UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS Programa de Pós-Graduação em Ciências Fonoaudiológicas Marlon Bruno Nunes Ribeiro TESTE DO IMPULSO CEFÁLICO (V-HIT) EM INDIVÍDUOS COM E SEM DIABETES MELLITUS TIPO 1 Belo Horizonte 2019 TESTE DO IMPULSO CEFÁLICO (V-HIT) EM INDIVÍDUOS COM E SEM DIABETES MELLITUS TIPO 1 Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Fonoaudiológicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito para obtenção do título de Mestre em Ciências Fonoaudiológicas. Orientadora: Prof. Drª. Patricia Cotta Mancini Co-orientadora: Prof. Ligia de Oliveira Gonçalves Morganti Área de concentração: Saúde do adulto Belo Horizonte 2019 AGRADECIMENTOS A Deus por mais esta conquista, por me seduzir com os detalhes da vida e me inspirar a estudar cada vez mais sobre ela. À minha orientadora Patrícia Mancini e minha co-orientadora Ligia Morganti pelo aprendizado, crescimento e incentivo a buscar sempre a excelência. Aos participantes da pesquisa da comunidade acadêmica por me ensinarem tanto com suas vidas e ao Ambulatório de Endocrinologia na pessoa da Dra. Milena Guimarães que confiou e apoiou esta pesquisa, juntamente com os indivíduos com diabetes. Aos amigos do Laboratório do Movimento que coordenam o Projeto Academia da Cidade, pelo auxílio e apoio na pesquisa através dos idosos do programa. Aos amigos e familiares pelo apoio na realização de mais este sonho. E aos funcionários da Faculdade de Medicina e ao Departamento de Fonoaudiologia por torná-lo real. Sou grato pelo simples fato de ter o que agradecer! Resumo da Dissertação/Descritores Introdução: Algumas doenças sistêmicas podem interferir no funcionamento do sistema vestibular, dentre elas, o diabetes Mellitus tipo 1. O diabetes Mellitus tipo 1 é uma doença autoimune caracterizada pela perda progressiva das células beta-pancreáticas, provocando a interrupção da produção de insulina e um desequilíbrio metabólico. Estudos demonstram que o aparelho vestibular pode estar prejudicado em indivíduos com diabetes, mesmo assintomáticos, o que revela a importância de uma avaliação vestibular deste grupo. A avaliação da função vestibular é realizada, por meio da medição da resposta dos canais semicirculares laterais após estimulação calórica. Entretanto, novos exames otoneurológicos complementares têm se tornado ferramentas úteis ao diagnóstico otoneurológico. Dentre estes exames encontra-se o Video Head Impulse Test (v-HIT), um exame rápido, prático e objetivo que avalia cada canal semicircular de forma individual e em frequência fisiológica. Objetivo: Avaliar o efeito da idade sobre o ganho do reflexo vestíbulo-ocular por meio do v-HIT no grupo de indivíduos sem alterações otoneurológicas autorrelatadas e a função dos canais semicirculares de participantes com e sem diabetes mellitus tipo 1 por meio do v-HIT. Metodologia: Estudo transversal, observacional, analítico, realizado com amostra de conveniência composta por 35 indivíduos diabéticos e 100 participantes sem diabetes e alterações otoneurológicas autorrelatadas. Todos os participantes responderam a um questionário para confirmar ausência de vestibulopatias atuais e prévias, foram submetidos à avaliação vestibular por meio do exame v-HIT e a meatoscopia. Os participantes com DM1 foram submetidos também a avaliação auditiva por meio dos exames de timpanometria e audiometria. Resultados: Esta pesquisa resultou em dois artigos, o primeiro artigo apresentou uma amostra de 90 participantes sem alterações otoneurológicas autorrelatadas e encontrou-se diminuição dos ganhos dos canais semicirculares anterior direito e posteriores com o aumento da idade. O segundo artigo compreendeu uma amostra de 100 indivíduos com ausência de alterações vestibulares autorrelatadas e sem diabetes, enquanto o grupo totalizou 35 indivíduos com DM1; encontrou-se ganho diminuído nos canais semicirculares posteriores e anterior esquerdo do grupo DM1 quando comparados ao grupo sem diabetes. Não houve diferença quanto à presença de sacadas entre os grupos. Conclusão: Houve redução do ganho dos canais semicirculares anterior direito posteriores com o aumento da idade nos indivíduos sem alterações otoneurológicas autorrelatadas. Os participantes com diabetes apresentaram ganho diminuído nos canais semicirculares posteriores e no canal anterior esquerdo quando comparados ao grupo sem diabetes. As médias do ganho dos canais semicirculares do grupo sem diabetes estão de acordo com a literatura. Descritores: Orelha Interna, Canais Semicirculares, Doenças do Labirinto, Diabetes Mellitus, Equilíbrio Postural Abstract/Keywords Introduction: Some systemic diseases may interfere with the functioning of the vestibular system, including type 1 diabetes mellitus. Type 1 diabetes mellitus is an autoimmune disease characterized by progressive loss of beta-pancreatic cells, causing interruption of insulin production and metabolic imbalance. Studies show that the vestibular apparatus may be impaired in individuals with diabetes, even asymptomatic, which reveals the importance of a vestibular evaluation of this group. The assessment of vestibular function is mainly performed by measuring the response of the lateral semicircular canals after caloric stimulation. However, new complementary otoneurological exams have become useful tools for otoneurological diagnosis. Among these tests is the Video Head Impulse Test (v-HIT), a quick, practical and objective exam that evaluates each semicircular canal individually and at physiological frequency. Objective: To evaluate the effect of age on the vestibulo-ocular reflex gain through v-HIT in the group of individuals without self-reported otoneurological changes and the function of the semicircular canals of participants with and without type 1 diabetes mellitus through v-HIT . Methodology: A cross- sectional, observational, analytical study performed with a convenience sample of 35 diabetic subjects and 100 subjects without diabetes and without self- reported neurotoneological alterations. All participants answered a questionnaire to confirm the absence of current and previous vestibular disorders, and were submitted to vestibular evaluation through v-HIT examination and meatoscopy. Participants with DM1 also underwent tympanometry and audiometry, considering as inclusion criteria individuals who presented type A typanometry and hearing within the normality or sensorineural loss patterns, ruling out any conductive loss. Results: This research resulted in two articles, the first article presented a sample of 90 participants without self- reported otoneurological alterations and a decrease in the gains of the posterior semicircular canals was observed with increasing age. The second article comprised a sample of 100 individuals with no self-reported otoneurological changes and diabetes, whereas the case group comprised 35 individuals with DM1; there was a decreased gain in the posterior and left anterior semicircular canals of the DM1 group when compared to the non-diabetic group. There was no difference in the presence of balloons between groups. Conclusion: There was a reduction of the gain of the posterior semicircular canals with the increase of the age in the individuals without self-reported otoneurological alterations. Participants with diabetes presented decreased gain in the posterior semicircular canals and in the left anterior canal when compared to the non- diabetes group. The averages of the semicircular canals gain of the non- diabetic group are in agreement with the literature. Keywords: Ear, Inner; Semicircular Canals; Labyrinth Diseases, Diabetes Mellitus, Postural Balance Lista de ilustrações Figura 1. Sistema Vestibular.............................................................................14 Figura 2. Exame dentro dos padrões de normalidade......................................32 Figura 3. Boxplot do ganho dos canais semicirculares posteriores (esquerdo: LP; direito: RP) com o aumento da idade em três categorias de idade. ...........................................................................................................................35 Figura 4. Gráfico de dispersão do ganho do canal semicircular anterior direito (RA) com o aumento da idade...........................................................................36 Figura 5. Gráfico de dispersão do ganho do canal semicircular posteriores esquerdo (LP) com o aumento da idade............................................................36 Figura 6. Exame de participante sem diabetes.................................................49 Figura 7. Exame de participante com DM1.......................................................49 Lista de tabelas Tabela 1. Medidas de tendência central e dispersão do ganho dos canais semicirculares e velocidade do movimento realizado durante o exame (N=90)................................................................................................................33 Tabela 2. Comparação entre a idade dos participantes e o ganho dos canais semicirculares (N=90)................................................................................................................34 Tabela 3. Análise do ganho dos canais semicirculares entre os dois grupos................................................................................................................48 Tabela 4. Valores descritivos da velocidade do exame nos dois grupos.........50 Lista de abreviações CSC Canais semicirculares RVO Reflexo vestíbulo-ocular v-HIT Video Head impulse Test DM1 Diabetes Mellius Tipo 1 IDF International Diabetes Federation CNS Conselho Nacional de Saúde LARP left anterior and right posterior RALP right anterior and left posterior SPSS Statistical Package for the Social Sciences ATP Trisfosfato de Adenosina OSF Observatório de Saúde Funcional em Fonoaudiologia Sumário Introdução..........................................................................................................14 Objetivos............................................................................................................22 Métodos.............................................................................................................23 Resultados.........................................................................................................27 Artigo 1...............................................................................................................27 Artigo 2...............................................................................................................42 Conclusão..........................................................................................................57 Anexos...............................................................................................................58 14 Introdução 1. O sistema vestibular O sistema vestibular é responsável por estabilizar o olhar e manter uma visão nítida durante movimentos da cabeça. O labirinto recebe informações e as transmite ao tronco cerebral onde são realizadas conexões com outros sistemas - o sistema visual, que avalia as relações espaciais dos objetos e o sistema proprioceptivo, responsável pela sensibilidade dos músculos e sensações cutâneas1,2,3. Esses três sistemas, juntos, são responsáveis pela manutenção do equilíbrio corporal. O labirinto pode ser dividido em cinco órgãos receptores: três canais semicirculares (CSC), lateral, anterior e posterior, o utrículo e o sáculo. Os canais semicirculares detectam movimentos angulares da cabeça, enquanto o sáculo e utrículo detectam movimentos e acelerações lineares da cabeça, além da posição da cabeça em relação ao espaço3,4. As estruturas sensoriais desses órgãos são formadas por células ciliadas que transformam estímulos mecânicos em estímulos elétricos1,2,3. São inervadas pelos neurônios bipolares que se encontram no gânglio vestibular ou gânglio de Scarpa e formam o nervo vestibular, que atravessa o meato acústico interno e faz sinapse nos núcleos vestibulares. O nervo vestibular divide-se em dois troncos. O ramo vestibular superior transmite informações dos canais semicirculares anterior e horizontal e utrículo, enquanto o ramo inferior leva informações do canal posterior e sáculo (Figura 1)1,2,3,4,5. Figura 1. Sistema Vestibular. (https://www.infoescola.com/anatomia-humana/aparelho- vestibular) 15 O reflexo vestíbulo-ocular (RVO) é responsável por manter uma imagem nítida na retina durante os movimentos da cabeça, desencadeando movimentos oculares compensatórios na direção oposta8,9,10,11. Atualmente, a avaliação da função vestibular pode ser realizada, de forma objetiva, por meio da avaliação do RVO, por meio do exame Video Head Impulse Test (v- HIT)8,9,10,11. A avaliação do sistema vestibular é indicada para indivíduos com tonturas, pois avalia a função do sistema vestibular e suas conexões com o sistema visual. Este teste compreende provas de equilíbrio estático, dinâmico e oculomotoras. Dentre as provas do teste, a prova calórica é considerada padrão ouro para avaliação da função vestibular. A prova calórica foi criada por Robert Bárány em 1914 que ganhou prêmio Nobel pela descoberta, ela tem como princípio a criação de variação térmica no conduto auditivo externo, alcançando os canais semicirculares laterais pela mudança da temperatura do ouvido médio, que leva à modificação da densidade da endolinfa e provoca correntes de convecção que estimulam as células sensoriais localizadas na crista ampular em baixa frequência (0,003Hz). Esta prova necessita de um preparo do indivíduo devido as reações neurovegetativas que ele pode apresentar durante o exame , de maneira que é solicitado que ele realize jejum antes da realização deste11,12,13. 1.1 O Teste do Impulso Cefálico (v-HIT) Em 1963, Robinson projetou um campo magnético pesquisa escleral bobina (BECM ou escleral busca-coil), que ainda é considerada o padrão ouro para gravar os movimentos dos olhos e da cabeça dimensionais. Esta técnica permite o registo RVO durante impulsos de cabeça, permitindo o estudo do eixo de rotação do olho, ganhos, assimetria e latências desencadeadas por rotações de cabeça nos planos dos pares funcionais do CSC. Deve-se notar que, apesar de sua utilidade, é um método incômodo para o paciente, caro, invasivo e de difícil implementação clínica. Porém em 1988, Halmagyi e 16 Curthoys descrevem o teste de impulso de cabeça de vídeo (HIT) que tem como objetivo detectar hipofunção vestibular unilateral ou bilateral por meio da resposta do RVO8,9,10,14. O vídeo head impulse test (v-HIT) é a versão computadorizada do teste de impulso da cabeça (HIT), e surge devido à necessidade de criar um novo exame complementar que substitua as desvantagens das anteriores, sendo considerado uma ferramenta objetiva que permite a avaliação da eficiência da RVO, detectando movimentos oculares com um acelerômetro e uma câmera de alta velocidade. O v-HIT consegue registrar alterações sutis do RVO, atingindo especificidade de 93% e sensibilidade de 74%14,15,16,17. Diferentemente da prova calórica, o v-HIT, consegue avaliar a função de todos os canais semicirculares, através da análise do reflexo vestíbulo-ocular (RVO), de forma individual e em frequência fisiológica (3 a 5Hz). Não necessita de jejum anteriormente à sua realização, apenas o cuidado de não se utilizar maquiagem nos cílios dos olhos para evitar possíveis interferências na câmera do aparelho10,11,12,14. O v-HIT nos fornece respostas sobre o ganho dos CSC e da aceleração angular da cabeça, em frequência fisiológica, por meio de impulsos cefálicos rápidos e de curta duração. A velocidade é calculada por um acelerômetro, registrada e sintetizada em um resumo da velocidade angular12,13,14. Existem indivíduos que possuem um atraso na resposta do RVO, o que exige que uma sacada corretiva seja realizada para levar o olho ao alvo. Muitas vezes esse movimento pode ser percebido a olho nu (sacada overt). Porém alguns desses movimentos acontecem ainda durante o movimento da cabeça, sendo percebido apenas com o uso do equipamento14,15,16,17. As provas impulsivas devem ser rápidas para desencadear o RVO sem contaminação cortical ou sistemas oculares lentos16,17,18. 17 1.2 Diabetes mellitus Tipo 1 e alteração vestibular O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) é uma doença autoimune caracterizada pela perda progressiva das células beta-pancreáticas, o que acarreta a interrupção da produção de insulina e consequentemente um desequilíbrio metabólico grave19,20. A prevalência do DM1 tem aumentando consideravelmente no mundo, sendo mais acentuada nos países nórdicos e baixa prevalência nos países asiáticos. A International Diabetes Federation (IDF) revela que a cada ano mais de 70 mil pessoas desenvolvem DM1 no Brasil21,22. No Brasil, não existem dados nacionais sobre a incidência e prevalência de DM1, mas, de acordo com estudos regionais, a incidência varia de 7,6 a 12/100.000 pessoas,21,22,23,24. Estima-se que mais de 30 mil brasileiros tenham DM1 e que o Brasil ocupe o terceiro lugar em prevalência de DM1 no mundo, segundo a IDF21. Embora a prevalência de DM1 esteja aumentando, corresponde a apenas 5 a 10% de todos os casos de DM. É mais frequentemente diagnosticado em crianças, adolescentes e, em alguns casos, em adultos jovens, afetando igualmente homens e mulheres. Estes indivíduos são conhecidos como insulino-dependente, pois, devido à produção ineficiente de hormônio, torna-se necessária a injeção de insulina. A DM1 mal controlada pode acarretar o fenômeno da cetoacidose, que causa um aumento de gordura no sangue e consequentemente disfunção renal. Caso não seja tratada, a cetoacidose pode conduzir ao coma e pode levar à morte25,26,27,28,29. Sabe-se que as estruturas labirínticas, principalmente a estria vascular, apresentam atividade metabólica intensa e dependem da oferta constante de oxigênio, glicose e trifosfato de adenosina (ATP)29,30. A glicose é substância fundamental para a produção do ATP dentro das células e fornecimento de energia para o funcionamento da bomba de sódio e potássio da endolinfa. Desta forma, alterações no metabolismo da glicose alteram os íons na endolinfa e perilinfa provocando mudança nos potenciais elétricos labirínticos, propiciando o aparecimento de tontura29,30,31. O metabolismo da glicose fornece a energia necessária para que haja a manutenção desde a diferença de potencial endo e perilinfático até a diferença de potencial transmembrana 18 neuronal, que vai permitir que as informações periféricas cheguem ao sistema nervoso central e sejam adequadamente processadas32. Dentre as vestibulopatias que mais frequentemente acometem o aparelho vestibular encontra-se a vertigem posicional paroxística benigna, a hidropisia endolinfática e as de origem metabólica, sendo 17,1% das labirintopatias33. Diversas alterações metabólicas podem afetar o funcionamento dos sistemas vestibular e auditivo, sendo a maioria decorrente de distúrbios do metabolismo da glicose33,34,35,36. Estudos que avaliaram o equilíbrio de pacientes com distúrbio do metabolismo da glicose destacaram presença de alterações eletronistagmográficas em 27,1% a 43,8% desses indivíduos37,38. Outros estudos encontraram alterações à curva insulinêmica em pacientes vestibulopatas quando comparados a voluntários saudáveis, com diferença estatisticamente significante39,40. Outras pesquisas apontaram alterações vestibulares em indivíduos diabéticos assintomáticos41. Esses achados revelam a importância de se realizar uma avaliação vestibular com indivíduos com diabetes mellitus tipo 1 utilizando o v-HIT, que permite a avaliação de todos canais semicirculares individualmente, em frequência fisiológica e sem causar desconforto ao indivíduo submetido. 19 1.3 Referências Bibliográficas 1. Oliveira JAA. Fisiologia do Sistema Vestibular. 2 ed. São Paulo: 1983; 49: 17- 28. 2. Susan. J. Herdman. Reabilitação vestibular. Manole 2ª ed; São Paulo: 2002;3-23. 3. BONALDI, L.V. 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Objetivos específicos:  Avaliar o efeito da idade sobre o ganho do reflexo vestíbulo-ocular por meio do v-HIT em indivíduos sem alterações vestibulares autorrelatadas.  Avaliar a função dos canais semicirculares de pacientes com diabetes mellitus tipo 1 por meio do v-HIT, comparando com os resultados obtidos em adultos sem diabetes. 23 Método Os procedimentos desta pesquisa foram aprovados pelo Comitê de Ética da Universidade, sob o nº CAAE 56877316.1.0000.5149 (conforme Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde – Anexo 1). A pesquisa foi realizada no Observatório de Saúde Funcional em Fonoaudiologia (OSF) de uma Universidade Federal. A casuística foi composta por 135 participantes divididos em dois grupos. O grupo de estudo foi composto por indivíduos com diabetes tipo 1, totalizando 21 mulheres e 14 homens. A idade variou entre 18 e 71 anos, com média de 35,37 anos e desvio padrão de 10,98. O grupo sem diabetes foi composto por 77 mulheres e 23 homens. A idade variou entre 20 a 83 anos, com média de 46,44 e desvio padrão de 19,82. Os grupos foram pareados entre si com relação à idade (p= 0,098) e sexo (p=0,052). Foram incluídos na pesquisa para o grupo sem diabetes, indivíduos maiores de 18 anos que concordaram voluntariamente em participar da pesquisa, que apresentaram otoscopia normal, sem história de cirurgia ou trauma otológico, sem doenças vestibulares prévias auto relatadas, sem dificuldades na movimentação cervical, e que assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 4). Além dos itens citados acima, para os participantes com DM1 considerou-se como critérios de inclusão timpanometria do tipo A bilateralmente e audiometria dentro dos padrões de normalidade ou com perda neurossensorial independente do grau e sem doenças vestibulares prévias autorrelatadas. Os indivíduos do grupo sem diabetes fazem parte da comunidade acadêmica (alunos, professores e funcionários da Universidade) e os indivíduos com diabetes são provenientes do Ambulatório de Endocrinologia da Universidade Federal onde a pesquisa foi realizada. Os participantes com DM1 estavam em acompanhamento para controle glicêmico e o tempo de doença variou de sete meses a 46 anos, com média de 21,9 e desvio padrão de 10,2. 24 Os indivíduos foram esclarecidos quanto aos objetivos da pesquisa, seus riscos e benefícios, e os participantes que concordaram voluntariamente em participar foram então agendados em dia e horário de disponibilidade dos participantes. Inicialmente o participante respondeu a um questionário para obter informações demográficas (idade e sexo) e referentes à história otológica e vestibular (Anexo 2). Os pacientes com diabetes mellitus tipo 1 responderam um questionário próprio que continham além das questões demográficas (idade e sexo), história otológica e vestibular, informações sobre a DM1 (Anexo 3). Os exames foram realizados por um mesmo pesquisador. As variáveis demográficas analisadas neste estudo foram idade e sexo. Os resultados do v-HIT foram avaliados com relação ao ganho, presença de sacadas corretivas e as velocidades em que cada canal foi testado. Para a avaliação auditiva dos participantes com diabetes mellitus tipo 1, realizou-se a meatoscopia e exames audiológicos realizados em sala acusticamente tratada. Para a timpanometria utilizou-se o equipamento Otoflex 100 Otometrics® e o paciente foi orientado a permanecer sentado, em silêncio, sendo então introduzida a sonda para captar a resposta no meato acústico externo de cada orelha. A audiometria Itera II Otometrics®. foi realizada com o paciente sentado de costas para o aparelho e o avaliador, em silêncio, com os fones de ouvido devidamente posicionados. Para realização do exame v-HIT foi utilizado o equipamento ICS- impulse® da marca Otometrics®, os participantes permaneceram sentados em uma cadeira a 120 cm do alvo posicionado à altura dos olhos, com a máscara do equipamento bem ajustada à cabeça, de forma a minimizar possíveis deslizamentos da mesma. Após a calibração do sinal de posição do olho o indivíduo foi instruído a fixar os olhos em um alvo localizado na parede enquanto o examinador realizava os impulsos cefálicos nos planos específicos de estimulação dos seis canais semicirculares. Foram obtidos pelo menos 20 impulsos em cada plano de movimentação cefálica, com no máximo 10 impulsos rejeitados pelo aparelho como inadequados. Para avaliar os canais laterais, foram realizados movimentos curtos e rápidos com a cabeça do participante para a direita e esquerda, de forma 25 aleatória. Na avaliação dos canais verticais, a cabeça do participante foi deslocada a 45° para a direita do plano mediano da cabeça, colocando no mesmo plano de estimulações canais anterior esquerdo e posterior direito (LARP, do inglês left anterior and right posterior). Nesta posição, um movimento de cabeça para a frente ativa o canal anterior esquerdo e um movimento de cabeça para trás ativa o canal posterior direito. Em seguida, a cabeça do participante foi posicionada neste mesmo ângulo para a esquerda avaliando o par sinérgico de canais semicirculares anterior direito e posterior esquerdo (RALP, do inglês right anterior and left posterior). Nesta posição, o movimento da cabeça para frente estimula o canal anterior direito, e para trás o canal posterior esquerdo é ativado. Foram realizados movimentos de frequência e direção imprevisíveis, de baixa amplitude (10-20°), alta aceleração (1.000-2.500°/s²) e velocidade (100-250°/s) de acordo com o exigido no manual do equipamento42. O tempo de duração do exame foi de aproximadamente 15 minutos. O equipamento apresenta sensores que detectam e medem os movimentos da cabeça e dos olhos. Para cada movimento realizado pelo examinador (impulso) é gerada uma sinusoide representada num gráfico, resultante do movimento da cabeça e dos olhos. Em indivíduos normais espera-se que os gráficos sejam iguais, o que resulta no chamado ganho igual a um. Quando o movimento dos olhos é menor que o movimento realizado pela cabeça, tem-se um ganho abaixo de um e um movimento compensatório dos olhos – sacada corretiva – é realizado para levar os olhos de volta ao alvo. O exame foi validado por meio dos estudos de MacDougall HG et al, (2009; 2013) e apresenta valores de especificidade de 93% e sensibilidade de 74%. Considera-se normal um ganho maior ou igual 0,8 para os canais laterais e 0,75 para os canais verticais15,16. Os dados coletados foram lançados em tabela do programa Excel e submetidos à análise estatística, realizada por meio do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 22.0. Inicialmente foi realizada a análise da frequência das variáveis idade e sexo, que as medidas de tendência central (média e mediana), de dispersão (desvio padrão) e de posição (máximo e mínimo) das variáveis ganho dos CSC e velocidade dos 26 impulsos cefálicos. A normalidade das variáveis: idade, ganho e velocidade do impulse cefálico foi observada através do teste de Kolmogorov-Smirnov. A análise da idade e sexo entre os grupos foi realizada por meio dos testes Mann Whitney e Qui-quadrado respectivamente. A correlação entre o ganho dos CSC e a idade foi feita por meio do teste Jonckheere-Terpstra e a comparação dos grupos com e sem diabetes foi realizada por meio do teste Mann Whitney, sendo adotado o nível de significância de 5% (p< 0,05) em todas as análises. 27 Resultados Artigo 1. Teste do Impulso Cefálico (v-HIT) em indivíduos sem alterações otoneurológicas autorrelatadas Resumo Introdução: A avaliação da função vestibular é realizada, por meio da medição da resposta após estimulação calórica dos canais semicirculares laterais. Porém, este exame avalia apenas os canais laterais em frequência não fisiológica e pode causar reações neurovegetativas nos indivíduos a ele submetidos. Desta forma, novos exames otoneurológicos complementares têm se tornado ferramentas úteis ao diagnóstico otoneurológico. Dentre estes exames encontra-se o video head impulse test (v-HIT), um exame rápido, prático e objetivo que avalia a função de todos os canais semicirculares de forma individual em frequência fisiológica, de forma detalhada. Objetivo: Avaliar o efeito da idade sobre o ganho do reflexo vestíbulo-ocular por meio do v-HIT. Metodologia: Estudo transversal realizado com 90 indivíduos sem alterações otoneurológicas auto relatadas, que foram submetidos ao exame v- HIT com o intuito de avaliar o ganho dos canais semicirculares e a velocidade dos impulsos cefálicos. Resultados: A idade da amostra variou de 20 a 83 anos. Optou-se por dividir a amostra em três faixas etárias para facilitar a análise: 18 a 30 anos; 31 a 59 anos e maior que 60 anos. Houve diminuição dos ganhos do reflexo vestíbulo-ocular dos canais semicirculares anterior direito e posteriores com o aumento da idade. As médias do ganho dos canais semicirculares foram próximas a um e as velocidades acima de 100º/s. Conclusão: As médias do ganho dos canais semicirculares estão de acordo com os padrões de normalidade da literatura. Apenas os canais semicirculares posteriores e o anterior direito apresentaram redução do ganho com o aumento da idade. Descritores: Orelha interna, Canais Semicirculares, Movimentos Sacádicos, Equilíbrio Postural 28 Introdução O labirinto, ou orelha interna, é um órgão sensorial periférico composto por uma porção anterior, chamada cóclea, responsável pela audição, e uma porção posterior responsável pela detecção de movimentos da cabeça e orientação da cabeça em relação à gravidade. Apresenta uma camada óssea, que o recobre externamente, e uma camada membranosa interna que contém as estruturas sensoriais. Cada labirinto é composto por três canais semicirculares (CSC), responsáveis pela detecção de movimentos angulares da cabeça, e dois órgãos otolíticos, responsáveis por detectar movimentos lineares. Os canais semicirculares são dispostos em planos perpendiculares entre si, alcançando uma cobertura ortogonal das três dimensões do espaço1,2,3. Funcionalmente, os CSC trabalham em pares sinérgicos, sendo um de cada lado, situados no mesmo plano do espaço. Um estímulo excitatório em um canal gera outro inibitório em seu par, e vice-versa. Os canais laterais, também chamados horizontais, formam um par e apresentam-se em um ângulo de trinta graus em relação ao plano horizontal. Os canais anterior direito e posterior esquerdo situam-se em um mesmo plano do espaço, formando outro par sinérgico, bem como os canais anterior esquerdo e posterior direito1,4,5,6. Em indivíduos saudáveis, os CSC detectam as acelerações angulares realizadas pela cabeça, enviando aos músculos oculares extrínsecos estímulos necessários para produzir um movimento compensatório do globo ocular, na mesma direção e em sentido oposto, de forma a estabilizar a imagem na retina1,4,5,6. Este mecanismo constitui o reflexo vestíbulo-ocular (RVO), um dos reflexos mais rápidos do corpo, formado por apenas três neurônios, com latência de apenas 7 a 10 milissegundos1,6,7. Na presença de hipofunção de algum canal semicircular, durante o movimento, o olho se desloca junto com a cabeça, para fora do alvo. Posteriormente, realiza uma sacada corretiva para retornar ao alvo1,6,7,8,9. Indivíduos que apresentam diminuição da função vestibular, com consequente déficit no RVO, necessitam realizar um movimento ocular corretivo para levar ao alvo após um movimento cefálico. Algumas vezes esse 29 movimento, denominado sacada corretiva, pode ser visto a olho nu (sacadas OVERT). Entretanto, há sacadas corretivas que ocorrem com latência curta, de forma a não ser possível observá-la sem auxílio do exame (sacadas COVERT)11,12,13,14. Em 1963, Robinson projetou um campo magnético pesquisa escleral bobina (BECM ou escleral busca-coil), que ainda é considerada o padrão ouro para gravar os movimentos dos olhos e da cabeça dimensionais. Esta técnica permite o registo RVO durante impulsos de cabeça, permitindo o estudo do eixo de rotação do olho, ganhos, assimetria e latências desencadeadas por rotações de cabeça nos planos dos pares funcionais do CSC. Deve-se notar que, apesar de sua utilidade, é um método incômodo para o paciente, caro, invasivo e de difícil implementação clínica. Porém, em 1988 Halmagyi e Curthoys criam o teste de impulso de cabeça de vídeo (vHIT) que é a versão computadorizada do teste de impulso da cabeça (HIT) descrito por em 1988. Assim, o v-HIT consiste numa avaliação otoneurológica rápida, objetiva e sem desconforto aos indivíduos a ele submetidos8,9,10,11,12,13. O vídeo head impulse test (v-HIT) é um exame rápido e objetivo, que avalia o RVO em cada canal semicircular individualmente e em frequência fisiológica da aceleração angular da cabeça através de impulsos cefálicos rápidos e de curta amplitude. Em cada impulso, o v-HIT fornece o registro do movimento da cabeça e a resposta reflexa do olho. As provas impulsivas são rápidas para desencadear o RVO sem contaminação cortical ou de sistemas oculares lentos12. O registo dos perfis de velocidades ocular e cefálica durante o impulso cefálico por meio do v-HIT permite o cálculo do ganho do RVO, definido como o ratio entre estas velocidades. Esse ratio pode ser calculado em momentos específicos (a 40, 60 e 80 ms) após início do impulso (ganho instantâneo) ou como resultante de regressão linear (ganho por regressão). O último parece ser o valor mais robusto, o primeiro permite a avaliação variação dinâmica do ganho do RVO durante o impulso. Para o cálculo do RVO contribui a sua latência, de tal forma que se esta fosse zero deveríamos ter valores de ganho de 1.0. Dada a existência de uma latência e, portanto, de uma discrepância entre as curvas de velocidades cefálica e ocular, os valores de normalização que obtivemos no nosso laboratório são ligeiramente inferiores (0.95±0.09)6,7. 30 Calculando os limites de normalidade do ganho de RVO, obtivemos valores de 0,77 a 1,336,7. A obtenção de valores superiores deverá sempre ser avaliada a deficiente calibração ou de excessiva proximidade do alvo, revelando a importância de uma distância mínima de um metro entre o indivíduo e o alvo. A avaliação do ganho do RVO permite o cálculo da assimetria interaural6,7,8. Estudos revelam evidências de perda de células receptoras vestibulares e aferências primárias com o aumento da idade, pois há a diminuição considerável de receptores em cada canal semicircular, o que pode sugerir um declínio do RVO com o envelhecimento9,14. Autores encontraram uma pequena diminuição no ganho do RVO nos canais posteriores e verticais9,14. Dessa forma, existe a necessidade de dados de indivíduos sem alterações otoneurológicas sobre como o ganho do RVO é afetado pela idade. Existem estudos que buscaram padronizar o ganho dos CSC por meio do v-HIT, porém ainda há controversas na literatura sobre a diminuição do ganho com a idade. Desta forma, o objetivo deste estudo foi avaliar a influência da idade no ganho dos canais semicirculares, por meio do v-HIT. Métodos Os procedimentos desta pesquisa foram aprovados pelo Comitê de Ética da Universidade, sob o nº CAAE 56877316.1.0000.5149 (conforme Resolução CNS 466/12). A pesquisa foi realizada no Observatório de Saúde Funcional em Fonoaudiologia (OSF) de uma Universidade Federal. A casuística foi composta por 90 indivíduos, sem alterações otoneurológicas prévias, autorrelatadas em questionário. Foram incluídos na pesquisa indivíduos maiores de 18 anos que concordaram voluntariamente em participar da pesquisa, que apresentaram otoscopia normal, sem história de cirurgia ou trauma otológico, sem doenças vestibulares prévias autorrelatadas, sem dificuldades na movimentação cervical, que concordaram voluntariamente em participar da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Trata-se de uma amostra de conveniência, composta por indivíduos da comunidade acadêmica (alunos, professores e funcionários da 31 Universidade). Os idosos participantes do estudo fazem parte de um programa chamado “Academia da Cidade”, que acontece no prédio da Faculdade de Medicina da Universidade. Inicialmente o participante respondeu a um questionário contendo informações demográficas (idade e sexo), referentes à história otológica e vestibular para verificar a ausência de possíveis alterações auditivas ou vestibulares. O exame v-HIT foi realizado por um mesmo pesquisador utilizando-se o equipamento ICS-impulse da empresa Otometrics®. Para realização do exame, os participantes permaneceram sentados em uma cadeira a 120 cm do alvo, com a máscara do equipamento bem ajustada à cabeça, de forma a minimizar possíveis deslizamentos da mesma. Após a calibração do sinal de posição do olho o participante foi instruído a fixar o olhar em um alvo localizado na parede à altura dos olhos, enquanto o examinador realizava os impulsos cefálicos nos planos específicos de estimulação dos seis canais semicirculares. Foram obtidos pelo menos 20 impulsos de cada canal, com no máximo 10 impulsos rejeitados pelo aparelho como inadequados. Para avaliar os canais laterais, foram realizados movimentos curtos e rápidos com a cabeça do participante para a direita e esquerda de forma aleatória. Na avaliação dos canais verticais, a cabeça do participante foi deslocada a 45° para a direita do plano mediano da cabeça, colocando no mesmo plano de estimulações canais anterior esquerdo e posterior direito (LARP, do inglês left anterior and right posterior). Nesta posição, um movimento de cabeça para a frente ativa o canal anterior esquerdo e um movimento de cabeça para trás ativa o canal posterior direito. Em seguida, a cabeça do participante foi posicionada neste mesmo ângulo para a esquerda avaliando o par sinérgico de canais semicirculares anterior direito e posterior esquerdo (RALP, do inglês right anterior and left posterior). Nesta posição, o movimento da cabeça para frente estimula o canal anterior direito, e para trás o canal posterior esquerdo é ativado. Foram realizados movimentos de frequência e direção imprevisíveis, de baixa amplitude (10-20°), alta aceleração (1.000-2.500°/s²) e velocidade (100-250°/s) de acordo com o exigido no manual 32 do equipamento26. O tempo de duração do exame foi de aproximadamente 15 minutos. O equipamento apresenta sensores que detectam e medem os movimentos da cabeça e dos olhos. Para cada movimento realizado pelo examinador (impulso) são geradas duas sinusoides representadas num gráfico, resultantes dos movimentos da cabeça e dos olhos. Em indivíduos normais espera-se que os gráficos sejam iguais, o que resulta no chamado ganho igual a um. Quando o movimento dos olhos é menor que o movimento realizado pela cabeça, tem-se um ganho abaixo de um e um movimento compensatório dos olhos – sacada corretiva – é realizado para levar os olhos de volta ao alvo. O exame foi validado e é considerado normal um ganho maior ou igual 0,8 para os canais laterais e 0,75 para os canais verticais,12,13. Figura 1. Exame dentro dos padrões de normalidade (Arquivo pessoal). Os resultados do v-HIT foram avaliados com relação ao ganho, presença de sacadas corretivas e as velocidade em que cada canal foi testado. Os dados coletados foram lançados em tabela de Excel e submetidos à análise estatística, realizada por meio do programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão 22.0. Inicialmente foi realizada a análise descritiva da frequência das variáveis idade e sexo, realizou-se análise de medidas de tendência central (média e mediana), de dispersão (desvio padrão) e de posição (máximo e mínimo) das variáveis idade, ganho dos canais semicirculares e velocidade dos impulsos cefálicos. A normalidade das variáveis contínuas (idade, ganho dos CSC e 33 velocidade dos impulsos cefálicos) foi observada por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov. Foi realizada análise de correlação entre a idade e o ganho dos CSC utilizando-se o teste Jonckheere-Terpstra que considera a ordenação das amostras, sendo adotado o nível de significância de 5% (p< 0,05) em todas as análises. Resultados A idade variou de 20 a 83 anos, com média de 46,4 e desvio padrão de 19,8. O sexo mais prevalente foi o feminino com 84,4%, e o sexo masculino compreendeu 16,6% da amostra. Quando analisou-se a idade dos sujeitos em categorias, obteve-se as seguintes proporções, 31 adultos jovens de até 30 anos (34,1%); 31 participantes de 31 a 59 anos (35,2%) e 28 idosos (30,7%) acima de 60 anos. Os valores de tendência central do ganho dos seis canais semicirculares e da velocidade do exame podem ser observados na tabela 1. A média do ganho dos CSC variou de 0,87 a 1,05 e a média das velocidades variou de 122 a 180 º/s. Tabela 1. Medidas de tendência central e dispersão do ganho dos canais semicirculares e velocidade do movimento realizado durante o exame (N=90) Canal semicircular Ganho dos canais Velocidade do movimento (100-250º/s) Média DP Mediana Mín Máx Média DP Mediana Mín Máx Lateral esquerdo 0,96 0,13 0,93 0,64 1,42 180,0 24,08 180,0 120 240 Lateral direito 1,05 0,12 1,0 0,76 1,52 169,67 24,05 160,0 120 240 Anterior esquerdo 0,96 0,14 0,94 0,71 1,59 122,97 11,42 120,0 90 180 Anterior direito 0,90 0,15 0,89 0,59 1,34 125,16 13,42 120,0 110 160 Posterior esquerdo 0,87 0,15 0,88 0,44 1,31 130,71 10,12 130,0 110 160 Posterior direito 0,88 0,13 0,87 0,41 1,46 128,02 13,20 120,0 110 180 Legenda: DP:desvio padrão; Mín: valor mínimo encontrado; Máx: valor máximo encontrado 34 Para a análise da associação do ganho dos canais semicirculares com a idade, optou-se por dividir as idades em três categorias (até 30 anos, 31 a 59 anos e >=60 anos). Realizou-se a média dos canais laterais (direito e esquerdo), anteriores (direito e esquerdo) e posteriores (direito e esquerdo). Houve diferença estatística apenas na comparação do ganho do RVO nos canais semicirculares posteriores (Tabela 2). Tabela 2. Comparação entre a idade dos participantes e o ganho dos canais semicirculares (N=90). Ganho dos canais Faixa de idade (anos) Média Desvio padrão Mediana Mínimo Máximo P-valor* Laterais 18 a 30 31 a 59 >=60 1,00 0,99 1,01 0,11 0,10 0,16 0,98 0,96 0,98 0,87 0,88 0,70 1,31 1,39 1,47 0,977 Anteriores 18 a 30 31 a 59 >=60 0,95 0,93 0,90 0,14 0,13 0,10 0,95 0,91 0,90 0,74 0,66 0,77 1,46 1,32 1,10 0,086 Posteriores 18 a 30 31 a 59 >=60 0,92 0,86 0,84 0,13 0,11 0,13 0,93 0,88 0,84 0,69 0,54 0,55 1,39 1,18 1,08 0,036* * Jonckheere-Terpstra Test 35 Para melhor ilustrar a diferença encontrada no ganho dos canais posteriores, elaborou-se um gráfico que ilustra a relação entre o ganho dos canais semicirculares e o aumento da idade. Gráfico 1. Boxplot do ganho dos canais semicirculares posteriores (esquerdo: LP; direito:RP) com o aumento da idade, em três categorias. Os outliers foram analisados e não apresentaram confusões na seleção. Os exames foram confiáveis e o restante da amostra não sofreu influência uma vez que é uma variável sem distribuição normal analisada por um teste não paramétrica. Analisou-se também a Correlação de Pearson entre idade e ganho dos CSC. Verificou-se significância entre o aumento da idade e a diminuição do ganho dos CSC anterior direito (R -0,21; p 0,045) e posterior esquerdo (R - 0,82; p 0,007), porém esta correlação é estatisticamente baixa. 36 Gráfico 2. Gráfico de dispersão do ganho do canal semicircular anterior direito (RA) com o aumento da idade, Gráfico 3. Gráfico de dispersão do ganho do canal semicircular posteriores esquerdo (LP) com o aumento da idade. Realizou-se também a análise da correlação entre as velocidades dos impulsos cefálicos e o ganho dos CSC, e houve significância apenas entre os canais laterais direito (R-0,357; p-0,001) e esquerdo (R-0,26; p-0,010) informando que quanto maior a velocidade menor o ganho dos CSC. A análise da correlação entre o sexo e o ganho não apresentou diferença estatística. 37 Discussão No presente estudo observou-se que a média de idade da amostra foi de 46,4 anos, sendo o sexo feminino o mais prevalente. Embora tenha sido uma amostra de conveniência, as características do grupo estudado podem favorecer futuros estudos comparativos, já que, de acordo com a literatura, a tontura é mais frequente em mulheres, com idade acima de 40 anos5,6,7,8,16,17. Para todos os canais semicirculares, os ganhos apresentaram médias próximas de um, o que corrobora com os achados de outros estudos onde indivíduos saudáveis foram avaliados14,15,16. Mossman, 2015 também encontrou valores do ganho de 60 indivíduos sem alterações otoneurológicas, próximas a um25. Desta forma, o presente estudo contribui para o fornecimento de dados para futuras comparações em estudos a serem realizados com indivíduos sem alterações vestibulares numa faixa de idade diversificada. E revela a importância de se considerar um ganho menor para indivíduos idosos. Na comparação entre grupos etários, apenas o ganho dos canais semicirculares posteriores apresentou diferença com o aumento da idade, fato que corrobora com o estudo de Matino-Soler et al (2015), que também encontrou uma diminuição do ganho dos canais posteriores com o aumento da idade9. Esse achado reafirma a hipótese de que o envelhecimento pode diminuir consideravelmente os receptores dos canais semicirculares21,22,23. A partir dos 40 anos é possível observar alterações microscópicas sinápticas no nervo vestibular; aos 50 anos a degeneração dos receptores vestibulares nas cristas dos CSC e sáculo. A partir dos 60 anos, ocorre o aumento do atrito das fibras nervosas do nervo vestibular e a redução da velocidade de condução do estímulo elétrico no nervo vestibular, podendo alterar sua função e reflexos como o RVO22,23,27. A média da velocidade foi próxima a 100 graus por segundo nos canais semicirculares verticais e próxima de 200 graus por segundo nos canais semicirculares laterais, conforme preconizado no manual do equipamento para um exame confiável26. Quando analisou-se a correlação entre as velocidades 38 dos impulsos cefálicos e o ganho dos CSC, verificou-se que o aumento da velocidade dos impulsos nos CSC laterais garantiu ganhos menores. Confirmando os achados que o aumento da velocidade permite captar ganhos baixos dos CSC14,23,24. As sacadas não estiveram presentes nos grupos do estudo, fato que concorda com a literatura, pois as sacadas revelam hipofunção do labirinto e são consideradas sinais patológicos1,2,14,23,24,25. Os idosos que compuseram a amostra deste estudo foram provenientes da “Academia da Cidade”, uma iniciativa do Ministério da Saúde. Assim, o grupo estudado possivelmente apresenta um perfil diferente da população idosa em geral, o que não nos permite generalizações além desta amostra28. Desta forma, os resultados encontrados no presente estudo referem-se a idosos saudáveis, que praticam atividade física regular. Conclusão As médias dos ganhos dos canais semicirculares e das velocidades dos impulsos cefálicos apresentaram-se dentro dos padrões de normalidade. Os canais semicirculares posteriores e o anterior direito apresentaram redução do ganho com o aumento da idade. 39 Referências Bibliográficas 1. Cremer P, Halmagyi G, Aw S, et al. 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Mossman B, Mossman S, Purdie G, Schneider E. Age dependent normal horizontal VOR gain of head impulse test a measuread with video-oculogeaphy. Jornal of Otolaryngology- Head and Neck Surgery (2015) 44:29. 26. Manual do equipamento ICS Impulse. Disponível em http://madsen.hu/pdf/utmutato/Impulse_3.0_Reference_Manual_7-50-2040-EN_01.pdf. 41 27. Gazzola JM, Ganança FF, Perracini MR, Aratani MC, Dorigueto RS, Gomes CMC. O envelhecimento e o sistema vestibular. Fisioter Mov. 2005;18(5):39- 48. 28. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 719, de Abril de 2011. Institui o Programa Academia da Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União, Brasília; 08 de abr. de 2011. 42 Artigo 2. Teste do Impulso Cefálico (v-HIT) em indivíduos com diabetes Mellitus tipo 1. Ribeiro, MBN. Morganti, LOG. Mancini, PC. Resumo Introdução: O diabetes Mellitus tipo 1 é uma doença sistêmica autoimune caracterizada pela perda progressiva das células beta-pancreáticas, provocando a interrupção da produção de insulina e um consequente desequilíbrio metabólico. Esse desequilíbrio metabólico pode interferir no funcionamento do sistema vestibular de indivíduos com diabetes tipo 1 controlado, mesmo que assintomáticos. Objetivo: verificar a função dos canais semicirculares do labirinto de indivíduos com diabetes tipo 1 submetidos ao exame Video Head Impulse Test (v-HIT) e compará-los com indivíduos sem diabetes. Metodologia: Estudo transversal, observacional, analítico, realizado com uma amostra de conveniência formada por 35 indivíduos diabéticos e 100 não diabéticos. Todos os participantes foram submetidos à avaliação vestibular através do exame v-HIT. Resultados: A casuística foi composta por 135 participantes divididos em dois grupos. O grupo de estudo foi composto por indivíduos com diabetes tipo 1, totalizando 21 mulheres e 14 homens. A idade variou entre 18 e 71 anos, com média de 35,37 anos e desvio padrão de 10,98. O grupo sem diabetes foi composto por 77 mulheres e 23 homens. A idade variou entre 20 a 83 anos, com média de 46,44 e desvio padrão de 19,82. Os grupos foram pareados entre si com relação à idade (p= 0,098) e sexo (p=0,052). Os pacientes diabéticos apresentaram ganho diminuído nos canais semicirculares posteriores e anterior esquerdo. A velocidade apresentou diferença significante nos canais lateral esquerdo, anterior direito e posterior esquerdo no grupo com DM1, porém não apresentou correlação com o ganho dos CSC. Conclusão: Os participantes com diabetes apresentaram um ganho diminuído nos canais semicirculares posteriores e no canal anterior esquerdo quando comparados com indivíduos não diabéticos. Descritores: Orelha Interna, Canais Semicirculares, Doenças do Labirinto, Diabetes Mellitus, Equilíbrio Postural. 43 Introdução O Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) é uma doença autoimune caracterizada pela perda progressiva das células beta-pancreáticas, o que acarreta a interrupção da produção de insulina e consequentemente um desequilíbrio metabólico grave1,2. A International Diabetes Federation (IDF) revela que a cada ano mais de 70 mil pessoas desenvolvem DM1 no Brasil3,4,5. Estima-se que mais de 30 mil brasileiros tenham DM1 e que o Brasil ocupe o terceiro lugar em prevalência de DM1 no mundo, segundo a IDF6,7. Embora sua prevalência esteja aumentando, a DM1 corresponde a apenas 5 a 10% de todos os casos de DM. A doença é mais frequentemente diagnosticado em crianças, adolescentes e, em alguns casos, em adultos jovens, afetando igualmente homens e mulheres10,11. É descrito que distúrbios relacionados ao metabolismo dos carboidratos podem afetar o funcionamento do aparelho vestibular10,11,12. Dentre as vestibulopatias mais frequentes, encontra-se a vertigem posicional paroxística benigna, a hidropisia endolinfática e as de origem metabólica, sendo responsável por 17,1% das labirintopatias13. Diversas alterações metabólicas dos carboidratos podem afetar o funcionamento dos sistemas vestibular e auditivo, sendo a maioria decorrentes de distúrbios do metabolismo da glicose12,13. O metabolismo da glicose fornece a energia necessária para que haja a manutenção desde a diferença de potencial endo e perilinfático até a diferença de potencial transmembrana neuronal, que vai permitir que as informações periféricas cheguem ao sistema nervoso central e sejam adequadamente processadas14. Na literatura, a avaliação vestibular de indivíduos com distúrbio do metabolismo da glicose encontrou alterações eletronistagmográficas em 27,1% a 43,8% dos indivíduos15. Autores encontraram alterações à curva insulinêmica em pacientes com vestibulopatias quando comparados a voluntários saudáveis, com diferença estatisticamente significante16. Outros autores encontraram 44 alterações vestibulares em indivíduos diabéticos assintomáticos10. Estes achados revelam a importância de se realizar uma avaliação vestibular periférica em indivíduos com diabetes. O sistema vestibular periférico é formado pelo labirinto, e pelo nervo vestibular. O labirinto, por sua vez, é composto por cinco órgãos receptores: três canais semicirculares (CSC) - lateral, anterior e posterior, e dois órgãos otolíticos - utrículo e sáculo. Os canais semicirculares detectam movimentos angulares de cabeça, através do Reflexo vestíbulo-ocular (RVO); enquanto o sáculo e utrículo detectam as acelerações lineares da cabeça, além da posição da cabeça em relação ao espaço17,18,19. O RVO é responsável por manter uma imagem nítida na retina durante os movimentos da cabeça, desencadeando movimentos oculares compensatórios na direção oposta20,21. Atualmente, a avaliação da função vestibular pode ser realizada, de forma objetiva e detalhada, por meio da avaliação do reflexo vestíbulo-ocular, pelo exame Video Head Impulse Test (v- HIT)22,23,24,25. O objetivo deste estudo foi avaliar a função vestibular de indivíduos portadores de diabetes tipo 1 por meio do exame v-HIT e compará-la com indivíduos sem diabetes. Metodologia Os procedimentos desta pesquisa foram aprovados pelo Comitê de Ética da Universidade, sob o nº CAAE 56877316.1.0000.5149 (conforme Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde – Anexo 1). A pesquisa foi realizada no Observatório de Saúde Funcional em Fonoaudiologia (OSF) de uma Universidade Federal. A casuística foi composta por 135 participantes divididos em dois grupos. O grupo de estudo foi composto por indivíduos com diabetes tipo 1, totalizando 21 mulheres e 14 homens. A idade variou entre 18 e 71 anos, com média de 35,37 anos e desvio padrão de 10,98. 45 O grupo sem diabetes foi composto por 77 mulheres e 23 homens. A idade variou entre 20 a 83 anos, com média de 46,44 e desvio padrão de 19,82. Os grupos foram pareados entre si com relação à idade (p= 0,098.) e sexo (p=0,052). Foram incluídos na pesquisa para o grupo sem diabetes, indivíduos maiores de 18 anos que concordaram voluntariamente em participar da pesquisa, que apresentaram otoscopia normal, sem história de cirurgia ou trauma otológico, sem doenças vestibulares prévias auto relatadas, sem dificuldades na movimentação cervical, e que assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 4). Além dos itens citados acima, para os participantes com DM1 realizou-se avaliação auditiva (imitanciometria e audiometria). Os indivíduos do grupo sem diabetes fazem parte da comunidade acadêmica (alunos, professores e funcionários da Universidade) e os indivíduos com diabetes são provenientes do Ambulatório de Endocrinologia da Universidade Federal onde a pesquisa foi realizada. Os participantes com DM1 estavam em acompanhamento para controle glicêmico e o tempo de doença variou de sete meses a 46 anos, com média de 21,9 e desvio padrão de 10,2. Os indivíduos foram esclarecidos quanto aos objetivos da pesquisa, seus riscos e benefícios, e os participantes que concordaram voluntariamente em participar foram então agendados em dia e horário de disponibilidade dos participantes. Inicialmente o participante respondeu a um questionário para obter informações demográficas (idade e sexo) e referentes à história otológica e vestibular (Anexo 2). Os pacientes com diabetes mellitus tipo 1 responderam um questionário próprio que continham além das questões demográficas (idade e sexo), história otológica e vestibular, informações sobre a DM1 (Anexo 3). Os exames foram realizados por um mesmo pesquisador. As variáveis demográficas analisadas neste estudo foram idade e sexo. Os resultados do v-HIT foram avaliados com relação ao ganho, presença de sacadas corretivas e as velocidades em que cada canal foi testado. Para a avaliação auditiva dos participantes com diabetes mellitus tipo 1, realizou-se a meatoscopia e exames audiológicos realizados em sala acusticamente tratada. Para a timpanometria utilizou-se o equipamento Otoflex 46 100 Otometrics® e o paciente foi orientado a permanecer sentado, em silêncio, sendo então introduzida a sonda para captar a resposta no meato acústico externo de cada orelha. A audiometria Itera II Otometrics®. foi realizada com o paciente sentado de costas para o aparelho e o avaliador, em silêncio, com os fones de ouvido devidamente posicionados. Para realização do exame v-HIT ICS-impulse® da marca Otometrics®, os participantes permaneceram sentados em uma cadeira a 120 cm do alvo posicionado à altura dos olhos, com a máscara do equipamento bem ajustada à cabeça, de forma a minimizar possíveis deslizamentos da mesma. Após a calibração do sinal de posição do olho o indivíduo foi instruído a fixar os olhos em um alvo localizado na parede enquanto o examinador realizava os impulsos cefálicos nos planos específicos de estimulação dos seis canais semicirculares. Foram obtidos pelo menos 20 impulsos em cada plano de movimentação cefálica, com no máximo 10 impulsos rejeitados pelo aparelho como inadequados. Para avaliar os canais laterais, foram realizados movimentos curtos e rápidos com a cabeça do participante para a direita e esquerda, de forma aleatória. Na avaliação dos canais verticais, a cabeça do participante foi deslocada a 45° para a direita do plano mediano da cabeça, colocando no mesmo plano de estimulações canais anterior esquerdo e posterior direito (LARP, do inglês left anterior and right posterior). Nesta posição, um movimento de cabeça para a frente ativa o canal anterior esquerdo e um movimento de cabeça para trás ativa o canal posterior direito. Em seguida, a cabeça do participante foi posicionada neste mesmo ângulo para a esquerda avaliando o par sinérgico de canais semicirculares anterior direito e posterior esquerdo (RALP, do inglês right anterior and left posterior). Nesta posição, o movimento da cabeça para frente estimula o canal anterior direito, e para trás o canal posterior esquerdo é ativado. Foram realizados movimentos de frequência e direção imprevisíveis, de baixa amplitude (10-20°), alta aceleração (1.000-2.500°/s²) e velocidade (100-250°/s) de acordo com o exigido no manual do equipamento. O tempo de duração do exame foi de aproximadamente 15 minutos. 47 O equipamento apresenta sensores que detectam e medem os movimentos da cabeça e dos olhos. Para cada movimento realizado pelo examinador (impulso) é gerada uma sinusoide representada num gráfico, resultante do movimento da cabeça e dos olhos. Em indivíduos normais espera-se que os gráficos sejam iguais, o que resulta no chamado ganho igual a um. Quando o movimento dos olhos é menor que o movimento realizado pela cabeça, tem-se um ganho abaixo de um e um movimento compensatório dos olhos – sacada corretiva – é realizado para levar os olhos de volta ao alvo. O exame foi validado e apresenta valores de especificidade de 93% e sensibilidade de 74%. Considera-se normal um ganho maior ou igual 0,8 para os canais laterais e 0,75 para os canais verticais23,24. Os dados coletados foram lançados em tabela do programa Excel e submetidos à análise estatística, realizada por meio do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 22.0. Inicialmente foi realizada a análise da frequência das variáveis idade e sexo, as medidas de tendência central (média e mediana), de dispersão (desvio padrão) e de posição (máximo e mínimo) das variáveis ganho dos CSC e velocidade dos impulsos cefálicos. A normalidade das variáveis: idade, ganho e velocidade do impulse cefálico foi observada através do teste de Kolmogorov-Smirnov. A análise da idade e sexo entre os grupos foi realizada por meio dos testes Mann Whitney e Qui- quadrado respectivamente. A comparação dos grupos com e sem diabetes foi realizada por meio do teste Mann Whitney, sendo adotado o nível de significância de 5% (p< 0,05) em todas as análises. Resultados O grupo de indivíduos com diabetes foi composto por 21 mulheres e 14 homens, com idades entre 18 e 71 anos, com média de 35,4 anos, com, desvio padrão de 11,0. O grupo sem diabetes foi composto por 77 mulheres e 23 homens, com idades entre 20 a 83 anos, com média de 46,4 e desvio padrão de 19,8. Os grupos foram pareados entre si com relação à idade (p= 0,098) e sexo (p=0,052). 48 Os valores de ganho dos seis canais semicirculares podem ser observados na tabela 1. O grupo com diabetes apresentou um ganho menor nos canais posteriores, bem como no canal anterior esquerdo. Tabela 1. Análise do ganho dos canais semicirculares entre os dois grupos com e sem diabetes. Ganho Diabetes Ausente Presente P-valor Lateral Esquerdo Média 0,96 0,97 Mediana 0,93 0,95 0,136 Mínimo 0,64 0,72 Máximo 1,42 1,20 Desvio Padrão 0,13 0,99 Lateral Direito Média 1,04 1,05 Mediana 1,0 1,0 0,307 Mínimo 0,76 0,57 Máximo 1,52 1,43 Desvio Padrão 0,12 0,14 Anterior Esquerdo Média 0,95 0,85 Mediana 0,93 0,85 <0,001* Mínimo 0,71 0,51 Máximo 1,59 1,18 Desvio Padrão 0,14 0,14 Anterior Direito Média 0,89 0,81 Mediana 0,89 0,83 0,054 Mínimo 0,59 0,43 Máximo 1,34 1,16 Desvio Padrão 0,15 0,20 Posterior Direito Média 0,86 0,73 Mediana 0,87 0,73 <0,001* 49 Mínimo 0,41 0,42 Máximo 1,46 1,09 Desvio Padrão 0,13 0,12 Posterior Esquerdo Média 0,85 0,71 Mediana 0,87 0,76 <0,001* Mínimo 0,34 0,12 Máximo 1,31 1,04 Desvio Padrão 0,16 0,21 Teste Mann-Whitney *p<0,05 Abaixo encontra-se imagens do exame v-HIT de dois participantes, sendo o primeiro de um indivíduo sem diabetes com ganho dentro dos padrões de normalidade (Figura 1) e o segundo de um participante com DM1 que apresentou diminuição do ganho dos CSC posteriores e anterior direito (Figura 2). Figura1. Exame de participante sem diabetes. Figura 2. Exame de participante com DM1. 50 Os valores das velocidades aplicadas nos testes são descritos na tabela 2. No grupo com diabetes foram aplicadas velocidades menores nos canais semicirculares lateral esquerdo, anterior direito e posterior esquerdo em comparação com o grupo sem diabetes. Tabela 2. Velocidade do exame nos dois grupos com e sem diabetes. Velocidade (100-250º/s) Diabetes Ausente Presente P-valor Lateral Esquerdo Média 178 161 Mediana 180 160 <0,001* Mínimo 120 130 Máximo 240 200 Desvio Padrão 23,7 15,5 Lateral Direito Média 168 158 Mediana 160 160 0,054 Mínimo 120 130 Máximo 240 200 Desvio Padrão 23,4 13,9 Anterior Esquerdo Média 122 124 Mediana 120 120 0,416 Mínimo 100 110 Máximo 180 140 Desvio Padrão 10,6 9,7 Anterior Direito Média 124 118 Mediana 120 120 <0,001* Mínimo 110 110 Máximo 160 140 Desvio Padrão 10,1 9,0 Posterior Direito Média 127 127 Mediana 120 130 0,715 Mínimo 110 110 Máximo 180 150 Desvio Padrão 12,9 10,5 51 Posterior Esquerdo Média 129 120 Mediana 130 120 <0,001* Mínimo 110 110 Máximo 160 160 Desvio Padrão 12,7 12,6 Teste Mann-Whitney *p<0,05 Realizou-se análise da correlação entre a velocidade dos impulsos cefálicos e o ganho dos CSC e houve significância apenas entre os canais laterais direito (R-0,357; p-0,001) e esquerdo (R-0,26; p-0,010), ambos do grupo sem diabetes, revelando a correlação de que quanto maior a velocidade dos impulsos cefálicos menor o ganho dos CSC. O grupo com diabetes não apresentou correlação significativa entre as velocidades dos impulsos cefálicos e o ganho dos CSC. Desta forma, as velocidades menores do grupo com diabetes não apresentaram significância com o ganho dos CSC: LL (R -0,18; p 0,29), RA (R 0,05; p 0,07), LP (R 0,03; p 0,84). Não foram observadas sacadas corretivas em ambos os grupos. Analisou-se também a associação entre o sexo e o ganho dos CSC em ambos os grupos e encontrou-se significância estatística apenas nos CSC anterior esquerdo (p 0,04) com o maior ganho no sexo masculino e posterior direito (p 0,02) com maior ganho no sexo feminino, ambos do grupo sem diabetes. Discussão Os dois grupos estudados apresentaram-se estatisticamente pareados com relação a idade e gênero, estando o sexo feminino presente em maior proporção nos dois grupos. O sexo feminino mesmo sendo prevalente nos dois grupos, apresentou apenas associação com o canal posterior direito no grupo sem diabetes. O grupo sem diabetes apresentou valores dentro dos padrões de normalidade de ganho em todos os canais semicirculares, conforme esperado para indivíduos sem doença vestibular20,21,22,23,24,25. 52 O grupo composto por indivíduos com diabetes tipo mellitus tipo 1 também apresentou valores adequados de ganho para quase todos os canais semicirculares, exceto para o canal posterior direito, cuja média de ganho foi menor que o valor de referência: 0,73. Entretanto, apresentou ganhos estatisticamente menores, quando comparado ao grupo sem diabetes, também nos canais posteriores direito e esquerdo, bem como no canal anterior esquerdo. São escassos na literatura estudos da função vestibular de indivíduos com diabetes mellitus tipo 1 com v-HIT, encontrou-se apenas um estudo numa população pediátrica e não houve diferença estatística26. Os demais estudos utilizam o Teste Vestibular para avaliar a função vestibular em participantes com DM1. Em um estudo com 29 indivíduos, os autores encontraram alteração na prova calórica em 36,8% (n=7) da amostra, sendo 21,1% (n=4) com predomínio labiríntico, dois para a direita e dois para a esquerda e 15,8% (n=3) com preponderância direcional do nistagmo, sendo um para direita e dois para esquerda10. No grupo de pacientes com Diabetes mellitus tipo 1, 14,3% (n=1) não tinham queixa, 14,3% (n=1) apresentaram queixa de tontura por outras causas e 71,4% (n=5) apresentaram queixa de tontura em episódios específicos de hipoglicemia. Cinco destes indivíduos (26,3%) apresentaram alteração à Vectoeletronistagmografia, sendo três indivíduos (15,8%) com Síndrome vestibular periférica deficitária e os outros dois (10,5%) com Síndrome vestibular periférica irritativa10. Outro estudo realizado com uma amostra de 46 pacientes com DM1, encontrou-se alteração à prova calórica na eletronistagmografia em 26,0% (n=12) dos pacientes, sendo 4,3% (n=2) dos pacientes com predomínio labiríntico direito e 21,6% (n=10) dos pacientes com preponderância direcional, seis para direita e quatro para esquerda27. Sherer & Lobo (2002) encontraram numa amostra de 12 indivíduos com DM1 que 50,0% (n=6) apresentaram predomínio direcional do nistagmo e os outros 16,7% (n=2), predomínio labiríntico, não especificando o lado28. Estes achados podem ser explicados pelo fato do metabolismo da glicose ter grande influência no ouvido interno, tanto na hipoglicemia quanto na hiperglicemia, podendo provocar sintomas auditivos, vestibulares ou mistos. 53 Sabe-se que as estruturas labirínticas, principalmente a estria vascular, apresentam atividade metabólica intensa e dependem da oferta constante de oxigênio, glicose e trifosfato de adenosina (ATP)29. A glicose é substância fundamental para a produção do ATP dentro das células e fornecimento de energia para o funcionamento da bomba de sódio e potássio da endolinfa28,29. Desta forma, distúrbios no metabolismo da glicose alteram os íons na endolinfa e perilinfa provocando mudança nos potenciais elétricos labirínticos, propiciando o aparecimento de tontura10,13,29,30. O metabolismo da glicose fornece a energia necessária para que haja a manutenção desde a diferença de potencial endo e perilinfático até a diferença de potencial transmembrana neuronal, que vai permitir que as informações periféricas cheguem ao sistema nervoso central e sejam adequadamente processadas10,13,29,30. Embora no grupo com DM1 tenham sido aplicadas velocidades menores para estimulação dos canais semicirculares lateral esquerdo, anterior direito e posterior esquerdo, em comparação com o grupo sem DM1, estas velocidades não apresentaram correlação estatística com o ganho dos CSC. E todas as velocidades, em ambos os grupos, foram adequadas, conforme preconizado na literatura para um exame confiável - acima de 120°/s para os canais laterais e 100°/s para os canais verticais de acordo com o manual do equipamento21,22,23,24. O canal posterior direito foi o único que apresentou ganho abaixo do padrão de normalidade no grupo com diabetes, porém não encontrou-se sacadas em nenhum dos CSC de ambos os grupos. Esperava-se encontrar sacadas neste canal, uma vez que as sacadas podem ocorrer quando há hipofunção do canal testado20,21,22,23. Diante dos achados deste estudo, sugere-se maior atenção ao sistema vestibular de indivíduos com Diabetes mellitus Tipo 1, por meio da investigação otoneurológica. Encontra-se neste estudo a limitação do tamanho da amostra de indivíduos com DM1, indicando a relevância de se ter estudos com um número maior de indivíduos com esse mesmo perfil, para que estes dados sejam reafirmados ou confrontados. O v-HIT é um exame rápido, útil, não invasivo, não exige preparo ou jejum anterior à sua realização e permite uma 54 avaliação detalhada dos canais semicirculares, mostrando-se um exame desejável para a avaliação da função vestibular de indivíduos com DM1. Conclusão Foram comparados dois grupos de indivíduos com e sem diabetes, ambos sem alterações otoneurológicas prévias, pareados quanto a idade e sexo. O grupo com DM1 1 apresentou menor ganho do reflexo vestíbulo-ocular nos canais posteriores e no canal anterior esquerdo quando comparados aos indivíduos do grupo sem diabetes. As velocidades dos impulsos cefálicos apresentaram-se menores no grupo com diabetes, porém as velocidades não apresentaram correlação com o ganho dos CSC. Não encontrou-se sacadas corretivas em ambos os grupos. 55 Referências Bibliográficas 1. Mattosinho MMS, Silva DMGV. Itinerário 1. Terapêutico do adolescente com diabetes mellitus tipo 1 e seus familiares. 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O presente estudo revela a importância de indivíduos com DM1, mesmo que assintomáticos, realizarem avaliação vestibular por meio do v-HIT. 58 Anexo 1 Aprovação do COEP 59 Anexo 2 60 Anexo 3 61 Anexo 4 62