaz de reconhecer as mais diversas demandas biopsicossociais do paciente, seus valores, crenças, sentimentos e preferências para o cuidado; b) elaboração, implementação e monitoramento de um plano de cuidados, composto por todas as intervenções preventivas, curativas, paliativas e reabilitadoras, definidas de forma compartilhada; c) comunicação e coordenação com todos os profissionais e serviços necessários para a implementação do plano de cuidados, enfatizando os eventos de transição do cuidado; e d) promoção do engajamento ativo do paciente e sua família no cuidado com sua saúde. 20 A consolidação dessas condições essenciais, entretanto, não é uma tarefa fácil, tendo em vista as características de saúde que são peculiares à população idosa. Diferentemente do processo evolutivo das crianças e adolescentes, que pode ser caracterizado pela consistência nas fases de desenvolvimento físico e mental, o processo de envelhecimento não segue um padrão homogêneo (MINAYO; COIMBRA JUNIOR, 2002), sendo possível que idosos com a mesma faixa etária apresentem condições clínico-funcionais completamente diferentes. Essa característica do envelhecimento traz consigo dificuldades relacionadas ao planejamento e à gestão dos processos de prevenção e tratamento das enfermidades típicas dessa etapa da vida (MORAES, 2012). A previsão da demanda pelos serviços de atenção à saúde e o estabelecimento de ações preventivas das enfermidades que naturalmente acometem os indivíduos idosos são dificultados pela característica aleatória com que essas condições se manifestam. É impossível, por exemplo, prever que, ao chegar a determinada idade, o idoso necessitará desta ou daquela medida terapêutica, uma vez que indivíduos diferentes apresentam diferentes necessidades, as quais variam independentemente da faixa etária em que se encontram. Essa dificuldade na previsão, no planejamento e na implantação de ações preventivas tem feito com que os serviços de saúde, principalmente na atenção primária, considerem todo indivíduo com idade igual ou superior a 60 anos como necessitando de atenção especializada e o encaminhem, sem uma análise mais aprofundada, para o serviço de atenção secundária. Esse critério, por si só, não parece adequado (VETTER, 1984), uma vez que, como já mencionado, é possível que uma parte desses indivíduos apresente condições funcionais plenas, ou seja, são considerados idosos robustos, que podem continuar sendo acompanhados pela atenção primária, reduzindo, assim, a sobrecarga para os escassos serviços especializados na atenção ao idoso. Para se compreender claramente a distinção entre um idoso saudável e outro que necessita de acompanhamento especializado, torna-se pertinente explicitar o conceito de saúde, que, segundo a World Health Organization – WHO (1946), é um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas ausência de doenças. Nos indivíduos idosos, esse conceito é plenamente aplicável, uma vez que a maioria deles apresenta disfunções orgânicas ou doenças que, em muitos casos, não estão associadas à limitação de suas atividades ou restrição social. De acordo com Moraes (2008), o aspecto primordial da saúde de um indivíduo idoso é sua funcionalidade global, ou seja, sua capacidade de gerir sua própria vida 21 de forma autônoma, ou de cuidar de si próprio de maneira independente. A portaria que instituiu a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa considera que “o conceito de saúde para o indivíduo idoso se traduz mais pela sua condição de autonomia e independência do que pela presença ou ausência de doença orgânica” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). O processo de envelhecimento é, inevitavelmente, acompanhado de incapacidades e declínios funcionais que, ao longo do tempo, limitam o exercício da autonomia e da independência do idoso, seja por instabilidade postural, incontinência esfincteriana, imobilidade, restrições comunicativas, incapacidade cognitiva e outros processos degenerativos. Esse declínio, por sua vez, pode contribuir para o surgimento de problemas interacionais e de relacionamento com a família, podendo inclusive ocasionar o isolamento social do idoso, não sendo raros os casos de abandono por parte de familiares. Assim, o declínio funcional é o mais importante indicador da iminente manifestação de vulnerabilidade do idoso e, por isso, deve ser o foco da intervenção geriátrica e gerontológica, independentemente da idade do paciente. O declínio funcional, associado a indícios da condição de vulnerabilidade revela-se, assim, um indicador de inestimável valor para a compreensão de determinantes de saúde, envolvendo os planos biológico, de relacionamentos familiares e sociais. Segundo Paz et al. (2006), qualquer modificação em um dos planos ocasionará consequências nos demais. O reconhecimento da perda da capacidade funcional permite a elaboração de intervenções efetivas e antecipadas, propiciando ao idoso a manutenção de uma qualidade de vida satisfatória através de um envelhecimento bem sucedido (MALAGUTTI; BERGO, 2010). A palavra vulnerabilidade deriva do latim vulnerare, que significa “ferir” ou “possibilidade de ser ferido” (DE WITTE et al., 2013). É um conceito que emerge das ciências sociais e remete ao impacto dos desastres naturais sobre o homem. Cada indivíduo cresce e se desenvolve com uma reserva funcional, constituída por elementos tais como, condições de saúde, suporte familiar e recursos materiais. A vulnerabilidade é um processo que se desenvolve ao longo da vida como resultado pessoal das agressões sofridas pelo indivíduo, tanto no plano biológico quanto no plano material e, também, no plano social. A maneira como o indivíduo responde a essas agressões depende dos mecanismos de resposta desenvolvidos a partir das experiências vividas (SCHRÖDER-BUTTERFILL; MARIANTI, 2006). Para os propósitos deste trabalho, vulnerabilidade é considerada como a situação de um indivíduo idoso que apresenta maior probabilidade de desenvolver desfechos clínicos adversos, capazes de comprometer sua 22 autonomia e independência, tais como o declínio funcional e a institucionalização, podendo, na ausência de uma abordagem adequada, tornar-se um idoso frágil. Fragilidade é um termo de importância ímpar na avaliação geriátrica. Entretanto, seu conceito ainda é controverso (FISHER, 2005). A maior parte das concepções sobre fragilidade tem como foco principal problemas físicos que acometem os idosos, o que poderia, potencialmente, levar à fragmentação do cuidado ao idoso (GOBBENS et al., 2010). Rockwood et al. (1999) conceituam fragilidade como um estado fisiológico de alta predisposição a desfechos negativos e um fator independente para o risco de quedas, piora da mobilidade, dependência funcional e hospitalização. Clegg et al. (2013) consideram fragilidade como a presença de condições crônicas resultantes do declínio funcional, que podem levar à necessidade de institucionalização e até mesmo à possibilidade de óbito. Idosos frágeis tem um risco de até 4,46 vezes maior de apresentarem um ou mais desses problemas (FRIED, 2001). A American Medical Association estima que 40% dos idosos com idade igual ou superior a 80 anos são frágeis e apresentam comorbidades, havendo uma tendência de aumento dessa proporção (METZELTHIN et al., 2010). Fried (2001) conceituou fragilidade como sendo uma síndrome geriátrica, de caráter multifatorial, caracterizada pelo declínio cumulativo dos sistemas fisiológicos associado ao envelhecimento ou a doenças subclínicas, resultando em diminuição das reservas de energia e redução da resistência do indivíduo a fatores estressores. A partir desse conceito, foi criado o “fenótipo da fragilidade”, caracterizado pela presença de três ou mais dos seguintes critérios: a) perda de peso não intencional; b) redução da força muscular exemplificada por fraqueza; c) fadiga; d) ingesta alimentar diminuída; e) anormalidades do equilíbrio e da marcha; e f) baixo nível de atividade física. As comorbidades são definidas por Fried (2004) pela presença de duas ou mais doenças no mesmo indivíduo, com base em critérios diagnósticos bem estabelecidos para cada uma delas. Segundo a autora, com o envelhecimento, a prevalência de comorbidades tem um aumento considerável, podendo chegar a 70,2% dos indivíduos após os 80 anos. A incapacidade 23 funcional é definida pela autora como a dificuldade para a realização de tarefas essenciais para uma vida independente, incluindo as atividades de autocuidado e as atividades domiciliares, com a necessidade de ajuda de outra pessoa. Além de ser um fenômeno social, a incapacidade funcional pode ser considerada uma situação de abordagem médica. Fried (2004) estima que 20% a 30% dos idosos residentes na comunidade, com idade superior a 70 anos, apresentem dependência para as atividades instrumentais de vida diária, tais como preparar refeições, cuidar das finanças, fazer compras, ou para as atividades básicas de vida diária, assim como vestir-se, tomar banho e alimentar-se. Essa prevalência aumenta progressivamente com o envelhecimento. A dependência funcional é também fator de risco para eventos adversos e cerca de 50% de suas causas desenvolvem-se agudamente, tais como o acidente vascular encefálico ou a fratura de fêmur. Em estudo realizado por Fried, com 2.762 participantes (FRIED, 2004), a coexistência de fragilidade, comorbidades e incapacidade ou dependência foi observada em 21,5% dos idosos. A autora identifica que a superposição entre essas três condições é elevada, sendo fundamental a diferenciação entre elas, objetivando melhor definição do plano de cuidados de um indivíduo idoso, com a priorização de intervenções específicas. Entretanto, intervenções direcionadas ao tratamento de uma comorbidade podem afetar negativamente a abordagem de outra comorbidade, gerando mais dependência e fragilidade. A dependência funcional pode exacerbar as comorbidades e a fragilidade. Rockwood (2005) propôs outro modelo de fragilidade, tendo como importante a presença de déficits cumulativos, evidenciados através do Índice de Fragilidade e apresenta um caráter multidimensional. Esse índice é uma medida ponderada do acúmulo individual de 30 a 70 déficits clínicos, que incluem a presença e a gravidade de doenças, capacidade de realização das atividades de vida diária e sinais físicos e neurológicos verificados no exame clínico. Cada item avaliado recebe uma nota, que pode ser zero ou um, de acordo com sua frequência ou gravidade. O índice é, então, calculado dividindo-se o número de itens presentes pelo total de itens considerados. Os resultados classificam os indivíduos idosos em três categorias, a saber, robusto, pré-frágil e frágil. Lacas e Rockwood (2012) sugerem que a fragilidade é um conceito multidimensional e que, em sua avaliação, outros aspectos deveriam ser considerados, tais como componentes sócio- demográficos, funcionais, afetivos, cognitivos, médicos e físicos. 24 Ravaglia et al. (2008) sugeriram nove preditores independentes de fragilidade, a saber: a) idade igual ou maior que 80 anos; b) baixa atividade física; c) sexo masculino; d) presença de comorbidades; e) déficits sensoriais; f) dependências nas atividades instrumentais de vida diária; g) alterações de marcha e equilíbrio; h) circunferência da panturrilha menor que 31 cm; e i) pessimismo quanto à própria saúde. Moraes (2014) apresenta um modelo de classificação clínico-funcional do idoso, baseado em uma visão de saúde pública, fortemente ancorado na multidimensionalidade das determinantes da saúde do idoso, sem desprezar a importância das patologias ou das alterações físicas, como a sarcopenia. Assim, de acordo com o autor, os idosos podem ser classificados como: a) idoso robusto – é o indivíduo capaz de gerenciar sua vida de forma independente e autônoma e não apresenta incapacidade funcional ou alguma condição crônica de saúde associada a maior vulnerabilidade; b) idoso em risco de fragilização – é o idoso capaz de gerenciar sua vida de forma independente e autônoma, entretanto, encontra-se em um estado dinâmico entre senescência e senilidade, originando a presença de limitações funcionais (declínio funcional iminente), mas sem dependência funcional. Esse indivíduo apresenta uma ou mais condições crônicas de saúde preditoras de eventos adversos, tais como: – evidências de sarcopenia: presença do “fenótipo da fragilidade” descrito por Fried (2001), ou seja, emagrecimento significativo não intencional, fatigabilidade, fraqueza, lentificação da marcha e baixo nível de atividade física. A lentificação da marcha é o principal determinante da sarcopenia, podendo ser considerada quando for igual ou menor que 0,8 m/s (distância padronizada de quatro metros, com velocidade um pouco acima do usual, sem distância para aceleração ou desaceleração), de acordo com Sayer (2013). Outro indicador interessante de sarcopenia é a circunferência da panturrilha menor ou igual a 31 cm. Também podem 25 ser preditores de sarcopenia a perda de peso não intencional de 4,5 kg ou 5% do peso corporal no último ano, 6 kg ou mais nos últimos seis meses ou 3 kg ou mais no último mês, além do Índice de Massa Corporal menor que 22 kg/m 2 (FIELDING, 2011); – presença de comorbidades múltiplas, representadas por polipatologias, polifarmácia ou relato de internações recentes, em um período igual ou inferior a seis meses e/ou pós-alta hospitalar (a hospitalização está associada a risco de declínio funcional, independente da causa (GILL et al., 2004)); c) idoso frágil – é o indivíduo portador de declínio funcional estabelecido e incapaz de gerenciar sua vida, em virtude da presença de incapacidades únicas ou múltiplas, tais como: – imobilidade parcial ou completa; – incapacidade cognitiva (demência, depressão ou doença mental); – instabilidade postural (história de duas ou mais quedas nos últimos seis meses e/ou dificuldades da marcha caracterizada por desequilíbrio e alterações no padrão da marcha, capazes de restringir a participação social do indivíduo); – incapacidade comunicativa (distúrbio de fala, visão ou audição); e – incontinência esfincteriana, restringindo a participação do idoso na comunidade. Ainda segundo o autor, os idosos frágeis podem ser considerados como: a) idoso frágil com declínio funcional estabelecido – é o indivíduo ancião que se encontra dependente para as atividades de vida diária e apresenta estabilidade clínica, sem dúvidas em seu diagnóstico ou tratamento; b) idoso frágil de alta complexidade – é o idoso que apresenta, além da dependência funcional nas atividades de vida diária, condições de difícil manejo clínico, ou seja, existem dúvidas em seu diagnóstico, tratamento ou processo de reabilitação; c) idoso frágil em fase final de vida – indivíduo que apresenta dependência funcional importante e sobrevida estimada menor que seis meses, necessitando de cuidados paliativos. Tendo em vista que o indivíduo idoso geralmente apresenta condições crônicas de saúde, o modelo de cuidado a ser adotado para esse grupo deve ser proativo, integrado, contínuo, focado na promoção e manutenção da saúde e no estímulo ao autocuidado apoiado. A fim de 26 garantir o alcance desses atributos, esse modelo de cuidado deve ser desenvolvido a partir de dados concretos sobre a condição clínico-funcional do idoso. Na próxima seção, será apresentado um apanhado geral dos principais instrumentos existentes para esse fim. 2.1 Instrumentos para triagem rápida de vulnerabilidade em idosos Embora sejam descritos na literatura vários instrumentos para triagem rápida de vulnerabilidade em idosos, aqueles que poderiam ser utilizados na atenção básica têm sua validação para uso prático ainda incipiente (HOOGENDIJK et al., 2013). A aplicação dos questionários pode ser feita de forma universal ou oportunista. Nesta última, o instrumento é aplicado quando o indivíduo entra em contato com o sistema de saúde. A desvantagem é que sempre existirá um número considerável de idosos que não tem acesso ao sistema de saúde e que, portanto, não serão avaliados. Na aplicação universal, todos os idosos residentes em determinada localidade são entrevistados, garantindo a triagem para um número maior de pacientes idosos (HÉBERT et al., 1996). Além disso, os instrumentos podem ser de autoaplicação ou baseados na observação direta do desempenho do paciente, sendo os últimos mais merecedores de crédito. Contudo, apresentam maior custo e, também, maior dificuldade de aplicação em grandes populações (METZELTHIN, 2010). Segundo Moraes (2014), os instrumentos para triagem rápida de vulnerabilidade em idosos deveriam ter caráter multidimensional, sendo de fácil aplicação e não exigindo uso de instrumental específico, ser validado para a população brasileira e evidenciar, de forma simples, o risco de mortalidade e declínio funcional, além do fenótipo da fragilidade. A partir de levantamento bibliográfico realizado, foram identificados alguns instrumentos de triagem rápida de vulnerabilidade entre idosos, apresentados, a seguir, na ordem cronológica de seu desenvolvimento: a) The Screening Letter – questionário de autoaplicação, desenvolvido por Barber et al. (1980) para o rastreamento de fragilidade em idosos com idade acima de 70 anos, sendo constituído por nove itens que avaliam autonomia, autopercepção de saúde, visão, audição e história prévia de hospitalização (ANEXO C); b) Probability of Repeated Admission (PRA) – instrumento desenvolvido por Boult et al. (1993), com o objetivo de avaliar e estratificar o risco de internação hospitalar em idosos. Os fatores de risco identificados como maiores preditores para admissão 27 hospitalar foram a autopercepção do estado de saúde, número de pernoites hospitalares, número de visitas médicas nos últimos 12 meses, presença de doença cardíaca, sexo, presença de Diabetes Mellitus, presença de um cuidador e faixa etária. A partir desses fatores, foi elaborado um questionário com oito perguntas, que, através da aplicação da regressão logística, define um coeficiente que indica a probabilidade de internação repetida. Os valores possíveis vão de 0.07 a 0.78. O valor considerado limite é de 0.5 para a definição dos grupos de risco. Em 2009, Estrella et al. aplicaram o referido instrumento em uma população de idosos em um serviço de saúde no contexto da medicina suplementar no Brasil, tendo em vista a necessidade de priorização do atendimento daqueles indivíduos com um risco maior de adoecimento. O questionário foi aplicado por telefone e as respostas foram obtidas do próprio idoso ou dos familiares cuidadores, conforme o caso (ANEXO D). No estudo brasileiro, o risco foi considerado baixo quando o PRA apresentava-se menor que 0.30, o que foi verificado em 76,03% dos indivíduos; médio de 0.30 a 0.39, observado em 13,4% dos idosos; médio-alto de 0.400 a 0.499, identificado em 7,23% dos indivíduos e alto quando foi igual ou maior a 0.500, verificado em 3,23% dos idosos; c) Screening Package – instrumento desenvolvido por Moore e Siu (1996), com a finalidade de identificar problemas que classificam o idoso de risco. É constituído por oito itens que abordam problemas de visão e audição, memória, problemas de mobilidade, incontinência urinária, perda de peso, depressão e autonomia. O questionário, com duração de 8 a 12 minutos, foi aplicado por profissionais não médicos, em um ambulatório de medicina geriátrica da Universidade da Califórnia. Os autores concluíram que o instrumento é simples, podendo ser aplicado por profissionais não médicos durante uma visita ao consultório (ANEXO E); d) Sherbrooke Postal Questionnaire (SPQ) – instrumento desenvolvido em 1996, no Canadá, com o objetivo de prever o declínio funcional de idosos na comunidade, sendo utilizado de forma universal, através da via postal. O questionário era constituído de 21 perguntas e foi enviado a uma amostra de 842 idosos com idade igual ou superior a 75 anos (ANEXO F). Esses indivíduos receberam duas visitas de uma enfermeira treinada, sendo a primeira visita um mês após enviarem seus questionários respondidos e a segunda visita após um ano de seguimento. Nessas visitas, a enfermeira aplicou uma avaliação funcional de autonomia. Foi identificado risco de declínio funcional associado à idade e a mais 14 itens do questionário (CALDAS, et al., 2013). Após regressão logística, foram apresentados seis itens 28 capazes de predizer o risco de declínio funcional, constituindo o Sherbrooke Postal Questionnaire, a saber: distúrbios de visão, distúrbios de audição, problemas de memória, uso de mais de três medicações por dia, uso de algum instrumento de auxílio para locomoção e morar sozinho. Os idosos que apresentaram duas ou mais respostas positivas no questionário foram considerados de risco e encaminhados à avaliação multidimensional, além de serem inseridos em programa de vigilância à saúde. Esses indivíduos apresentaram um risco 2,4 vezes maior de declínio funcional no ano seguinte. O risco relativo de declínio funcional associado à não resposta ao questionário foi de 2,1 vezes maior. O fato de um idoso morar sozinho não esteve associado ao aumento do risco de declínio funcional, sendo visto como marcador de boa saúde (HÉBERT et al., 1996); e) Elderly at Risk Rating Scale (EARRS) – questionário constituído por 20 questões abrangendo sete áreas específicas, a saber: função sensorial, condição mental, mobilidade, condição física, continência, envolvimento social e uso de medicamentos. Desenvolvido e aplicado por Donald, em 1997, mostrou-se ser de fácil aplicação (ANEXO G); f) The Screening Instrument – questionário desenvolvido por Maly et al. (1997), constituído por 12 itens que avaliam quedas, depressão, incontinência urinária e presença de prejuízo funcional em atividades básicas e instrumentais de vida diária, bem como atividades sociais (ANEXO H); g) The Strawbridge Questionnaire – instrumento de autoaplicação proposto por Strawbridge et al. (1998), tendo sido testado por Matthews et al. (2004). É composto por 16 itens que avaliam os domínios da visão, audição, cognição, nutrição e desempenho físico (ANEXO I); h) Frail Elderly Functional Assessment (FEFA) – instrumento desenvolvido para ser aplicado a distância, de maneira rápida e por profissional com pouco treinamento. Constituído por 19 itens, demonstrou ser sensível e confiável para a detecção de mudanças funcionais em idosos frágeis (GLOTH et al., 1999) (ANEXO J); i) Identification of Seniors at Risk (ISAR) – instrumento constituído por seis questões autoadministradas, utilizado para rastreamento de risco de perda funcional em idosos que procuram serviços hospitalares. Os itens referem-se à necessidade de ajuda nas atividades diárias antes de procurar o serviço de emergência, número de hospitalizações nos últimos seis meses, problemas visuais, memória, número de medicações em uso diário e necessidade de ajuda após alta hospitalar (MCCUSKER et 29 al., 1999). Mostrou-se ser um preditor válido para morte e reinternação hospitalar (SALVI et al., 2012) (ANEXO K); j) Vulnerable Elders Survey (VES-13) – instrumento simples e eficaz, capaz de identificar o idoso vulnerável residente na comunidade, com ênfase nos componentes biofisiológicos, como idade, autopercepção da saúde, presença de limitações físicas e incapacidades (SALIBA et al., 2001). É um questionário de fácil aplicabilidade, podendo ser respondido pelo paciente ou pelos familiares/cuidadores, inclusive por telefone, dispensando a observação direta do paciente. O tempo médio para a aplicação do instrumento é de quatro a cinco minutos e pode ser utilizado por qualquer profissional da área da saúde (ANEXO L). Foi traduzido e adaptado para a língua portuguesa, mostrando-se ser um questionário confiável no que diz respeito à estabilidade e consistência interna de suas medidas (LUZ et al., 2013; MAIA et al., 2012). Cada item recebe uma determinada pontuação e o somatório final pode variar entre zero e dez pontos. Pontuação maior ou igual a três indica um risco 4,2 vezes maior de declínio funcional ou morte em dois anos, independentemente do sexo e do número de comorbidades presentes. A idade e a autopercepção da saúde são excelentes preditores de morbimortalidade, pois são considerados indicadores indiretos da presença de doenças crônico-degenerativas. De acordo com Lima-Costa e Camarano (2009), a autoavaliação da saúde é fidedigna, apresenta validade e confiabilidade equivalentes a outras medidas mais complexas da condição de saúde, predizendo de forma consistente o declínio funcional e a mortalidade, também na realidade brasileira; k) Brief Risk Identification of Geriatric Health Tool (BRIGHT) – questionário elaborado por Kerse et al. (2008), autoaplicável, constituído por 11 itens que avaliam autonomia, necessidade de ajuda de terceiros para realização de atividades básicas e instrumentais de vida diária, locomoção, quedas, cognição, função executiva, círculo íntimo de relações, humor e autopercepção da saúde (ANEXO M). Tem o objetivo de identificar idosos com prejuízo funcional na comunidade. Ocorrendo três respostas afirmativas no questionário, sugere-se o acompanhamento cuidadoso do indivíduo pelo serviço de saúde; l) Marigliano-Cacciafesta Polypathological Scale (MCPS) – questionário elaborado por Amici et al., em 2008, constituído por questões que avaliam a presença de comorbidades relacionadas aos sistemas respiratório, gastrointestinal, nervoso, cardiovascular, renal, locomotor, além das funções cognitivas, visuais, auditivas, 30 estado nutricional e presença de tumores (ANEXO N). Em 2011, esse instrumento foi avaliado para rastreamento de fragilidade em idosos em um centro de reabilitação da Universidade de Roma (AMICI et al., 2011); m) Program on Research for Integrating Services for the Maintenance of Autonomy (PRISMA-7) – questionário desenvolvido em Quebec, no Canadá, é constituído por sete perguntas objetivas, com resposta dicotômica (sim/não), que avaliam idade, sexo, limitação funcional devido a problemas de saúde, necessidade regular de ajuda para atividades diárias, ter alguém para ajudar em caso de necessidade, presença de algum problema de saúde que exija a permanência do idoso no domicílio e uso de órtese como auxílio na locomoção (ANEXO O). O idoso é considerado frágil quando apresenta três ou mais respostas positivas, sendo, nesse caso, encaminhado para a Avaliação Geriátrica Ampla (RAÎCHE, 2008); n) Tilburg Fraity Indicator (TFI) – desenvolvido na Holanda, esse instrumento é constituído por duas partes. A primeira parte avalia os determinantes de fragilidade, tais como idade, sexo, estado civil, etnia, escolaridade, renda, estilo de vida, presença de comorbidades e de eventos marcantes na vida, como doença grave ou perda de pessoas queridas, e satisfação com moradia. A segunda parte refere-se à identificação da fragilidade propriamente dita, sendo constituída por 15 questões objetivas, autorreferidas e distribuídas em três domínios: físico, psicológico e social. A maior parte das questões é respondida com “sim” ou “não”, com exceção de quatro questões que incluem a opção “às vezes”. O resultado final é um escore que varia de zero a 15 pontos, sendo que valores iguais ou superiores a cinco pontos indicam a presença de fragilidade (ANEXO P). É um instrumento que apresenta boas propriedades psicométricas, com direcionamento maior para o reconhecimento do “fenótipo da fragilidade”, como descrito por Fried (2001). Contudo, exclui a presença de dependência funcional (GOBBENS et al., 2010). Além disso, esse instrumento ainda requer validação em estudos maiores na atenção primária e com critério de qualidade maior (PIALOUX et al., 2012). A segunda parte desse instrumento foi adaptada para a população brasileira (SANTIAGO et al., 2012), com elevada equivalência semântica, alto percentual de entendimento e boa aceitação dos itens do questionário por parte dos idosos avaliados. A primeira parte do instrumento ainda não foi validada para a população brasileira. Os resultados sugerem que a versão do TFI adaptada para os idosos brasileiros pode representar uma ferramenta útil na avaliação dessa população; 31 o) Survey of Health Ageing and Retirement in Europe-Frailty Instrument (SHARE-FI) – instrumento desenvolvido com a finalidade de avaliar o grau de fragilidade em indivíduos com 50 anos de idade ou mais, sendo constituído de 21 questões, além da realização de um teste de força de preensão de mão, desenvolvido a partir de quatro domínios: exaustão, perda de peso, fraqueza muscular e baixa atividade física. Posteriormente, foi simplificado para seis questões (ANEXO Q). Os autores concluíram que o instrumento pode ser utilizado por profissionais de saúde médicos e não médicos, em toda a comunidade europeia, pela fácil aplicabilidade e acessibilidade (ROMERO-ORTUNO et al., 2010); p) Groningen Frailty Indicator (GFI) – questionário com caráter multidimensional, que pode ser aplicado também em clínicas geriátricas, unidades de urgência, centros cirúrgicos e instituições de longa permanência para idosos. Valoriza a presença de dependência funcional, sendo constituído por 15 itens, divididos em componentes físico, cognitivo, social e psicológico (ANEXO R). O idoso é considerado frágil quando apresenta escore igual ou superior a quatro pontos. Mostrou-se adequado nas versões autoaplicáveis e em populações heterogêneas de idosos (PETERS et al., 2012). Metzelthin et al. (2010) compararam as propriedades psicométricas de três instrumentos de rastreamento de fragilidade em idosos que podem ser aplicados por via postal: o GFI, o SPQ e o TFI. A taxa de resposta foi de 77% e a prevalência de fragilidade variou entre 40% e 60%. O GFI e o TGI mostraram maior consistência interna e validade, em comparação ao SPQ. Hoogendijk et al. (2013) compararam cinco instrumentos utilizados para a identificação de fragilidade no idoso com dois instrumentos considerados padrão-ouro, o “fenótipo da fragilidade” descrito por Fried (2001) e a AMI feita pela equipe multidisciplinar. Os instrumentos avaliados foram o julgamento clínico do médico generalista, a presença de polifarmácia, a autopercepção da saúde, o PRISMA-7 e o GFI. Dentre eles, o PRISMA-7 mostrou melhor acurácia e maior concordância entre os instrumentos avaliados. Os autores sugerem que a utilização de um instrumento de triagem deve ser o primeiro passo, a partir do qual o idoso será avaliado de forma multidimensional, com o objetivo de definir as intervenções necessárias para a modificação da história natural do processo de fragilização e/ou prevenir desfechos adversos. 32 Apesar dos inúmeros instrumentos de rastreamento de vulnerabilidade em idosos identificados na literatura, não foram encontrados trabalhos que avaliassem a inserção desses instrumentos no processo de planejamento do cuidado desses indivíduos, em longo prazo, tanto pela atenção primária quanto pela atenção secundária. A possibilidade desse tipo de planejamento permitiria a consolidação de uma estrutura em rede, priorizando os idosos mais fragilizados, num contexto de sistema de saúde tanto público quanto privado. O Quadro 3 apresenta uma avaliação comparativa entre os testes listados anteriormente, considerando as características que um questionário de triagem de vulnerabilidade deveria apresentar para melhor direcionamento do cuidado do idoso. 33 Quadro 3 – Quadro Comparativo dos Principais Instrumentos de Triagem de Vulnerabilidade em Idosos Desfecho Principal Caráter Multidimensional Exigência de instrumental específico Rápida Aplicação por profissional de nível médio Definição das propriedades psicométricas (S/E/VPP e VPN) Validação no Brasil Fenótipo da Fragilidade Maior utilização do sistema de saúde Avaliação Geriátrica Ampla Mortalidade e declínio funcional 1. VES-13 NÃO NÃO NÃO SIM NÃO NÃO SIM NÃO SIM 2. Probability of Repeated Admission NÃO SIM (risco de internação hospitalar) NAÕ NÃO NÃO NÃO SIM NÃO SIM 3. Sherbrooke Postal Questionnaire NÃO SIM NÃO SIM NÃO NÃO SIM NÃO NÃO 4. Program on Research for Integrating Services for the Maintenance of Autonomy –PRISMA-7 NÃO SIM NÃO NÃO NÃO NÃO SIM NÃO NÃO 5. Tilburg Fraity Indicator – TFI SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO NÃO SIM SIM 6. Survey of Health Ageing and Retirement in Europe- Frailty Instrument – SHARE-FI SIM - - - SIM SIM NÃO SIM NÃO 7. Groningen Frailty Indicator - - - - SIM NÃO NÃO NÃO NÃO 8. The Screening Letter NÃO NÃO NÃO NÃO SIM NÃO SIM NÃO NÃO 9. Screening Package NÃO NÃO NÃO NÃO SIM NÃO SIM NÃO NÃO 10. Elderly at Risk Rating Scale NÃO NÃO NÃO NÃO SIM NÃO SIM NÃO NÃO 11. The Screening Instrument NÃO NÃO NÃO NÃO SIM NÃO SIM NÃO NÃO 12. The Strawbridge Questionnaire NÃO NÃO NÃO NÃO SIM NÃO SIM NÃO NÃO 13. Frail Elderly Functional Assessment - - - - - - - - NÃO 14. Identification of Seniors at Risk - - - - - - - - NÃO 15. Brief Risk Identification of Geriatric Health Tool – BRIGHT - - - - - - - - NÃO 16. Marigliano-Cacciafesta Polypathological Scale - - - - - - - - NÃO 17. IVCF-20 SIM Não avaliado SIM Não avaliado SIM NÃO SIM SIM SIM 34 2.2 Redes de atenção à saúde Segundo Mendes (2010), as Redes de Atenção à Saúde (RAS) são organizações de conjuntos de serviços de saúde, vinculados entre si por objetivos comuns e por uma ação cooperativa e interdependente, coordenada pela atenção primária de saúde. Algumas características dessas redes também são importantes: a) o intercâmbio constante de seus recursos; b) o relacionamento horizontal e igualitário de todos os pontos de atenção à saúde; c) a noção de um contínuo de atenção nos níveis primário, secundário e terciário; d) a integralização da atenção, com intervenções promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas; e) a otimização da atenção, de forma oportuna e eficiente, em tempos e lugares certos, e ofertando serviços efetivos, em consonância com as evidências disponíveis; f) foco no ciclo completo de atenção a uma condição de saúde; e g) geração de valor para a sua população. Ainda segundo o autor, a proposta de criação de uma RAS é quase centenária, já que foi feita, pela primeira vez, no Relatório Dawson, publicado em 1920 no Reino Unido. Nos Estados Unidos, um trabalho importante foi o de Shortell et al. (1993), que propôs superar a fragmentação existente nos sistemas de atenção à saúde por meio da instituição de sistemas integrados de serviços de saúde que configurassem um contínuo coordenado de serviços para uma população definida. Nos Estados Unidos, o maior problema dos programas de atenção à saúde é o foco exclusivo na doença. Em 2001, o Institute of Medicine produziu um trabalho sobre a qualidade da atenção à saúde e concluiu que o sistema de saúde é fragmentado, faltam informações clínicas, os processos de atenção estão pobremente desenhados e com duplicação desnecessária de serviços (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001). Mesmo quando um programa diferenciado é oferecido, o objetivo é prioritariamente a redução de custos na abordagem de doenças específicas (VERAS, 2012). Isso traz complicações na abordagem do paciente idoso, uma vez que, na maior parte dos casos, o paciente apresenta múltiplas patologias (MORAES, 2012). No Canadá, no setor público, a experiência de redes de atenção à saúde se desenvolveu sob a forma de sistemas integrados de saúde. Leatt et al. (1996) fizeram uma avaliação do sistema 35 de atenção à saúde de várias províncias canadenses e constataram que havia a fragmentação dos serviços. Assim, propuseram a integração desses sistemas por meio da definição de uma população de responsabilidade, do pagamento por capitação, da instituição de médicos de família como porta de entrada, da oferta de serviços integrais, do reforço das informações em saúde e do planejamento com base nas necessidades da população (MENDES, 2011). Na América Latina, as RAS são uma política oficial do Ministério da Saúde do Chile (MINISTÉRIO DE SALUD DE CHILE, 2005), já sendo discutidas há algum tempo. Em 2010, a Organização Pan-Americana da Saúde elaborou um programa para a implantação das redes integradas de serviços na Região das Américas (ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD, 2010). No Brasil, o assunto tem sido tratado recentemente, mas de maneira crescente (MENDES, 2011). Em 30 de dezembro de 2010, foi assinada a Portaria 4.279, que estabelece as diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010). Segundo Marques et al., (2009), o Governo de Minas Gerais, em seus planos de governo 2003/2010, colocou as redes de atenção à saúde como prioridade, implantando, em escala estadual, quatro redes temáticas principais, a saber: a) rede de atenção às doenças cardiovasculares e ao diabetes – Rede Hiperdia; b) rede de atenção à mulher e à criança – Rede Viva Vida; c) rede de atenção aos idosos – Rede Mais Vida; e d) rede de atenção às urgências e emergências. Apesar de sua existência legal, as políticas de atenção à saúde do idoso, no Brasil, têm se materializado de forma pontual e desarticulada, apontando para a necessidade de criação de uma rede de atenção à população idosa que contemple a descentralização de ações, ao mesmo tempo em que promova assistência multidisciplinar integrada, objetivando o estabelecimento de estratégias de manutenção da funcionalidade, da saúde e do bem-estar do indivíduo idoso (MORAES, 2012). Segundo Veras (2012), se, por um lado, os idosos apresentam maior carga de doenças e incapacidades e utilizam mais os serviços de saúde, por outro, os modelos vigentes de atenção à saúde do idoso se mostram ineficientes e de custo elevado, demandando estruturas 36 inovadoras. Do ponto de vista da saúde pública, a capacidade funcional surge como o conceito de saúde mais apropriado para instrumentalizar e operacionalizar uma política eficiente de atenção à saúde do idoso. Um instrumento que seja capaz de identificar, com alto grau de confiança, a condição clínico-funcional do indivíduo idoso, dentro da realidade brasileira, é elemento essencial para o estabelecimento de uma rede de atenção à saúde coesa, interdependente e cooperativa. No próximo capítulo, será explicitado o questionário IVCF-20, instrumento desenvolvido com a pretensão de preencher essa lacuna, e será descrita a metodologia empregada neste trabalho para realizar a avaliação da adequação da utilização desse questionário no âmbito da atenção ao idoso. 37 3 METODOLOGIA O presente trabalho apresenta os resultados de um estudo em corte transversal, no qual foram comparados resultados obtidos através do uso do questionário Índice de Vulnerabilidade Clínico-Funcional com os resultados obtidos através do uso da Avaliação Multidimensional do Idoso em uma amostra de pacientes do Instituto Jenny de Andrade Faria. Antes de apresentar os objetivos deste trabalho e descrever os procedimentos realizados neste estudo, entretanto, torna-se essencial caracterizar esses dois instrumentos, detalhando seus objetivos, elementos constitutivos e diferenças. 3.1 A Avaliação Multidimensional do Idoso A Avaliação Multidimensional do Idoso é um processo diagnóstico global e amplo, envolvendo o paciente e sua família, com a finalidade de verificar a saúde do idoso como um todo e, assim, revelar problemas que, anteriormente, eram atribuídos ao próprio envelhecimento e, portanto, não abordados da maneira adequada. (MORAES, 2012). Consiste na busca de informações referentes à funcionalidade global, sistemas funcionais, sistemas fisiológicos principais, uso de medicamentos, história pregressa e aos fatores contextuais, tais como a avaliação sócio-familiar, avaliação ambiental e do cuidador. Ao final da AMI, o idoso é classificado em 10 estratos clínico-funcionais, já mencionados anteriormente (QUADRO 1), possibilitando a individualização do diagnóstico global do idoso e, consequentemente, facilitando a continuidade do cuidado de forma sistematizada, assegurando a integralidade na atenção à saúde (MORAES, 2014). Essa classificação é utilizada em todo o idoso atendido no serviço e foi considerada a variável de comparação para a análise do IVCF-20 neste trabalho. A AMI é considerada padrão-ouro, uma vez que consegue descrever o estado global do idoso com a maior veracidade possível (MARTINEZ et al., 2003). Entretanto, a utilização da AMI no contexto da atenção básica é inexequível, apresentando pouca praticidade de aplicação em termos de saúde pública. Assim, com a finalidade de se definir quem é o idoso a ser submetido à AMI, um instrumento de triagem multidimensional, objetivo, simples e de rápida aplicação torna-se de grande importância. 38 3.2 Índice de Vulnerabilidade Clínico-Funcional O instrumento foi construído de forma interdisciplinar, com ampla participação de equipes geriátrico-gerontológicas altamente especializadas na atenção ao idoso frágil, mas também reuniu a contribuição de agentes comunitários, auxiliares e técnicos de enfermagem, enfermeiros, médicos, equipes do Núcleo de Apoio à Saúde da Família e gestores da atenção básica. Outro aspecto relevante foi a representatividade das diversas regiões do Brasil, na medida em que foi discutido por profissionais inseridos na atenção básica das regiões Sudeste (Minas Gerais – Belo Horizonte), Centro-Oeste (Distrito Federal – Brasília), Norte (Acre – Rio Branco) e Sul (Rio Grande do Sul – Porto Alegre). Foram três meses de intensa discussão do instrumento, com diversas reuniões e oficinas no Ministério da Saúde (Área Técnica de Saúde da Pessoa Idosa, Departamento de Atenção Básica à Saúde, Departamento de Assistência Farmacêutica, entre outros), com a participação de pesquisadores da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ). O referido questionário contempla aspectos multidimensionais da condição de saúde do idoso, sendo constituído por 20 questões distribuídas em oito seções, a saber: idade, autopercepção da saúde, incapacidades funcionais, cognição, humor, mobilidade, comunicação e comorbidades múltiplas. Cada seção tem uma pontuação específica, que, no total, perfazem um valor máximo de quarenta pontos. A identificação da condição clínico-funcional do idoso é obtida a partir dos seguintes critérios (MORAES, 2014): a) zero a três pontos – o idoso é considerado robusto, podendo ser acompanhado pela atenção básica de saúde; b) quatro a nove pontos – o idoso apresenta risco de fragilização, devendo ser encaminhado para a atenção secundária para avaliação multidimensional e prevenção do declínio funcional; c) 10 pontos ou mais – o idoso já está em condição de fragilidade, apresentando declínio funcional estabelecido e sendo incapaz de gerenciar sua vida, devendo ser encaminhado para avaliação multidimensional e acompanhamento especializado visando uma abordagem preventiva, curativa ou paliativa. 39 3.3 Objetivo geral O objetivo geral deste trabalho é verificar a pertinência da utilização do Índice de Vulnerabilidade Clínico-Funcional – IVCF-20 – como instrumento de triagem para utilização pela atenção básica de saúde. 3.4 Objetivos específicos a) Averiguar a capacidade do IVCF-20 de identificar a condição clínico-funcional do idoso em comparação com a avaliação multidimensional; b) Avaliar a sensibilidade e a especificidade do IVCF-20; c) Verificar a concordância entre avaliadores no uso do questionário IVCF-20. 3.5 Descrição dos procedimentos O estudo tem um caráter comparativo entre o IVCF-20 e a AMI, com corte transversal, em uma amostra de prontuários de 449 idosos atendidos no Instituto Jenny de Andrade Faria de Atenção ao Idoso e à Mulher, unidade de atenção geriátrica secundária do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. A coleta de dados foi feita no período de 10 de novembro de 2013 a 10 de fevereiro de 2014. Da amostra, 397 idosos foram avaliados no Instituto e submetidos ao IVCF-20 e à AMI. A aplicação do IVCF-20 foi feita pela equipe de enfermagem, quando da chegada do paciente ao serviço. A aplicação da AMI foi realizada por um geriatra durante a consulta clínica. Os outros 52 pacientes foram avaliados pela equipe do Instituto em sua comunidade, ou seja, em seu respectivo Centro de Saúde, onde foram submetidos ao questionário duas vezes, por dois profissionais de saúde que não sabiam do resultado obtido pelo outro. O objetivo desse procedimento foi determinar a confiabilidade entre avaliadores. Esses pacientes também foram avaliados de forma multidimensional pela equipe. Foram excluídos aqueles pacientes que apresentavam deficiência visual grave, uma vez que isso poderia gerar um viés nas análises. Foram considerados como robustos, idosos classificados com AMI de valores entre 0 e 3. As informações obtidas formaram a base de dados a serem analisados com o uso do Statistical Package for Social Sciences – Statistics for Windows (SPSS), versão 19.0. 40 Os dados foram analisados com o uso do software Stata, versão 6.0. A estatística descritiva foi realizada com o objetivo de determinar a frequência de cada questão do IVCF-20, assim como para identificar as distribuições percentuais. Média, mediana e desvio-padrão foram obtidos. Os idosos avaliados no Instituto e aqueles avaliados na comunidade foram descritos separadamente. A validade do IVCF-20 foi verificada a partir do cálculo do Coeficiente de Pearson entre a AMI e o IVCF-20. O Coeficiente de Pearson varia entre -1 (correlação negativa perfeita entre as variáveis) e +1 (correlação perfeita positiva entre as variáveis) (FIGUEIREDO FILHO; SILVA JÚNIOR, 2009). Outra medida utilizada para avaliar a validade do questionário foi a área sob a curva ROC (Receiver Operating Characteristic) para uma medida global da acurácia do IVCF-20 quando comparado à AMI. A curva ROC é uma função contínua da sensibilidade (ou taxa de verdadeiros positivos) versus a taxa de falsos positivos (ou 1-especificidade). Para cada ponto de corte são calculados valores de sensibilidade e especificidade, que podem ser dispostos em forma de gráfico. A Curva ROC é uma ferramenta poderosa para medir e especificar problemas no desempenho do diagnóstico em medicina por permitir estudar a variação da sensibilidade e especificidade para diferentes valores de corte (MARGOTTO, 2010). A curva ROC é independente da prevalência do item em estudo, uma vez que as frações de verdadeiros positivos e as frações de falsos positivos são calculadas separadamente. A área sob a curva ROC é uma medida resumo do desempenho de um teste, ou seja, o índice de exatidão de um teste. Dado um indivíduo doente e outro não doente, essa medida é interpretada como a probabilidade do indivíduo portador da doença ter um resultado ao teste diagnóstico de maior magnitude que aquele não doente. Um teste totalmente incapaz de discriminar indivíduos doentes e não doentes teria uma área sob a curva de 0.5. Quanto maior a capacidade do teste de discriminar os indivíduos segundo esses dois grupos, mais a curva se aproxima do canto superior esquerdo do gráfico e a área sob a curva é próxima de um. Pode- se dizer, também, que a área sob a curva ROC é uma medida não paramétrica da distância entre as distribuições dos resultados, para indivíduos doentes e não doentes (MARTINEZ et al., 2003). O uso da curva ROC permite estabelecer o melhor ponto de corte empírico, uma vez que os programas que calculam a curva ROC também calculam o número de indivíduos corretamente 41 classificados, o que é considerado aqui como aquele ponto de corte que maximiza tanto a sensibilidade quanto a especificidade. Após a obtenção desse ponto de corte, variações na acurácia resultantes do uso do IVCF-20 no lugar da AMI foram avaliadas, com a descrição da sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo. A sensibilidade de um teste é a capacidade que um teste de triagem ou diagnóstico apresenta de detectar os indivíduos verdadeiramente positivos, ou seja, de diagnosticar corretamente os doentes. A especificidade corresponde à capacidade que um teste de triagem ou diagnóstico tem de detectar os verdadeiros negativos, isto é, de diagnosticar corretamente os indivíduos sadios. O valor preditivo de um teste diz respeito à extensão com que o referido teste pode predizer a ocorrência do problema ou doença. Nessa situação, a seguinte questão torna-se importante: dado que o teste apresentou resultado positivo (ou negativo), qual a probabilidade do indivíduo ser realmente vulnerável ou não? Esse atributo do teste é conhecido como Valor Preditivo (VP) podendo ser positivo (VPP) ou negativo (VPN), e é determinado pela interação de três variáveis: a sensibilidade do teste, sua especificidade e a prevalência da doença no grupo de estudo 4 . O VPP é a proporção de doentes entre os considerados positivos pelo teste; o VPN é a proporção de sadios entre os considerados negativos pelo teste. A confiabilidade do IVCF-20 foi avaliada em termos da concordância entre avaliadores, para os indivíduos atendidos na comunidade, e da consistência interna, para toda a amostra. Assim, para a avaliação da medida de concordância entre avaliadores, foi utilizado o coeficiente Kappa para cada item do IVCF-20 e o coeficiente Kappa ponderado quadrático para o instrumento como um todo. O coeficiente Kappa mede o grau de concordância além do que seria esperado tão somente pelo acaso entre os pares de avaliadores após a contabilização das informações, podendo variar entre -1 (discordância total) e +1 (concordância total). Valores menores que 0 indicam que não há concordância; entre 0 e 0.20 indicam concordância ligeira; entre 0.21 e 0.40, concordância considerável; entre 0.41 e 0.60, concordância moderada; entre 0.61 e 0.80, concordância substancial; valores entre 0.81 e 1 indicam concordância excelente (LANDIS; KOCH, 1977). 4 http://posstrictosensu.iptsp.ufg.br/uploads/59/original_Modulo2-Avaliacaodetestesdiagnosticos.pdf 42 A consistência interna foi avaliada pela medida da correlação ou homogeneidade relativa entre as respostas aos itens do IVCF-20 e foi explicitada pelo índice alfa de Cronbach, o qual varia, de maneira geral, de zero a +1. O índice alfa de Cronbach é calculado a partir da variância dos itens individuais e da variância da soma dos itens de cada avaliador para todos os itens do questionário (HORA et al., 2010). A confiabilidade, por conseguinte, tal como medida pelo alfa de Cronbach, é maior quanto maior for a associação interna simultânea entre as variáveis. DeVellis (2003) considera que valores de 0.70 a 0.80 são respeitáveis, de 0.81 a 0.90, muito bons, muito acima de 0.90, o pesquisador deve considerar encurtar o questionário, uma vez que a escala pode mostrar a existência de itens praticamente iguais, verbalizados de forma diferente. Ao calcular a sensibilidade, a especificidade e os valores preditivos do IVCF-20, é possível obter um retrato bastante fiel da capacidade do questionário de identificar a condição clínico- funcional de pacientes idosos, o que permite traçar um parecer sobre sua adequação como instrumento de triagem desses pacientes. No próximo capítulo, serão apresentados os resultados dos testes efetuados e analisado o seu significado para os objetivos deste trabalho. 43 4 APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS 4.1 Visão geral da amostra A Tabela 1, representativa do perfil dos participantes do estudo, apresenta as frequências absolutas e relativas das respostas aos itens do IVCF-20 na amostra estudada, ou seja, o grupo avaliado na atenção secundária (CRASI) e o grupo avaliado na atenção primária (CS). Uma primeira análise dessa tabela revela a existência de algumas diferenças significativas entre os dois grupos, as quais podem ser importantes para a interpretação dos resultados, podendo, portanto, contribuir para o alcance dos objetivos da pesquisa. O grupo atendido no Centro de Referência era mais velho e os idosos mais vulneráveis no que se refere a todas as dimensões da vulnerabilidade clínico-funcional. Isso pode ser explicado pelo fato de o CRASI, pela sua própria natureza, acolher mais indivíduos que apresentam incapacidades e polipatologias e demandam mais cuidados do que aqueles pacientes que procuram os CS. Tendo em vista que os CS recebem pacientes idosos pelos mais diferentes motivos, inclusive para abordagens preventivas, tais como vacinação ou aferição de níveis pressóricos, o número de idosos com idade mais avançada, em situação de vulnerabilidade ou fragilidade pode ficar diluído no número total de pacientes idosos que acorrem ao serviço. A existência de diferenças biológicas entre os dois grupos da amostra veio a ser mais um assessório para verificar se o IVCF-20 é sensível a essas variações. Os escores finais do IVCF-20 mostram que a média, o desvio-padrão e a mediana foram, respectivamente, iguais a 1,98, (4,5) e 1 para os idosos atendidos no CS, e 12,6, (8,8) e 11 para os idosos atendidos no CRASI. Isso significa que os idosos atendidos no CS são, em seu conjunto, mais saudáveis e menos vulneráveis que os idosos atendidos no CRASI, dado que os escores finais foram menores para os primeiros. 44 Tabela 1 – Frequências absolutas e percentuais de indicadores de vulnerabilidade clínico-funcional Questão* ITENS DO IVCF-20 n (%)** CRASI n (%)** CS 1 Idade acima de 60 anos – 60 a 74 anos 178 (44,8) 39 (75,0) – 75 a 84 anos – 85 anos ou mais 162 (40,8) 57 (14,4) 11 (21,2) 2 (3,9) 2 Autopercepção da saúde regular ou ruim 236 (59,5) 10 (19,2) 3 a 5 incapacidade em pelo menos uma AIVD 154 (38,8) 1 (1,9) 6 deixou de tomar banho sozinho por condição física – ABVD 58 (14,6) 1 (1,9) 7 algum familiar ou amigo mencionou esquecimento do paciente 245 (61,7) 5 (9,6) 8 piora do esquecimento nos últimos meses (1) 176 (71,8)*** 2 (40,0)*** 9 esquecimento impedindo a realização de alguma atividade no cotidiano 129 (52,7)*** 0 (0,0)*** 10 desânimo, tristeza ou desesperança no último mês 204 (51,4) 2 (3,9) 11 perda de interesse ou prazer no último mês em atividades antes prazerosas 126 (31,7) 2 (3,9) 12 incapacidade de elevar o braço acima do nível do ombro 35 (8,8) 0 (0,0) 13 incapacidade de manusear/segurar pequenos objetos 26 (6,6) 0 (0,0) 14 perda de peso não intencional (2) ou IMC menor que 22 kg/m2 ou circunferência da panturrilha menor que 31 cm ou tempo no teste de velocidade da marcha (4m) maior que 5s 172 (43,3) 3 (5,8) 15 duas ou mais quedas no último ano 122 (30,7) 4 (7,7) 16 dificuldade para caminhar impeditiva de realização de atividades no cotidiano (3) 109 (27,5) 1 (1,9) 17 perda involuntária de urina ou fezes em algum momento 189 (47,6) 9 (17,3) 18 problemas de visão impeditivos de realização de atividades no cotidiano (4) 75 (18,9) 1 (1,9) 19 problemas de audição impeditivos de realização de atividades no cotidiano (5) 63 (15,9) 1 (1,9) 20 cinco ou mais doenças crônicas ou uso diário de 5 ou mais medicamentos diferentes ou internação nos últimos 6 meses 153 (38,5) 1 (1,9) Notas: * os números à frente das perguntas fazem conexão com as perguntas do questionário; ** proporções calculadas em relação a um total de 449 pacientes, que equivalem aos 100,0% da amostra obtida, sendo 397 atendidos em um CRASI e 52 pacientes atendidos em CS; *** proporções calculadas em relação aos pacientes cujo familiar/amigo mencionou esquecimento; (1) as incapacidades em atividades instrumentais consideradas foram três: deixar de fazer compras por condição física; deixar de controlar dinheiro/gastos/pagar contas por saúde/condição física; deixar de realizar pequenos trabalhos domésticos por condição física (são exemplos de pequenos trabalhos domésticos, mencionados no questionário: lavar louça, arrumar a casa, fazer limpeza leve); (2) é considerado positivo para perda de peso não intencional aquele idoso que perdeu mais de 4,5 kg ou 5% do peso corporal no último ano ou 3 kg no último mês ou 6 kg nos últimos 6 meses; (3) Permitido uso de óculos ou bengala; (4) Permitido o uso de óculos ou lentes de contato; (5) Permitido uso de aparelhos de audição. 45 4.2 Validade O coeficiente de correlação de Pearson entre o IVCF-20 e a AMI, para a amostra de idosos atendidos no CRASI, foi de +0,792 e estatisticamente diferente de zero, indicando correlação de magnitude elevada (próxima de 1) e positiva. Entre os idosos atendidos no CS, esse valor foi de +0,675, magnitude também elevada, positiva e estatisticamente diferente de zero, o que permite afirmar que existe uma correlação moderada entre as duas variáveis, ou seja, se a pontuação obtida no IVCF-20 aumentar, isso também ocorrerá na pontuação obtida através da AMI. Se a pontuação obtida através do IVCF-20 diminuir, isso também ocorrerá na pontuação obtida na AMI. O Gráfico 1 mostra a curva ROC para os resultados obtidos a partir do IVCF-20. Como fica evidenciado no Gráfico 1, a posição da curva, mais aproximada do canto superior esquerdo, revela que o IVCF-20 foi capaz de identificar como frágeis os idosos que apresentavam esse perfil. Gráfico 1 – Curva ROC avaliando a variação da sensibilidade e especificidade para diferentes valores de corte Considerando a curva ROC, a área sob a curva foi de 0,903 (IC95%: 0,871-0,934), sendo substancial, uma vez que o valor foi bastante superior a 0,50 (concordância devida meramente ao acaso). O ponto de corte obtido foi seis, sendo que, assim, pontuações no IVCF-20 iguais ou maiores do que sete indicam uma forte possibilidade de o idoso ser classificado como 46 frágil. Para esse valor obtido, o percentual de indivíduos classificados como corretos foi igual a 84,4% (TABELA 2). Tabela 2 – Relato detalhado de sensibilidade e especificidade Pontos de corte Sensibilidade Especificidade Corretamente classificados ( > = 0) 100.00% 0.00% 68.77% ( > = 1) 98.90% 17.74% 73.55% ( > = 2) 97.44% 28.23% 75.82% ( > = 3) 96.70% 39.52% 78.84% ( > = 4) 96.34% 51.61% 82.37% ( > = 5) 94.14% 59.68% 83.38% ( > = 6) 92.67% 65.32% 84.13% ( > = 7) 90.48% 70.97% 84.38% ( > = 8) 87.18% 75.81% 83.63% ( > = 9) 84.25% 81.45% 83.38% ( > = 10) 78.75% 85.48% 80.86% ( > = 11) 73.26% 89.52% 78.34% ( > = 12) 68.86% 92.74% 76.32% ( > = 13) 63.74% 94.35% 73.30% ( > = 14) 58.61% 95.97% 70.28% ( > = 15) 52.01% 97.58% 66.25% ( > = 16) 48.72% 97.58% 63.98% ( > = 17) 45.42% 99.19% 62.22% ( > = 18) 41.03% 99.19% 59.19% ( > = 19) 37.73% 99.19% 56.93% ( > = 20) 35.16% 99.19% 55.16% ( > = 21) 30.40% 99.19% 51.89% ( > = 22) 25.27% 99.19% 48.36% ( > = 23) 20.88% 99.19% 45.34% ( > = 24) 18.68% 99.19% 43.83% ( > = 25) 16.12% 99.19% 42.07% ( > = 26) 14.29% 99.19% 40.81% ( > = 27) 11.36% 99.19% 38.79% ( > = 28) 9.52% 99.19% 37.53% ... ( > = 34) 1.83% 100.00% 32.49% ( > = 38) 0.37% 100.00% 31.49% ( > 38) 0.00% 100.00% 31.23% 47 A Tabela 3 mostra que os valores de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo – VPP e valor preditivo negativo – VPN, foram, respectivamente, 90,5%, 71,0%, 87,3%, e 77,2%. Esses índices foram calculados utilizando apenas a amostra do CRASI, uma vez que a amostra proveniente do CS foi obtida, principalmente, com o objetivo de fazer o teste-reteste e verificar a confiabilidade do instrumento. Tabela 3 – Sensibilidade, Especificidade, VPP e VPN IVCF-20 Avaliação Multidimensional do Idoso VPP VPN 0 a 3 4 ou mais Total 0 a 6 88 (70.97%) 26 (9.52%) 114 (28.72%) 77.2% (88/114) 7 ou mais 36 (29.03%) 247 (90.48%) 283 (71.28%) 87.3% (247/283) Total 124 (100%) 273 (100%) 397 (100%) Sensibilidade 90.5% (247/273) Especificidade 71.0% (88/124) Esses valores indicam que o IVCF-20 apresentou alta sensibilidade e valor preditivo positivo elevado na identificação dos idosos frágeis, características desejáveis para um instrumento de triagem. A especificidade e o valor preditivo negativo, apesar de não terem se mostrado tão altos, também são significativos, o que implica que o instrumento teve uma capacidade considerável de detectar, na amostra estudada, aqueles idosos que efetivamente eram robustos. 4.3 Confiabilidade A confiabilidade entre avaliadores foi calculada a partir do índice Kappa (TABELA 4). Considerando os dois avaliadores que aplicaram o IVCF-20 no CS, observa-se que o avaliador um, em maior proporção que o avaliador dois, indicou esquecimento do paciente mencionado por familiar ou amigo, e desânimo, tristeza ou desesperança. O avaliador dois mencionou maior proporção, comparativamente ao avaliador um, de autopercepção de saúde regular ou ruim, piora do esquecimento, perda de interesse em atividades antes prazerosas, perda de capacidade aeróbica/muscular, incontinência esfincteriana, problemas de visão e comorbidades. Ainda assim, as médias e medianas das respostas entre os avaliadores foram muito próximas e indicaram valores inferiores a três (idoso classificado como robusto), 48 indicando não haver variações significativas na classificação emitida pelos avaliadores e confirmando diferenças previamente percebidas nas características biológicas dos dois grupos. Tabela 4 – Frequências dos indicadores de vulnerabilidade clínico-funcional obtidas a partir de dois entrevistadores com 52 indivíduos atendidos no Centro de Saúde. Questão* ITENS DO IVCF-20 Avaliador 1 (%) Avaliador2 (%) Concordância (%) Kappa 2 Autopercepção da saúde regular ou ruim 5 (9,6) 10 (19,2) 90,4 0,62 deixou, por saúde ou condição física... 3 4 5 de fazer compras controlar dinheiro/gastos/pagar contas realizar pequenos trabalhos domésticos 1(1,9) 1(1,9) 1(1,9) 1(1,9) 1(1,9) 1(1,9) 100,0 100,0 100,0 1,00 1,00 1,00 6 deixou de tomar banho sozinho por condição física 1 (1,9) 1 (1,9) 100,0 1,00 7 algum familiar ou amigo mencionou esquecimento 9 (17,3) 5 (9,6) 92,3 0,67 8 piora do esquecimento nos últimos meses (1) 1 (11,1)** 2 (40,0)** 98,1 0,66 9 esquecimento impedindo a realização de alguma atividade no cotidiano (1) 0 (0,0)** 0 (0,0)** 100,0 ----- 10 desânimo, tristeza ou desesperança no último mês 5 (9,6) 2 (3,9) 94,2 0,55 11 perda de interesse ou prazer no último mês em atividades antes prazerosas 1 (1,9) 2 (3,9) 98,1 0,66 12 incapacidade de elevar o braço acima do nível do ombro 0 (0,0) 0 (0,0) 100,0 ----- 13 incapacidade de manusear/segurar pequenos objetos 0 (0,0) 0 (0,0) 100,0 ----- 14 perda de peso não intencional (2) ou IMC menor que 22 kg/m2 ou circunferência da panturrilha menor que 31 cm ou tempo no teste de velocidade da marcha (4m) maior que 5 segundos 2 (3,9) 3 (5,8) 98,1 0,79 15 duas ou mais quedas no último ano 4 (7,7) 4 (7,7) 100,0 1,00 16 dificuldade para caminhar impeditiva de realização de atividades no cotidiano (3) 1 (1,9) 1 (1,9) 100,0 1,00 17 perda involuntária de urina ou fezes em algum momento 8 (15,4) 9 (17,3) 94,2 0,79 18 problemas de visão impeditivos de realização de atividades no cotidiano (4) 0 (0,0) 1 (1,9) 98,1 ---- 19 problemas de audição impeditivos de realização de atividades no cotidiano (5) 1 (1,9) 1 (1,9) 100,0 1,00 20 cinco ou mais doenças crônicas ou uso diário de cinco ou mais medicamentos diferentes ou internação nos últimos seis meses 0 (0,0) 1 (1,9) 98,1 ---- IVCF - 20 (concordância e Kappa ponderado) ---- ---- 99,5 0,944 IVCF-20 (média) 2,2 1,98 ---- ---- IVCF-20 (mediana) 2 1 ---- ---- Notas: * os números à frente das perguntas fazem conexão com as perguntas do questionário; ** proporções calculadas em relação aos pacientes cujo familiar/amigo mencionou esquecimento; (1) são exemplos de pequenos trabalhos domésticos, mencionados no questionário: lavar louça, arrumar a casa, fazer limpeza leve; (2) é positivo para perda de peso não intencional o indivíduo que, de forma não intencional: perdeu mais de 4,5 kg ou 5% do peso 49 corporal no último ano ou 3 kg no último mês ou 6 kg nos últimos 6 meses; (3) permitido uso de óculos ou bengala; (4) permitido o uso de óculos ou lentes de contato; (5) permitido uso de aparelhos de audição. Os percentuais de concordância e os índices Kappa revelaram-se elevados. Os índices Kappa foram quase perfeitos ou substanciais para todos os itens do IVCF-20, exceção feita ao item desânimo, tristeza ou desesperança no último mês, que obteve concordância considerada moderada. Quanto ao Kappa ponderado quadrático para a totalidade de itens do IVCF-20, este foi de 0,94, sendo considerado, então, quase perfeito. A concordância ponderada foi igual a 99,5%. Isso sugere que o instrumento pode ser aplicado por avaliadores diferentes, sem que haja discordância significativa. O índice alfa de Cronbach encontrado para idosos atendidos no CRASI foi de 0,740, valor considerado respeitável. O mesmo índice para os idosos atendidos no CS foi de 0,861, valor considerado como muito bom. Isso sugere que o instrumento tem um alto grau de consistência interna, sem, entretanto, ser redundante nos seus itens constitutivos. Considerando as análises estatísticas realizadas no estudo, pode-se inferir que o IVCF-20 apresenta um alto grau de sensibilidade, ao mesmo tempo em que proporciona um nível considerável de especificidade, ou seja, o instrumento é capaz de identificar, com notável acurácia, tanto idosos que necessitam de acompanhamento especializado, quanto aqueles que podem receber acompanhamento na atenção primária. Além disso, o estudo evidenciou uma considerável correlação com a AMI. No próximo capítulo, serão apresentadas considerações gerais sobre o estudo e sugestões de pesquisas que possam vir a aprofundar ou complementar o presente trabalho. 50 5 CONCLUSÃO É notável a escassez de estudos relacionados à adequação de instrumentos de triagem inicial de idosos frágeis em países em desenvolvimento, com fins a sua utilização dentro do contexto de redes de atenção à saúde do idoso. Este estudo objetivou preencher essa lacuna, apresentando os resultados da avaliação de um instrumento de triagem especificamente desenhado para a população idosa brasileira, o IVCF-20. O questionário foi utilizado para identificar o grau de vulnerabilidade e de fragilidade em uma amostra de 449 idosos provenientes da atenção primária do município de Belo Horizonte, Minas Gerais. Os resultados da aplicação desse questionário nos participantes da amostra foram comparados aos resultados obtidos a partir da Avaliação Multidisciplinar do Idoso. O estudo apontou que o instrumento apresentou um alto grau de sensibilidade, acompanhado de um considerável nível de confiabilidade. Também, o IVCF-20 apresentou um alto grau de correlação com a AMI e elevada consistência interna. Isso sugere a pertinência da adoção do Índice de Vulnerabilidade Clínico-Funcional na atenção básica como instrumento de triagem inicial de idosos potencialmente frágeis e que demandem maiores cuidados pela equipe multidisciplinar de geriatria e gerontologia. É um instrumento de caráter multidimensional, válido, confiável, simples e de rápida aplicação, podendo ser utilizado por qualquer profissional de saúde. Além disso, não é um instrumento “fim”, que apenas define o grau de vulnerabilidade de um indivíduo idoso, mas, sim, um instrumento “meio”, que indica qual a prioridade no seguimento desse paciente, e que pode possibilitar o acompanhamento clínico necessário em um contexto de rede de atenção à saúde do idoso. Devido ao fato de este estudo ter incluído idosos provenientes de apenas um centro de saúde na comunidade e de um centro de referência em atenção geriátrica secundária, é aconselhável a realização de outros estudos que contemplem a integração de outros centros de atenção ao idoso a fim de se verificar a pertinência do uso do IVCF-20 em uma amostra maior de indíviduos. Também é recomendável o estudo da utilização do IVCF-20 em outras regiões do Brasil, bem como em outras modalidades de atendimento ao idoso, tais como clínicas geriátricas, centros de convivência, serviços de urgência e emergência e instituições de longa permanência. 51 O ponto de corte para que um idoso fosse considerado frágil, neste trabalho, foi identificado como maior ou igual a sete. Entretanto, convém salientar que, a fim de atender às características de uma determinada população, pode ser considerada a modificação desse ponto de corte, o que, obviamente alterará a relação entre sensibilidade e especificidade do instrumento. Se o objetivo for aumentar a sensibilidade do IVCF-20, pode-se diminuir o ponto de corte, permitindo a identificação de um maior número de idosos frágeis. Contudo, perde-se em especificidade, uma vez que alguns idosos robustos serão classificados como frágeis. Considerando a rede de atenção ao idoso existente no Sistema Único de Saúde, isso pode gerar dificuldades no atendimento de todos esses indivíduos, sendo realmente necessária a priorização dos casos mais frágeis. Em conclusão, pode-se afirmar que, ressalvadas as sugestões de aprimoramento deste trabalho, os resultados do estudo apontam que o uso do IVCF-20 pode ser um adequado primeiro passo na identificação de indivíduos idosos que necessitam de uma atenção mais imediata. 52 REFERÊNCIAS AMICI, A.; BARATTA, A.; LINGUANTI, A.; GIUDICE, G.; SERVELLO, A.; SCALISE, C.; TAFARO, L.; CICCONETTI, P.; MARIGLIANO, V.; CACCIAFESTA, M. The Marigliano–Cacciafesta polypathological scale: A tool for assessing fragility. Archives of Gerontology and Geriatrics, v. 46, n. 3, p. 327-334, 2008. AMICI, A.; PECCI, M. T.; LINGUANTI, A.; PASSADOR, P.; PONZANETTI, A.; DE ANGELIS, R.; MARTINELLI, V.; ZACCONE, M.; MARIGLIANO, V.; CACCIAFESTA, M. Self-administrated test based on the Marigliano-Cacciafesta Polypathological Scale (MCPS), as a screening tool for early identification of frailty in the elderly: a cohort study. Archives of Gerontology and Geriatrics, v. 52, n. 1, p. e60-e65, 2011. BAILER, C., TOMITCH, L. M. 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IDENTIFICAÇÃO Nome: Número de Registro: Sexo: Profissão: Aposentado: ( ) Sim ( ) Não Idade: Data de Nascimento: Naturalidade: Estado: País: Estado Civil: ( ) Casado ( ) Solteiro ( ) Viúvo ( ) Separado ( ) Outros Cor: ( ) Leucoderma ( ) Feoderma ( ) Melanoderma Escolaridade: Endereço: Telefone: Informante (se for o caso): Parentesco: Cuidador: 61 II. QUEIXA PRINCIPAL DETALHADA III. REVISÃO DOS SISTEMAS FISIOLÓGICOS PRINCIPAIS 1. Geral Febre: ( ) Sim ____°C ( ) Não Mal-estar: ( ) Sim ( ) Não Astenia ( ) Sim ( ) Não Aparência bem cuidada ( ) Sim ( ) Não Cooperativo ao exame ( ) Sim ( ) Não Tranquilo ( ) Sim ( ) Não Palidez cutaneomucosa Especificar: ( ) Sim ( ) Não Cianose de extremidades: ( ) Sim ( ) Não Icterícia: ( ) Sim ( ) Não Desidratação: Especificar ( ) Sim ( ) Não Tireoide aumentada: ( ) Sim ( ) Não Nódulo tireoidiano: Especificar ( ) Sim ( ) Não Linfadenomegalias: Especificar ( ) Sim ( ) Não 2. Órgãos dos Sentidos: Deficiência visual: ( ) Sim ( ) Não Uso de lentes corretivas ( ) Sim ( ) Não Teste Snellen ( ) < 0,3 ( ) > 0,3 Dificuldade para ler jornais ou revistas ( ) Sim ( ) Não Data da última visita ao Oftalmologista: ________/_________/________ Deficiência auditiva: ( ) Sim ( ) Não Uso de prótese auditiva ( ) Sim ( ) Não Teste do sussurro (60cm de cada ouvido) ( ) Positivo ( ) Negativo Dificuldade para conversação com 3 ou mais pessoas ( ) Sim ( ) Não Data da última visita ao Otorrinolaringologista: ______/_______/________ Otoscopia 62 3. Pele e Anexos: Ceratose actínica ( ) Sim ( ) Não Ceratose Seborreica ( ) Sim ( ) Não Prurido: ( ) Localizado ( ) Generalizado ( ) Sim ( ) Não Xerodermia ( ) Sim ( ) Não Uso regular de creme hidratante ( ) Sim ( ) Não Uso regular de protetor solar ( ) Sim ( ) Não Neoplasia cutânea ( ) Sim ( ) Não Úlcera de membros inferiores ( ) Sim ( ) Não Úlcera de pressão ( ) Sim ( ) Não Localização ( ) sacral ( ) trocantérica ( ) calcâneo ( ) outros Gravidade: ( ) Estágio 1: presença de vermelhidão e irritação local ( ) Estágio 2 : ulceração comprometendo epiderme/derme ( ) Estágio 3: ulceração até subcutâneo e fáscia muscular ( ) Estágio 4: ulceração comprometendo músculo e/ou osso Outras lesões: 4. Aparelho Cardiovascular: Dispneia ( ) Sim ( ) Não ( ) Habitual maior ( ) Habitual ( ) Habitual menor ( ) Independente do esforço Dor torácica ( ) Sim ( ) Não ( ) duração de 2 a 5 min. ( ) desencadeada pelo esforço ( ) melhora com repouso ou nitrato Especificar: __________________________________ Palpitação ( ) Sim ( ) Não ( ) início ou término súbito ( ) ritmo irregular ( ) sensação de pausa ( ) repercussão clínica ( ) frequentemente ( ) ocasionalmente ( ) raramente Fatores desencadeantes: _________________________ _____________________________________________ Perda da consciência ( ) Sim ( ) Não ( ) síncope ( ) lipotimia ( ) sugestivo de hipoglicemia ( ) hipotensão ortostática ( ) indeterminada Claudicação mmii ( ) Sim ( ) Não Pressão Arterial mmHg Fc (bpm) Deitado 1 minuto Deitado 5 minutos Ortostatismo 0 min Ortostatismo 1 min Ortostatismo 3 min Ectasia de aorta ( ) Sim ( ) Não Sopro carotídeo ( ) Sim ( ) Não Ingurgitamento jugular ( ) Sim ( ) Não Ictus cordis palpável ( ) Sim ( ) Não Especificar: ___________________________________ Bulhas cardíacas Sopro cardíaco ( ) Sim ( ) Não Especificar: ___________________________________ Estalido ( ) Sim ( ) Não Especificar: ___________________________________ Pulso arterial periférico: Veias de mmii: 63 5. Aparelho Gênito-urinário: Prostatismo .........................................................( )sim ( )não Incontinência Urinária .........................................( )sim ( )não ( ) recente <30 dias ( ) crônica > 30 dias ( ) urgência ( ) esforço ( ) sobrefluxo ( ) funcional ( ) mista ( )Limitante ( )Não limitante Urgência ...............................................................( )sim ( )não Noctúria ........................................................ .....( )sim ( )não Data da Menopausa __________ Sangramento pós-menopáusico ..........................( )sim ( )não Reposição estrogênica: ( )Sim Especificar:______________ ( )não ( ) Nunca fez ( ) Suspendeu ( ) Faz regularmente História obstétrica: G___P____A____ Data da última visita ao Ginecologista: _______ 6. Aparelho Digestivo: Toque Retal Palpação das Mamas Disfagia............................................... ( ) sim ( ) não ( )orofaríngea ( )esofageana intermitente ( )progressiva ( )não progressiva ( )indeterminada Engasgo ......................................................................( )sim ( ) não 1. Ocasionalmente 2.Dependendo da dieta 3.Frequentemente Dispepsia ..................................................................( ) sim ( ) não 1.Queimação epigástrica que piora com a fome 2.Empachamento pós-prandial 3.Regurgitação 4. Indeterminada Náuseas/Vômitos ..................................... ( ) sim ( ) não Constipação intestinal .............................. ( ) sim ( ) não ( ) < 6 meses ( ) > 6 meses ( ) Necessita do uso regular de laxativo ( ) Necessita de extração manual das fezes Frequência das evacuações __________ Consistência das fezes _________ Diarreia ..................................................... ( ) sim ( ) não ( )> 30 dias ( )disenteriforme ( )esteatorreia ( )indeterminada Hemorragia digestiva ................................ ( ) sim ( ) não ( ) alta ( ) baixa Incontinência fecal .................................... ( ) sim ( ) não ( )Recente <30 dias ( ) Crônica > 30 dias ( )Sobrefluxo ( ) Anorretal ( )Neurogênica ( )Secundária Dor abdominal ...................................... ( ) sim ( ) não Doença Hemorroidária ............................. ( ) sim ( ) não Flatulência .............................................. ( ) sim ( ) não Icterícia ............. ( ) sim ( ) não Parede abdominal Visceromegalias Massas Cicatrizes Dor Peristaltismo 64 7. Aparelho Respiratório: 8. Sistema Nervoso: Tosse.....................................( ) sim ( ) não ( ) > 4 semanas ( ) < 4 semanas ( ) Seca ( ) Produtiva Chieira torácica.. .................( ) sim ( ) não Expectoração purulenta........( ) sim ( ) não Hemoptise.............................( ) sim ( ) não Frequência Respiratória: Palpação: Percussão: Ausculta: Cefaleia ………………………………….( ) Sim ( ) Não ( ) < 6 meses ( ) > 6 meses Especificar: __________________ Tremores ..........................................( ) Sim ( ) Não ( ) repouso ( ) cinético ( ) indeterminado ( ) misto Tonturas ..........................................................( ) sim ( ) não ( ) rotatória ( ) desequilíbrio ( ) visão turva ( ) ”cabeça vazia” ( ) Associada a mudanças súbitas da posição do pescoço ( ) Associada ao ortostatismo ( ) Frequentemente ( ) Ocasionalmente Zumbido no ouvido ............................( ) Sim ( ) Não Distúrbio de marcha............................( ) Sim ( ) Não Convulsão ..........................................( ) Sim ( ) Não ( ) Recorrente ( ) Isolada ( ) Controlada com medicação Distúrbios da fala ........................... .( ) Sim ( ) Não Especificar: Fundoscopia Pares cranianos Força Muscular Sensibilidade Reflexos Tendinosos Coordenação Equilíbrio Déficit Focal ......................( ) Sim ( ) Não Bradicinesia .....................( ) Sim ( ) Não Rigidez tipo roda denteada ..( ) Sim ( ) Não 65 9. Sistema Musculoesquelético: 10. Avaliação da Cavidade Oral Xerostomia ..................................................... .....( ) Sim ( )Não Halitose ................................................................ ( ) Sim ( )Não .Oroscopia: Problemas de mastigação.......................................( ) Sim ( )Não Feridas ou lesões na mucosa oral ou língua...........( ) Sim ( )Não Sangramento gengival................................ ...........( ) Sim ( )Não Dor nos dentes, gengivas ou língua.. .............. ......( ) Sim ( )Não Prótese dentária ............................................... ......( ) Sim ( )Não Prótese bem adaptada.............................................( ) Sim ( )Não Higienização regular da boca ou prótese....... ........( ) Sim ( )Não Data da última visita ao dentista: _________ Artralgia .................................................... ( )sim ( )não ( )poliartralgia ( )monoartralgia ( )artrite ( )indeterminado ( ) pequenas articulações ( )grandes articulações Localização Rigidez matinal ......................................... ( )sim ( )não Lombalgia .................................................................. ( ) sim ( ) não 1.Ocasional 2.Contínua mas não limitante 3.Contínua e limitante Especificar: ( ) comum/postural ( ) radiculopatia ( ) espondilite anquilosante ( ) aguda Ombro doloroso ........................................ ( )sim ( )não Rigidez generalizada ................................ ( )sim ( )não Peso ou fraqueza nos membros inferiores . ( )sim ( )não Pés ( ) Joanete ( )Ceratose plantar ( )Úlceras ( ) Unha encravada ( ) calcaneoalgia ( ) Onicomicose ( )Calçados inadequados Deformidade: ( ) cifose ( ) torácica ( ) lombar ( ) mãos ( ) pés ( ) articular 66 IV. AVALIAÇÃO DA FUNCIONALIDADE GLOBAL ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA BÁSICAS (AVD básicas: AUTOCUIDADO) FUNÇÃO INDEPENDÊNCIA Faz sozinho, totalmente, habitualmente e corretamente atividade considerada DEPENDÊNCIA PARCIAL COMPLETA Faz parcialmente ou não corretamente a atividade ou com pouca dificuldade O idoso não faz a atividade considerada Ajuda não humana Ajuda humana BANHAR-SE Usa adequadamente chuveiro, sabão e/ou esponja Independente para entrar e sair do banheiro. Necessidade de ajuda através do uso de órtese ou algum apoio material para o banho. Necessidade de ajuda humana para lavar algumas partes do corpo (costas ou pernas) ou supervisão Recebe assistência no banho para mais de uma parte do corpo (ou não se banha) VESTIR-SE Apanha a roupa do armário ou gaveta, veste-se e consegue despir-se. Exclui- se calçados. Independente para pegar a roupa e se vestir Necessidade de apoio de algum objeto para se vestir. Necessidade de ajuda humana para pegar a roupa. Dependência total para vestir- se. USO DO BANHEIRO Locomove-se até o banheiro, despe-se e limpa-se e arruma a roupa. Independente para ir ao banheiro e se limpar. Necessidade de ajuda através do uso de órtese ou marreco, comadre e urinol para a higiene Necessidade de ajuda humana para ir ao banheiro ou se limpar. Não vai ao banheiro para o processo de eliminação TRANSFERIR-SE Locomove-se da cama para a cadeira e vice-versa Independente para entrar ou sair do leito, sentar e levantar da cadeira. Necessidade de ajuda através do uso de órtese ou de algum apoio material para realizar a transferência Necessidade de ajuda humana parcial para entrar e sair do leito, sentar e levantar da cadeira. Não sai da cama. Restrito ao leito CONTROLE ESFINCTE- RIANO Micção Independência para controlar a micção Necessidade de ajuda através do uso regular de urinol, comadre ou marreco para controle da micção e defecação. Necessidade de ajuda humana para controle da micção ou usa fralda noturna somente (supervisão) Dependência total através do uso constante de cateteres ou fraldas Evacuação Independência para controlar os movimentos intestinais Necessidade de ajuda através do uso regular de urinol, comadre ou marreco para controle da defecação. Necessidade de ajuda humana para controle da defecação (supervisão) ou usa fralda noturna somente. Dependência total através do uso constante de fraldas ALIMENTAR-SE Consegue apanhar a comida do prato ou equivalente e levar à boca Independente para pegar o alimento e levá-lo até a boca. Necessidade de ajuda através do uso de adaptadores para a alimentação Alimenta-se sozinho exceto pela assistência para cortar a carne e passar manteiga no pão. Dependência total para a alimentação. AVD’s Básicas segundo Katz (1963) e Likert - modificados. 67 ATIVIDADES INSTRUMENTAIS DE VIDA DIÁRIA (AVD´s instrumentais) Atividade de vida diária Sem ajuda Com ajuda parcial Incapaz Você é capaz de preparar as suas refeições? Você é capaz de tomar os seus remédios na dose certa e horário correto? Você é capaz de fazer compras? Você é capaz de controlar o seu dinheiro ou finanças? Você é capaz de usar o telefone? Você é capaz arrumar a sua casa? Você é capaz de lavar e passar a sua roupa? Você é capaz de fazer pequenos trabalhos domésticos? Você é capaz de sair de casa sozinho para lugares mais distantes, usando algum transporte, sem necessidade de planejamento especiais? O que o senhor (a) gostaria de fazer e que não está fazendo? MOBILIDADE MARCHA........................................................................................................( ) 1. Sozinho 2. Ajuda ocasional 3. Ajuda frequente 4. Muleta ou bengala 5.andador 6. Cadeira de rodas 7. Imobilidade completa (acamado) Tipo de Marcha____________________________ Subir escada ( 5 degraus).............................................................................( ) S. Sim N. Não 9. NA “Timed get up and go” : O paciente deve ser orientado a levantar-se de uma cadeira, sem apoio de braços, caminhar 3 metros, virar 180 grau quando andando e retornar, sentando na cadeira. Duração: ( ) <10 segundos ( ) 10 a 30 segundos ( )  30 segundos EQUILÍBRIO Teste de Romberg: Olhos abertos _____ Olhos fechados _____ Equilíbrio Unipodálico: 68 QUEDAS História de quedas no último ano.........................................................sim não Número de quedas.......................................................................................... 1 2 a 4  5 Repercussão funcional..................................................................................................... sim não Especificar: Causas/circunstâncias: Tropeção / escorregão Ausência de motivo aparente Perda da consciência Doença aguda Tempo de permanência no chão: Necessidade de ajuda para levantar-se............................................................................ sim não FRATURA............................................................................................( ) sim ( ) não ( )vértebra ( )fêmur ( )antebraço ( )outro Data: ( ) Espontânea ( ) Acidental COGNIÇÃO Presença de esquecimento.......................................................( ) sim ( ) não ( )NA Duração da sintomatologia: Houve alteração do seu funcionamento anterior.....................( )sim ( )não ( )NA O esquecimento vem piorando progressivamente? ................( )sim ( )não ( )NA Estado Mental............................................................................................( ) 1. Orientado e obedece a instruções simples; 2. Desorientado, mas pode obedecer a instruções simples 3. Desorientado, não obedece a instruções simples; 4. Não mantém contato 69 MINI-MENTAL ESCOLARIDADE (anos/escola): ________ Mini-Mental de Folstein (1975), adaptado por Brucki et al (2003) Orientação Temporal (05 pontos) Dê um ponto para cada item Ano Mês Dia do mês Dia da semana Semestre/Hora aproximada Orientação Espacial (05 pontos) Dê um ponto para cada item Estado Cidade Bairro ou nome de rua próxima Local geral: que local é este aqui (apontando ao redor num sentido mais amplo: hospital, casa de repouso, própria casa) Andar ou local específico: em que local nós estamos (consultório, dormitório, sala, apontando para o chão) Registro (3 pontos) Repetir: GELO, LEÃO e PLANTA Atenção e Cálculo (5 pontos) Dê 1 ponto para cada acerto. Considere a tarefa com melhor aproveitamento. Subtrair 100 – 7 = 93 – 7 = 86 – 7 = 79 – 7 = 72 – 7 = 65 Soletrar inversamente a palavra MUNDO=ODNUM Memória de Evocação (3 pontos) Quais os três objetos perguntados anteriormente? Nomear dois objetos (2 pontos) Relógio e caneta Repetir (1 ponto) “NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ” Comando de estágios (3 pontos) (Dê 1 ponto para cada ação correta) “Apanhe esta folha de papel com a mão direita, dobre-a ao meio e coloque-a no chão” Escrever uma frase completa (1 ponto ) “Escreva alguma frase que tenha começo, meio e fim” Ler e executar (1 ponto ) FECHE SEUS OLHOS Copiar diagrama (1 ponto ) Copiar dois pentágonos com interseção PONTUAÇÃO FINAL (escore = 0 a 30 pontos) FECHE SEUS OLHOS 70 TESTE DE LISTA DE PALAVRAS DO CERAD (MORRIS et al, 1989; BERTOLUCCI et al, 1998) Lista de Palavras para Fixação e Recordação 1 a tentativa Ordem 2 a tentativa Ordem 3 a tentativa Ordem Manteiga Praia Cabana Braço Braço Bilhete Praia Cabana Poste Carta Manteiga Rainha Rainha Poste Motor Cabana Motor Carta Poste Erva Erva Bilhete Rainha Braço Erva Bilhete Manteiga Motor Carta Praia Score Evocação de 5 minutos Ordem Manteiga Braço Praia Carta Rainha Cabana Poste Bilhete Erva Motor SCORE TESTE DO RELÓGIO........................................................................( ) TESTE DO RELÓGIO (SCORE DE SHULMAN) 0 Inabilidade absoluta para representar o relógio 1 O desenho tem algo a ver com o relógio mas com desorganização visou-espacial grave; 2 Desorganização visuo-espacial moderada que leva a uma marcação de hora incorreta, perseveração, confusão esquerda-direita, números faltando, números repetidos, sem ponteiros, com ponteiros em excesso; 3 Distribuição visuo-espacial correta com marcação errada da hora; 4 Pequenos erros espaciais com dígitos e hora corretos; 5 Relógio perfeito; “Desenhe um relógio com todos os números e marcando 11:10” 71 TESTE DAS FIGURAS Percepção visual correta: ....................................................................................( ) Nomeação correta: ...............................................................................................( ) Memória Incidental .............................................................................................( ) Esconda as figuras e pergunte: “que figuras eu acabei de lhe mostrar?” Memória Imediata 1 (número de acertos): .......................................................( ) Mostre as figuras novamente durante 30 segundos dizendo: “Olhe bem e procure memorizar esta figuras” (Se houver déficit visual importante, peça que memorize as palavras que você vai dizer; diga os nomes dos objetos lentamente, um nome/segundo; fale a série toda duas vezes.) Memória Imediata 2 .......................................................................................( ) Mostre a figuras novamente durante 30 segundos dizendo: “Olhe bem e procure memorizar esta figuras” (Se houver déficit visual importante, peça que memorize as palavras que você vai dizer; diga os nomes dos objetos lentamente, um nome/segundo; fale a série toda duas vezes.) EVOCAÇÃO DE 5 MINUTOS: ………………………………..........………..( ) 72 FLUÊNCIA VERBAL (1 minuto): Animais.............................................................................................( ) Frutas................................................................................................( ) 73 ESCALA ISQUÊMICA DE HACHINSKI ESCALA ISQUÊMICA DE HACHINSKI Original Modificada por Loeb Início súbito 2 1 Antecedentes de AVC 2 2 Sintomas neurológicos focais 2 2 Sinais neurológicos focais 2 2 Áreas hipodensas na neuroimagem * Únicas * 2 Múltiplas * 3 Deterioração cognitiva em degraus 1 Evolução flutuante 2 * Confusão mental noturna 1 * Preservação relativa da personalidade 1 * Depressão 1 * Queixas somáticas 1 * Incontinência emocional 1 * História de hipertensão 1 * Evidência de aterosclerose associada 1 * SCORE Sugestivo de Demência Vascular  7  5 Sugestivo de Demência de Alzheimer  4  2 ÍNDICE DE PFEFFER Avaliação das Atividades de Vida Diária, segundo Pfeffer 0. Normal 0. Nunca o fez, mas poderia fazê-lo 1. Faz, com dificuldade 1. Nunca o fez e agora teria dificuldade 2. Necessita de ajuda 3. Não é capaz 0 1 2 3 0 1 Ele (Ela) é capaz de preparar uma comida? Ele (Ela) manuseia seu próprio dinheiro? Ele (Ela) é capaz de manusear seus próprios remédios? Ele (Ela)é capaz de comprar roupas, comida, coisas para casa sozinho? Ele (Ela) é capaz de esquentar a água para o café e apagar o fogo? Ele (Ela) é capaz de manter-se em dia com as atualidades, com os acontecimentos da comunidade ou da vizinhança? Ele (Ela) é capaz de prestar atenção, entender e discutir um programa de rádio ou televisão, um jornal ou uma revista? Ele (Ela) é capaz de lembrar-se de compromissos, acontecimentos, familiares, feriados? Ele (Ela) é capaz de passear pela vizinhança e encontrar o caminho de volta para casa? Ele (Ela) é pode ser deixado (a) em casa sozinho (a) de forma segura? 0. Normal 0. Nunca ficou, mas poderia ficar agora 1. Sim, com precauções 1. Nunca ficou e agora teria dificuldade 2. Sim, por curtos períodos 3. Não poderia PONTUAÇÃO 74 HUMOR Você se sente frequentemente triste ou deprimido......................................Sim Não Sintomas Maiores de Depressão: Interesse ou prazer acentuadamente diminuídos...........................................................Sim Não Humor deprimido (sente-se triste ou vazio) ...................................................................Sim Não Perda ou ganho significativo de peso, ou diminuição ou aumento do apetite................... Sim Não Insônia ou hipersonia ........................................................................................................ Sim Não Agitação ou retardo psicomotor......................................................................................... Sim Não Fadiga ou perda de energia..................................................................................................Sim Não Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada............................................ Sim Não Capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se............................................................. Sim Não Pensamento recorrentes de morte, ideação suicida recorrente............................................ Sim Não SCORE: ( ) Duração da sintomatologia: A sintomatologia trouxe alteração do seu funcionamento anterior.....Sim Não Escala Geriátrica de Depressão (GDS-15 e GDS-5) ( Para cada questão, escolha a opção que mais se assemelha ao que você está sentindo nas últimas semanas) Validação: Almeida O.P. Arq Neuropsiquiat,v.57,p.421-426, 1999. Você está basicamente satisfeito com sua vida?............................... Sim NÃO Você se aborrece com frequência?.................................................... SIM Não Você se sente um inútil nas atuais circunstâncias?............................ SIM Não Você prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas?.................... SIM Não Você sente que sua situação não tem saída?.....................................SIM Não Você tem medo que algum mal vá lhe acontecer? .................................................. .SIM Não Você acha que sua situação é sem esperanças?.......................................................SIM Não Você acha maravilhoso estar vivo?........................................................................... Sim NÃO Você sente que sua vida está vazia?......................................................................... SIM Não Você sente que a maioria das pessoas está melhor que você?.................................SIM Não Você se sente com mais problemas de memória do que a maioria?......................... SIM Não Você deixou muitos de seus interesses e atividades? .............................................. SIM Não Você se sente de bom humor a maior parte do tempo?............................................ Sim NÃO Você se sente cheio de energia?............................................................................... Sim NÃO Você se sente feliz a maior parte do tempo?............................................................. Sim NÃO 75 Alterações Comportamentais INVENTÁRIO NEUROPSIQUIÁTRICO (NPI – CUMMINGS et al., 1994) Intensidade: 1 = leve; 2 = moderado; 3 = grave; Frequência: 1 = ocasionalmente, menos de uma vez por semana; 2 = pouco frequentemente, cerca de uma vez por semana; 3 = frequentemente, várias vezes por semana, mas não todo dia; 4 = Muito frequentemente, uma ou mais vezes por dia ou continuamente SINTOMATOLOGIA NÃO SIM INTENSIDADE FREQÜÊNCIA 1 2 3 1 2 3 4 Delusão: ideias de cunho persecutório, de furto ou infidelidade. Alucinações: visuais/ auditivas/ táteis/ olfativas Agitação, inquietude, agressividade Disforia: baixa de humor, tristeza Ansiedade Euforia Apatia: comportamento passivo, falta de iniciativa, Desinibição Irritabilidade/Labilidade emocional Atividade motora aberrante: perambulação,... Comentários: História de doença psiquiátrica prévia..............................................( ) sim ( ) não Especificar: Clinical Dementia Rating (CDR)....................................................( ) Comprometimento Funcional Função Nenhum 0 Questionável 0,5 Leve 1 Moderado 2 Grave 3 Memória Não há perda de memória ou esquecimento leve e inconstante Esquecimento leve mas consistente. Esquecimento “benigno”. Lembrança parcial dos eventos. Perda moderada da memória para eventos recentes, interferindo com as atividades do cotidiano. Perda grave da memória. Apenas material altamente conhecido continua preservado. Informações novas são rapidamente perdidas. Perda grave da memória. Apenas resquícios de memória estão presentes. Orientação Completamente orientado Completamente orientado, exceto pela presença de discretas dificuldades nas relações temporais Dificuldade moderada nas relações temporais. Orientado no espaço. Pode apresentar desorientação geográfica. Dificuldade grave nas relações temporais. Usualmente desorientado no tempo e frequentemente no espaço. Orientado somente quanto à pessoa. Julgamento e resolução de problemas Resolve problemas do dia-a-dia e lida bem com negócios e finanças. Julgamento é bom em relação ao seu desempenho anterior Comprometimento discreto na capacidade de resolução de problemas, similaridades e diferenças Dificuldade moderada na resolução de problemas, similaridades e diferenças. Julgamento social usualmente mantido Comprometimento grave na resolução de problemas, similaridades e diferenças. Julgamento social usualmente comprometido. Completamente incapaz de emitir julgamento e resolver problemas. AVDI’s comunitárias Independente para os níveis usuais de trabalho, compras e participação em grupos sociais e voluntários Comprometimento leve Incapaz de funcionar independente, embora ainda consiga realizar algumas. Apresenta-se normal no contato casual. Completamente incapaz de funcionar adequadamente fora do domicílio, apesar de não aparentar. Completamente incapaz de funcionar adequadamente fora do domicílio. Aparenta estar muito comprometido para tais funções. AVDI’s domiciliares (tarefas domésticas) Vida doméstica, hobbies e interesses intelectuais preservados Comprometimento leve Comprometimento leve mas já estabelecido. Incapaz de realizar tarefas, hobbies ou atividades mais difíceis. Apenas tarefas simples estão preservadas. Interesses bastante restritos. Completamente incapaz AVD’s básicas Independente no autocuidado Necessita de ajuda Requer assistência para vestir-se, higiene pessoal e cuidado pessoal Requer assistência completa no cuidado pessoal. Presença de incontinência. 76 NUTRIÇÃO Peso (kg) __________ Estatura (m) _____________ Altura do joelho (cm): ______________ Índice de Massa Corporal ( P : E 2 ) _________ TRIAGEM NUTRICIONAL SUBJETIVA. LIPSCHITZ, 1994 SINAIS PONTUAÇÃO Tem doença ou condição que faz mudar o tipo e/ou quantidade de alimento que consome? 2 Consome menos de duas refeições ao dia ? 3 Consome ao menos 2 porções ao dia de frutas, hortaliças, e 1 porção de leite e substitutos ao dia? 2 Bebe 3 ou mais copos de cerveja, ou 1 dose aguardente ou outra bebida alcóolica diariamente? 2 Tem problema nos dentes ou na boca que dificultam sua alimentação? 2 É frequente faltar dinheiro para comprar alimentos que precisa? 4 Come sozinho na maioria das refeições? 1 Toma mais de três remédios diferentes por dia? 1 Teve perda ou ganho de peso de 5 kg nos últimos 6 meses 2 Não é fisicamente capaz para fazer compras, cozinhar e/ou se alimentar sozinho? 2 TOTAL PONTUAÇÃO E A CONDIÇÃO NUTRICIONAL: 0 a 2 pontos SEM RISCO NUTRICIONAL. Reavaliar em 6 meses 3 a 5 pontos RISCO NUTRICIONAL MODERADO. Reavaliar em 3 meses 6 ou mais pontos ALTO RISCO NUTRICIONAL. Encaminhar idoso para médico e ou nutricionista e ou assistente social V. HISTÓRIA PESSOAL ATUAL E PREGRESSA TABAGISMO ............................................................................................( ) sim ( ) não Número de cigarros/dia: Duração/anos: Outros:__________________ ETILISMO ............................................................................................( ) sim ( ) não Tipo de bebida: Dose diária: Duração/anos: CAGE (triagem: teste positivo com 1 resposta afirmativa) 1. Você já sentiu a necessidade de reduzir ou suspender o álcool (Cut down) ? 2. Alguém já o criticou pelo ato de beber? 3. Sente-se culpado (Guilty) por beber? 4. Costuma beber logo pela manhã (Eye-opener) Drogas ilícitas: ( ) Sim _______________ ( ) Não SEXUALIDADE Redução da libido..................................................................................... .......( ) SIM ( ) NÃO Dispareunia ................................................ ....................................................( ) SIM ( ) NÃO Atividade sexual.............................................................................................. ( ) SIM ( ) NÃO Disfunção erétil................................................................................................ ( ) SIM ( ) NÃO 77 SONO Distúrbio do sono..............................................................................( ) sim ( ) não ( ) insônia ( ) hipersonia O transtorno do sono interfere com as atividades do dia ...................( ) sim ( ) não O paciente acorda muito cedo ou muito tarde............................ .......( ) sim ( ) não O paciente demora a adormecer... ......................................................( ) sim ( ) não O paciente tem despertares noturnos .................................................( ) sim ( ) não Noctúria Pesadelos Preocupação Dispneia Dor Roncos Mioclonia das pernas Sonambulismo Os cochilos diurnos são...................................................................................( ) (1) Frequentes (2) Pouco frequentes mas longos (C) Ausentes O companheiro(a) relata............................................................................... ( ) 1. Roncos excessivos 2. Períodos de apneia 3. Pernas irrequietas 4. Mioclonia de mmii (espasmos) ATIVIDADE FÍSICA: .........................................................( ) sim ( ) não Frequência ( ) regular ( ) ocasional ( ) raro Tipo: __________________ Orientada por profissional .............................( )Sim ( )Não DIREÇÃO VEICULAR ........................................................( ) sim ( ) não USO DE MEDICAMENTOS Droga Dose Tempo de Uso Indicação Médica Presença de hipersensibilidade à drogas ou intolerância de qualquer natureza...( ) sim ( ) não Especificar: IMUNIZAÇÃO Vacinação antitetânica ......... ( ) Completa ( ) Incompleta ( ) Ausente ( ) Ignorado Data da última dose: Se negativo, especificar por que: Vacinação Anti-Influenza no último ano................................................( ) sim ( ) não Se negativo, especificar: 78 Vacinação Anti-Pneumocócica .............................................................( ) sim ( ) não Ano: ________ Se negativo, especificar: Vacinação antiamarílica .................................................................( ) sim ( ) não Ano:______ Se negativo, especificar: ÓRTESES/PRÓTESES ..................................................................( ) sim ( ) não Especificar: HOSPITALIZAÇÕES CLÍNICAS (DIAGNÓSTICO/ANO) 1 ___________________________________ 2 ___________________________________ 3____________________________________ 4____________________________________ 5____________________________________ CIRURGIAS PRÉVIAS 1___________________________________ 2___________________________________ 3___________________________________ DIAGNÓSTICOS ANTERIORES RELATADOS: Diagnóstico Diagnóstico Doenças Cardiovasculares Órgãos dos Sentidos Hipertensão arterial Catarata Insuficiência Cardíaca Glaucoma Insuficiência Coronariana Degeneração macular Arritmia cardíaca Outras: Doença vascular periférica Outras: Sistema Musculoesquelético Osteoartrite Doenças Respiratórias Osteoporose DPOC Outras: Asma Tuberculose Doenças Hematológicas Pneumonia Anemia Neoplasia Linfoma/Leucemia/Mieloma Outras: Discrasia sanguínea Outras: Doenças Endócrino-Metabólicas Diabetes mellitus Doenças do Tubo Digestivo Dislipidemia DRGE Hipotireoidismo Úlcera Péptica Hipertireoidismo Colelitíase Outras: Neoplasia Outras: Doenças Neuropsiquiátricas Doenças Gênito-urinárias Demência ITU Depressão Neoplasia Parkinsonismo Outras AVC Confusão mental aguda 79 HISTÓRIA FAMILIAR POSITIVA PARA: Doença cardiovascular prematura...............................................................( ) sim ( )não (IAM ou morte súbita antes dos 55 anos no pai ou parentes de 1 o grau do sexo masculino, ou antes dos 65 anos na mãe ou parentes de 1 o grau do sexo feminino) Hipertensão arterial sistêmica..................................................................... ( ) sim ( )não Diabetes mellitus tipo II............................................................................. ( ) sim ( )não Doença tireoidiana...................................................................................... ( ) sim ( )não Câncer de cólon ......................................................................................... ( ) sim ( )não Câncer de mama............ ................................................ ( ) sim ( )não ( ) não se aplica Câncer de próstata.......................................................... ( ) sim ( )não ( ) não se aplica Osteoporose/Fratura de fragilidade..................................( ) sim ( ) não Depressão....................................................................... ( ) sim ( ) não Demência....................................................................... ( ) sim ( ) não VI. AVALIAÇÃO PSÍQUICA E SÓCIO-FAMILIAR A) IDOSO DE COMUNIDADE Quadro da constituição familiar Nome Parentesco Sexo Est.Civil Reside com o idoso Sim Não Risco Psicossocial na esfera familiar SIM NÃO Se tem algum problema, sente que a família se preocupa o necessário? Sente que é escutado e que compartilham consigo problemas e preocupações familiares? Sente-se compreendido? Sente-se satisfeito com a maneira como é tratado na família? Viuvez recente Perda de filhos (recente) Vive sozinho Área profissional Ocupação de habilitações profissionais: Situação atual Aposentado: ( ) Sim ( ) Não Situação previdenciária: ( ) Privada ( ) Pública Desenvolve alguma outra atividade produtiva? ( ) Sim ( ) Não Área social/atividades/interesses: Interesses sociais Grupos de convivência: ( ) Sim ( ) Não Escolas abertas: ( ) Sim ( ) Não Clubes: ( ) Sim ( ) Não Trabalhos voluntários: ( ) Sim ( ) Não 80 Visitas a parentes: Quais? Frequência: ( ) diária ( ) semanal ( )quinzenal ( )mensal ( )esporádica Visitas a amigos: Quais? Frequência: Lazer: Religião: Qual? Praticante? Onde? Frequência? A religião/espiritualidade na velhice é: Em geral, você diria que sua saúde é: Atualmente Há um ano Excelente Muito melhor agora do que há um ano Muito boa Um pouco melhor agora do que há um ano Boa Quase a mesma coisa do que há um ano Ruim Um pouco pior agora do que há um ano Muito ruim Muito pior agora do que há um ano Em sua opinião, qual problema que mais o atinge na vida diária: ( )nenhum ( ) econômico ( ) saúde ( ) pessoal ( ) familiar B. IDOSO INSTITUCIONALIZADO 1. Tempo de institucionalização: ______________ 2. Como chegou à instituição: ( )Vontade própria ( ) Trazido por parentes ( ) Trazidos por outros 3. Motivo da institucionalização: 4. O que significa viver no asilo? 5. Como é a sua rotina na instituição? 6. Dinâmica das relações: Você considera a relação: Idoso/idoso: ( ) Ótima ( ) Boa ( )Regular ( ) Péssima Idoso/funcionários: ( ) Ótima ( ) Boa ( )Regular ( ) Péssima Idoso/dirigente: ( ) Ótima ( ) Boa ( )Regular ( ) Péssima Idoso/familiares: ( ) Ótima ( ) Boa ( )Regular ( ) Péssima 81 7. Família 7.1 Com quem residia antes de vir para a instituição? 7.2 Quadro da constituição familiar Nome Parentesco Sexo Est.Civil Local da residência Visita Frequência Sim Não 8. Religião: Qual? Praticante? Onde? Frequência? A religião/espiritualidade na velhice é: 9. Área profissional Ocupação de habilitações profissionais: Situação atual Aposentado: ( ) Sim ( ) Não Situação previdenciária: ( ) Privada ( ) Pública Desenvolve alguma outra atividade produtiva? ( ) Sim ( ) Não Recebe o Benefício de Prestação Continuada (BPC) ? ( ) Sim ( ) Não 10. Interesses principais: Antes da institucionalização: Atuais: 11. Visão do idoso sobre o envelhecimento: 12. Em geral, você diria que sua saúde é: Atualmente Há um ano Excelente Muito melhor agora do que há um ano Muito boa Um pouco melhor agora do que há um ano Boa Quase a mesma coisa do que há um ano Ruim Um pouco pior agora do que há um ano Muito ruim Muito pior agora do que há um ano 13. Em sua opinião, qual problema que mais o atinge na vida diária: ( )nenhum ( ) econômico ( ) saúde ( ) pessoal 82 14. Tem conhecimento sobre as Leis específicas para os idosos? 15. Citar um fato marcante da sua vida. 83 VII. AVALIACAO DO CUIDADOR Inventário do Fardo do Cuidador Nome Sexo: Data Grau de parentesco: Veja uma lista de descrições do que as pessoas que cuidam de outras às vezes sentem. Para cada enunciado indique com que frequência acontece de você se sentir assim: NUNCA, 1. RARAMENTE, 2. ALGUMAS VEZES, 3. FREQÜENTEMENTE, 4. QUASE SEMPRE. Não há resposta certa ou errada. Com que frequência acontece de você... Nunca 0 Não na última semana 1 1 ou 2 vezes na última semana 2 3 a 6 vezes na última semana 3 Diaria mente 4 1. sentir que por causa do tempo dedicado ao cuidado do seu parente você não tem mais tempo suficiente para você? 2- se sentir dividido entre os cuidados do seu parente e as outras responsabilidades familiares ou de trabalho? 3- se sentir colérico quando você está na presença do seu parente? 4- sentir que seu parente atrapalha suas relações com outros membros da família ou amigos? 5- se sentir tenso quando está com o seu parente? 6- sentir que a sua saúde se deteriorou por causa de sua implicação com o seu parente? 7- sentir que você não tem tanta privacidade quanto gostaria por causa do seu parente? 8- sentir que sua vida social se deteriorou por causa do cuidado que você dedica ao seu parente? 9- sentir que você perdeu o controle da sua vida após a doença de seu parente? 10- sentir que você não sabe bem o que fazer pelo seu parente? 20- sentir que você deveria fazer mais pelo seu parente? 11- sentir que você poderia oferecer melhores cuidados ao seu parente? 12- No final das contas, com que frequência acontece de você sentir que os cuidados do seu parente são um fardo, um peso, uma carga? 84 VIII. AVALIAÇÃO AMBIENTAL ESCALA AMBIENTAL DE RISCO DE QUEDAS LOCAL AVALIAÇÃO SIM NÃO ÁREAS DE LOCOMOÇÃO Áreas de locomoção desimpedidas Barras de apoio Revestimentos: uniformes ou tapetes bem fixos ILUMINAÇÃO Suficiente para clarear toda a superfície de marcha no interior de cada cômodo, incluindo degraus Interruptores: acessíveis na entrada dos cômodos Sentinela: iluminando o quarto, o corredor e o banheiro Iluminação exterior: suficiente para iluminar toda a entrada exterior Cama com luz indireta QUARTO DE DORMIR Guarda-roupa: cabides facilmente acessíveis Cadeira permitindo se assentar para se vestir Cama de boa altura (45 cm) BANHEIRO Lavabo: facilmente acessível e bem fixo Área do chuveiro: antiderrapante Box: abertura fácil, cortina bem firme COZINHA Armários: baixos, sem necessidade de uso de escada Pia sem vazamentos e que permite entrada de cadeira de roda se necessário ESCADA Revestimento antiderrapante, marcação do primeiro e último degraus com faixa amarela Corrimão bilateral Corrimão sólido Corrimão que se prolonga além do primeiro e do último degraus Espelho do degrau fechado, com lixas antiderrapantes Uniformidade dos degraus: altura dos espelhos e profundidade dos degraus constantes Local onde passa a maior parte do tempo Atividade desenvolvida Problemas com o local Existe algum local em sua residência que o senhor(a) não frequenta? Por qual motivo? 85 IX. EXAMES COMPLEMENTARES: Screening Mamografia Citologia cerviz uterino US pélvico Sangue oculto fecal Retossigmoidoscopia PSA total PSA livre Doenças Endócrino-Metabólicas T.S.H. Glicemia de jejum Colesterol total HDL-C LDL-C VLDL-C Triglicérides Sódio Potássio Cloro Cálcio Fósforo Fosfatase Alcalina Ácido úrico Vitamina B12 Ácido Fólico Albumina Globulinas Função Renal Ureia Creatinina Clearance Creat Urina Rotina 86 Radiologia/ Outros RX tórax ECG Densitometria óssea Score T Fêmur Vértebra Score Z Fêmur Vértebra Hemograma Hemoglobina Hemácias Hematócrito VCM CHCM RDW Leucócitos Global Neutrófilos Linfócitos Eosinófilos Monócitos Basófilos Plaquetas PTT RNI Outras: 87 OUTROS X. Estimativas Gerais 1.Risco de Framingham (Risco de doença arterial coronariana em 10 anos): HOMEM MULHER SCORE Idade 20-34 a - 9 - 7 35-39 a - 4 - 3 40-44 a 0 0 45-49 a 3 3 50-54 a 6 6 55-59 a 8 8 60-64 a 10 10 65-69 a 11 12 70-74 a 12 14 75-79 a 13 16 Colesterol Total (mg/ml) 20- 39a 40- 49a 50- 59a 60- 69a 70- 79a 20- 39a 40- 49a 50- 59a 60- 69a 70- 79a < 160 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 160-199 4 3 2 1 0 4 3 2 1 1 200-239 7 5 3 1 0 8 6 4 2 1 240-279 9 6 4 2 1 11 8 5 3 2  280 11 8 5 3 1 13 10 7 4 2 Tabagismo Não-fumante 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Fumante 8 5 3 1 1 9 7 4 2 1 HDL-Colesterol (mg/dl)  60 - 1 -1 50-59 0 0 40-49 1 1 < 40 2 2 Pressão Sistólica (mm Hg) Se não tratada Se tratada Se não tratada Se tratada < 120 0 0 0 0 120-129 0 1 1 3 130-139 1 2 2 4 140-159 1 2 3 5  160 2 3 4 6 PONTUAÇÃO TOTAL Risco de DAC em 10 a PONTUAÇÃO TOTAL Risco de DAC em 10 a < 0 <1 < 9 < 1 0 1 9 1 1 1 10 1 2 1 11 1 3 1 12 1 4 1 13 2 5 2 14 2 6 2 15 3 7 3 16 4 8 4 17 5 9 5 18 6 10 6 19 8 11 8 20 11 12 10 21 14 13 12 22 17 14 16 23 22 15 20 24 27 16 25 25  30 17  30 RISCO EM 10 ANOS _______% RISCO EM 10 ANOS _______% Framingham Point Scores- JAMA,v.286, p.180-187, 2001 2. Função Renal Estimada ( Clearance de creatinina estimado pela fórmula de Cockcroft-Gault) (140  idade  peso(k) / 72  creatinina sérica (mg%): Clearance de creatinina estimado: ______________ ml/plasma/minuto 88 XI. DIAGNÓSTICOS PRINCIPAIS 1. Diagnóstico Funcional: DIAGNÓSTICO FUNCIONAL GLOBAL COMPROMETIMENTO FUNCIONAL NÃO SIM ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA AUTO-CUIDADO Semi-dependência Dependência incompleta Dependência completa AVDS INSTRUMENTAIS Dependência parcial Dependência completa MOBILIDADE POSTURA/ MARCHA/ EQUILÍBRIO Instabilidade Postural Incapacidade Postural COGNIÇÃO / HUMOR COGNIÇÃO Transtorno Cognitivo Leve Incapacidade Cognitiva HUMOR COMUNICAÇÃO VISÃO AUDIÇÃO FALA / VOZ Outras Funções Orgânicas: SAÚDE BUCAL CONTINÊNCIA URINÁRIA Transitória Permanente Urgência Esforço Transbordamento Mista Funcional CONTINÊNCIA FECAL ESTADO NUTRICIONAL Sobrepeso Obesidade Subnutrição SONO Insônia Hipersonia Interação Social LAZER SUPORTE FAMILIAR SUPORTE SOCIAL SEGURANÇA AMBIENTAL 2. Diagnósticos dos Sistemas Fisiológicos Principais: 89 XII. PLANO DE CUIDADOS 1. PREVENÇÃO (Primária/Secundária)  Dislipidemia:  Aspirina:  Reposição de cálcio e vit. D:  Terapia de reposição hormonal:  Imunização:  Screening de câncer:  Atividade física:  Hábitos de vida:  Higiene do sono:  Lazer: 2. TRATAMENTO  Orientações Gerais:  MEDICAMENTOS (Medicamentos indicados e contraindicados ): 3. REABILITAÇÃO  Física/Cognitiva:  Ambiental:  Nutricional:  Sócio-familiar: Observações Finais: 90 ANEXO B – Índice de Vulnerabilidade Clínico-Funcional - IVCF-20 91 ANEXO C – The Screening Letter The Screening Letter Do you live on your own? Yes No Are you without a relative you could call on for help? Yes No Do you depend on someone for regular help? Yes No Are there any days when you are unable to have a hot meal? Yes No Are you confined to your home through ill health? Yes No Is there anything about your health causing you concern or difficulty? Yes No Do you have difficulty with vision? Yes No Do you have difficulty with hearing? Yes No Have you been in hospital during the past year? Yes No 92 ANEXO D - Probability of Repeated Admission adaptado para a Língua Portuguesa 93 ANEXO E – The Screening Package 94 ANEXO F – Sherbrooke Postal Questionnaire 95 ANEXO G - Elderly at Risk Rating Scale – EARRS 96 ANEXO H - The Screening Instrument 97 ANEXO I - The Strawbridge Questionnaire Strawbridge Questionnaire Domain I: Physical function and balance 1. Have you experienced a sudden loss of balance? 2. Do you have arm weakness? 3. Do you have leg weakness? 4. Do you get dizzy when you rise from a seated position? Domain II: Nutritive function 1. Have you experienced unexplained weight loss? 2. Have you experienced a loss of appetite? Domain III: Cognitive function 1. Do you have difficulty finding the right word when you are speaking? 2. Do you have difficulty paying attention? 3. Do you have difficulty remembering things? 4. Do you often forget where you put things? Domain IV: Sensory function 1. Do you have difficulty reading a newspaper? 2. Do you have difficulty recognizing a friend from across the street? 3. Do you have difficulty reading signs at night? 4. Do you have difficulty hearing on the phone? 5. Do you have difficulty carrying on a conversation in a noisy room? 6. Do you have difficulty hearing a normal conversation? 98 ANEXO J - Frail Elderly Functional Assessment (FEFA) 99 ANEXO J – FEFA (cont.) 100 ANEXO K – The ISAR screening tool 101 ANEXO L – VES-13 102 103 ANEXO M – The BRIGHT questionnaire Please circle your response to the questions below and return the completed questionnaire in the envelope provided. Thinking of how you have been in the last 3 months: 1. In general do you have good health? Yes No 2. Do you need someone to help you get around indoors? Yes No 3. Have you tripped or fallen? Yes No 4. Do you get short of breath walking across the room? Yes No 5. Do you usually need someone to help you bathe or shower? Yes No 6. Do you usually need someone to help you comb your hair, brush your teeth, shave, apply makeup, or wash/dry your face and hands? Yes No 7. Do you usually need someone to help you dress your lower body? Yes No 8. Have you been bothered by feeling down, depressed or hopeless? Yes No 9. Do you have any difficulties making decisions about everyday activities? Yes No 10. Do you have memory problems that make everyday activities difficult? Yes No 11. Do you usually need any help with ordinary housework? Yes No Did you fill in this questionnaire by yourself? If No, Who? _______________________ Yes No Please fill in the information requested on the back of this form. Thank you for filling it in. Please send it back in the envelope provided. 104 ANEXO N – MCPS 105 ANEXO N – MCPS (cont.) 106 ANEXO O – PRISMA - 7 107 ANEXO P – Tilburg Frailty Indicator 108 ANEXO P – Tilburg Frailty Indicator (cont.) 109 ANEXO Q – SHARE – FI EXHAUSTION In the last month, have you had too little energy to do the things you wanted to do? Yes No LOSS OF APPETITE What has your appetite been like? Diminution in desire for food and/or eating less than usual No change in desire for food and/or eating the same as usual Increase in desire for food and/or eating the same as usual WEAKNESS Maximum grip strength in Kilograms: Right hand: Attempt 1: Attempt 2: Left hand: Attempt 1: Attempt 2: WALKING DIFFICULTIES Because of a health or physical problem, do you have any difficulty doing any of the following everyday activities? (Exclude any difficulties that you expect to last less than three months) Walking 100 metres: Climbing one flight of stairs without resting: LOW PHYSICAL ACTIVITY How often do you engage in activities that require a low or moderate level of energy such as gardening, cleaning the car, or doing a walk? Hardly ever, or never One to three times a month Once a week More than once a week FRAILTY SCORE: FRAILTY CATEGORY: NO-FRAIL PRE-FRAIL FRAIL 110 ANEXO R – Groningen Fraity Indicator Physical components Are you able to carry out these tasks single-handedly and without any help? (The use of help resources, such as a walking stick, walking frame, or wheelchair, is considered to be independent.) 1. Shopping 2. Walking around outside (around the house or to the neighbors) 3. Dressing and undressing 4. Going to the toilet 5. What mark do you give yourself for physical fitness? (scale 0 to 10) 6. Do you experience problems in daily life because of poor vision? 7. Do you experience problems in daily life because of being hard of hearing? 8. During the past 6 months have you lost a lot of weight unwillingly? (3 kg in 1 month or 6 kg in 2 months) 9. Do you take 4 or more different types of medicine? Cognitive component 10. Do you have any complaints about your memory? Social component 11. If you are at work, with your family, or at church do you believe that you are part of the social network?* 12. Do other people pay attention to you?* 13. Will other people help you if you are in need?* Psychological component 14. In the past 4 weeks did you feel downhearted or sad?* 15. In the past 4 weeks did you feel calm and relaxed?* Scoring: Questions 1-4: Yes = 0 No = 1 Question 5: 0-6 = 1 7-10 = 0 Questions 6 - 9: No = 0 Yes = 1 Question 10: No = 0 Sometimes = 0 Yes = 1 111 ANEXO R – Groningen Fraity Indicator (cont.) Questions 11-13: Never=1 Sometimes=1 Often=0 All the time=0 Question 14: Never=0 Seldom=0 Sometimes=1 Often=1 Very Often=1 All the time=1 Question 15: Never=1 Seldom=1 Sometimes=1 Often=1 Very Often=0 All the time=0