UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM SAÚDE DA FAMÍLIA/CONTAGEM A CONSULTA DE ENFERMAGEM NO PUERPÉRIO IMEDIATO: UMA REFLEXÃO A PARTIR DA LITERATURA MÁRCIA CRISTINA ALMEIDA DE MENEZES BELO HORIZONTE - MG 2010 MÁRCIA CRISTINA ALMEIDA DE MENEZES A CONSULTA DE ENFERMAGEM NO PUERPÉRIO IMEDIATO: UMA REFLEXÃO A PARTIR DA LITERATURA Trabalho de conclusão de Curso de Especialização em “Saúde da Família”, da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial à obtenção do título de Especialista em Saúde da Família. Orientadora Profa. Dra. Anézia M. F. Madeira BELO HORIZONTE-MG 2010 DEDICATÓRIA Agradeço a Deus pela minha família: minha filha Júlia, muito amada e companheirinha; pelo meu filho Luca, homenzinho amado e tão esperado da minha casa. Filhos: razão de minha vida! A meu marido, batalhador e dedicado. RESUMO O período puerperal é um momento muito especial e marcante na vida da mulher. É marcado por novas emoções, sensações, conflitos, mudanças físicas, emocionais e da estrutura familiar. Sabe-se que é um período considerado de riscos à saúde da mulher, e que a maioria das causas de morbi-mortalidade é evitada através de uma adequada assistência no ciclo gravídico puerperal. O enfermeiro, neste momento, através da consulta de enfermagem, tem importante papel como ouvinte e educador no intuito de prestar uma assistência humanizada e qualificada, a fim de se evitar agravos à saúde da puérpera. Assim sendo, este trabalho é uma revisão de literatura que tem como objetivo refletir acerca da importância da consulta de enfermagem no acompanhamento da mulher no puerpério imediato na atenção básica à saúde. SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO....................................................................................................04 2 OBJETIVO..........................................................................................................07 3 METODOLOGIA.................................................................................................08 4 REVISÃO DA LITERATURA............................................................................. 09 4.1 Algumas considerações acerca da fisiologia do puerpério imediato...........09 4.2 Assistência de enfermagem à puérpera no pós parto imediato na atenção básica..........................................................................................................11 4.3 A consulta de enfermagem no puerpério imediato......................................14 4.4 Roteiro de consulta de enfermagem no puerpério imediato na atenção básica: o papel do enfermeiro......................................................................16 5 PROPOSTAS DE AÇÕES DIRECIONADAS AO PUERPÉRIO IMEDIATO NA ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE .............................................................................19 6 ONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................................22 7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................... 23 4 INTRODUÇÃO O puerpério é um período de profundas transformações na vida da mulher. Ela passa por modificações fisiológicas, psíquicas, emocionais e sociais, as quais demandam adaptações e cuidados especiais. Cerca de 200 a 300 mil mulheres morrem, por ano, em todo mundo, em conseqüência das complicações do período pós-parto. Essas complicações se estendem do terceiro período do trabalho de parto até algumas semanas pós- parto. As complicações mais comuns desse período são: hemorragias pós-parto, infecções, doenças tromboembólcas, alterações das mamas lactantes e depressão pós-parto (PÉRET, 2007). De acordo com Corrêa (2004), os processos infecciosos são importantes causas de morbidade materna nesse período e a terceira principal causa de mortalidade, ficando atrás apenas dos processos hipertensivos e das hemorragias. Dados da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (2004) mostram que a grande maioria das mulheres retorna ao serviço de saúde no primeiro mês após o parto, porém a preocupação neste momento passa a ser com o recém nascido. Talvez, por isso, a mortalidade materna continue sendo um problema social evidenciado no país. Em 2003 a Razão de Morte Materna (RMM) foi de 51,74 óbitos por 100.000 nascidos vivos. Sabe-se que 92% dos casos de mortalidade associada ao ciclo gravídico puerperal e ao aborto seriam evitáveis ( BRASIL , 2006). A maioria das causas obstétricas diretas é evitável por meio de uma adequada assistência no pré-natal, parto e puerpério (BRASIL, 2001 a). 5 Apesar do avanço tecnológico, científico e do trabalho multiprofissional, as complicações na fase puerperal ainda existem, principalmente nas classes menos favorecidas. Conforme descreve Rezende ; Montenegro (1987), a doença puerperal está vinculada diretamente à falta de prevenção, e a maioria dos processos mórbidos poderia ser evitada com cuidados pré-natais e puerperais, através de uma assistência qualificada, humanizada e com captação precoce das gestantes para iniciar o pré-natal o mais rápido possível. Quando as causas que levam à gestação de alto risco não forem identificadas e tratadas até mesmo antes da concepção, no pré-natal ou no parto, os agravos podem e frequentemente se estendem no período pós parto (BARROS et al., 2002). Enquanto enfermeira atuante de uma equipe de saúde da família, do município de Contagem, Minas Gerais, realizo consulta de enfermagem direcionada para o puerpério imediato. Minha experiência tem mostrado que, apesar das orientações durante as consultas de pré-natal e dos contatos dos agentes comunitários de saúde, através das visitas domiciliares, na captação das puérperas para consulta de pós parto imediato, elas, às vezes, não comparecem à unidade de saúde. Este fato nos leva a pensar que sua atenção neste momento volta-se para o filho; a fragilidade do filho recém nascido, suas necessidades diversas, requisitam uma mãe zelosa, dedicada e capaz de abdicar de sua saúde em detrimento do filho. São várias as intercorrências no pós parto imediato, e mesmo com as orientações fornecidas durante as consultas de pré-natal, ocorrem com frequência fissuras mamárias, mastites, infecções na ferida operatória quando cesárea, anemia, cefaléia, depressão pós parto, angústia, dentre outras. Além de dúvidas em relação à amamentação, cuidados com o recém nascido e ao “novo” modelo de vida. 6 Sendo assim, questionamos: qual a importância da consulta de enfermagem para o acompanhamento da mulher no puerpério imediato? O que fazer para aumentar a adesão das mulheres a esta atividade? Este trabalho se justifica uma vez que dentre as ações de promoção da saúde e prevenção de agravos realizadas na atenção primária, a consulta de enfermagem constitui uma estratégia simples e eficaz na estimulação do auto-cuidado pela mulher no puerpério. A atenção à mulher no pós parto imediato e nas primeiras semanas após o parto é de fundamental importância para evitar agravos à sua saúde e impedir que tais agravos levem ao óbito. 7 1 OBJETIVO • Refletir sobre a importância da consulta de enfermagem no acompanhamento da mulher no puerpério imediato na atenção básica à saúde. 8 2 METODOLOGIA Trata-se de uma revisão bibliográfica que tem como objetivo refletir sobre a importância da consulta de enfermagem no puerpério imediato. O levantamento bibliográfico foi realizado por meio de artigos publicados em português, no período de 1987 a 2009, nas bases de dados Google Acadêmico e na Biblioteca Virtual em Saúde – BVS (Scielo e Lilacs). Para essa busca foram utilizados os seguintes descritores: puerpério imediato, atenção à mulher no pós parto imediato e atenção na gestação, parto e puerpério. Além disso, foi feita consulta direta a protocolos do Ministério da Saúde, revistas, livros, manuais, dissertações e teses sobre o tema estudado. Inicialmente fez-se leitura de todo material bibliográfico, e a partir daí selecionados e lidos os assuntos que se relacionavam diretamente com o objetivo do estudo. Foram identificados 12 artigos e selecionados para o trabalho 9 artigos. 9 3 REVISÃO DA LITERATURA Conceitua-se puerpério, parto ou pós parto como um período cronologicamente variável, de âmbito impreciso, durante o qual se desenrolam todas as manifestações involutivas e de recuperação da genitália materna após o parto. Período onde ocorrem importantes modificações gerais (emocionais, psíquicas e físicas) que perduram até o retorno do organismo materno às condições vigentes da prenhez. A relevância e a extensão desses processos são proporcionais ao vulto das transformações gestacionais experimentadas e diretamente subordinadas à duração da gravidez (REZENDE ; MONTENEGRO ; 1987). Com pequenas divergências, classifica-se o puerpério em três fases, segundo Corrêa (2004): - Puerpério imediato – do 1º ao 10º dia após o parto. - Puerpério tardio - do 10º ao 45º dia após o parto. - Puerpério remoto - do 41º dia até 60º dias ou além do 45º dia. 3.1 Algumas considerações acerca da fisiologia do pós- parto imediato ou puerpério imediato Quanto ao início do puerpério, os autores são unânimes em afirmar que este se inicia logo após a dequitação. Porém, em relação a seu término, não se observa uniformidade entre autores, podendo variar de quatro a seis semanas até um ano e meio englobando aí o período de lactação. Dentro do processo involutivo, relacionado aos aspectos anatômicos, fisiológicos e bioquímicos locais e gerais, as glândulas mamárias são uma exceção por entrarem em franco processo funcional de lactação, com duração imprevista (BARROS et al., 1996). No pós-parto imediato prevalecem os fenômenos catabólicos e involutivos das estruturas hipertrofiadas e hiperplasia da prenhez, ao lado de alterações gerais e endócrinas (REZENDE ; MONTENEGRO ; 1987). O útero logo após o parto procura acomodar-se à sua função anterior. Este se contrai a ponto de ser medido na altura da cicatriz umbilical. Duas semanas mais 10 tarde já se mostra intrapélvico e na sexta semana de puerpério, já se encontra em seu tamanho normal, firmemente contraído. Às vezes pode ocorrer cólicas dolorosas notadamente nas multíparas (CORRÊA et al., 2004). Na lactante a involução uterina é mais rápida, pela retração e contratilidade uterina, a cada amamentação. Trata-se do reflexo útero-mamário, pelo qual a estimulação dos mamilos e da árvore galactófora, são despertadas as contrações uterinas, relatadas pela puerpéra como cólicas. Nas primíparas, o ritmo da involução uterina parece ser mais rápido que nas multíparas (REZENDE ; MONTENEGRO ; 1997). O processo de involução e da regeneração da ferida placentária e das demais soluções de continuidade, sofridas pela genitália no parto, vincula-se à produção e à eliminação de considerável quantidade de exudados e transudados, os quais são conhecidos como lóquios (REZENDE ; MONTENEGRO ; 1997). Inicialmente é chamado “lóquia rubra”, quando é constituído praticamente por sangue e restos de decídua. Posteriormente, torna-se serosanguinolento, e ao final de duas semanas torna-se “lóquia alba”, quando se apresenta mucoso e discretamente amarelado devido à grande quantidade quantitativa de leucócitos (CORRÊA et al., 2004). A região perineal também se mostrará edemaciada, devido ao aumento da pressão abdominal durante o período expulsivo e com certa freqüência poderá ocorrer o aparecimento de hemorróidas (CORRÊA et al., 2004). Em relação às mamas, durante a primeira metade da gestação, os ductos lactíferos proliferam formando lóbulos e se preparam para estar aptos à produção de leite após o parto. Estabelecido a amamentação, inicia-se o período de galactogênese, no qual ainda os hormônios exercem a sua ação, mas o principal fator mantenedor da lactação passa a ser o reflexo da sucção. Quanto mais a puerpéra amamenta o recém nascido, maior será o reflexo neuronal com liberação de ocitocina e inibição de dopamina. O sistema nervoso central modula a liberação de ocitocina e fatores externos, como ansiedade e depressão, podem 11 também atuar de forma desastrosa nesse período. Importante ressaltar que inicialmente aparece o colostro, contendo mais minerais, proteínas e globulinas, porém menos açúcar e gorduras e a partir do quinto dia sendo gradualmente substituído pelo leite maduro (CORRÊA et al., 2004). No aparelho circulatório ocorre aumento do volume sanguíneo circulante durante a gestação, em média de quatro a seis litros. Esse volume voltará à normalidade cerca de três semanas após o parto. O débito cardíaco na puérpera geralmente decai 20% dos níveis gestacionais, portanto poderá ocorrer taquicardia no pós parto. A pressão arterial tende a evoluir com acréscimo de 5% dos valores do término da gestação. O sistema de coagulação durante a gestação encontra-se alterado (hipercoagulabilidade), ocorrendo maior agregabilidade placentária. As modificações resultam numa maior suscetibilidade ao tromboembolismo (CORRÊA et al., 2004). 3.2 Assistência de enfermagem à puérpera no pós parto imediato na atenção básica O puerpério é um período de transformação. A gestante cumpriu sua função e agora se transformará em nutriz. Várias funções deixam de ser exercidas e necessitam ser desativadas, e outras tantas serão ativadas. Essas modificações são extremas e rápidas, algumas vezes trazem alterações não compreendidas adequadamente por quem as observa. É necessário, portanto, ter conhecimento do assunto para que não se intervenha de forma desnecessária, ou mesmo inadequada durante o puerpério (CORRÊA et al., 2004). Nesse período a mulher encontra-se frágil fisicamente e emocionalmente, necessitando de cuidados acolhedores. A gestação, parto, nascimento e puerpério são eventos carregados de sentimentos profundos, momentos de crises construtivas, com forte potencial positivo para estimular a formação de vínculos e provocar transformações pessoais (BRASIL, 2006). Este é um processo singular, uma experiência especial no universo da mulher e de seu parceiro, que envolve também suas famílias e 12 comunidade. Constitui uma experiência humana das mais significativas, e enriquecedora para todos que dela participam (BRASIL, 2001 b). Tudo que envolve o ciclo gravídico-puerperal é de natureza processual, e cada mulher vivencia esse período como único e pessoal, demandando do profissional e da equipe de saúde atendimento personalizado (BARROS, et al., 2002), ou seja, tornar-se mãe é um momento de transição e envolve uma reorganização de todos os papéis que envolvem os conceitos da mulher. Deve-se considerar a singularidade da vivência neste período, tendo em vista situações particulares de cada pessoa (MERIGHI et al.; 2006). É necessário conhecer com mais profundidade como se dá a experiência da mulher durante o período puerperal, os fatores que interferem para sua adaptação e integração dos papéis que ela passa a assumir quando se torna mãe, para que as intervenções por parte dos profissionais de saúde possam contribuir para melhorar a sua qualidade de vida (MERIGHI et al., 2006). Assim, a assistência à mulher puérpera na atenção básica deverá ser realizada com qualidade e humanização. É um momento para se esclarecer dúvidas, ouvir, dissipar angústias, ansiedades e compartilhar alegrias. A puérpera precisa ser assistida e acompanhada com carinho e atenção para que possa desempenhar seu novo papel na sociedade: mulher-mãe-nutriz. O Ministério da Saúde enfatiza que o atendimento à mulher com qualidade e humanização depende da provisão de recursos, da organização de rotinas com procedimentos comprovadamente benéficos, evitando-se intervenções desnecessárias, e do estabelecimento de relações baseadas em princípios éticos, garantindo-se privacidade e autonomia e compartilhando-se com a mulher e sua família decisões sobre as condutas a serem adotadas (BRASIL, 2006). A atenção humanizada no período gravídico-puerperal não deve prescindir da prevenção, avaliação do tipo de dor, sendo esta resultante dos procedimentos adotados durante o parto, que variam com as expectativas de cada mulher. Para alcançar a qualidade do cuidado, com a diminuição das taxas de 13 morbimortalidade, especialmente aquelas ocasionadas por infecção e hemorragias, é preciso investir no acompanhamento pós-parto, pois além de possibilitar conforto e segurança às mulheres, permite identificar e debelar problemas e complicações comuns no puerpério (ALMEIDA, 2008). Pessini (1996) relata que a humanização é que constroi em profundidade a vida e a civilização sem a qual a existência de pessoas e da sociedade perde o seu significado mais autenticamente humano. Ter boas intenções somente, e filosofar, não resolvem nada, é preciso um agir transformador. É preciso ter coragem para formar profissionais competentes no âmbito técnico-científico, no entanto, é mais que necessário nunca faltar ternura. O enfermeiro da atenção básica, nesse momento, tem importante papel como ouvinte e educador, uma vez que nas várias dimensões do cuidar, ele vai ouvir, orientar e ajudar a puérpera a buscar soluções para suas dúvidas e angústias, respeitando sua individualidade; não podendo esquecer de observá-la como um todo e sem dispensar o atendimento de qualidade. Maldonado (1992) descreve que a sensibilidade, a criatividade, a observação cuidadosa do contexto e o respeito pelas características e pelas reais necessidades das pessoas que demandam atendimento são requisitos fundamentais para que o profissional possa, de fato, prestar uma assistência eficaz. A assistência de enfermagem à puérpera deve ser baseada em um plano assistencial que permita evitar ou minimizar os agravos possíveis à sua saúde, pelo grau de risco identificado durante as consultas de pré-natal e/ou durante a consulta de puerpério imediato. 14 3.3 A consulta de enfermagem no puerpério imediato A consulta de enfermagem objetiva sistematizar, dar assistência, sentido, registro e memória à assistência de enfermagem, conforme preconiza a Lei n. 7.498/1986. É composta por quatro fases: coleta dos dados, estabelecimento do diagnóstico de enfermagem, implementação de cuidados e avaliação dos resultados do plano de cuidados de enfermagem (BARBOSA et al., 2007). É um instrumento de aplicação do processo de enfermagem que contribui para a detecção e resolução de problemas de saúde do paciente, neste caso, da puérpera. É uma atividade independente, realizada pelo enfermeiro, cujo objetivo propicia condições para melhoria da qualidade de vida por meio de uma abordagem contextualizada e participativa da competência técnica, onde o profissional enfermeiro deve demonstrar interesse pelo ser humano e pelo seu modo de vida, a partir da consciência reflexiva de suas relações com o indivíduo, a família e a comunidade (MACHADO et al.; 2005). Por ser o puerpério um período considerado de riscos, tornam-se essenciais cuidados de enfermagem qualificados, que tenham como base a prevenção de complicações, o conforto físico e emocional e ações educativas que possam dar à mulher ferramentas para cuidar de si e do(a) filho(a). Essas ações devem ser permeadas pela escuta sensível e valorização das especificidades das demandas femininas que sabidamente são influenciadas por expectativas sociais relativas ao exercício da maternidade (ALMEIDA, 2008). É de fundamental importância que a mulher sinta-se adequadamente assistida nas suas dúvidas e dificuldades durante o puerpério, para que a mesma possa assumir o papel de mãe provedora do aleitamento de seu filho. Cabe aos profissionais de saúde, em especial, as enfermeiras e ao serviço de saúde, o compromisso de realizar um atendimento de qualidade a essa mãe (ARAÚJO et al., 2009). O enfermeiro elabora o plano de assistência de enfermagem na consulta de enfemagem pré-natal (e puerperal) de acordo com as necessidades identificadas 15 e priorizadas, estabelece as intervenções, orientações e encaminhamentos a outros serviços, promovendo a interdisciplinaridade das ações (DUARTE ; ANDRADE ; 2005). A consulta de enfermagem após a alta da maternidade tem-se revelado um mecanismo facilitador na identificação dos problemas de saúde do recém- nascido, bem como das dificuldades encontradas pelas puérperas em cuidar do filho. Essa consulta é de grande valia, no sentido de que representa uma ponte assistencial entre o período de alta hospitalar e o início do acompanhamento em unidades básicas de saúde (BARROS et al., 2002). A atuação do enfermeiro nos programas de pré-natal (e puerpério) implica seu preparo clínico para identificação de problemas reais e potenciais da gestante/ puérpera, família e comunidade, com vistas ao manejo adequado de diversas situações práticas (PEREIRA et al., 2005). A habilidade de raciocínio e julgamento clínico do enfermeiro para diagnosticar as respostas humanas a problemas de saúde e processos da vida reais ou potenciais consiste no diagnóstico de enfermagem (PEREIRA et al., 2005). O trabalho de enfermagem exige, além de conhecimentos e habilidades técnicas, competências humanas para conduzir uma consulta de enfermagem interativa entre o enfermeiro e a sua assistida (puérpera), sem a adoção de práticas punitivas e de verbalização das condutas adotadas (MACHADO et al.; 2005). Torna-se necessário, portanto, que o enfermeiro durante a consulta de enfermagem de puerpério permita à mulher externar preocupações, temores e expectativas, para poder, a partir desses conhecimentos, desenvolver intervenções que, certamente, ajudarão as mulheres em suas dificuldades, que por ventura, possam vir a ocorrer durante a amamentação (SHIMIZU ; LIRA; 2009). A maioria das questões apresentadas pela gestante e ou puérpera, embora pareça elementar para quem escuta, pode ter um grande significado para quem 16 fala. Assim, respostas diretas e seguras são significativas para o bem-estar da mulher e de sua família (RUGOLO, 2004). Na consulta de enfermagem no puerpério imediato é realizado o “reconhecimento” da situação atual da puérpera, em relação à sua evolução, ao processo de lactação e da relação mãe e filho, ao “novo” relacionamento familiar (principalmente mãe-filho-pai), observando e oferecendo apoio aos cuidados da puérpera quanto a seu corpo, alimentação, reorganização psíquica, e intenções acerca do planejamento familiar e atividade sexual (BARROS et al., 2002). O enfermeiro deve considerar que o conteúdo emocional é fundamental para a relação profissional/cliente. O estabelecimento de um vínculo estimula o profissional de saúde a utilizar sua sensibilidade para “olhar” a cliente como um ser biopsicossocial antes da história clínica; desse modo o enfermeiro exercita os princípios que norteiam os profissionais da saúde da família e não centra a atenção somente em atos prescritivos (DUARTE et al.; 2005). Muitas são as dimensões com as quais o enfermeiro está comprometido, pois no cuidado ele previne, protege, trata, recupera, promove e produz saúde. Muitos são os desafios quando se assume a responsabilidade de lidar com o ser humano, ficando evidente que tão importante quanto os resultados alcançados é todo o processo que envolve o pré-natal, parto e puerpério (DUARTE et al.; 2005). Para planejamento e implementação das intervenções de enfermagem, faz-se necessária a realização da consulta de enfermagem no puerpério imediato. Consulta que deve ser seguida de protocolo próprio que possibilite a obtenção de dados capazes de determinar os diagnósticos prioritários de enfermagem para, com base nesses diagnósticos, estabelecer o plano de cuidados, ou seja, as intervenções de enfermagem (CARPENITO, 1999). A seguir sugerimos um roteiro de consulta de enfermagem direcionado para o puerpério imediato na atenção básica: 17 1- Entrevista com a puérpera acerca de seu estado geral, alimentação, hidratação, eliminações, sono, deambulação, ou seja, um breve questionamento de seu estado geral. Além de verificar presença de dor e a prática da amamentação; - Observação do estado psicológico e emocional da puérpera, visando diagnóstico precoce de depressão pós-parto. 2- Exame físico geral e obstétrico completo: a) Verificar sinais vitais. Se pressão arterial e freqüência cardíaca elevadas, encaminhar à consulta médica; b) Cabeça e pescoço: avaliar higiene, coloração da pele e mucosas (observando se presença de sinais de anemia), queixas de cefaléia (se presença de cefaléia pós-punção da dura-mater e orientando hidratação e repouso para observar evolução do quadro); c) Tronco: exame das mamas, observando o processo de lactação, a presença ou não de ingurgitamento mamário, sinais flogísticos ou infecciosos, e fissura mamária. Solicitar à puérpera que ofereça o peito para verificar posicionamento e pega corretos, uma vez que o posicionamento incorreto do bebê dificulta a sucção e ajuda no aparecimento de fissuras nos mamilos. Reforçar quanto à higiene das mãos e mamas antes da amamentação e uso de sutiã adequado; d) Abdome: realizar palpação abdominal para verificar posicionamento e tamanho do útero; ferida operatória, em caso de cesárea; e) Vulva, períneo e região perineal: verificar condições de cicatrização, presença de hemorróida; se presente orientar dieta laxante, uso de banhos locais e encaminhar para consulta médica; f) Membros inferiores: orientar quanto à presença de edema. Caso presente orientar deambulação curta e precoce para evitar gases e minimizar o risco de trombose. Verificar presença de dor e empastamento nas panturrilhas. Se 18 presente, encaminhar para avaliação médica, para avaliar possível Trombose Venosa Profunda. Além disso, a puérpera deve ser orientada quanto: a) Atividade sexual: importância de abstinência sexual durante quarenta dias. Ressaltar que as primeiras relações poderão ser dolorosas e que a lubrificação vaginal se normaliza em aproximadamente oito semanas após o parto; b) Planejamento familiar: orientar sobre métodos contraceptivos, prescrevendo, caso necessário ; c) Alimentação : orientar manter uma dieta saudável e balanceada com carnes magras, verduras , legumes e frutas, evitando alimentos gordurosos e com muito tempero ; d) Hidratação : orientar o hábito saudável de ingestão de pelo menos 2 litros de líquido diariamente , como água , sucos de frutas , leite e água de coco ; e) Higiene : orientar rigorosa higiene das mãos e mamilos antes de iniciar a amamentação . 19 4 PROPOSTAS DE AÇÕES DIRECIONADAS PARA O PUERPÉRIO IMEDIATO NA ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE: O PAPEL DO ENFERMEIRO Segundo o Ministério Saúde, a atenção às gestantes e puérperas deve se dar no sentido de reduzir as taxas de morbi-mortalidade materna e infantil, adotando-se medidas que assegurem a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto e puerpério (BRASIL, 2004). Com o objetivo de evitar possíveis complicações no puerpério imediato, busca-se ações para serem desenvolvidas em uma equipe de saúde da família, desde o início da gestação, período onde já poderão iniciar agravos para a saúde da puérpera: - Realização mensal de planejamento familiar na equipe (grupo operativo), orientando sobre os métodos, evitando assim gravidez indesejada e com possíveis agravos à saúde da puérpera no pós parto imediato; - Captação precoce da gestante para início do pré-natal, por meio de visitas domiciliares realizadas pelo agente comunitário de saúde e orientações para realização de, no mínimo, seis consultas de pré-natal para que sejam feitos todos exames necessários; - Captação precoce da gestante de alto risco para encaminhá-la ao pré-natal de alto risco, diminuindo assim os agravos e intercorrências à saúde da gestante, recém-nascido e puérpera; - Orientação às gestantes durante as consultas, sobre a importância das consultas de pré-natal e de puerpério imediato; explicando as mudanças físicas e emocionais que ocorrerão, e cuidados necessários para evitar agravos à saúde no puerpério imediato; - Realização de exame físico-obstétrico completo em todas as consultas de pré- natal e no puerpério imediato; - Avaliação do estado nutricional da gestante, em todas as consultas de pré-natal, 20 a fim de se evitar aparecimento do diabetes mellitus gestacional e hipertensão arterial na gestação, evitando assim uma gestação de risco e um puerpério com complicações; - Solicitação de exames complementares durante o pré-natal e orientação de imunização anti-tetânica se necessário; - Estabelecimento de vínculo entre a gestante/puérpera com a equipe de saúde de referência; - Avaliação contínua do estado psico-emocional da gestante e puérpera durante todas as consultas de enfermagem observando sua individualidade, escutando e orientando-a, fazendo encaminhamento para a equipe de saúde mental se necessário, uma vez que depressão pós-parto tem uma grande incidência; - Acolhimento de todas as dúvidas, ansiedades e medos da puérpera e familiares; - Realização de grupos de gestantes (grupos operativos) com orientações das mudanças que ocorrerão na estrutura corporal e na vida como um todo, tão logo após o parto e durante toda a vida; - Estimulação quanto ao preparo das mamas e amamentação; - Busca ativa das gestantes faltosas, através dos agentes comunitários de saúde; - Orientações quanto aos sinais de trabalho de parto, a fim de evitar complicações à saúde do recém-nascido e puérpera; - Orientação em relação à procura da maternidade de referência do município, em caso de intercorrências e/ou sinais de trabalho de parto; - Contato com a maternidade de referência do município, através das assistentes sociais, a fim de criação de vínculo com a unidade de saúde, para agendar a 21 consulta de enfermagem no puerpério imediato na unidade de referência da puérpera, no momento da alta hospitalar. 22 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS A enfermagem tem se tornado uma profissão empenhada num despertar social para além das práticas curativas e consolida sua relevância na colaboração para a reversão de indicadores de saúde (DUARTE ; ANDRADE ; 2005) . Acolher a mulher desde o Pré-natal , Parto e Puerpério implica prestar um cuidado humanizado ao binômio mãe-bebê , no qual “A gestação , parto e puerpério constituem uma experiência humana das mais significativas, com forte potencial positivo e enriquecedor para todos que dela participam “ (RAVELLI , 2008). O trabalho nos mostrou que é importante para a valorização da consulta de enfermagem no puerpério imediato, uma escuta minuciosa da puérpera, dando atenção as suas queixas e conflitos, compartilhando suas emoções e alegrias, a fim de estabelecer um vínculo de confiança e maior aproximação entre o profissional e o cliente, gerando assim, bases para uma assistência mais humanizada e de melhor qualidade. A consulta de enfermagem no puerpério imediato se caracteriza como uma atividade simples, mas relevante no contexto de atenção à mulher. Seu enfoque educativo sedimentado no diálogo, no respeito, na realidade das puérperas possibilita o vínculo ao serviço e a valorização desta atividade por parte dos sujeitos. É muito importante ressaltar também que o trabalho multidisciplinar é fundamental para uma melhor acolhida à puérpera e com isso estabelecer prioridades para o seu atendimento ; este trabalho vai desde a captação precoce da gestante , através das visitas domiciliares , realizadas pelos agentes comunitários , a grupos operativos oferecidos às gestantes e consultas individuais realizadas pelo médico e enfermeiro da família. 23 6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALMEIDA, M. S.; SLIVA, I. A. Necessidades de mulheres no puerpério imediato em uma maternidade pública de Salvador, Bahia, Brasil. Rev da Escola de Enfermagem da USP, São Paulo, v. 42, n. 2, p. 01-14, jun. 2008. ARAÚJO, Olívia Dias et al. Aleitamento materno: fatores que levam ao desmame precoce .Disponível em : .Acesso em 25 out. 2009. BARBOSA, M. 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