UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS Faculdade de Medicina ASSOCIAÇÃO DE MORFINA E CLONIDINA NA ANESTESIA PERIDURAL CAUDAL COM BUPIVACAÍNA: estudo prospectivo randomizado duplo-cego MAGDA LOURENÇO FERNANDES Belo Horizonte 2009 MAGDA LOURENÇO FERNANDES ASSOCIAÇÃO DE MORFINA E CLONIDINA NA ANESTESIA PERIDURAL CAUDAL COM BUPIVACAÍNA: estudo prospectivo randomizado duplo-cego Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Ciências Aplicadas à Cirurgia e à Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Medicina. Área de concentração: Anatomofisiopatogenia cirúrgica. Linha de pesquisa: Mecanismo de ação de anestésicos. Orientador: Prof. Dr. Renato Santiago Gomez. Belo Horizonte 2009 Fernandes, Magda Lourenço. F363a Associação de morfina e clonidina na anestesia peridural caudal com Bupivacaína [manuscrito]; estudo prospectivo randomizado duplo cego. / Magda Lourenço Fernandes. - - Belo Horizonte: 2009. 84f.: il. Orientador: Renato Santiago Gomez. Área de concentração: Anatomofisiopatogenia Cirúrgica. Dissertação (mestrado): Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina. 1. Adjuvantes Anestésicos/uso terapêutico. 2. Anestesia Caudal. 3. Analgesia/utilização. 4. Morfina/uso terapêutico. 5. Clonidina/uso terapêutico. 6. Bupivacaína/uso terapêutico. 7. Dissertações Acadêmicas. I. Gomez, Renato Santiago. II. Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina. III. Título. NLM: WO 200 UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS REITOR Prof. Dr. Ronaldo Tadêu Pena PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO Profa. Dra. Elisabeth Ribeiro da Silva DIRETOR DA FACULDADE DE MEDICINA Prof. Dr. Francisco José Penna COORDENADOR DO CENTRO DE PÓS-GRADUAÇÃO DA FACULDADE DE MEDICINA Prof. Dr. Carlos Faria Santos Amaral SUBCOORDENADOR DO CENTRO DE PÓS-GRADUAÇÃO Prof. Dr. Joel Alves Lamounier COORDENADOR DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIRURGIA Prof. Dr. Edson Samesina Tatsuo CHEFE DO DEPARTAMENTO DE CIRURGIA DA FACULDADE DE MEDICINA Prof. Dr. Marcelo Eller Miranda COLEGIADO DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIRURGIA Prof. Dr. Edson Samesina Tatsuo (Coordenador) Prof.Dr. Marcelo Dias Sanches (Subcoordenador) Prof. Dr. Marco Aurélio Lana Peixoto Prof. Dr. Alcino Lázaro da Silva Prof. Dr. Tarcizo Afonso Nunes Prof. Dr. Márcio Bittar Nehemy Juliano Alves Figueiredo (Disc. Titular) Aos meus pais, Mário e Marly, pelo exemplo de sabedoria e humildade. Aos meus filhos, Lúcio e Pedro, para que sigam este mesmo exemplo. AGRADECIMENTOS A Deus, por me conceder a graça de superar mais este desafio. Ao Dr. Renato Santiago Gomez, Professor Associado do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG e orientador deste trabalho, pelos conhecimentos e pela confiança. Ao colega Josefino Fagundes da Silva, Professor Assistente da Faculdade de Medicina da UFMG, por seus conselhos e sua amizade. Ao colega Kleber Costa de Castro Pires, chefe do Serviço de Anestesiologia da Santa Casa de Belo Horizonte, por suas lições de anestesia e de vida. Aos residentes e assistentes do Serviço de Anestesiologia da Santa Casa de Belo Horizonte, em especial à Márcia Neder Issa, por sua inestimável ajuda. Aos médicos da Clínica de Cirurgia Pediátrica da Santa Casa de Belo Horizonte, em especial a Moacir Astolfo Tibúrcio, por seu apoio incondicional. Aos anestesiologistas Geraldo Eustáquio Garrido e Lúcio Oliveira Quites, Professores Assistentes da Faculdade de Medicina da UFMG, pelo incentivo. À Professora Emília Sakurai, do Instituto de Ciências Exatas da UFMG, pela colaboração. À Graziele Alves Ferreira, aluna do curso de mestrado em estatística, pelo interesse e disponibilidade. Aos meus filhos, Lúcio e Pedro, por iluminarem o meu caminho. Ao meu esposo, Pedro, por seu amor e companheirismo. Aos meus pais, Mário e Marly, aos meus irmãos, Márcia, Mário, Márcio, Marcos, Mauro, Márlio, Maura e Mávia, e a todos os meus familiares, por estarem presentes mesmo à distância. E a todos que, direta ou indiretamente, contribuíram para a realização deste trabalho. “O temor do Senhor é o princípio do conhecimento; mas os insensatos desprezam a sabedoria e a instrução.” (Provérbios 1:7) RESUMO O adequado tratamento da dor pós-operatória tem sido de fundamental importância nos cuidados com o paciente cirúrgico. Em crianças, as limitações para esse tratamento são muitas, inclusive pela dificuldade em se avaliar a intensidade da dor. Entre as técnicas de analgesia direcionadas para esse grupo de pacientes, a anestesia peridural caudal se destaca pelos bons resultados e favorável relação risco-benefício. Muitos anestésicos locais e drogas adjuvantes vêm sendo investigados para uso nessa técnica, visando melhorar a qualidade da analgesia e reduzir os efeitos adversos. O objetivo principal do presente trabalho foi investigar a eficácia da associação de morfina e clonidina à bupivacaína administrada por via peridural caudal. Secundariamente, avaliou-se o comportamento do bispectral index (BIS) em crianças submetidas a anestesia geral com isoflurano, combinada com anestesia peridural caudal. Neste estudo prospectivo, randomizado e duplamente encoberto, foram incluídos 80 pacientes de um a 10 anos de idade, de ambos os sexos, submetidos a cirurgias urológicas ou genitais. Eles foram divididos, aleatoriamente, em quatro grupos, nos quais foi administrado 1,0 mL/kg de quatro diferentes soluções por via peridural caudal: bupivacaína 0,166% com adrenalina (grupo B), bupivacaína 0,166% com adrenalina associada a 20 µg/kg de morfina (grupo BM), bupivacaína 0,166% com adrenalina associada a 1 µg/kg de clonidina (grupo BC) e bupivacaína 0,166% com adrenalina associada a 20 µg/kg de morfina e 1 µg/kg de clonidina (grupo BMC). No transoperatório foram analisados frequência cardíaca (FC), pressão arterial média (PAM), BIS, fração expirada de isoflurano e uso de fentanil. No pós- operatório foram investigados intensidade da dor, consumo de analgésicos e incidência de efeitos adversos. Para avaliação da dor, utilizou-se a escala comportamental FLACC (Face, Legs, Activity, Cry and Consolability) e a escala de faces Wong-Backer. No transoperatório não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em relação a FC, PAM e BIS e concentração média expirada de isoflurano. Apenas três pacientes utilizaram fentanil endovenoso durante a anestesia, não havendo diferença estatística entre os grupos. Os escores de dor e o tempo de duração da analgesia foram semelhantes entre os grupos. Pacientes que utilizaram morfina por via caudal (grupos BM e BMC) mais raramente necessitaram usar analgésicos no pós-operatório (p=0,024), porém apresentaram maior incidência de náusea e vômitos (p=0,025). O BIS correlacionou-se melhor com a concentração expirada de isoflurano do que com os dados hemodinâmicos e apresentou grande variabilidade individual, com valores mais elevados em crianças mais novas. Concluindo, não se verificou benefício em se adicionar morfina, clonidina ou ambas, nas doses testadas, à bupivacaína 0,166% na anestesia peridural caudal visando à analgesia pós- operatória em cirurgias urogenitais pediátricas. Em crianças, principalmente as mais novas, o uso do BIS pode ser limitado devido à variabilidade e aos limites imprecisos. Palavras-chave: Dor pós-operatória. Anestesia caudal. Analgesia. Bupivacaína. Morfina. Clonidina. ABSTRACT The adequate control of postoperative pain is very important for the children care. It is very difficult to access and classify the severity of pain in this group of patients. Among the analgesia techniques available, caudal epidural anesthesia is a good choice providing a favorable risk-benefit relation. Several local anesthetics and adjuvants drugs have been studied to improve analgesia quality and reduce side effects. The aim of this study was to investigate the efficacy of the association of morphine and clonidine to bupivacaine in caudal epidural block. We also evaluated the behavior of the biespectral index (BIS) in children undergoing general anesthesia with isoflurane combined with caudal anesthesia. On this prospective, randomized and double-blind study, eighty pediatric patients of both genders, ranging from one to ten years-old, were submitted to genital or urinary surgery by inhalation anesthesia combined with caudal epidural block. The patients were separated into four groups that received 1 ml/Kg of four different solutions in the caudal epidural space: 0.166% bupivacaine with epinephrine (B group); 0.166% bupivacaine with epinephrine plus morphine 20 µg/Kg (BM group); 0.166% bupivacaine with epinephrine plus clonidine 1 µg/Kg (BC group) and, 0.166% bupivacaine with epinephrine plus morphine 20 µg/Kg and clonidine 1 µg/Kg (BMC group). The following parameters were evaluated during the surgery: heart rate (HR), mean blood pressure (MBP), BIS and isoflurane expired fraction. During the postoperative period the intensity of pain, the use of analgesic drugs and the incidence of side effects were evaluated. The behavioral FLACC scale (face/legs/activity/cry and consol ability) and the face scale by Wong-Backer were used to evaluate the pain. During the surgery there was no statistically significant difference between the groups regarding HR, MBP, BIS and expired fraction of isoflurane. Only three patients received intravenous fentanyl during anesthesia that was not statistically different. The pain scores and duration of analgesia were similar between groups. Patients who used caudal morphine (BM and BMC) more rarely needed to use analgesics postoperatively (p = 0.024), but a higher incidence of nausea and vomiting (p = 0.025). The BIS correlated better with the expired concentration of isoflurane than with hemodynamic data and presented great individual variability, with higher values in younger children. In conclusion, caudal epidural block with morphine, clonidine or both did not provide any additional effect on analgesia obtained with 0.166% bupivacaine after pediatric genitourinary surgery. In children, the use of BIS seems to be limited due to the variability and imprecise limits. Keys words: Postoperative pain. Anesthesia caudal. Analgesia. Bupivacaine. Morphine. Clonidine. LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ANOVA Análise de variância ASA American Society of Anesthesiology B Bupivacaína BC Bupivacaína e clonidina BIS Bispectral index BM Bupivacaína e morfina BMC Bupivacaína, morfina e clonidina cAAI Composite A-line autoregressive índex DP Desvio-padrão EEG Eletroencefalograma EIPS Espinha ilíaca póstero-superior EtCO2 Fração final expirada de dióxido de carbono FC Frequência cardíaca FLACC Face, legs, activity, cry and consolability G Gauge HS Hiato sacral Kg Quilograma LCE Líquido cérebro-espinhal ML Máscara laríngea mL Mililitro mm Milímetros p Significância estatística PAM Pressão arterial média SpO2 Saturação arterial periférica de oxigênio SPSS Statistical package for the social sciences TT Tubo traqueal UFMG Universidade Federal de Minas Gerais X2 Qui-quadrado µg Micrograma LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figuras FIGURA 1 Escala de faces Wong-Baker....................................................... 32 FIGURA 2 Criança em decúbito lateral esquerdo, após indução da anestesia geral, monitorizada com BIS, eletrocardiografia, oximetria de pulso, capnografia e pressão arterial não invasiva .................................. 34 FIGURA 3 Criança em decúbito lateral esquerdo, com flexão da coxa. Desenho esquemático triangular em vermelho mostrando os pontos de referência para localização do hiato sacral............................................... 36 FIGURA 4 Momento em se realiza a punção da membrana sacro-coccígea através do hiato sacral, com a criança em decúbito lateral esquerdo...... 36 Gráficos GRÁFICO 1 Concentração média expirada de isoflurano durante a anestesia em crianças utilizando tubo traqueal ou máscara laríngea... 42 GRÁFICO 2 Concentração média expirada de isoflurano entre os grupos de crianças submetidas ao bloqueio peridural caudal com diferentes soluções anestésicas............................................................................. 43 GRÁFICO 3 Frequência cardíaca (FC) nos quatro grupos de crianças submetidas à anestesia peridural caudal com diferentes soluções anestésicas............................................................................................ 44 GRÁFICO 4 Pressão arterial média (PAM) nos quatro grupos de crianças submetidas à anestesia peridural caudal com diferentes soluções anestésicas............................................................................................ 44 GRÁFICO 5 Tempo de despertar nos quatro grupos de crianças submetidas ao bloqueio caudal com diferentes soluções anestésicas.. 45 GRÁFICO 6 Relação entre bispectral index (BIS) e concentração expirada de isoflurano em crianças com até 60 meses e naquelas com mais de 60 meses de idade, em cinco momentos durante a anestesia................................................................................................ 47 GRÁFICO 7 Relação entre bispectral index (BIS) e frequência cardíaca em crianças com até 60 meses e naquelas com mais de 60 meses de idade, em cinco momentos durante a anestesia................................... 48 GRÁFICO 8 Relação entre bispectral index (BIS) e pressão arterial média em crianças com até 60 meses e naquelas com mais de 60 meses de idade, em cinco momentos durante a anestesia................... 50 GRÁFICO 9 Frequência global de consumo de analgésicos no pós- operatório............................................................................................... 50 GRÁFICO 10 Tempo de analgesia pós-operatória nos quatro grupos de crianças submetidas a bloqueio peridural caudal com diferentes soluções anestésicas............................................................................. 51 Quadros QUADRO 1 Nível segmentar da cirurgia e volume de bupivacaína indicado para uso no bloqueio caudal..................................................................... 19 QUADRO 2 Escala FLACC (Face, Legs, Activity, Cry and Consolability)…. 32 QUADRO 3 Comparação da incidência de efeitos adversos observados após anestesia peridural caudal com uso de morfina............................... 58 LISTA DE TABELAS TABELA 1 Comparação dos dados demográficos entre quatro grupos de crianças submetidas à anestesia peridural caudal com bupivacaína associada ou não a fármacos adjuvantes................................................. 39 TABELA 2 Grupos de cirurgias de acordo com a localização da via de acesso....................................................................................................... 40 TABELA 3 Comparação do tempo operatório, das vias de acesso cirúrgico e dos recursos utilizados para manutenção da via aérea entre os grupos de crianças submetidas à anestesia peridural caudal com bupivacaína associada ou não a fármacos adjuvantes............................ 41 TABELA 4 Consumo pós-operatório de analgésicos nos quatro grupos de crianças submetidas a anestesia peridural caudal com diferentes soluções anestésicas................................................................................ 49 TABELA 5 Consumo de analgésicos no pós-operatório entre crianças submetidas a anestesia peridural caudal com ou sem morfina............... 50 TABELA 6 Eventos adversos no pós-operatório em quatro grupos de crianças submetidas a anestesia peridural caudal com diferentes soluções anestésicas................................................................................ 51 TABELA 7 Eventos adversos no pós-operatório entre crianças submetidas a anestesia peridural caudal com ou sem morfina.................................. 52 SUMÁRIO1 1 INTRODUÇÃO............................................................................................ 16 2 OBJETIVOS................................................................................................ 17 3 REVISÃO DA LITERATURA....................................................................... 18 3.1 Anestesia peridural caudal....................................................................... 18 3.2 Anestésicos locais e drogas adjuvantes na anestesia peridural caudal.. 18 3.2.1 Bupivacaína........................................................................................... 18 3.2.2 Morfina.................................................................................................. 20 3.2.3 Clonidina............................................................................................... 22 3.2.4 Morfina e clonidina................................................................................ 24 3.3 Uso do BIS (bispectral index) em anestesia pediátrica............................ 26 4 CASUÍSTICA E MÉTODO.......................................................................... 30 4.1 Casuística................................................................................................. 30 4.2 Seleção dos pacientes............................................................................. 31 4.3 Variáveis................................................................................................... 31 4.4 Métodos.................................................................................................... 33 4.4.1 Anestesia geral...................................................................................... 33 4.4.2 Anestesia peridural caudal.................................................................... 35 4.4.3 Avaliação e tratamento da dor pós-operatória...................................... 37 4.5 Métodos estatísticos................................................................................. 37 5 RESULTADOS............................................................................................ 39 5.1 Resultados transoperatórios.................................................................... 39 5.2 Resultados pós-operatórios..................................................................... 49 6 DISCUSSÃO............................................................................................... 53 7 CONCLUSÕES........................................................................................... 61 REFERÊNCIAS............................................................................................. 62 1 Este trabalho foi revisado de acordo com as novas regras ortográficas. ANEXOS E APÊNDICES............................................................................... 68 16 1 INTRODUÇÃO A dor pós-operatória, além de resultar em sofrimento físico, causa também alterações orgânicas, funcionais e psicológicas, justificando o uso de medidas para sua prevenção e controle1. Entre as técnicas utilizadas para tratamento da dor pós-operatória em crianças a anestesia peridural caudal se destaca por ser reservada a estes pacientes, devido ao fechamento anatômico do hiato sacral em adultos. A primeira anestesia peridural caudal foi realizada por Campbell, em 19332. A partir da década de 1960, alguns autores destacaram os benefícios desse método, estimulando seu uso3-5. Atualmente, o bloqueio peridural caudal consolidou-se na prática da anestesia pediátrica, geralmente combinado à anestesia geral em plano mais superficial. Vários anestésicos locais e fármacos adjuvantes, como morfina e clonidina, têm sido investigados para uso por via caudal, em diferentes combinações e dosagens, buscando-se melhorar os resultados e reduzir os efeitos adversos. Há controvérsias, porém, sobre a dosagem ideal e os reais benefícios dessas associações, em termos de eficácia analgésica e incidência de efeitos indesejáveis6. Neste estudo prospectivo avaliou-se a associação do anestésico local bupivacaína ao opioide morfina e ao α2-agonista clonidina, administrados por via peridural caudal em crianças submetidas a cirurgias urológicas ou genitais. O bispectral index (BIS) é um monitor desenvolvido com base no eletroencefalograma (EEG), cuja utilização durante anestesia geral permite adequar o plano anestésico e reduzir o risco de despertar intra-operatório em adultos7. Seu uso neste estudo teve o intuito de garantir adequada inconsciência dos pacientes, submetidos a plano superficial de anestesia geral. 17 2 OBJETIVOS • Demonstrar a eficácia e a segurança do bloqueio peridural caudal com bupivacaína, isoladamente ou em associação à morfina e/ou clonidina, em crianças com idades entre um e 10 anos, submetidas a cirurgias urológicas ou genitais sob anestesia geral. • Definir o comportamento do BIS em crianças com idades entre um e 10 anos, sumetidas à anestesia geral com isoflurano, combinada com anestesia peridural caudal. 18 3 REVISÃO DA LITERATURA 3.1 Anestesia peridural caudal O haito sacral (HS) é um espaço anatômico resultante da falha na fusão do arco posterior da 5ª (e às vezes 4ª) vértebra sacral, e é coberto pela membrana sacro-coccígea. A anestesia peridural caudal consiste no acesso ao espaço peridural através do HS. Além dos anestésicos locais, outros fármacos adjuvantes como morfina e clonidina podem ser utilizados por via peridural caudal, objetivando maior duração do efeito analgésico8. 3.2 Anestésicos locais e drogas adjuvantes na anestesia peridural caudal 3.2.1 Bupivacaína É um anestésico local do tipo amino-amida, de longa duração de ação. Quando injetado por via peridural, promove analgesia pós-operatória em torno de quatro a seis horas. A farmacocinética da bupivacaína por via peridural caudal está bem estabelecida. Doses de 2,0 a 3,0 mg/kg atingem pico plasmático mais baixo do que o nível tóxico, em aproximadamente 15 a 30 min8. Em crianças utilizam-se soluções menos concentradas do que em adultos. Além de maior tendência à toxicidade, crianças pequenas possuem nervos periféricos mais finos e com mielinização incompleta, o que resulta em fácil penetração do anestésico e bloqueio mais potente. Portanto, concentrações mais baixas de anestésico local resultarão em bloqueios eficientes8,9. Foram comparados dois grupos, num total de 50 crianças de um a 10 anos de idade submetidas à orquiopexia e que receberam bupivacaína com adrenalina (1/400.000) e bicarbonato de sódio (0,1 mL para cada 10 mL de solução de anestésico). O primeiro grupo recebeu 0,8 mL/kg de bupivacaína a 0,25% e o segundo, 1,0 mL/kg de bupivacaína a 0,2%. Os autores concluíram que, para bloquear a estimulação peritoneal durante a tração do cordão espermático, o 19 bloqueio caudal com mais volume de bupivacaína em solução mais diluída é mais eficiente do que menos volume em solução mais concentrada, sem alterar a qualidade da analgesia pós-operatória10. Cinco diluições de bupivacaína (de 0,125 a 0,25%) por via caudal foram comparadas em 122 crianças submetidas à herniorrafia inguinal. Demonstrou-se que igual volume de bupivacaína em concentrações de 0,125 a 0,175% promove analgesia pós-operatória equivalente, com bloqueio motor menos acentuado em relação a concentrações maiores, sugerindo que a ocorrência de bloqueio motor prolongado pode ser evitada com baixas concentrações de anestésico local11. Igual volume (0,75 mL/kg ) de três diluições de bupivacaína com adrenalina por via caudal também foi comparado, ressaltando-se que a solução a 0,125% produz analgesia comparável à solução a 0,25%, mas com bloqueio motor significativamente menor. Entretanto, a diluição de 0,0625% não mostrou eficácia analgésica12. O volume a ser administrado varia de acordo com o nível da punção e o número de segmentos que se deseja bloquear. Alguns autores sugerem o uso da fórmula8: 0,56 mL x peso x no de segmentos espinhais que se deseja bloquear. Outros propõem valores fixos, de acordo com o nível segmentar da cirurgia (QUADRO 1) 8. QUADRO 1 Nível segmentar da cirurgia e volume de bupivacaína indicado para uso no bloqueio caudal Nível segmentar da cirurgia Dose (mL/kg)* Lombar-sacral 0,5 Tóraco-lombar 1,0 Médio-torácico 1,5 *Bupivacaína a 0,25%, volume máximo de 20 mL. Fonte: Peutrell et al. (2000)5. É sempre importante, porém, respeitar a dose máxima permitida, independentemente da concentração ou do volume proposto. A toxicidade 20 sistêmica está relacionada à injeção intravascular inadvertida ou à dosagem excessiva. Doses de bupivacaína de até 2,5 mg/kg13 são seguras para uso peridural em crianças, mas em neonatos deve ser limitada a 1,5 mg/kg14. Manifestações clínicas de cardiotoxicidade incluem: arritmias (bloqueio de condução, QRS alargado, torsades de pointes, taquicardia ventricular por fenômeno de reentrada) e colapso cardiovascular, o qual favorece a concomitante diminuição da contratilidade miocárdica. Hipotermia e estimulação do sistema nervoso parassimpático agravam a cardiotoxicidade, enquanto que a prevenção de hipóxia e acidose melhoram os resultados. Tratamento urgente deve ser instituído com oxigenação, suporte ventilatório e, se apropriado, massagem cardíaca externa, bicarbonato de sódio e suporte inotrópico. Taquicardia ou fibrilação ventricular requerem desfibrilação elétrica (3 a 6 joules/kg). Bretílio (5 mg/kg) também pode ser usado15. 3.2.2 Morfina Entre os adjuvantes utilizados por via peridural, os opioides foram os primeiros a serem estudados. Para uso caudal, a morfina mostrou bons resultados em termos de qualidade e duração da analgesia. Após administração no espaço peridural, eles se difundem através da dura-máter e se ligam a receptores pré e pós-sinápticos da gordura gelatinosa. A morfina, ao contrário do fentanil, é hidrossolúvel e, quando administrada, tem pico de ação mais demorado, em torno de 90 minutos, devido à lenta transferência através da dura- máter. Assim sendo, ela pode levar à depressão respiratória tardia16. Vários esquemas para tratamento de dor pós-operatória foram avaliados em 100 crianças: bupivacaína a 0,25% (0,5 a 1,0 mL/kg), fentanil (1,5 µg/kg), morfina (30 µg/kg) e sufentanil (0,3 µg/kg), todos por via caudal, e diclofenaco sódico por via retal. Entre os fármacos utilizados por via caudal, o sufentanil mostrou-se significativamente superior à bupivacaína, promovendo analgesia mais prolongada. Entretanto, essa diferença não foi observada entre os grupos morfina, fentanil e bupivacaína. Efeitos adversos, principalmente náusea e vômitos, foram verificados com mais frequência nos grupos morfina e sufentanil, 21 quando comparados com a bupivacaína. O diclofenaco retal não se mostrou efetivo, em comparação com os outros fármacos17. A morfina (30 µg/kg) diluída em solução salina (1 mL/kg) foi comparada com bupivacaína 0,25% (1 mL/kg) em 28 crianças de quatro a 16 anos, submetidas à cirurgia abdominal. Ambas as drogas promoveram efetiva analgesia pós-operatória. Efeitos indesejáveis não foram relatados. Níveis de sedação e dados hemodinâmicos foram similares nos dois grupos18. Em um grupo de 30 crianças submetidas à orquiopexia foram utilizados 50 µg/kg de morfina associada à bupivacaína 0,125%, em comparação com bupivacaína isoladamente na mesma diluição19. De forma semelhante, outros autores utilizaram 50 µg/kg de morfina em comparação com bupivacaína 0,5% (2,5 mg/kg) em um grupo de 20 crianças20. Em ambos a morfina reduziu o consumo de analgésicos no pós-operatório em comparação à bupivacaína, com similar incidência de efeitos adversos entre os grupos. Entretanto, os efeitos indesejáveis da morfina por via peridural variam conforme a dose. Estes incluem náusea, vômito, prurido, retenção urinária e depressão respiratória, embora sua incidência não esteja completamente estabelecida. Sabe-se que essa incidência é elevada, porém variável em diferentes estudos e dosagens. Doses de 67 µg/kg não aumentaram a duração da analgesia em relação à dose de 33 µg/kg. A incidência de vômitos variou de 33 a 56% e a de prurido de 22 a 57%, porém sem diferença estatística entre os grupos. Um caso de depressão respiratória foi registrado no grupo de crianças que recebeu dose de 100 µg/kg21. Em estudo retrospectivo envolvendo 500 crianças com idades entre três e 16 anos, que receberam morfina caudal na dose de 30 e 40 µg/kg, observaram-se náusea e vômitos em 23% delas, prurido em 7% e retenção urinária necessitando de cateterismo vesical de alívio em 3%. Não houve diferença estatística na incidência desses efeitos adversos entre as duas doses utilizadas. Depressão respiratória grave não foi registrada22. Foram avaliadas 45 crianças submetidas a cirurgias de quadril, sob anestesia peridural contínua, por via caudal (crianças até 7 anos de idade; 1,2 mL/kg de bupivacaína a 0,25%) ou lombar (crianças cima de 7 anos de idade; 0,4 mL/kg de bupivacaína a 0,5%). Três diferentes dosagens de morfina por via peridural foram administradas ao final da cirurgia: 11,2 µg/kg (grupo 1), 15 µg/kg 22 (grupo 2) ou 20 µg/kg (grupo 3). A incidência de vômitos foi elevada em todos os grupos, atingindo 46,7% no grupo 1, 60% no grupo 2 e 86% no grupo 3. Prurido foi registrado em um paciente do grupo 2 e retenção urinária em um do grupo 3. Os autores concluíram que morfina na dose de 11,2 µg/kg produziu alívio da dor pós-operatória por mais de 12 horas, porém com elevada incidência de náuseas e vômitos23. 3.2.3 Clonidina A clonidina é um agonista do adrenoreceptor α2 introduzido na prática clínica em 1960 como anti-hipertensivo e na prática pediátrica, em 1973, para tratamento de enxaqueca. Posteriormente, seu uso foi se expandindo como sedativo e analgésico6. A administração de clonidina por via peridural promove alívio da dor por mecanismo independente daquele resultante da ação dos opioides. Embora o mecanismo exato ainda não esteja completamente esclarecido, acredita-se que essa droga melhora as características da solução de anestésico local a partir do bloqueio direto da condução de fibras C e A delta, do aumento da condução da membrana ao potássio e da redução da liberação de substância P24. A transferência peridural de clonidina é rápida. O tempo para atingir a concentração máxima no líquido cérebro-espinhal (LCE) em ovelhas e adultos humanos é de aproximadamente 30 minutos e a biodisponibilidade no LCE da ovelha é de 14% da dose administrada. A concentração máxima no LCE após administração peridural foi três vezes maior do que com a endovenosa, mas a concentração plasmática após 20 minutos foi similar com ambas as vias. A despeito disso, analgesia tem sido demonstrada no pé, mas não na mão, após injeção peridural lombar, e há boa correlação entre concentração de clonidina no LCE e intensidade da dor. Esses achados recomendam mecanismo local espinhal25. Embora a clonidina caudal possa produzir inibição generalizada do sistema nervoso simpático, estudos em pacientes pediátricos não têm mostrado significantes alterações hemodinâmicas. Sedação dose-dependente é observada e, provavelmente, reflete absorção sistêmica e redistribuição aos centros 23 superiores, com ativação dos receptores α2 adrenérgicos no locus ceruleus24. Sedação, hipotensão e bradicardia são referidas com altas doses, devido ao risco de absorção sistêmica em crianças16. Em doses de 1 a 5 µg/kg não têm sido relatados efeitos respiratórios ou hemodinâmicos importantes6,26. Depressão respiratória tem sido documentada esporadicamente em neonatos, motivo pelo qual se deve evitar o seu uso em crianças menores de um ano. Quando comparada ao opioide por via peridural, a clonidina reduziu a incidência de tremores, agitação e vômitos6. Divididas em três grupos, 45 crianças de um a sete anos foram submetidas a cirurgias de abdome inferior. Cada grupo recebeu diferentes tipos de solução por via caudal. No primeiro, administrou-se bupivacaína a 0,25% (1 mL/kg); no segundo, bupivacaína a 0,25% (1 mL/kg ) com epinefrina 1/200.000; e no terceiro, bupivacaína a 0,25% (1 mL/kg) com clonidina (1 µg/kg). Os autores concluíram que a clonidina aumentou significativamente a duração da analgesia promovida pela bupivacaína. Não foram detectadas alterações hemodinâmicas ou respiratórias no pós-operatório27. De forma semelhante, investigou-se a associação de bupivacaína a 0,125% à adrenalina 1/400.000 (1 mL/kg), com ou sem a adição de clonidina (1 µg/kg), em 35 crianças de um a 10 anos submetidas a cirurgias de ureteroneocistostomia. A clonidina aumentou significativamente a duração da analgesia promovida pela bupivacaína e reduziu a necessidade de uso de morfina no pós-operatório. Nenhum paciente apresentou sedação, hipoventilação, hipotensão ou bradicardia no pós-operatório28. A associação de bupivacaína a 0,125% (1 mL/kg) com ou sem adição de três diferentes doses de clonidina (1, 1,5 ou 2 µg/kg) em 60 pacientes de um a 10 anos submetidos à herniorrafia inguinal enfatizou que a clonidina, principalmente na dose de 2 µg/kg, aumentou a duração da analgesia promovida pela bupivacaína29. A administração caudal e venosa de clonidina foi avaliada em 46 crianças de 24 a 104 meses submetidas à correção de hipospádia. Anestesia peridural caudal com bupivacaína a 0,25% foi realizada em todas elas. A clonidina (2 µg/kg) foi administrada por via caudal em metada das crianças e por via venosa nas demais. O consumo de morfina no pós-operatório não diferiu entre os grupos e a 24 administração caudal ou venosa de 2 µg/kg de clonidina resultou em comparável analgesia30. Em estudo recente, compararam-se três diferentes soluções por via caudal em 60 crianças de seis meses a seis anos, submetidas à cirurgia de abdome inferior: bupivacaína a 0,25% (1 mL/kg) com clonidina (2 µg/kg), bupivacaína a 0,25% (1 mL/kg) com dexmedetomidina (2 µg/kg) e bupivacaína a 0,25% (1 mL/kg) com solução salina. A adição de clonidina ou dexmedetomidina aumentou a duração da analgesia promovida pela bupivacaína, sem diferença significativa entre as duas31. Outros trabalhos não demonstraram benefícios na associação de clonidina ao anestésico local para uso via caudal. Em 2005, foi comparado o bloqueio peridural caudal em 30 crianças de dois a oito anos de idade submetidas a cirurgias infraumbilicais. Em 15, o bloqueio foi realizado com bupivacaína a 0,125% com epinefrina 1/200.000 (1 mL/kg) e nas demais foi adicionada clonidina (1 µg/kg) a essa mesma solução para uso caudal. Não foi realçada diferença entre as escalas de dor utilizadas nem na incidência de efeitos adversos entre os grupos32. Em 2004, 36 pacientes com idades entre seis meses e seis anos submetidos à orquiopexia ou cirurgia para correção de hérnia inguinal ou hidrocele receberam três diferentes esquemas por via caudal: o primeiro grupo recebeu bupivacaína a 0,125% (1 mL/kg), o segundo, bupivacaína a 0,125% (1 mL/kg) com clonidina (2 µg/kg) e o terceiro, solução salina (1 mL/kg). Verificou-se que, nas dosagens utilizadas, a associação de clonidina à bupivacaína não mostrou diferença significativa na necessidade de analgésicos no pós-operatório imediato e no escore de dor nas primeiras 24 horas, motivo pelo qual os autores não recomendam a adição de clonidina à bupivacaína a 0,125%33. 3.2.4 Morfina e clonidina Alguns trabalhos compararam os efeitos da morfina e da clonidina por via peridural caudal ou lombar em crianças, envolvendo cirurgias de abdome inferior, pelve e aparelho urológico ou genital. Solução de bupivacaína a 0,18% (1,5 mL/kg) associada à clonidina (1 µg/kg) com outra solução de bupivacaína a 0,18% 25 (1,5 mL/kg) associada à morfina (30 µg/kg), por via caudal, foi avaliada em 36 crianças de três a seis anos, submetidas à orquiopexia, correção de hérnia inguinal ou fimose. Salientou-se que, nas dosagens testadas, a analgesia proporcionada pela adição de clonidina à bupivacaína foi semelhante àquela verificada com a adição de morfina. Alterações hemodinâmicas e respiratórias não foram registradas34. Três diferentes associações também foram avaliadas: ropivacaína a 0,2% (1 mL/kg) com clonidina (2 µg/kg), ropivacaína a 0,2% (1 mL/kg) com hidromorfona (2 µg/kg) e ropivacaína a 0,2% (1 mL/kg) com morfina (50 µg/kg). Entre as 60 crianças de seis meses a seis anos submetidas a cirurgias de reimplante de ureter não houve diferença entre os escores de dor, tempo para ingestão oral e tempo de internação, porém no grupo da clonidina houve menos incidência de náusea, vômitos e prurido em relação à morfina e à hidromorfona. Também não houve depressão respiratória, sedação excessiva, hipotensão ou bradicardia nos pacientes avaliados35. A interação de efeitos analgésicos entre morfina e clonidina é conhecida, embora seu mecanismo exato ainda não esteja elucidado. A atividade da proteína C quinase pode regular a interação entre receptores de opioides e receptores α2 espinhais, quando estimulados pela morfina ou clonidina36. Interações físicas entre receptores µ e α2A resultam em novo mecanismo de modulação da analgesia de fármacos opioides e adrenérgicos37. A associação de morfina à clonidina na mesma solução já teve sua estabilidade e compatibilidade física e química demonstradas por estudos prévios, em sistemas de infusão contínua38,39. Por via peridural, visando ao tratamento de dor, essa associação já foi utilizada em adultos, com resultados que variaram conforme as dosagens empregadas. Em baixas doses, a associação de clonidina dobrou a duração do efeito analgésico da morfina, sem aumento dos efeitos colaterais40. Contudo, em doses mais altas, embora se tenha observado aumento da duração da analgesia, essa associação resultou em alterações hemodinâmicas, possivelmente devido aos efeitos da clonidina41. Em infusão contínua, outros autores registraram a ocorrência de bradicardia e hipotensão com a associação de clonidina e morfina, utilizada isoladamente42 ou adicionada à bupivacaína43. 26 Em crianças, foi encontrado na literatura apenas um estudo utilizando a associação de clonidina à morfina por via peridural. Esse estudo analisou o uso contínuo de duas diferentes dosagens de uma solução contendo morfina e clonidina em 26 crianças de quatro a 48 meses, submetidas a cirurgias abdominais. A anestesia peridural foi realizada por via caudal ou lombar. Metade das crianças recebeu morfina (8 µg/kg em bolus e infusão contínua de 1,2 µg/kg/h) e clonidina (0,8 µg/kg em bolus e infusão contínua de 0,12 µg/kg/h) e a outra metade recebeu essa mesma associação, porém com o dobro da dosagem, ambas por período de 24 horas. A combinação de baixas doses de clonidina e morfina promoveu redução da necessidade de isoflurano no período transoperatório e analgesia pós-operatória adequada. A combinação com dose mais alta forneceu analgesia de boa qualidade na maioria das crianças, porém foi associada a mais sedação e à ocorrência de hipotensão arterial temporária, sem registro de depressão respiratória44. 3.3 Uso do bispectral index (BIS) em anestesia pediátrica O uso de aparelhos para monitorar a consciência transoperatória é uma tendência da anestesia do século XXI. Nesse contexto, o BIS aparece como um recurso promissor, conquanto o seu uso em crianças seja alvo de extensa discussão. O BIS fornece uma análise quantitativa do eletroencefalograma (EEG) frontal, avaliando mudanças nos componentes lineares e não-lineares do sinal45. Ele integra vários descritores do EEG numa simples variável. Os parâmetros da atividade do EEG foram derivados empiricamente de dados coletados prospectivamente em voluntários adultos, anestesiados com concentrações clinicamente relevantes de drogas sedativas e hipnóticas. O BIS é medido em uma escala numérica de zero a 100, com 100 representando o EEG acordado e zero representando completo silêncio elétrico (supressão cortical). Valores de 65 a 85 são recomendados para sedação e valores de 40 a 65 para a anestesia geral. Com valores inferiores a 40, a supressão cortical torna-se perceptível ao EEG46. O uso do BIS ou monitores similares permite adequar o plano anestésico e pode reduzir a ocorrência de despertar e de memória transoperatória7. Em adultos 27 essa incidência de despertar transoperatório é de 0,18% com o uso de bloqueadores neuromusculares e 0,1% sem o uso desses fármacos47. Em crianças essa ocorrência parece ser ainda maior. Uma pesquisa envolvendo 864 crianças referiu incidência de 0,8%48 e outra reportou incidência de 1,1%, ou seja, oito vezes mais frequente do que nos adultos49. O uso do BIS tem sido extensivamente investigado em adultos, mas há relativamente poucos trabalhos sobre a validade do seu uso em crianças. Não se sabe se os dados são confiáveis, uma vez que o algoritmo para cálculo do BIS baseou-se na derivada obtida a partir de estudos realizados em adultos. Assim sendo, seus valores podem não ser aplicáveis em crianças, particularmente em lactentes49. O BIS, em comparação com outro monitor baseado no EEG, o Narcotrend® index, mostrou-se superior em crianças com idades inferiores a cinco anos, sob anestesia com sevoflurano. Apesar disso, constatou-se acentuada variabilidade individual nessa faixa etária, com limitações desses monitores enquanto não houver algoritmos próprios para crianças50. O efeito da monitorização pelo BIS sobre a utilização dos anestésicos e as características de recuperação foi avaliado em 202 pacientes com idades até 18 anos. Eles foram divididos aleatoriamente para serem anestesiados de forma habitual ou com base no BIS. Pacientes com até três anos de idade foram submetidos à herniorrafia sob bloqueio caudal e os de três a 18 anos à amigdalectomia com ou sem adenoidectomia. A anestesia geral foi realizada em todos, com sevoflurano e óxido nitroso a 60%. O objetivo da monitorização com BIS foi manter valores entre 45 e 60. Os autores observaram que nos pacientes com até seis meses de idade o uso do BIS levou à redução do consumo de anestésicos, mas não afetou o despertar. Nas crianças de seis meses a três anos, os valores do BIS não reduziram o consumo de anestésicos nem interferiram no tempo de despertar. Já nos pacientes com idades acima de três anos, o uso associou-se a significativa redução no consumo de anestésicos, despertar precoce e recuperação mais rápida51. Também foi comparado o uso do BIS em 24 crianças com idades entre 12 e 178 meses e 25 lactentes com idades entre cinco e 11 meses, submetidos à circuncisão. O objetivo do estudo foi avaliar a redução gradual do anestésico sevoflurano, correlacionando-o com o BIS. Os valores do BIS aumentaram 28 significativamente com a redução das concentrações de sevoflurano nas crianças acima de dois anos, mas essa relação não foi verificada nos lactentes. Em ambos os grupos os valores elevaram-se de forma significativa imediatamente antes e durante o despertar. Os valores que possibilitaram despertar ao estímulo foram mais elevados em crianças acima de dois anos do que em lactentes. Concluiu-se que, mesmo com algumas limitações, o BIS pode ser aplicável tanto em crianças como em adultos. Todavia, sua validação em crianças é incerta, porque outros parâmetros utilizados para validá-lo em adultos, como resposta ao estímulo cirúrgico e relato de memória transoperatória, são difíceis de serem avaliados em crianças menores45. Foi acompanhado o uso do BIS em 77 crianças com idades até 12 anos, submetidas à anestesia geral. Destas, 55 foram anestesiadas com técnica não- padronizada e 22 com sevoflurano e óxido nitroso a 60%. De forma semelhante aos adultos, os valores do BIS correlacionaram-se com a profundidade da anestesia, podendo o método ser aplicável em crianças52. Em 2002, foi analisada a relação entre os valores de BIS e as alterações hemodinâmicas em 30 crianças de um a cinco anos submetidas à amigdalectomia com ou sem adenoidectomia. A anestesia geral foi mantida com sevoflurano e óxido nitroso a 70%. Os autores observaram mais correlação ente o BIS e a concentração expirada de sevoflurano do que entre o BIS e a PAM ou a FC, sugerindo que respostas hemodinâmicas podem não corresponder estritamente aos valores do BIS ou à concentração expirada de sevoflurano53. Outros pesquisadores investigaram o uso do BIS em crianças submetidas a bloqueio peridural caudal. Com o intuito de determinar se o bloqueio caudal diminuiu a excitação medida pelo BIS em crianças não estimuladas, foram acompanhadas 39 crianças com idades entre seis e 24 meses e outras 18 com idades entre dois e cinco anos. O bloqueio caudal foi realizado com bupivacaína a 0,25% (1 mL/kg) e a anestesia geral foi mantida com sevoflurano. A conclusão foi que o bloqueio caudal diminuiu o grau de excitação medido pelo BIS em crianças de dois a cinco anos. Nenhuma alteração foi vista nas crianças menores54. O BIS foi comparado com outro monitor derivado do EEG, baseado no potencial evocado auditivo, o composite A-line autoregressive índex (cAAI). Utilizando anestesia combinada (geral com isoflurano e peridural caudal com ropivacaína) em 39 crianças com idades entre dois e 16 anos, os autores 29 enfatizaram que os dois monitores têm comportamento semelhante, porém com expressiva variabilidade individual. Comparando seus resultados com estudos anteriores que utilizaram sevoflurano, questionaram a possibilidade de o isoflurano gerar comportamento de BIS diferente do sevoflurano, inclusive devido a diferenças farmacocinéticas55. O EEG foi comparado em 37 crianças de 22 dias a 3,6 anos anestesiadas com sevoflurano ou isoflurano. Eles salientaram que os dois agentes geraram diferentes padrões de predominância frontal, sugerindo que o EEG variou conforme o tipo e a concentração do anestésico inalatório e que monitores que utilizam algoritmos de adultos podem não ser apropriados para uso em crianças56. 30 4 CASUÍSTICA E MÉTODO Esta pesquisa consistiu em ensaio clínico prospectivo, randomizado, duplamente encoberto, realizado na Santa Casa de Belo Horizonte no período de setembro de 2007 a setembro de 2009. O estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética da Santa Casa de Belo Horizonte (ANEXO A) e da Universidade Federal de Minas Gerais (ANEXO B). Os responsáveis pelos pacientes concordaram com a participação dos mesmos no estudo, com sua assinatura no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE A). 4.1 Casuística A amostra foi composta de 80 crianças com idades entre um e 10 anos, de ambos os sexos, alocadas aleatoriamente em quatro grupos, a partir de sorteio em envelope opaco. A amostra foi calculada com base em estudo publicado anteriormente32, mostrando que 39% dos pacientes que utilizaram clonidina na dose de 1 µg/kg não necessitaram complementação com analgésicos no pós-operatório. Para seu cálculo estimou-se que a associação morfina-clonidina eleve esta proporção para 85%, supondo-se adição dos efeitos destes dois fármacos e considerando-se que com a morfina, na dose de 30 µg/kg, este valor foi de 50%. Assim, aplicando a fórmula para cálculo de amostra em ensaios clínicos aleatórios57, com erro α de 0,05 e erro β de 0,1 (valor igual a 10,5, segundo tabela de funções), obteve-se: n = [39(100-39) + 85 (100-85)] / (85-39)2 x 10,5 = 18,13. Definiu-se, então, 20 pacientes em cada grupo. Os quatro grupos foram divididos conforme o tipo de solução a ser administrada por via caudal. Assim, todos os pacientes receberam 1 mL/kg (máximo de 20 mL) das seguintes soluções: • Grupo bupivacaína (B): bupivacaína 0,166% com adrenalina 1/600.000. • Grupo bupicavaína e morfina (BM): bupivacaína 0,166% com adrenalina 1/600.000 associada a 20 µg/kg de morfina. 31 • Grupo bupivacaína e clonidina (BC): bupivacaína 0,166% com adrenalina 1/600.000 associada a 1 µg/kg de clonidina. • Grupo bupivacaína, morfina e clonidina (BMC): bupivacaína 0,166% com adrenalina 1/600.000 associada a 20 µg/kg de morfina e 1 µg/kg de clonidina. 4.2 Seleção dos pacientes Na seleção dos pacientes, foram adotados os seguintes critérios: • Critérios de inclusão: idades entre um e 10 anos, estado físico I ou II, de acordo com a classificação da American Society of Anesthesiology (ASA, 1963)58, cirurgias realizadas no aparelho urológico ou genital. • Critérios de exclusão: recusa do responsável pelo paciente, infecção no local da punção, distúrbios de coagulação, bacteremia, alergia a anestésicos locais, alterações anatômicas do osso sacro. 4.3 Variáveis As variáveis avaliadas neste estudo foram: dados demográficos (idade, sexo, peso e estado físico, de acordo com a ASA56) e os resultados transoperatórios e pós-operatórios. No transoperatório avaliou-se PAM, FC, concentração expirada de isoflurano, recurso para manutenção da via aérea, saturação arterial periférica de oxigênio (SpO2), BIS e necessidade da administração endovenosa de opioides (APÊNDICE B). No pós-operatório avaliou-se a intensidade da dor conforme pontuação da escala FLACC60 (Face, Legs, Activity, Cry and Consolability) (QUADRO 2) e da escala de faces Wong- Baker61 (FIG. 1), a necessidade de analgésicos nas primeiras 24 horas, o tipo de analgésico utilizado, a ocorrência de efeitos adeversos (náuseas ou vômitos, prurido e retenção urinária, necessidade de cateterismo vesical) (APÊNDICE C). 32 QUADRO 2 Escala FLACC (Face, Legs, Activity, Cry and Consolability) CATEGORIA DESCRIÇÃO PONTOS Faces Nenhuma expressão facial ou sorrindo 0 Fazendo caretas ou franzindo a testa ocasionalmente. Introvertido, desinteressado. 1 Tremendo o queixo, mandíbulas cerradas. 2 Pernas Pernas em posição habitual ou relaxadas. 0 Pernas inquietas, agitadas ou tensas. 1 Chutando ou com pernas esticadas. 2 Atividade Quieto, em posição normal, move-se com facilidade. 0 Contorcendo-se, movimentando-se para frente e para trás, tensa. 1 Encurvada, rígida ou com movimentos bruscos. 2 Choro Sem choro. 0 Gemendo ou choramingando de vez em quando. 1 Choro persistente, gritos ou soluços, queixa frequente. 2 Consolabilidade Alegre, relaxada, tranquila. 0 Tranquiliza-se com carinhos, abraços ou conversas. 1 Difícil de consolar ou confortar. 2 FIGURA 1 - Escala de faces Wong-Baker 33 De acordo com sua intensidade, mensurada pela pontuação dos escores utilizados, a dor foi classificada em leve, moderada e intensa: • Dor leve: escala FLACC ≤ 4, escala de faces Wong-Baker = 0 e 2. • Dor moderada: escala FLACC = 5 a 7, escala de faces Wong-Baker = 4 e 6 • Dor intensa: escala FLACC ≥ 8, escala de faces Wong-Baker = 8 e 10. 4.4 Métodos 4.4.1 Anestesia geral Todos os pacientes foram submetidos à anestesia geral antes da realização do bloqueio peridural caudal. Nenhuma medicação pré-anestésica foi administrada. Logo após admissão na sala cirúrgica, iniciou-se a indução da anestesia de forma inalatória e, concomitantemente, instituiu-se a monitoração padronizada: a) Monitor multiparâmetro (Dräger®): eletrocardiografia contínua, oximetria de pulso, medida de pressão arterial não-invasiva, capnografia e analisador de gases anestésicos. b) Monitor BIS (Aspect Medical Systems®), com sensores pediátricos posicionados na região frontal (FIG. 2). A anestesia geral foi induzida com sevoflurano, óxido nitroso a 50% e oxigênio a 50%. A administração de sevoflurano (Sevorane®, do laboratório Abbott, solução para inalação com 100 mg/mL, frasco de 240 mL) foi iniciada em concentração de 8%, sendo reduzida em 1% a cada três inspirações do paciente, até atingir 4,0%. Punção venosa era realizada assim que se atingisse plano anestésico adequado: respiração regular, centralização do globo ocular e ausência de movimentação espontânea. Para manutenção da via aérea, utilizou- se tubo traqueal ou máscara laríngea, de acordo com o posicionamento e a duração prevista da cirurgia. Atracúrio na dose de 0,5 mg/kg foi usado para facilitar a intubação traqueal. A anestesia geral foi mantida com isoflurano (Forane®, do laboratório Abbott, solução para inalação com 100 mg/mL, frasco de 34 240 mL) em concentração expirada próxima de 1,2% e óxido nitroso a 50%. A ventilação mecânica foi instituída em aparelho de anestesia digital (Julian Dräger®), em modo espontâneo ou controlado. A reposição hídrica foi feita com solução de ringer lactato contendo glicose a 2%, de acordo com a fórmula de Holliday e Segar59: 4 mL/kg/h até 10 kg de peso, 40 mL/h + 2 mL/kg/h para cada kg entre 10 e 20, 60 mL/h + 1 mL/kg/h para cada kg acima de 20. Todos os pacientes receberam os seguintes medicamentos sintomáticos por via venosa: dexametasona (0,15 mg/kg) e ondansetron (0,10 mg/kg) após a indução anestésica e dipirona (40 mg/kg) ao final da cirurgia. Ao término do procedimento, documentava-se o tempo de despertar, ou seja, tempo transcorrido entre o momento da suspensão do isoflurano até o despertar espontâneo do paciente. FIGURA 2 – Criança em decúbito lateral esquerdo, após indução da anestesia geral, monitorizada com BIS, eletrocardiografia, oximetria de pulso, capnografia e pressão arterial não invasiva. 35 4.4.2 Anestesia peridural caudal A medicação a ser administrada por via peridural foi preparada por um anestesiologista que não acompanhou a evolução trans e pós-operatória. O grupo foi sorteado imediatamente antes do preparo da medicação, que foi realizada em condições estéreis. Para facilitar o preparo da solução anestésica e evitar erro de cálculo nas diferentes dosagens e combinações de drogas, foi elaborada uma planilha considerando-se o peso dos pacientes (APÊNDICE D). As apresentações comerciais utilizadas foram aquelas disponibilizadas pela farmácia do hospital: • Cloridrato de bupivacaína a 0,5%, com adrenalina 1/200.000 (Neocaína®, do laboratório Cristália), 5 mg/mL, frasco de 20 mL. • Sulfato de morfina (Dimorf®, do laboratório Cristália), 1 mg/mL, ampola de 2 mL. • Cloridrato de clonidina (Clonidin®, do laboratório Cristália), 0,15 mg/mL, ampola de 1 mL. O bloqueio peridural caudal foi realizado por anestesiologistas com experiência mínima de três anos, com o paciente posicionado em decúbito lateral. Após antissepsia da pele, o hiato sacral foi localizado (FIG. 3) palpando-se as espinhas ilíacas póstero-superiores e os processos espinhosos das vértebras sacrais. Após punção da pele com agulha hipodérmica 40x12, foi feita punção do espaço peridural caudal com cateter venoso 20 G ou 22G, inserido com ângulo de 45º em relação à pele (FIG. 4). Tendo sido ultrapassada a membrana sacro- coccígea, a cânula plástica foi introduzida aproximadamente 2,0 mm e a agulha retirada. Aspiração suave foi feita para pesquisar punção vascular ou liquórica e, se negativa, a medicação padronizada foi injetada lentamente. 36 FIGURA 3 – Criança em decúbito lateral esquerdo, com flexão da coxa. Desenho esquemático triangular em vermelho mostrando os pontos de referência para localização do hiato sacral. EIPS: espinha ilíaca póstero-superior; HS: hiato sacral. FIGURA 4 – Momento em se realiza a punção da membrana sacro-coccígea através do hiato sacral, com a criança em decúbito lateral esquerdo. EIPS HS EIPS 37 4.4.3 Avaliação e tratamento da dor pós-operatória Baseado nos escores utilizados para avaliação da dor pós-operatória (Escala FLACC e escala de faces Wong-Backer), esta foi classificada como leve, moderada ou forte, nos diversos tempos avaliados (APÊNDICE E). Na presença de dor, foi instituído tratamento de acordo com a sua intensidade. Os analgésicos utilizados foram: dipirona, para dor leve; ibuprofeno e codeína, para dor moderada; e morfina, para dor forte. O tempo de analgesia pós-operatória foi calculado com base no tempo transcorrido entre o término da anestesia e a indicação da primeira dose de analgésico. 4.5 Métodos estatísticos Para análise dos resultados utilizou-se a estatística descritiva para calcular a média e o desvio-padrão para dados quantitativos e as frequências relativas e absolutas para dados categóricos. Pelo teste de Kruskal-Wallis foram comparados peso, tempo operatório, PAM, FC, concentração expirada de isoflurano e de tempo de despertar). A tabela ANOVA (análise da variância) foi empregada para comparar a idade e o tempo de analgesia pós-operatória. Com o teste de Fisher compararam-se gênero, estado físico de acordo com a classificação da ASA e os efeitos adversos observados no pós-operatório. Os pós-testes Turkey foram usados para complementar o teste de Fisher e a tabela ANOVA, quando estes foram significativos. O teste de Mann-Whitney foi utilizado para comparar os valores de BIS em relação à idade e a intensidade da dor conforme escala FLACC com a escala de faces Wong-Baker. O teste do qui-quadrado (χ²) comparou o tipo de cirurgia, os recursos utilizados para manutenção da via aérea, a EtCO2, o uso de fentanil venoso no transoperatório, o uso de analgésicos e os efeitos adversos entre pacientes que utilizaram ou não morfina por via peridural caudal. Correlação de Spearman foi adotada para comparar o BIS com a concentração expirada de isoflurano, a FC e a PAM e a correlação de Pearson para comparar a escala FLACC com a escala de faces Wong-Baker. O valor de p<0,05 foi considerado mínimo, estatisticamente significativo. 38 Para realizar a análise estatística utilizou-se o programa Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 17.0 (SPSS. Inc, Chicago, IL, EUA) e o programa The R Project for Statistical Computing (GNU General Public License). 39 5 RESULTADOS 5.1 Resultados transoperatórios A TAB. 1 mostra a configuração dos dados demográficos entre os quatro grupos de crianças. Os grupos foram semelhantes em relação ao gênero e ao peso. TABELA 1 Comparação dos dados demográficos entre quatro grupos de crianças submetidas à anestesia peridural caudal com bupivacaína associada ou não a fármacos adjuvantes B (n=20) BM (n=20) BC (n=20) BMC (n=20) p * Média da idade (meses) ± DP 50,55±24,24 52,15±30,67 55,85±35,06 80,10±32,09 0,0100a Média do peso (kg) ± DP 18,43±6,75 19,9±10,71 18,72±7,24 23,58±7,50 0,0841 Gênero Fem 2 (10%) 6 (30%) 2 (10%) 3 (15%) 0,3069 Mas 18 (90%) 14 (70%) 18 (90%) 17(85%) Estado físico ASA I 16 (80%) 17 (85%) 10 (50%) 17(85%) 0,0428b ASA II 4 (20%) 3 (15%) 10 (50%) 3 (15%) *Idade: Tabela ANOVA. Peso: Teste de Kruskal-Wallis. Gênero e ASA: Teste de Fisher B: bupivacaína; BM: bupivacaína + morfina; BC: bupivacaína + clonidina; BMC: bupivacaína + morfina + clonidina. DP: desvio-padrão. Fem: feminino. Mas: masculino. ASA: classificação do estado físico pela American Society of Anesthesiology56. a: o pós-teste Turkey localizou a diferença entre os grupos B e BMC (p=0,017) e entre os grupos BM e BMC (p=0,027). b: o pós-teste Turkey não conseguiu localizar a diferença entre os grupos. De acordo com a localização da via de acesso, as cirurgias realizadas foram classificadas em três grupos (TAB. 2). 40 TABELA 2 Grupos de cirurgias de acordo com a localização da via de acesso Via de acesso Cirurgia Quantidade Laparotomia supraumbilical ou lombotomia Nefrectomia 8 Pieloplastia 4 Ureterostomia 3 Laparotomia infraumbilical ou inguinotomia Orquiopexia 17 Reimplante de ureter (correção de refluxo vesicoureteral) 4 Vesicostomia 3 Ooforectomia 1 Cistectomia 1 Prostatectomia 1 Ooforectomia 1 Genital ou perineal Uretroplastia (correção de hipospádia) 17 Postectomia 7 Uretrostomia 4 Correção de hidrocele 3 Correção de genitália ambígua 2 Plástica de pênis 1 Reconstrução total de pênis 1 Perfuração endoscópica de ureterocele 1 Correção endoscópica de válvula de uretra posterior 1 Total 80 A comparação do tempo operatório, das vias de acesso cirúrgico e dos recursos usados para manutenção da via aérea entre os quatro grupos de crianças está demonstrada na TAB. 3. 41 TABELA 3 Comparação do tempo operatório, das vias de acesso cirúrgico e dos recursos utilizados para manutenção da via aérea entre os grupos de crianças submetidas à anestesia peridural caudal com bupivacaína associada ou não a fármacos adjuvantes B (n=20) BM (n=20) BC (n=20) BMC (n=20) p * Tempo operatório (min) 100,2±47,3692,25±36,18 122,0±63,12 100±47,79 0,6021 Acesso cirúrgico Lapartomia supraumbilical ou lombotomia 1 (14,5%) 4 (28,6%) 4 (28,6%) 4 (28,6%) 0,808 Laparotomia infraumbilical ou inguinotomia 7 (27,6%) 9 (31,0%) 7 (24,1%) 5 (17,2%) Genital ou perineal 10 (27,0%) 7 (18,9%) 9 (24,3%) 11 (29,7%) Via aérea Tubo traqueal 10 (50%) 7 (35%) 10 (50%) 7 (35%) 0,606 Máscara laríngea 10 (50%) 13 (65%) 10 (50%) 13 (65%) * Duração da cirurgia: Teste de Kruskal-Wallis. Acesso cirúrgico e via aérea: Teste χ² B: bupivacaína; BM: bupivacaína + morfina; BC: bupivacaína + clonidina; BMC: bupivacaína + morfina + clonidina; min: minutos. A saturação arterial periférica de oxigênio (SpO2) manteve níveis acima de 94% em todos os pacientes, não sendo registrado hipóxia. A fração final expirada de dióxido de carbono (EtCO2) variou entre 20 a 54, sem diferença estatística entre os grupos em relação ao limite inferior (p=0,566) ou superior (p=0,681). Em crianças que utilizaram com máscara laríngea, mantidas em repiração espontânea, os limites da EtCO2 formam mais elevados (24 a 54) do que naquelas que utilizaram tubo traqueal, mantidas em ventilação controlada (20 a 45) (p=0,000 para o valor mínimo e p=0,001 para o valor máximo). A concentração expirada de isoflurano nos diversos tempos foi semelhante entre pacientes que utilizaram tubo traqueal ou máscara laríngea (p>0,05) (GRÁF. 1). 42 p>0,05 GRÁFICO 1 – Concentração média expirada de isoflurano durante a anestesia em crianças utilizando tubo traqueal ou máscara laríngea. Analisando os grupos em relação às diferentes soluções empregadas na anestesia peridural caudal, não houve diferença estatística na concentração média expirada de isoflurano entre eles (p>0,05) (APÊNDICE F). O GRÁF. 2 mostra a a concentração média expirada de isoflurano entre os grupos, em diversos momentos durante a anestesia. 43 Tempo C on ce nt ra çã o E xp ira da d e Is of lu ra no (% ) 0. 4 0. 6 0. 8 1. 0 Bloqueio 15min 45min 90min 150min 210min B BM BC BMC B: bupivacaína; BM: bupivacaína + morfina; BC: bupivacaína + clonidina; BMC: bupivacaína + morfina + clonidina. p>0,05. GRÁFICO 2 – Concentração média expirada de isoflurano entre os grupos de crianças submetidas ao bloqueio peridural caudal com diferentes soluções anestésicas. A frequência cardíaca (FC) (GRÁF. 3) e a pressão arterial média (PAM) (GRÁF. 4) mantiveram médias semelhantes nos diversos tempos, não havendo diferença estatística entre os grupos (p>0,05) (APÊNDICE G). A variação da PAM entre os grupos também foi avaliada. Não houve diferença estatística nessa variação, estudada por meio da elevação em relação à medida inicial (p=0,9543), da redução em relação à medida inicial (0,6443) e da amplitude da oscilação (0,4821) da PAM. 44 GRÁFICO 3 – Frequência cardíaca (FC) nos quatro grupos de crianças submetidas à anestesia peridural caudal com diferentes soluções anestésicas. GRÁFICO 4 – Pressão arterial média (PAM) nos quatro grupos de crianças submetidas à anestesia peridural caudal com diferentes soluções anestésicas. 45 O tempo médio de despertar após a suspensão do isoflurano foi de 12,4 minutos, não havendo diferença estatística entre os grupos (p=0,5622) (GRÁF. 5). B BM BC BMC 5 10 15 20 25 30 Grupo Te m po d e D es pe rta r ( m in ) GRÁFICO 5 – Tempo de despertar nos quatro grupos de crianças submetidas ao bloqueio caudal com diferentes soluções anestésicas. Os valores do BIS variaram entre 24 e 76. Não se verificou diferença estatística nos valores médios do BIS entre os grupos até a primeira hora de cirurgia. A partir desse momento, constatou-se essa diferença aos 90 minutos de cirurgia (n=41) (APÊNDICE F). Comparando-se os valores do BIS em duas faixas etárias, crianças com idades até 60 meses apresentaram valores mais elevados em relação a crianças com idades acima de 60 meses, em todos os momentos avaliados. Esta diferença foi estatisiticametnte significante no início da cirurgia e aos 15, 60 e 90 minutos de cirurgia (p<0,05) (APÊNDICE H). O BIS foi correlacionado também com a concentração expirada de isoflurano nessas duas faixas etárias, nos cinco primeiros momentos avaliados durante a anestesia. Em crianças com até 60 meses de idade, a correlação de Spearman foi estatisticamente significante durante o bloqueio caudal e em crianças com mais de 60 meses de idade essa correlação foi significativa no início p=0,5622. 46 e aos 30 minutos de cirurgia. O GRÁF. 6 mostra o comportamento do BIS na sua relação com concentração expirada de isoflurano, em duas faixas etárias. Concentração Expirada de Isoflurano (%) B IS 30 40 50 60 70 0.5 1.0 1.5 2.0 Bloqueio 0.5 1.0 1.5 2.0 Início 0.5 1.0 1.5 2.0 15 min 0.5 1.0 1.5 2.0 30 min 0.5 1.0 1.5 2.0 45 min <= 60 meses > 60 meses GRÁFICO 6 – Relação entre bispectral index (BIS) e concentração expirada de isoflurano em crianças com até 60 meses e naquelas com mais de 60 meses de idade, em cinco momentos durante a anestesia. Bloqueio = bloqueio caudal; início = início da cirurgia; 15 min = 15 minutos de cirurgia; 30 min = 30 minutos de cirurgia, 45 min = 45 minutos de cirurgia Idade até 60 meses:p=0,037(bloqueio)a, 0,348(início), 0,573(15 min),0,724 (30 min),0,532(45 min). Idade>60 meses:p=0,252(bloqueio), 0,017(início)b, 0,053(15 min), 0,048(30 min)c, 0,293 (45 min). Coeficiente de correlação de Spearman: a= -0,327, b= -0,379, c= -0,319. O BIS foi correlacionado também com os dados hemodinâmicos nas mesmas faixas etárias. A correlação de Spearman, aplicada entre BIS e FC ou 47 BIS e PAM, não foi significativa em nenhum dos cinco momentos avaliados. O GRÁF. 7 mostra a relação entre BIS e FC e o GRÁ. 8 exibe a relação entre BIS e PAM. Frequência Cardíaca B IS 30 40 50 60 70 60 80 120 160 Bloqueio 60 80 120 160 Início 6080 120 160 15 min 6080 120 160 30 min 6080 120 160 45 min <= 60 meses > 60 meses GRÁFICO 7 – Relação entre bispectral index (BIS) e frequência cardíaca em crianças com até 60 meses e naquelas com mais de 60 meses de idade, em cinco momentos durante a anestesia. Bloqueio = bloqueio caudal; início = início da cirurgia; 15 min = 15 minutos de cirurgia; 30 min = 30 minutos de cirurgia, 45 min = 45 minutos de cirurgia. Idade até 60 meses: p=0,533(bloqueio), 0,763(início), 0,694(15 min), 0,428(30 min), 0,878 (45min) Idade>60 meses: p=0,099(bloqueio), 0,226(início), 0,277(15 min), 0,587(30 min), 0,587 (45 min). 48 Pressão Arterial Média B IS 30 40 50 60 70 40 60 80 100 Bloqueio 40 60 80100 Início 40 60 80100 15 min 40 60 80100 30 min 40 60 80 100 45 min <= 60 meses > 60 meses GRÁFICO 8 – Relação entre bispectral index (BIS) e pressão arterial média em crianças com até 60 meses e naquelas com mais de 60 meses de idade, em cinco momentos durante a anestesia. Bloqueio=bloqueio caudal; início=início da cirurgia; 15 min=15 minutos de cirurgia; 30 min=30 minutos de cirurgia, 45 min = 45 minutos de cirurgia Idade até 60 meses: p=0,741(bloqueio), 0,494(início), 0,519(15 min), 0,709(30 min), 0,852(45min) Idade> 60 meses:p=0,687 (bloqueio), 0,502 (início), 0,310 (15 min), 0,275 (30 min), 0,429 (45min). Três pacientes receberam fentanil endovenoso (2 µ/kg), a critério do anestesiologista responsável, para adequar o plano anestésico. Não houve diferença estatística entre os grupos quanto ao emprego de fentanil durante a cirurgia (p=0,6105). 49 Apenas uma intercorrência relevante foi registrada durante a anestesia. Um paciente do grupo BC, submetido à prostatectomia, apresentou episódio de hipotensão (PAM = 43 mmHg) e bradicardia (FC = 53 bpm) relacionadas a sangramento cirúrgico aumentado, ao final da primeira hora de cirurgia. 5.2 Resultados pós-operatórios A intensidade da dor entre os grupos foi comparada. Não houve diferença estatística na frequência de pacientes que apresentaram diferentes intensidades de dor entre os grupos, conforme a escala FLACC (APÊNDICE I) ou a escala de faces Wong-Backer (APÊNDICE J), nos diferentes momentos avaliados. Estes dois escores de dor utilizados no pós-operatório apresentaram correlação positiva e significativa (APÊNDICE K). No pós-operatório, 36 pacientes (45%) utilizaram analgésicos. Não foi registrada diferença estatística no consumo total ou no tipo de analgésico consumido, entre os grupos (TAB. 4). A frequência global de consumo de analgésicos no pós-operatório está representada no GRÁF. 9. TABELA 4 Consumo pós-operatório de analgésicos nos quatro grupos de crianças submetidas a anestesia peridural caudal com diferentes soluções anestésicas B (n=20) BM (n=20) BC (n=20) BMC (n=20) Total (n=80) p* Consumo total de analgésicos 11 (55%) 6 (30%) 12 (60%) 7 (35%) 36 (45%) 0,1542 Tipo de analgésico Dipirona 10 (50%) 6 (30%) 12 (60%) 7 (35%) 35 (43,8%) 0,2016 Ibuprofeno- codeína 3 (15%) 0 (0%) 1 (5%) 4 (20%) 8 (10%) 0,1625 Morfina 1 (5%) 0(0%) 2 (10%) 2 (10%) 5(6,3%) 0,7471 * Consumo total de analgésicos e dipirona: Teste do qui-quadrado: χ². Ibuprofeno-codeína e morfina: Teste exato de Fisher. B: bupivacaína; BM: bupivacaína + morfina; BC: bupivacaína + clonidina; BMC: bupivacaína + morfina + clonidina. 50 Dipirona Dipirona/Ibuprofeno-codeína Dipirona/Morfina Ibuprofeno-codeína Dipirona/Ibuprofeno-codeína/Morfina Tipo de Analgésico Fr eq uê nc ia 0 5 10 15 20 25 GRÁFICO 9 – Frequência global de consumo de analgésicos no pós-operatório. Comparando-se os grupos quanto ao uso de morfina por via peridural caudal e a necessidade de analgésicos no pós-operatório, pacientes que receberam morfina peridural menos frequentemente necessitaram utilizar analgésicos no pós-operatório (TAB. 5). TABELA 5 Consumo de analgésicos no pós-operatório entre crianças submetidas a anestesia peridural caudal com ou sem morfina Uso de morfina via peridural caudal Sim (grupos BM e BMC) Não (grupos B e BC) Total Uso de analgésico no pós-operatório Sim 13 (36,11%) 27 (61,36%) 40 (50%) Não 23 (63,88%) 17(38,63%) 40 (50%) Total 36 (100%) 44 (100%) 80 (100%) p= 0,024 pelo Teste do qui-quadrado (χ²) O tempo médio total de analgesia pós-operatória foi de 5,67 ± 4,11 horas, sem diferença estatística entre os grupos (p=0,4261) (GRÁF. 10). 51 B BM BC BMC 5 10 15 Grupo Te m po d e A na lg es ia (h or a) B: bupivacaína; BM: bupivacaína + morfina; BC: bupivacaína + clonidina; BMC: bupivacaína + morfina + clonidina p=0,4261 GRÁFICO 10 – Tempo de analgesia pós-operatória nos quatro grupos de crianças submetidas a bloqueio peridural caudal. com diferentes soluções anestésicas. A frequência de eventos adversos pós-operatórios observados nos diferentes grupos está demonstrada na TAB. 6. Constatou-se diferença estatística entre os grupos em relação à incidência de náusea ou vômitos. TABELA 6 Eventos adversos no pós-operatório em quatro grupos de crianças submetidas a anestesia peridural caudal com diferentes soluções anestésicas B (n=20) BM (n=20) BC (n=20) BMC (n=20) Total (n=80) p * Náusea ou vômitos 1 (5%) 7 (35%) 1 (5%) 5 (25%) 14 (17,5%) 0,0259 Prurido 0 (0%) 2 (10%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (2,5%) 0,2405 Retenção urinária 0 (0%) 2 (10%) 0 (0%) 3 (15%) 5 (6,25%) 0,1494 * Teste exato de Fisher. Devido à correção de Bonferroni, pós-testes não conseguiram localizar a diferença. B: bupivacaína; BM: bupivacaína + morfina; BC: bupivacaína + clonidina; BMC: bupivacaína + morfina + clonidina. 52 Um total de 41 pacientes (51,3%) usou cateter vesical de demora no pós- operatório, impossibilitando a avaliação de retenção urinária nesses casos. Nas 39 crianças que não o utilizaram, cinco (12,8%) apresentaram retenção urinária (duas do grupo BM e três do grupo BMC), com duas (5,12%) destas necessitando de cateterismo vesical de alívio. Na amostra total, entretanto, a incidência de retenção urinária foi de 6,25%, sem diferença estatística entre os grupos (TAB 6). Comparando-se os grupos quanto ao uso de morfina peridural e a ocorrência de eventos adversos no pós-operatório, pacientes que receberam morfina apresentaram incidência significativamente maior de náuseas ou vômitos e retenção urinária (TAB. 7). TABELA 7 Efeitos adversos no pós-operatório entre crianças submetidas a anestesia peridural caudal com ou sem morfina Uso de morfina via peridural caudal p* Sim (grupos BM e BMC) n=40 Não (grupos B e BC) n=40 Náusea ou vômitos 12 (30%) 2 (5%) 0,003 Prurido 2 (5%) 0 (0%) 0,152 Retenção urinária 5 (12,5%) 0 (0%) 0,027 * Teste do qui-quadrado (χ²) 53 6 DISCUSSÃO Durante muitos anos acreditou-se que crianças, especialmente as muito jovens, não sentiam dor ou pelo menos não tinham recordação de eventos adversos. Assim sendo, não se percebia a necessidade de desenvolver abordagens para melhorar a analgesia pós-operatória nesses pacientes62. Como resultado desse equivocado pensamento, o inadequado tratamento da dor em crianças foi bem documentado em estudos publicados na década de 198063-65. A crença de que crianças mais jovens não sentiam dor baseava-se no fato delas possuírem fibras nervosas incompletamente mielinizadas. Porém, novos conceitos surgiram, afirmando que a ausência de mielinização completa do sistema nervoso, inclusive das vias tálamo-corticais, reflete a imaturidade, não a perda de função66. Os riscos do inadequado tratamento da dor atingem a esfera física e psicológica, resultando em aumento da morbimortalidade associada a cirurgia, ansiedade, distúrbios do sono e transtorno de aprendizagem. O controle da dor, além de reduzir esses riscos, humaniza o tratamento cirúrgico1. Embora várias técnicas de analgesia tenham sido desenvolvidas para o uso em crianças67, o insuficiente tratamento da dor nesses pacientes ainda é uma realidade68. Um dos fatores limitantes da adequada terapia analgésica é a dificuldade em se avaliar a dor, principalmente em crianças menores67. Devido à pouca aplicabilidade das escalas de autorrelato, nas crianças geralmente utilizam-se escalas comportamentais. A escala FLACC, desenvolvida por Merkel et al. (1997)60, e a escala de faces Wong-Baker, desenvolvida por Becker et al. (1987)61, são adequadas para utilização em ampla faixa etária abaixo dos 18 anos69. No presente estudo, essas duas escalas mostraram-se aplicáveis e com boa correlação entre si, reafirmando a sua utilidade e aplicabilidade em crianças brasileiras, recentemente demonstradas70. O bloqueio peridural caudal permitiu a realização de anestesia geral superficial, com uso de baixas concentrações expiradas de isoflurano em todos os grupos desta pesquisa, possibilitando despertar precoce, que é um benefício já conhecido dessa técnica35. O tempo médio de despertar (12,4 min) se aproxima 54 do registrado em outro trabalho34 (11,5 min) no grupo que utilizou morfina via peridural caudal, sem utilizar analgésicos sistêmicos. Esses autores, no entanto, verificaram tempo médio de despertar mais longo no grupo que recebeu clonidina (16,6 min). Ao contrário, no presente estudo, a clonidina não esteve associada a retardo no tempo de despertar da anestesia, que foi semelhante entre os grupos. Da mesma forma, a concentração expirada de isoflurano não diferiu. Considerando que a dose de clonidina foi a mesma nos dois estudos em questão, a diferença entre os resultados pode estar relacionada ao anestésico inalatório utilizado, uma vez que os outros autores usaram halotano. Conforme constatado, o consumo de isoflurano, avaliado pela sua concentração expirada, não se diferenciou entre as crianças ventiladas com TT (mantidas em ventilação controlada) ou ML (mantidas em ventilação espontânea). Embora em outro estudo tenha sido demonstrado mais consumo de isoflurano no grupo que usou ML, todas as crianças foram mantidas em respiração espontânea (mesmo as que receberam atracúrio)71, ao contrário desta investigação, em que pacientes que usaram atracúrio foram mantidos em ventilação controlada. Além disso, a concentração expirada de isoflurano foi aferida por analisador de gases e os outros autores utilizaram o indicador do vaporizador. Em três crianças utilizou-se fentanil venoso durante a cirurgia, conforme detalhado a seguir: um paciente do grupo B, de sete anos de idade, submetido à uretroplastia, e um paciente do grupo C, de dois anos de idade, submetido à cistectomia, que evoluíram com hipertensão e taquicardia, apesar do uso de concentrações adequadas de isoflurano (1,2%). Um paciente do grupo C, com um ano de idade, submetido à orquiopexia reagiu durante a incisão cirúrgica com concentração expirada de isoflurano igual a 0,8%. Nos dois primeiros casos, não se pode descartar a falha do bloqueio caudal, uma vez que ambos utilizaram analgésicos no pós-operatório. Este representaria índice de falha de 2%, próximo daqueles registrados na literatura. Falha de 1% foi referida em crianças com menos de sete anos de idade e de 14,5% acima dessa idade72. Na terceira criança, que reagiu à incisão cirúrgica, é possível que o tempo tenha sido insuficiente para adequada instalação do bloqueio, mesmo esta não tendo sido uma variável controlada no presente estudo. Hipotensão arterial após bloqueio do neuroeixo é rara em crianças com idade inferior a oito anos, devido à combinação dos seguintes fatores: menos 55 dominância do sistema nervoso simpático, veias sanguíneas periféricas relativamente vasodilatadas e baixa porcentagem de volume de sangue proveniente das extremidades inferiores e do sistema esplâncnico9,26. Nesta pesquisa, hipotensão relevante associada à bradicardia foi observada aos 60 minutos de cirurgia em um paciente de cinco anos de idade, pertencente ao grupo C. Essa ocorrência esteve relacionada a sangramento cirúrgico aumentado e foi corrigida com suspensão temporária do isoflurano, administração de atropina (10 µ/kg) e infusão rápida de solução cristaloide (250 mL de cloreto de sódio a 0,9%). Entretanto, como não houve taquicardia reflexa em resposta à hipovolemia, não se pode excluir possível bloqueio do sistema nervoso simpático por ação da bupivacaína, da clonidina ou desses dois fármacos administrados por via caudal. Quanto à analgesia caudal, os resultados do presente estudo demonstraram que a adição de morfina (20 µg/kg), clonidina (1 µg/kg) ou ambas não aumentou a duração da analgesia promovida pela bupivacaína a 0,166% com adrenalina 1/600.000. Assim sendo, o tempo transcorrido até a adminstração da primeira dose de analgésico foi similar entre os grupos. Para facilitar a comparação destes resultados com outros, desconsideraram-se as diferentes concentrações de bupivacaína utilizadas, uma vez que estudos prévios já demonstraram que igual volume de bupivacaína em concentrações de 0,125% a 0,25% resultaram na mesma eficácia analgésica11,12. Em relação à morfina, estes achados são semelhantes aos de outros autores. Resultado similar foi descrito comparando morfina (30 µg/kg) com bupivacaína a 0,25% (1 mL/kg)17,43. No entanto, em doses mais altas (50 µg/kg), é possível que a morfina aumente a duração da analgesia promovida pela bupivacaína19,20. Quanto ao uso de clonidina em baixas doses, verificou-se que há resultados conflitantes em estudos prévios. Já se reportou que a clonidina (1 µg/kg) aumenta o efeito analgésico da bupivacaína a 0,25%27 ou a 0,125%28. Resultados semelhantes foram demonstrados utilizando bupivacaína a 0,125% e clonidina nas dose de 1, 1,5 ou 2 µg/kg29. Os mesmos resultados foram encontrados usando bupivacaína a 0,25% e clonidina (2 µg/kg)31. Porém, não foram adquiridos benefícios na adição da clonidina à bupivacaína utilizando-se 1 µg/kg32. E com 2 µg/kg demonstrou-se que a clonidina não melhorou a qualidade da analgesia promovida pela bupivacaína a 0,125%33. Os resultados do presente 56 estudo corroboraram os achados desses autores, salientando que a clonidina, na dose de 1 µg/kg, não potencializou a analgesia promovida pela bupivacaína 0,166%. Poucos trabalhos avaliaram, simultaneamente, o efeito analgésico de morfina e clonidina por via peridural caudal. Comparando bupivacaína a 0,18% associada à clonidina (1 µg/kg) com a bupivacaína a 0,18% associada à morfina (30 µg/kg), enfatizou-se que a duração da analgesia promovida pela clonidina foi semelhante à da morfina34. Embora esses resultados sejam coincidentes com os nossos, os autores não usaram grupo-controle, portanto, a duração similar do efeito analgésico pode dever-se basicamente à ação da bupivacaína, como sugerem os nossos resultados. A ropivacaína a 0,2% (1 mL/kg) associada com clonidina (2 µg/kg) ou com morfina (50 µg/kg) forneceu analgesia semelhante entre os grupos, porém a alta dose e a falta de grupo-controle dificultaram a comparação35. Quanto à associação de morfina e clonidina, verificou-se que, nas doses aqui testadas, não houve aumento da duração do efeito analgésico da bupivacaína a 0,166%. É importante destacar que não se localizou estudo prévio comparando essa associação em dose única em crianças. Houve dificuldade em comparar os presentes resultados com um trabalho publicado que avaliou duas soluções contendo morfina e clonidina por via peridural em crianças menores, porque foi usada infusão contínua e soluções sem adição de anestésicos locais44. Realçou-se neste trabalho que, apenas 45% das crianças avaliadas necessitaram de analgesia nas primeiras 24 horas, reafirmando os benefícios da anestesia peridural caudal. Não de verificou diferença estatística quanto ao consumo de analgésicos entre os quatro grupos estudados, da mesma forma que a intensidade da dor foi semelhante. Entretanto, quando os pacientes foram categorizados em dois grupos, pelo uso ou não de morfina peridural, constatou-se que, entre crianças que utilizaram morfina este consumo foi estatisticamente menos frequente (36%). Portanto, embora morfina não tenha prolongado a duração do efeito analgésico da bupivacaína, é possível que tenha melhorado da qualidadade desta analgesia, reduzindo a necessidade de complementação com analgésicos sistêmicos. Para o tratamento de resgate da dor, diferentes combinações de analgésicos foram utilizadas na dependência da intensidade da dor avaliada a 57 cada tempo, de acordo com protocolo do estudo (APÊNDICE E). Entretanto, a maioria das crianças manifestou inicialmente dor leve, sendo administrado somente analgésico comum (dipirona). Considerando que este analgésico também foi administrado antes do despertar a todas elas, é possível que seu uso profilático associado ao tratamento de resgate precoce e aos efeitos analgésicos da bupivacaína caudal tenha limitado o quadro álgico e reduzido a necessidade de anti-inflamatórios e opioides. Este estudo confirmou, ainda, que o uso de morfina peridural relaciona-se com efeitos adversos indesejáveis mesmo em baixas doses. Embora utilizando doses mais altas de morfina (50 µg/kg) não tenham registrado aumento da incidência de efeitos adversos, dois estudos19,20 acompanharam, grupos de 15 e 10 pacientes em cada um, o que pode justificar a reduzida incidência desses efeitos. Essa baixa incidência está em desacordo com achados de outros autores17,22,23 e com os resultados do presente estudo. Utilizando doses de 20 µg/kg, esta pesquisa verificou que 14 crianças (17,5%) apresentaram náusea ou vômitos, com diferença estatística entre os grupos. Sendo esta uma complicação sabidamente associada à morfina peridural, na comparação entre crianças que utilizaram ou não este fármaco, a incidência de náusea ou vômitos foi significativamente maior (30%) naquelas que utilizaram morfina peridural. Esta ocorrência, contudo, pode ser ainda mais frequente, uma vez que, conforme rotina do serviço e protocolo do estudo, tratamento profilático para náusea ou vômitos foi instituído em todas as crianças, com uso de dexametasona e ondansetrona. O prurido é uma ocorrência rara e, à semelhança de outros achados20, registraram-se apenas dois casos (2,5%). Apesar desse efeito ser também relacionado à morfina6, a qual foi utilizada em ambos os pacientes, a baixa incidência não permitiu detectar diferença estatística entre os grupos. A retenção urinária é uma complicação relativamente frequente, porém, em cirurgias urológicas ou genitais é difícil de ser identificada devido ao uso de cateterismo vesical de demora. Geralmente, é secundária à morfina, embora possa ser resultante do próprio bloqueio anestésico6. Conquanto observada em 6,5% do total de pacientes, sem diferença estatística entre os quatro grupos, verificou-se significativa incidência entre os pacientes que utilizaram morfina peridural (12,5%), quando investigada com base neste critério. 58 Outros efeitos de ocorrência rara, como sedação excessiva e depressão respiratória, não foram registrados nesta amostragem. O QUADRO 3 compara a incidência dos efeitos adversos observados neste estudo com aquela verificada por outros autores. QUADRO 3 Comparação da incidência de efeitos adversos observados após anestesia peridural caudal com uso de morfina n Dose de morfina (µg/kg) Náusea ou vômitos Prurido Retenção urinária Total Cateterismo vesical de alívio Menezes et al. (2002)17* 100 30 30% a 60% 30% > 20% __ Mayhew et al. (1995)22 500 30 a 40 23% 7,2% __ 3% Castilo-Zamora at al. (2005)23 15 15 15 11,2 15 20 46% 60% 86% 0% 2,2% 0% 0% 2,2% 0% 0% 0% 0% Este estudo 80 20 17,5% 2,5% 6,2% 2,5% * Utilizaram-se outros opioides além da morfina. O uso do biespectral index (BIS) neste trabalho teve o propósito de assegurar adequada inconsciência, apesar das baixas concentrações de anestésico inalatório empregadas. Registros de consciência transoperatória é uma questão preocupante relacionada à anestesia geral e tem sido evidenciado que em crianças essa ocorrência é mais frequente do que em adultos48. Além do BIS, parâmetros clínicos (FC, PAM) e concentração expirada de isoflurano foram adotados para adequação do plano anestésico. Assim sendo, muitos pacientes apresentaram valores do BIS acima ou abaixo dos níveis adequados para anestesia geral (40 a 65)46. Vários fatores podem estar envolvidos nesse comportamento, como variabilidade dentro das diversas faixas etárias50, interferência do bloqueio caudal54 ou, até mesmo, o anestésico geral utilizado. O 59 bloqueio caudal interferiu no BIS em crianças com idade entre dois anos e cinco anos54. Portanto, não é possível excluir os efeitos dessa técnica sobre os valores de BIS nas crianças avaliadas. Os resultados do presente estudo sugeriram que crianças com idade até 60 meses tendem a apresentar maiores valores de BIS para as mesmas concentrações de isoflurano. Comportamento diferenciado nesta faixa etária, com maior variabilidade do BIS, também já foi observado por outros50. Além disso, o BIS apresentou correlação com concentração expirada de isoflurano, principalmente em crianças com idades acima de 60 meses, nos quais esta relação foi evidenciada no início e aos 30 minutos da operação. Esse comportamento simula o observado com o sevoflurano53 e está de acordo com o fato de que, utilizando isoflurano, o BIS pode ser aplicável em crianças com idades acima de cinco anos73. Entretanto, quando se compararam valores de BIS com dados hemodinâmicos, percebeu-se que frequência cardíaca e pressão arterial média não se correlacionaram com os valores de BIS, independentemente da idade. De forma semelhante, utilizando sevoflurano, respostas hemodinâmicas podem não ter correspondência com o BIS53. É possível ainda que estes dois anestésicos resultem em difrentes comportamentos de BIS, conforme já foi preconizado55,56, o que limita a comparação dos resultados com as várias pesquisas que utilizaram sevoflurano52,53,74,75. Portanto, a questão acerca da utilidade do BIS em anestesia pediátrica é ainda é bastante polêmica. A partir do uso de isoflurano, referiu-se que esse recurso não mostra se as crianças estão mais ou menos anestesiadas do que o necessário49. Concordando com esses e com outros autores45,50,54, o presente trabalho demonstrou acentuada variação nos valores de BIS, que apresentou valores diferenciados para faixas etárias distintas, sugerindo que algoritmos próprios, considerando idade e diferentes anestésicos, devam ser criados para melhor validação desse recurso em crianças. Esta investigação motivou mudanças na rotina do nosso serviço. Morfina e/ou clonidina por via caudal deixaram de ser utilizadas, enquanto se avalia, à luz dos conhecimentos atuais, qual seria o adjuvante mais adequado. Clonidina em doses mais altas (3 a 5 µg/kg) talvez seja uma opção76. Outros fármacos, como 60 ketamina e neostigmina, também são promissores6, mas seu uso precisa ser mais bem definido em estudos controlados. Quanto ao BIS, não utilizamos rotineiramente esse monitor durante anestesia em crianças. Após os resultados deste estudo e a comparação com outros trabalhos, acredita-se que se possa implantar seu uso em crianças com idade acima de 5 anos. Para as mais jovens, sua utilização precisa ser mais bem definida. Esta pesquisa tem suas limitações. Conquanto tenhamos incluído apenas crianças submetidas a cirurgias urológicas ou genitais, o porte cirúrgico e, consequentemente, a duração da cirurgia, foram variáveis. Apesar de não ter havido diferença estatística entre a via de acesso e a duração da cirurgia entre os grupos, não se pode descartar a interferência desses fatores sobre os resultados. Assim sendo, a variação do tempo operatório limitou a análise de alguns dados como FC, PAM e BIS, que estiveram incompletos, devido ao término de algumas cirurgias. De forma semelhante não se pode afastar também a influência da idade e do estado físico, que não foram semelhantes entre os grupos. Além disso, vários anestesiologistas da mesma equipe realizaram as anestesias e fatores individuais, como habilidade técnica, podem ter interferido nos resultados da pesquisa. 61 7 CONCLUSÕES • Em crianças com idades entre um e 10 anos, submetidas a cirurgias urológicas ou genitais sob anestesia geral, a adição de morfina (20 µg/kg), clonidina (1 µg/kg) ou ambas, à anestesia peridural caudal com bupivacaína 0,166%, não aumentou a duração da analgesia promovida pelo anestésico local. Embora o uso de analgésicos no pós-operatório tenha sido menos frequente entre os pacientes que utilizaram morfina, este fármaco resultou em importante incidência de náusea ou vômitos e retenção urinária. • Em crianças com idades entre um e 10 anos, submetidas à anestesia geral com isoflurano associada à anestesia peridural caudal, o BIS apresentou significativa variabilidade, com valores mais elevados em crianças mais novas. 62 REFERÊNCIAS 1. Morton NS. Pain assessment in children. In: Morton NS (ed). 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Após indução da anestesia geral será realizada punção em nível do osso sacro (hiato sacral) para administração se solução anestésica com bupivacaína associada à morfina ou à clonidina ou a ambas. Trata-se de técnica anestésica consagrada, realizada em crianças há mais de 70 anos. As medicações aplicadas também já foram utilizadas por essa via em estudos anteriores, em diferentes dosagens e combinações, com resultados variáveis que envolvem benefícios e riscos. 4 – Serão realizados procedimentos rotineiros a qualquer anestesia geral, como punção de veia periférica e uso de aparelhos para controle clínico durante a cirurgia, como eletrocardiogafia, oximetria de pulso, capnografia e índice biespectral. Esses aparelhos não causam danos físicos quando adequadamente utilizados. 5 – Podem ocorrer efeitos indesejáveis das medicações utilizadas, como vômitos, retenção da urina, coceira na pele e sedação. O risco mais alto é de injeção da solução anestésica dentro de um vaso sanguíneo ou no canal da medula, o que pode gerar complicações graves, inclusive parada cardíaca. Porém, essa ocorrência é muito rara, acontecendo cerca de um caso para cada 10.000 anestesias realizadas. 6 – Pode haver benefícios para o participante em termos de menos intensidade de dor após a cirurgia, mais conforto e recuperação cirúrgica mais rápida. Porém, como se trata de estudo experimental, somente no final do estudo poderemos concluir a existência e a importância de algum benefício. 7 – O procedimento alternativo a essa técnica é a realização da cirurgia somente com anestesia geral e o uso de medicações convencionais para o tratamento da dor após a cirurgia. 8 – Em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. Os pesquisadores responsáveis pelo estudo são Dr. Renato Santiago Gómez, professor da UFMG e principal investigador, e a Dra. Magda Lourenço Fernandes, médica anestesiologista do Hospital das Clínicas da UFMG e da Santa Casa de BH. Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com os pesquisadores ou com o Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade da UFMG, cujo endereço e telefones se encontram a seguir. 9 - É garantida a liberdade de retirar o consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu tratamento na Instituição. 73 10 – As informações obtidas são confidenciais e serão analisadas em conjunto com outros pacientes, não sendo divulgada a identificação dos pacientes. 11 – Você tem direito a conhecer os resultados parciais da pesquisa a qualquer momento que seja do seu interesse. 12 – Não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo, incluindo exames e consultas. Também não há compensação financeira relacionada à sua participação. Se existir qualquer despesa adicional, ela será absorvida pelo orçamento da pesquisa. 13 – Em caso de dano pessoal, diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado), o participante tem direito a tratamento médico na Instituição, bem como às indenizações legalmente estabelecidas. 14 - Os pesquisadores se comprometem a utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa. Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo: “Avaliação do uso de morfina e clonidina associadas à bupivacaína na anestesia peridural caudal para cirurgias urogenitais pediátricas.” Eu discuti com o Dr. _______________________________________________ sobre a minha decisão em participar nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviço. Nome do participante: _____________________________________ _______________________________________________________ Assinatura do participante / representante legal Data ____/_____/_____ Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participação neste estudo. _______________________________________________________ Assinatura do responsável pelo projeto Data ____/ ____/ ______ COEP UFMG- Av. Pres. Antônio Carlos, 6627- Unidade Administrativa II-2º andar- sala 2005- CEP:31270-901. Telefone: (31)3409-5492 Santa Casa de BH- Av. Francisco Sales-1111- Santa Efigênia – BH. Fone-3238-8838 Pesquisadores: Renato Santiago Gómez: (31) 8471-4969 e Magda L. Fernandes: (31) 9227-7211 74 Apêndice B – Formulário para coleta de dados no transoperatório FORMULÁRIO PARA COLETA DE DADOS NO TRANSOPERATÓRIO ESTUDO: “AVALIAÇÃO DO USO DE CLONIDINA E MORFINA ASSOCIADAS À BUPIVACAÍNA NA ANESTESIA PERIDURAL CAUDAL PARA CIRURGIAS UROGENITAIS PEDIÁTRICAS.” Data_____________Hora início anestesia:____________ Hora final anestesia:________________ Nome:_________________________________________________ Prontuário:________________ Idade:_________________________ASA:__________________ Peso:_________________________ Cirurgia:_______________________________________Cirurgião:_________________________ Comorbidades:____________________________________________________Alergias________ Medicamentos em uso:____________________________________________________________ Anestesia geral: Indução: ___Oxigênio(2 L/min)___N2O (2l/min) TOT nº_____ ML nº_____________ ____ Sevoflurano (_________%) ____ Atracúrio (__________mg) _____Outros(_______________________________) Intercorrências_______________________ Manutenção:____ Isoflurano (____%) _____Dipirona (____mg) ____Ondasertrona (____mg) ____Dexametasona (____mg) Outros (____________________________________________) Anestesia peridural: paciente em decúbito lateral esquerdo, assepsia da pele, punção da pele com agulha 40X12, punção da fontanela sacra com cateter 20 e injeção da medicação padronizada, que será preparada por outro colega. Intercorrências durante realização do bloqueio: ______________________________________________________________________________________ Evolução peroperatória: Tempo cirurgia Hora FC (bpm) PANI (mmHg) SpO2 EtCO2 Conc exp a. inalatório BIS Inicial Bloqueio Incisão cirúrg 15 min 30 min 45 min 60 min 90 min 120 min 150 min 180 min Em algum momento no transoperatório houve necessidade de administrar opiides EV? Em caso positivo, discriminar quando, por que e dose:__________________________________________ Tempo de despertar após retirada dos anestésicos ______ min. Descurarização:___ Não ___ Sim (Atropina__________, Prostigmina ______________) Extubação às ______horas. Intercorrências:__________________________________________________________________ Anestesista responsável__________________________________________________________ 75 Apêndice C – Formulário para coleta de dados no pós-operatório FORMULÁRIO PARA COLETA DE DADOS NO PÓS-OPERATÓRIO “AVALIAÇÃO DO USO DE CLONIDINA E MORFINA ASSOCIADAS À BUPIVACAÍNA NA ANESTESIA PERIDURAL CAUDAL PARA CIRURGIAS UROGENITAIS PEDIÁTRICAS” T E M P O Hora Escala FLACC Escala de Faces Wong- Baker Náusea ou vômito Reten- ção urina Uso anal- gésico Avali- ador Face Pernas Ativi- dade Choro Conso- labili dade 1 h 2 h 3 h 4 h 6 h 9 h 12 h 18 h 24 h Uso de analgésicos (tipo, hora, dose) _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Outras observações_______________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 76 Apêndice D – Planilha para cálculo de doses PLANILHA PARA CÁLCULO DE DOSES DAS MEDICAÇÕES UTILIZADAS NO BLOQUEIO PERIDURAL CAUDAL Peso (Kg) Volume total (mL) Volume Bupivacaína 0,5% cv (ml) Dose clonidina (mcg) Volume diluição clonidina (mL) Dose morfina (mcg) Volume diluição morfina (mL) 8 8 2,6 8 0,8 160 0,8 9 9 3,0 9 0,9 180 0,9 10 10 3,3 10 1,0 200 1,0 11 11 3,7 11 1,1 220 1,1 12 12 4,0 12 1,2 240 1,2 13 13 4,3 13 1,3 260 1,3 14 14 4,7 14 1,4 280 1,4 15 15 5,0 15 1,5 300 1,5 16 16 5,3 16 1,6 320 1,6 17 17 5,7 17 1,7 340 1,7 18 18 6,0 18 1,8 360 1,8 19 19 6,3 19 1,9 380 1,9 20 20 6,7 20 2,0 400 2,0 21 V O L U M E T O T A L C O N S T A N T E 20 ML V O L U M E B U P I C O N S T A N T E 20 ML 21 2,1 420 2,1 22 22 2,2 440 2,2 23 23 2,3 460 2,3 24 24 2,4 480 2,4 25 25 2,5 500 2,5 26 26 2,6 520 2,6 27 27 2,7 540 2,7 28 28 2,8 560 2,8 29 29 2,9 580 2,9 30 30 3,0 600 3,0 31 31 3,1 620 3,1 32 32 3,2 640 3,2 33 33 3,3 660 3,3 34 34 3,4 680 3,4 35 35 3,5 700 3,5 36 36 3,6 720 3,6 37 37 3,7 740 3,7 38 38 3,8 760 3,8 39 39 3,9 780 3,9 40 40 4,0 800 4,0 41 41 4,1 820 4,1 42 42 4,2 840 4,2 43 43 4,3 860 4,3 44 44 4,4 880 4,4 45 45 4,5 900 4,5 OBS: Doses para pesos intermediários devem ser calculadas. Morfina Dose: 20 mcg/kg Diluição: Morfina (1 mg/mL)-----------1 mL ABD-----------------------------5 mL Clonidina Dose: 1 mcg/kg Diluição: Clonidina (150 mcg/ml)----0,5 mL ABD---------------------------- 7,0 mL Volume total: 1 mL/kg Bupivacaína: concentração 0,166% (0,5% diluída à terça parte). Dose máxima: 2 mg/kg 77 Apêndice E – Tratamento de resgate da dor pós-operatória ORIENTAÇÃO PARA TRATAMENTO DE RESGATE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA Estudo científico: “AVALIAÇÃO DO USO DE CLONIDINA E MORFINA ASSOCIADAS À BUPIVACAÍNA NA ANESTESIA PERIDURAL CAUDAL PARA CIRURGIAS UROGENITAIS PEDIÁTRICAS” Escala FLACC ≤ 4 pontos: dor leve 5 a 7 pontos: dor moderada 8 a 10 pontos: dor intensa Escala de faces Wong-Baker 0 e 2 pontos: dor leve 4 e 6 pontos: dor moderada 8 e 10 pontos: dor intensa Avaliar intensidade da dor, conforme escalas de dor CONDUTA Dor leve: dipirona EV – 40 mg/kg até de 6/6h ou dipirona VO (1 gota/kg) ou paracetamol VO- 30 a 40 mg/kg até de 6/6h (em caso de paciente alérgico à dipirona). Dor moderada: dipirona EV – 40 mg/kg ou dipirona VO -1 gota/kg (ou paracetamol VO- 30 a 40 mg/kg até de 6/6h)+ ibuprofeno VO - 4 a 10 mg/kg, até de 6/6h + codeína VO (0,5 a vv1f 1 mg/kg até de 6/6h). OBS: apresentações: ibuprofeno (50 mg/mL) e codeína (solução 2%: 20 mg/mL). Dor intensa: dipirona EV – 40 mg/kg ou paracetamol VO- 20 a 40 mg/kg até de 6/6h + ibuprofeno VO - 4 a 10 mg/kg, até de 6/6h + codeína VO(0,5 a 1 mg/kg até de 6/6h) e comunicar ao plantão da anestesiologia. ADMINISTRAÇÃO DE MORFINA SUPERVISIONADA PELO PLANTONISTA DA ANESTESIOLOGIA: dose - morfina EV, 30 mcg/kg (repetir até três doses em intervalos de 10 min, se necessário). Diluição proposta da morfina para solução contendo 200 mcg/mL: Morfina (1 mg/ml)----------- 2 ml + ABD------------ 8ml Ex: Criança de 10 kg: 10 x 30= 300 mcg -------Administrar 1,5 mL da solução até de 10 em 10 min (máximo três doses), se necessário. 78 Apêndice F – Comparação da concentração expirada de isoflurano e do biespectral index (BIS) entre quatro grupos de crianças submetidas à anestesia peridural caudal com bupivacaína associada ou não a fármacos adjuvantes Momentos Grupos N Concentração expirada de isoflurano(%) Biespectral index (BIS) Média DP Mínimo Máximo p* Média DP Mínimo Máximo p* Bloqueio B BM BC BMC 20 20 20 20 1,07 0,17 0,7 1,5 0,849 50,69 9,59 30 72 0,269 Início da cirurgia B BM BC BMC 20 20 20 20 0,95 0,15 0,7 1,4 0,894 50,88 10,34 25 70 0,090 15min B BM BC BMC 20 20 20 20 0,96 0,23 0,4 2,0 0,477 49,06 10,43 24 70 0,155 30min B BM BC BMC 20 20 20 20 0,92 0,17 0,4 1,4 0,643 51,34 9,92 31 74 0,067 45min B BM BC BMC 20 20 20 20 0,91 0,18 0,2 1,4 0,342 51,41 9,77 32 72 0,081 60min B BM BC BMC 13 13 15 14 0,89 0,21 0,0 1 0,092 55,38 10,22 36 73 0,391 90min B BM BC BMC 10 10 12 9 0,95 0,15 0,4 1,2 0,377 54,43 10,21 31 73 0,016 120min B BM BC BMC 7 8 9 8 0,95 0,19 0,4 1,3 0,075 53,81 9,63 33 74 0,086 150min B BM BC BMC 5 4 8 4 0,91 0,23 0,4 1,2 0,244 54,15 9,90 42 76 0,203 180min B BC BMC 2 5 2 0,93 0,23 0,4 1,2 0,176 51,40 5,25 43 63 0,800 210min BC BMC 4 1 0,88 0,13 0,7 1,0 0,317 57,40 12,93 40 73 1,000 240min BC BMC 2 1 0,56 0,20 0,4 0,8 0,221 64,33 9,01 55 73 0,221 B=bupivacaína; BM= Bupivacaína + morfina; MC= Bupivacaína + clonidina, BMC: Bupivacaína + morfina + clonidina; DP=Desvio padrão; min=minutos. *Teste de Kruskall-Wallis. 79 Apêndice G – Comparação da frequência cardíaca (FC) e da pressão arterial média (PAM) entre quatro grupos de crianças submetidas à anestesia peridural caudal com bupivacaína associada ou não a fármacos adjuvantes Momentos Grupos n Frequência cardíaca (FC) Pressão arterial média (PAM) Média DP Mínimo Máximo p* Média DP Mínimo Máximo p* Inicial B BM BC BMC 20 20 20 20 108,63 17,91 70 151 0,429 64,85 11,21 46,67 106,67 0,629 Bloqueio B BM BC BMC 20 20 20 20 107,04 18,48 73 150 0,279 61,52 9,43 41,33 80,00 0,742 Início da cirurgia B BM BC BMC 20 20 20 20 106,31 19,05 73 160 0,705 61,84 12,33 37,00 107,33 0,407 15min B BM BC BMC 20 20 20 20 104,60 19,58 54 151 0,799 63,68 13,84 37,67 110,00 0,889 30min B BM BC BMC 20 20 20 20 99,95 17,95 61 148 0,517 61,57 12,82 44,33 120,00 0,703 45min B BM BC BMC 20 20 20 20 98,84 16,90 64 141 0,330 61,20 14,03 37,00 126,67 0,950 60min B BM BC BMC 13 13 15 14 98,60 15,58 65 140 0,168 62,00 13,58 39,67 106,00 0,408 90min B BM BC BMC 10 10 12 9 98,48 15,20 72 136 0,259 59,96 12,70 38,33 96,33 0,698 120min B BM BC BMC 7 8 9 8 97,00 18,96 53 135 0,491 61,63 12,76 41,00 93,33 0,713 150min B BM BC BMC 5 4 8 4 103,67 16,59 75 130 0,088 64,22 15,02 43,00 103,33 0,604 180min B BC BMC 2 5 2 104,00 15,26 80 130 0,184 68,59 16,63 47,67 96,67 0,830 210min BC BMC 4 1 110,00 16,61 89 133 0,157 69,13 17,51 55,67 96,67 0,157 240min BC BMC 2 1 100,33 13,42 85 110 0,221 69,77 12,00 57,67 81,67 0,221 B=bupivacaína; BM= Bupivacaína + morfina; MC= Bupivacaína + clonidina, BMC: Bupivacaína + morfina + clonidina. DP= desvio-padrão; min=minutos. *Teste de Kruskall-Wallis. 80 Apêndice H – Comparação dos valores do BIS em crianças de duas faixas etárias, submetidas à anestesia geral combinada com anestesia peridural caudal Momentos Idade (meses) n Média DP p-valor* Bloqueio ≤ 60 meses 41 52,805 9,253 0,062 > 60 meses 39 48,462 9,550 Início da cirurgia ≤ 60 meses 41 53,293 9,890 0,048 > 60 meses 39 48,333 10,327 15 min ≤ 60 meses 41 51,561 10,050 0,045 > 60 meses 39 46,436 10,303 30 min ≤ 60 meses 41 53,390 10,392 0,091 > 60 meses 39 49,179 9,043 45 min ≤ 60 meses 41 53,439 9,579 0,064 > 60 meses 39 49,282 9,638 60 min ≤ 60 meses 27 58,963 9,905 0,014 > 60 meses 28 51,929 9,455 90 min ≤ 60 meses 19 59,105 9,398 0,009 > 60 meses 21 50,190 9,185 120 min ≤ 60 meses 13 55,385 10,689 0,465 > 60 meses 19 52,737 8,980 150 min ≤ 60 meses 8 57,625 12,177 0,313 > 60 meses 12 51,833 7,779 180 min ≤ 60 meses 3 53,333 8,505 1,000 > 60 meses 8 50,500 3,546 210 min ≤ 60 meses 1 55,000 13,589 - > 60 meses 4 64,333 9,018 240 min ≤ 60 meses 0 53,882 8,669 - > 60 meses 3 49,396 7,817 DP= desvio-padrão; min= minutos. * Teste de Mann-Whitney 81 Apêndice I – Frequência de pacientes com diferentes intensidades de dor avaliada pela escala FLACC, no pós-operatório de quatro grupos de crianças submetidas à anestesia peridural caudal com bupivacaína associada ou não a fármacos adjuvantes Momentos Intensidade da dor Grupos (n) Total (n) p* B BM BC BMC 1ª hora Leve Moderada Intensa 17 2 1 20 0 0 18 1 1 19 1 0 74 4 2 0,640 2ª hora Leve Moderada Intensa 19 1 0 20 0 0 18 1 1 20 0 0 77 2 1 0,526 3ª hora Leve Moderada Intensa 20 0 0 20 0 0 19 1 0 20 0 0 79 1 0 0,386 4ª hora Leve Moderada Intensa 20 0 0 20 0 0 19 1 0 20 0 0 79 1 0 0,386 6ª hora Leve Moderada Intensa 20 0 0 20 0 0 19 1 0 19 1 0 77 3 0 0,792 9ª hora Leve Moderada Intensa 19 1 0 20 0 0 19 1 0 20 0 0 78 2 0 0,562 12ª hora Leve Moderada Intensa 19 1 0 20 0 0 19 1 0 18 1 1 76 3 1 0,662 18ª hora Leve Moderada Intensa 20 0 0 18 2 0 18 2 0 19 1 0 75 5 0 0,504 24ª hora Leve Moderada Intensa 20 0 0 20 0 0 19 1 0 20 0 0 79 1 0 0,386 *Teste de Qui-quadrado. 82 Apêndice J – Frequência de pacientes com diferentes intensidades de dor avaliada pela escala de faces Wong-Baker, no pós-operatório de quatro grupos de crianças submetidas à anestesia peridural caudal com bupivacaína associada ou não a fármacos adjuvantes Momentos Intensidade da dor Grupos (n) Total (n) p* B BM BC BMC 1ª hora Leve Moderada Intensa 13 4 3 14 4 2 16 3 1 14 6 0 57 17 3 0,572 2ª hora Leve Moderada Intensa 17 3 0 14 4 2 18 2 0 16 4 0 65 13 2 0,287 3ª hora Leve Moderada Intensa 17 2 1 17 1 2 16 4 0 14 6 0 64 13 3 0,199 4ª hora Leve Moderada Intensa 15 5 0 17 2 1 16 3 1 17 2 1 65 12 3 0,787 6ª hora Leve Moderada Intensa 18 2 0 17 2 1 15 5 0 17 2 1 67 11 1 0,578 9ª hora Leve Moderada Intensa 17 2 1 18 2 0 12 8 0 17 2 1 64 14 2 0,086 12ª hora Leve Moderada Intensa 16 4 0 17 3 0 13 7 0 16 2 2 62 16 2 0,121 18ª hora Leve Moderada Intensa 19 1 0 17 3 0 12 7 1 18 1 1 66 12 2 0,068 24ª hora Leve Moderada Intensa 19 1 0 20 0 0 16 4 0 19 1 0 74 6 0 0,090 *Teste de Qui-quadrado. 83 Apêndice K – Matriz de coeficiente de correlação de Pearson entre os valores da escala FLACC e da escala de face Wong-Baker Faces1h Faces2h Faces3h Faces4h Faces6h Faces9h Faces12h Faces18h Faces24h FLACC1h 0,693  a  0,392 a  0,287 a 0,234 b  0,230 b  0,364 a  0,332 a  0,29 a  0,357 a FLACC2h 0,315  a  0,514 a  0,441 a 0,282 b  0,170  0,440 a  0,305 a  0,328 a 0,328 a FLACC3h 0,301  a  0,379 a  0,581 a  0,526 a  0,357 a 0,394 a  0,273 b  0,392 a 0,262 b FLACC4h 0,352  a  0,429 a  0,357 a 0,716 a  0,461 a 0,486 a  0,334 a  0,459 a 0,281 b FLACC6h 0,372  a  0,239 b  0,373 a 0,388 a  0,750 a 0,391 a  0,276 b  0,320 a 0,358 a FLACC9h 0,350  a  0,224 b  0,203  0,098 a  0,063  0,598 a  0,221 b  0,393  0,178  FLACC12h 0,305  a  0,211  0,170  0,055  0,054  0,216  0,733 a  0,312 a 0,242 b FLACC18h 0,410  a  0,281 b  0,111  0,152  0,070  0,442 a  0,318 a  0,530 a 0,148 a FLACC24h 0,485  a  0,406 a  0,412 a 0,362 *  0,255 b  0,342 a  0,381 a  0,256 b  0,359 a a p < 0,01; b p < 0,05