NETYA APARECIDA SILVA AREAL ATUALIZAÇÃO DO MANEJO DA CANDIDÍASE VULVOVAGINAL (CVV) E DA CANDIDÍASE VULVOVAGINAL RECORRENTE (CVVR) VISANDO À MELHORA DA ASSISTÊNCIA A MULHERES E GESTANTES Monografia apresentada no Programa de Pós- Graduação em Microbiologia do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial para obtenção do Título de Especialista em Microbiologia Aplicada. Orientadora: Profa. Dra Susana Johann Belo Horizonte 2015 II DEDICATÓRIA Ao meu pai (in memorian), pela semente plantada; à minha mãe pelo apoio incondicional. À minha família, lugar comum, meu alicerce quando navego por mares revoltos, porto seguro feliz quando retorno. Compartilho com vocês a alegria dessa conquista. III AGRADECIMENTO ESPECIAL Com imenso respeito e admiração quero deixar aqui o meu especial agradecimento à Profa. Dra. Edel Stancioli, profissional humana, sábia, que me recebeu para cursar a especialização num momento em que eu precisava muito de reconstruir. Obrigada pela acolhida fraternal, pelo conhecimento transmitido, e por todas as vezes em que busquei apoio e direção esteve presente nesta caminhada que não foi fácil, mas, muito valorosa. Sei que ainda há muito que se fazer, mas, hoje não saio de mãos vazias adquiri conhecimento, amor pela pesquisa, crescimento profissional e pessoal, e o reforço de ser melhor a cada dia, de acreditar nas pessoas, de reintegrar a esperança perdida, e sempre confiar naquilo o que faço. IV AGRADECIMENTOS Primeiramente agradeço a Deus por me trazer até aqui, com alegria no coração e fé. Agradeço à UFMG pelo apoio financeiro, na oportunidade de ter sido aluna bolsista por esta instituição, e poder ter este sonho realizado. Meu muito obrigada à Profa. Dra. Susana Johann, pelo aceite em ser minha orientadora, pelo carinho da acolhida, pelo conhecimento compartilhado, pela paciência. Aos professores da Pós-graduação, mestres queridos, muito obrigada pela disponibilidade, pelo carinho, e por todo o conhecimento que me foi transmitido. Aos alunos mestrandos e doutorandos que tanto contribuíram com seu conhecimento e amizade. Aos funcionários técnico-administrativos da secretaria, dos laboratórios, em especial ao Tiago, obrigada pela amizade, sempre presente, sempre solícito, sempre dedicado ao seu trabalho e sempre disposto a ajudar. Aos colegas da biblioteca, sempre presentes para ajudar. Aos amigos que conquistei ao longo desta caminhada, obrigada pelo carinho, pela força: Priscila, Raquel, Renata, Sarah, Aílton, Magna, Luís Henrique, Gleiton. Que fizeram mais fácil e divertidos os fins de semana que passamos juntos nessa jornada. A todos que direta ou indiretamente contribuíram para a realização deste trabalho meus sinceros agradecimentos. V “Se, na verdade, não estou no mundo para simplesmente a ele me adaptar, mas para transformá-lo; se não é possível mudá-lo sem um certo sonho ou projeto de mundo, devo usar toda possibilidade que tenha para não apenas falar de minha utopia, mas participar de práticas com ela coerentes”. (Paulo Freire) VI RESUMO A candidíase assume particular importância clínica em infecções da mucosa oral, vaginal e pode ainda causar infecções sistêmicas graves. Influenciada pela crescente resistência aos fármacos disponíveis na atualidade, e por fatores predisponentes que demandam melhor orientação por parte dos profissionais da área da saúde, a candidíase vulvovaginal é considerada um problema universal que atinge um número elevado de mulheres em todo o mundo. O fungo apresenta-se não apenas como um participante passivo no processo, mas, no curso da infecção desenvolve fatores de virulência que se inter-relacionam com as respostas do hospedeiro. Considerando a necessidade de uma melhor adequação das medidas terapêuticas e caracterização de cada caso, o presente estudo teve como objetivo contribuir para a atualização do manejo da candidíase vulvovaginal por meio de revisão bibliográfica discutindo a interação entre o hospedeiro e os fatores de virulência dos agentes causais. Palavras-chave: Vaginite candidíase, candidíase vulvovaginal, gravidez, causalidade. VII ABSTRACT Candidiasis has a particular importance in clinical infections of the oral, vaginal mucous membrane and can also cause severe systemic infections. Influenced by increasing resistance to currently available drugs, by predisposing factors that require better guidance by health care professionals, the vulvovaginal candidiasis is considered a universal problem that affects a great number of women throughout the world. The fungus presents itself not only as a passive participant in the process, but in the course of the infection develops virulence factors interrelate with the host responses. Considering the need for a better match of therapeutic measures and characterization of each case, this paper aimed to contribute to the updating of the management of vulvovaginal candidiasis through literature review, discussing the interaction between the host and the virulence factors of causal agents. Key words: Vaginitis candidiasis, vulvovaginal candidiasis, pregnancy, predisposing factors. VIII LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1: Fotomicrografia de C. albicans .................................................................................... 23 Figure 2: Fotomicrografia C. albicans, filamentos, hifa e pseudohifa (200x) .............................. 23 Figure 3: - C. krusei observada sob microscopia óptica (100x) .................................................. 26 Figure 4: Fotomicrografia de C. glabrata (850x) ......................................................................... 27 Figure 5: C. tropicalis, microscopia óptica (100x) ....................................................................... 28 Figure 6: C. parapsilosis, microscopia óptica (100x) .................................................................. 29 IX LISTA DE TABELAS Tabela 1: Espectro de espécies causadoras de infecção vulvovaginal ...................................... 17 Tabela 2- Distribuição de espécies pelas provas clássicas ........................................................ 18 Tabela 3- Leveduras em seres humanos por espécies de Candida sp. ..................................... 21 Tabela 4- Média de infecção por leveduras facultativamente patógenas no TGU feminino ...... 21 Tabela 5– Enfermidades e circunstâncias que podem favorecer as CVV .................................. 44 X SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO .............................................................................................. 12 1.1 OBJETIVOS ............................................................................................... 14 1.1.1 Geral........................................................................................................ 14 1.1.2 Específicos .............................................................................................. 14 1.2 JUSTIFICATIVA ......................................................................................... 14 1.3 METODOLOGIA ......................................................................................... 15 2 EPIDEMIOLOGIA .......................................................................................... 16 3 O GÊNERO Candida ..................................................................................... 20 3.1 A espécie Candida albicans ....................................................................... 22 3.2 Candida krusei ........................................................................................... 25 3.3 Candida glabrata ........................................................................................ 26 3.4 Candida tropicalis ....................................................................................... 28 3.5 Candida parapsilosis .................................................................................. 29 4 PATOGENIA ................................................................................................. 31 4.1 Hospedeiro X Agente ................................................................................. 32 4.2 Resposta do hospedeiro............................................................................. 33 4.3 Fatores de virulência .................................................................................. 34 5 CANDIDÍASE VULVOVAGINAL .................................................................... 38 5.1 A classificação das CVV e CVVR ............................................................... 39 6 O HOSPEDEIRO ........................................................................................... 41 6.1 Fatores determinantes:............................................................................... 42 7 A CANDIDÍASE NA GRAVIDEZ .................................................................... 45 7.1 Os lactobacilos ........................................................................................... 46 7.2 Alterações fisiológicas ................................................................................ 47 7.3 A Mannose-Binding Lectin (MBL) na gravidez ........................................... 48 7.4 Fármacos na gravidez ................................................................................ 49 7.5 Contaminação Vertical ............................................................................... 49 8 O DIAGNÓSTICO ......................................................................................... 51 8.1 Identificação das espécies ......................................................................... 51 9 FARMACOLOGIA ......................................................................................... 57 XI 9.1 O sítio de infecção ...................................................................................... 58 9.2 Tratamento ................................................................................................. 58 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................. 62 REFERÊNCIAS ................................................................................................ 63 12 1 INTRODUÇÃO A microbiota natural de modo fisiológico é colonizada por Candida sp. E existem também as colonizações oportunistas, facultativamente patógenas, que resultam em infecção devido a fatores de colonização somados a fatores de predisposição. A candidíase, quando rompida a barreira normal da microbiota, faz parte deste grupo que provoca a infecção oportunista (MAYER, 2013; ZAITZ, 2010). As infecções causadas por Candida sp. têm um espectro bastante extenso, incluindo desde manifestações banais, como a colonização de mucosas, até quadros sistêmicos, com invasão de vários órgãos (SIDRIM, 2004). Candidíase é o termo utilizado para determinar doenças causadas por leveduras do gênero Candida sp. Esta micose também é conhecida como candidose, monilíase, sapinho, candidemia (MS, 2010). Destacam-se a candidíase mucocutânea crônica, estomatite, candidíase oral, candidíase vaginal, candidíase intertriginosa, paroníquia e onicomicose por Candida sp. (MS, 2010). A candidíase vulvovaginal (CVV) faz parte de um subgrupo, o das candidíases superficiais (C.S.), diferentemente do outro, o subgrupo das candidíases invasivas (C.I.). A CVV é uma afecção considerada comum, uma vez que quase todas as mulheres experimentam ao menos um evento do quadro em algum momento de suas vidas (PLAYFORD, 2004). O aumento expressivo das infecções fúngicas causadas por espécies não- albicans, como C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis, C.lusitaniae, tem levado à reflexão acerca da resistência por parte dessas espécies aos principais fármacos empregados na terapêutica clínica (BARBEDO, SGARBI, 2010). A candidíase determina grande desconforto, interferindo nas relações sexuais e afetivas; prejudicando o desempenho laboral. Por acometer milhões de mulheres anualmente a CVV tem sido considerada um importante problema de 13 saúde pública mundial e no cenário atual tem apresentado uma recorrência importante diante dos padrões terapêuticos disponíveis, nesse sentido tem-se dedicado muitos estudos acerca dessa patologia, especialmente na área da farmacologia que buscam traçar um perfil de relação entre agente e hospedeiro na perspectiva de compreender e melhor decifrar esse processo infecioso (CANDIDO et al., 1998). A micologia ginecológica apresentou grandes avanços nas últimas décadas, beneficiando não só as mulheres com infecções por fungos como também os recém-nascidos que, no desfecho da gravidez, não correm o risco de desenvolver infecções adquiridas por meio de um canal de parto infectado. A colonização por Candida sp. em humanos pode ser detectada em 96% dos neonatos até o final do primeiro mês de vida, segundo Kunamoto (2005). A candidíase vulvovaginal tem se mostrado uma infecção de importância e complexidade crescentes, sendo indispensável aos profissionais atuantes nas áreas da infectologia, micologia e ginecologia que conheçam dessa patogenia de maneira atualizada para melhor condução no manejo da infecção (GAZETA- JÚNIOR et al., 2011). Sendo assim, este trabalho buscou discutir a candidíase vulvovaginal, enquanto infecção e que tem se tornado gradativamente recorrente. O acometimento de mulheres por candidíase vulvovaginal (CVV) e candidíase vulvovaginal recorrente (CVVR) tem demonstrado crescente e elevado número de casos do gênero Candida. Repensar o manejo da infecção na CVV e CVVR, que abundam a prática clínica, e nem sempre os casos são conduzidos de modo resolutivo, é a proposta deste trabalho. 14 1.1 OBJETIVOS 1.1.1 Geral Contribuir, por meio de revisão bibliográfica, para a atualização do manejo da CVV e CVVR visando à melhoria da assistência a mulher e a gestante. 1.1.2 Específicos a) Caracterizar a CVV e CVVR; b) Descrever a CVV na gestante; c) Discutir os métodos de pesquisa microbiológica aplicados para a Candida sp.; d) Contribuir para avanços na assistência às pacientes que apresentam CVV e CVVR. 1.2 JUSTIFICATIVA Contribuir para a melhoria da assistência às pacientes acometidas por CVV e CVVR torna-se relevante frente à evidente complexidade da relação agente- hospedeiro que o curso da infecção apresenta. Mitigar fragilidades evidenciadas na condução do cenário, passíveis de serem corrigidas. E perceber as práticas que podem ser repensadas a fim de alcançar melhores padrões de qualidade e maior efetividade na assistência prestada. Nesse sentido considera-se a necessidade de uma melhor adequação das medidas terapêuticas e caracterização de cada caso, frente ao diagnóstico nem sempre preciso, e acerca da banalização que a prática clínica emprega a essa infecção. 15 1.3 METODOLOGIA Trata-se de um estudo de revisão bibliográfica proposto pelo Curso de Especialização em Microbiologia da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). A coleta de dados foi realizada a partir de livros do Sistema Integrado de Bibliotecas da UFMG, e artigos científicos, por meio de consulta nas bases de dados com informações em saúde como Scielo, Web of Science, Science Direct, Publi Med e Biblioteca Virtual de Saúde, dentre outros. Foram usadas nesta busca as seguintes Palavras Chaves: Vaginite candidíase, candidíase vulvovaginal, gravidez, causalidade, vaginitis candidiasis, vulvovaginal candidiasis, pregnancy, predisposing factors. 16 2 EPIDEMIOLOGIA A CVV é um dos diagnósticos mais frequentes em ginecologia nos países tropicais e é o tipo mais comum de vaginite aguda, sendo descrita também como “doença sazonal”. Nos EUA ocupa o segundo lugar, precedido apenas pela vaginose bacteriana. A incidência de CVV apresenta-se variável de aproximadamente 25% na população feminina em geral a 42% entre mulheres adolescentes (CORRIGAN et al., 1998; DAN et al., 2002). Dados da literatura nacional e internacional indicam a predominância da espécie C. albicans como a mais frequentemente associada à CVV e a espécie C. glabrata como a segunda espécie mais prevalente (AMOURI et al., 2011; MAHMOUDI et al., 2012; CHONG et al., 2003; ANDRIOLI et al., 2009). Responsáveis por 15% a 25% dos casos de vulvovaginites, as leveduras do gênero Candida estão presentes, em harmonia, na microbiota vaginal, e no desequilíbrio desse ambiente é que ocorre a sua proliferação e infecção. (BAUTERS et al., 2002). Estima-se que 75% das mulheres adultas apresentem, pelo menos, um episódio de CVV em sua vida, uma a cada quatro mulheres no mundo, sendo que 40 a 50% terão uma recidiva da infecção. E estima-se que em 5 a 8% desse total de pacientes acometidas, apresentarão a forma CVVR de difícil tratamento (IRVING et al. 1998; MARRAZO, 2003; MENDONÇA, et al. 2004; SOBEL, 2004). Segundo Naglik (2014), esses valores equivalem a aproximadamente 30 milhões de episódios de infecção por ano. Considerando as peculiaridades da época em que foram realizadas as pesquisas como vestuário, modo de vida, doenças, fármacos disponíveis, dentre outros que devem ser levados em conta, os trabalhos apresentados a seguir reúnem um referencial histórico de investigação de espécies causadoras de infecção vulvovaginal por leveduras em grupos diversos realizados em locais e períodos distintos. Na Tabela 1, Mendling (1988), nota-se que de modo crescente datado desde 1961, o primeiro trabalho citado, a 1987 o último, a espécie C. albicans está presente em mais de 50% dos casos apresentados. 17 Tabela 1: Espectro de espécies causadoras de infecção vulvovaginal Autores Kimmig u. Rieth (1961) Kimmig u. Rieth (1961) Schnell (1972) Sonck (1984) Jenny (1984) Mendling (1984) Mendling (1984) Ratz- Gunther et. al (1987) Local Hamburg Hamburg Wuppertal Turku Zurich Wuppertal Wuppertal u.Duisburg Wuppertal Grupo analizável Micoses Vaginais Prevenção de CA Micoses Vaginais Misto Micoses Vaginais Grávidas no período do parto Autópsias Cepas isoladas (n=100%) 691 95 218 2003 242 81 283 93 Candida albicans 68,6 64,3 57,8 63,6 76,8 77,3 53,7 Outras espécies de Candida 11,7 9,4 17,4 6,5 2,3 6,1 11,9 15,0 Torulopsis glabrata e outras espécies de Torulopsis 13,0 14,8 24,8 9,0 12,7 14,7 7,7 30,1 Rhodotorula rubra, Saccharomyces cerevisae, Geotrichum candidum 6,7 11,6 1,2 3,1 1,2 Fonte: Mendling (1988) Adad, 2001, no serviço de citopatologia da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro elaborou um estudo, que analisou dados de exames de material de conteúdo vaginal, datado entre as décadas: 1968, 1978, 1988 e 1998, em que foram analisados material citopatológico de 20.356 esfregaços cérvico- vaginais. Concluíram que houve um aumento crescente da frequência de 18 infecção por Candida sp. na proporção de 0,5%; 5,4%; 8,1% e 22,5% respectivamente a cada década. Corrêa, 2009, demonstrou em seu estudo a distribuição de espécies, descritas na Tabela 2, estas espécies foram identificadas por meio de provas clássicas, numa amostragem de 223 usuárias do serviço de ginecologia de um hospital do interior de São Paulo. Tabela 2- Distribuição de espécies pelas provas clássicas Espécies Sintomáticas (S) Assintomáticas (A) C. albicans 87% 67% C. parapsilosis 3% 6% C. glabrata 3% 17% C. tropicalis 3% 0% C. guilliermondii 1% 0% Candida sp 0% 6% S. cerevisiae 0% 6% Rhodotorula rubra 1% 0% Sintomáticas (S): (122/69 cultivos positivos), Assintomáticas (A): (101/18 cultivos positivos). Fonte: Corrêa (2009) Almeida (2013), em estudo na cidade de Belo Horizonte, coletou dados das diversas regiões de saúde do município nas unidades dos Distritos Regionais de Saúde da SMS-PBH e Hospital das Clínicas da UFMG. Numa amostra de 275 mulheres, na faixa etária de 18 a 55 anos, classificadas em relação ao quadro clínico: 163 mulheres foram consideradas sintomáticas e 112 assintomáticas para os sintomas sugestivos de CVV, à anamnese. Segundo o autor, em relação ao exame clínico 167 foram classificadas como “não hígidas” e 108 “hígidas”. Das 167 mulheres “não hígidas” diagnosticou-se, entre sintomáticas (S) e assintomáticas (A), com “outras doenças”, 51 (36/S e 15/A); com vaginose bacteriana (VB) 47 (35/S e 12/A); e com CVV 69 (56/S e 13/A). O total de 69 pacientes recebeu o diagnóstico clínico de CVV com uma frequência de 25,1% nessa população. Essa frequência corresponde à faixa encontrada em diversos trabalhos da literatura, relata o autor. Almeida (2013), destaca em seu trabalho os tipos encontrados de manifestação da infecção por Candida sp. nos seguintes perfis de mulheres: As assintomáticas e apenas colonizadas pela Candida sp. e observada 19 casualmente (exame de Papanicolau p. ex.); pacientes sintomáticas (CVV) sem história de episódios recorrentes de candidíase e aquelas que além de sintomáticas apresentam um histórico de recorrências (CVVR). E ainda relata que em relação ao agente, foi observado em seu trabalho entre as 70 pacientes com cultura positiva, 77 isolados que corresponderam ao perfil conhecido na literatura. Foram identificados 63 (82%) isolados de C. albicans, e 14 (18%) de não C. albicans, C. glabrata (4/5,2%), C. tropicalis (4/5,2%), C. parapsilosis (3/3,9%), C. krusei (1/1,3%), C. lusitaniae (1/1,3%). Naglik (2014), em seu trabalho de revisão concluiu que “percorremos um longo caminho para decifrar as principais proteínas, células e mecanismos da imunidade do hospedeiro contra a Candida”. E segundo o autor, as próximas décadas devem fornecer um grande avanço em aplicações clínicas e translacionais no que diz respeito à forma como as infecções por Candida podem ser gerenciadas e controladas”. 20 3 O GÊNERO CANDIDA O gênero Candida é composto por fungos leveduriformes, em número de aproximadamente 200 diferentes espécies, em que algumas dessas espécies fazem parte da microbiota humana vivendo como comensais. Podemos encontrar espécies do gênero Candida na pele, na cavidade bucal, orofaringe, secreções brônquicas, vagina, no trato geniturinário (TGU) e trato gastrointestinal (TGI) (BARBEDO, SGARBI, 2010). O termo Candida refere-se ao gênero e a espécie mais comum é a C. albicans, responsável por 85% dos casos de candidíase, sendo a segunda causa mais frequente de vulvovaginite, principalmente durante a gravidez. Estudos demonstram a expressiva capacidade de infestação que esta levedura possui, de considerável plasticidade morfogênica e que um número limitado de isolados de C. albicans pode colonizar ao mesmo tempo, uma, ou várias membranas e mucosas de um mesmo indivíduo (KIM et al., 2011). As leveduras do gênero Candida podem se apresentar na forma de micélio, exibindo a característica de pseudomicélio em certos ambientes nutricionais (SERRACARBASSA, 2003). A Candida é classificada como fungo dimórfico, saprófita, com virulência limitada, em geral presentes nos tecidos como células individuais as quais se reproduzem, predominantemente, de forma assexuada por brotamentos (LACAZ, 2002). Segundo Weissenbacher (2000), uma série de eventos envolvendo linfócitos T e interleucinas podem levar a uma circunstância patológica por meio do rompimento de uma situação de equilíbrio da Candida na microbiota: A indução de respostas imuno específicas é amplamente dependente de IL-12. Somente os linfócitos T pertencentes ao subgrupo Th1 expressam a cadeia 13 do receptor IL-12. A ligação de IL-12 nesse receptor leva a ativação dos linfócitos Th1 e a indução de uma resposta imunecelular. Este é o mecanismo responsável por limitar o crescimento da Candida na vagina. Todavia, na ausência da expressão do receptor Beta para IL-12, o linfócito T é ativado 21 através da via Th2. Isto leva à liberação de IL-10, à produção de IgE, indução de uma resposta alérgica, e inibição da imunidade celular. Sob aquelas condições, a levedura Candida, na vagina, multiplica-se e começa a crescer em sua forma de hifa. Os sacaromicetos, especialmente a C. albicans, podem provocar enfermidades listadas (tabela 3), segundo Mendling, 1988. Tabela 3- Leveduras em seres humanos por espécies de Candida sp. Enfermidades Enfermidades Enfermidades das mucosas da pele sistêmicas Infecções Enfermidades alérgicas Glossites, Dermatites, Candidoses Estomatites, Paroniquia, Urogenital, Queilites, Onicomicoses, Endocardites, Colpites, Granuloma Meningites, Balanites, Encefalites, Bronquites, Septicemia Neumonites, Esofagites, Enterites, Periproctites Lesões por metabólitos de Candidas, Asma, Eczemas Fonte: Mendling (1988) Mendling, 1988, demonstra a média de acometimento por leveduras facultativamente patógenas no trato genital feminino, em percentagem, segundo as faixas etárias e maior predisponência (tabela 4), determinada por níveis hormonais e uso de medicamentos, imunossupressão e enfermidades. Tabela 4- Média de infecção por leveduras facultativamente patógenas no TGU feminino Grupo Incidência Meninas, em estado de ↓ hormonal 3– 5% Mulheres hígidas, em pré-menopausa, não grávidas 10% Grávidas 30% 30% Mulheres hígidas, em pós-menopausa 5 – 10% Mulheres com debilidade imunológica, por enfermidades, baixa hormonal, ou em uso de medicamentos 30% Fonte: Mendling (1988) 22 A candidíase é causada por um único agente, porém o mecanismo de transformação da colonização em infecção é multifatorial. A C. albicans é responsável por 85 a 90% dos casos, seguida pelas espécies C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei e C. parapsilopsis (ANDRIOLI, 2009). Principais espécies de Candida envolvidas na candidíase vulvovaginal A grande maioria das leveduras isoladas da vagina correspondem a espécies da C. albicans, estima-se que a proporção de infecções por cepas isoladas não-albicans venha aumentando progressivamente nos últimos anos (DE LUCA, 1984; PASSOS, 1989; FIDEL, 2007; SOBEL, 2007, 2010). Estudos mais recentes demonstram que em algumas populações a frequência de isolamento de leveduras não-C. albicans tem aumentado. No estudo de Ferraza et al. (2005), C. albicans foi a levedura mais isolada nas duas populações pesquisadas. Em outro estudo italiano demonstrou que a prevalência de CVV causada por leveduras não- C. albicans cresceu de 9,9% em 1988 para 17,23% em 1995 (SPINILLO, A. et al, 1992). A razão desse aumento não está ainda bem definida, sendo atribuída por alguns ao uso inadequado de antimicóticos (SOBEL, 1998). 3.1 A espécie Candida albicans Numa classificação taxonômica do Reino Fungi, segundo The Yeasts (2011), as leveduras do gênero Candida estão classificadas como membros do Filo Ascomycota. As leveduras C. albicans (Figura 1) possuem tanto a capacidade fermentativa quanto assimilativa, sendo capazes de crescer em uma variedade de substratos orgânicos (SEGAL, BAUM, 1994). 23 Figura 1: Fotomicrografia de C. albicans Fonte: Science Photo Library, 2015. Figura 2: Fotomicrografia C. albicans, filamentos, hifa e pseudohifa (200x) Fonte: Gettyimages, 2015 Leveduras do gênero Candida são fungos oportunistas que podem ser encontrados em dois diferentes estados. Os esporos (blastosporos) constituem o fenótipo para extensão, disseminação e transmissão. Compõem uma forma resistente do fungo e estariam associados com a colonização assintomática. Por outro lado, os pseudo-micélios são as formas germinativas, este fenótipo 24 tem capacidade invasora tissular e ocasiona a sintomatologia própria da infecção (FERRER, 2000). A C. albicans é uma levedura diploide e polimórfica, de oito pares de cromossomos. Sendo encontrada na vagina em 20% de mulheres sadias e assintomáticas. Existe na forma unicelular e de hifas, esta quando agrupadas, formam o micélio, as hifas são os responsáveis pela invasão da mucosa vaginal ocasionando o prurido (SOBEL, 2004). A C. albicans quando encontrada no corpo humano, o que estimula a imunidade adaptativa específica na maioria dos indivíduos saudáveis, vivem em comensalismo com a pele, no trato gastrointestinal (TGI), e no trato geniturinário (TGU). No TGI demonstra sua capacidade de se reproduzir em ambientes anaeróbicos. E devido a suas capacidades de desenvolverem atividades metabólicas, oxidativas e fermentativas, se utilizam de nutrientes provenientes de diversas substâncias orgânicas o que faz com que seja favorável a sua adaptação em diversos microambientes (SIDRIM, ROCHA, 2004). Em seguida ao evento primário da infecção por Candida, a aderência aos tecidos do hospedeiro, a formação de hifa desempenha função importante na invasão de tecidos. As formas filamentosas (hifa e pseudohifa) das espécies de Candida tem demonstrado aumento da resistência à fagocitose quando comparado com a levedura. A virulência da C. albicans está estritamente relacionada com a capacidade de formação de hifas, sendo esta transição levedura-hifa crucial para o desenvolvimento da infecção (TSANG, BANDARE, FONG, 2012). As hifas promovem ao fungo a capacidade de sobrepor da defesa do hospedeiro e também constituem um fator essencial para a patogenicidade por formar biofilmes (VYLKOVA, LORENZ, 2014). Durante a infecção aguda por C. albicans observa-se o biofilme composto por uma camada basal compacta de células leveduriformes e uma camada mais espessa e menos compacta de hifa, ambas envolvidas por uma matriz 25 extracelular composta principalmente de carboidratos, proteínas, fósforo e hexosamina. (MAYER, WILSON, HUBE, 2013; SILVA et al, 2012). Muitas espécies de Candida apresentam capacidade de formar biofilme, entretanto ocorrem amplas variações estruturais de espécie para espécie (PANNANUSSORN et al., 2013). 3.2 Candida krusei A espécie C. krusei (Figura 3), caracteriza-se como um fungo leveduriforme com células em formato ovóide e quando cultivada em meio de cultura sólido exibe colônias espessas, largas, de coloração branca ou levemente amarelada com aspecto físico rugoso (LACAZ et al., 2002). Esta espécie emerge nos últimos anos como um fungo oportunista de alto grau de complexidade na terapêutica antifúngica frente aos pacientes infectados, principalmente em imunocomprometidos (ABBAS et al., 2000). Apresentando sinais e sintomas indistinguíveis dos casos de CVV causados por outras espécies de Candida, as vaginites de infestação por C. krusei estão presentes entorno de 10% dos casos de infecções por espécies não albicans. E excepcionalmente a espécie C. krusei apresenta resistência ao fluconazol, que é sensível para a maioria dos fungos gênero Candida. 26 Figura 3: - C. krusei observada sob microscopia óptica (100x) Fonte: wineserver (2015) A literatura tem discutido acerca da tendência desta espécie a apresentar resistência, demonstrando elevada incidência na falha terapêutica, aos antifúngicos empregados na rotina clínica de como, por exemplo, os fármacos derivados de poliênicos como a anfotericina B (AFB) e equinocandinas (p. ex. caspofungina) (PFALLER et al., 2008; MONTERO et al., 2010; GUZEL et al., 2013). 3.3 Candida glabrata A C. glabrata (Figura 4) é classificada como a segunda ou terceira espécie mais frequente de isolados clínicos em todo mundo, embora, no Brasil as infecções causadas por essa espécie são consideradas episódios raros em comparação com outras espécies (LOPES, 2010). Essa espécie de fungo leveduriforme coloniza de modo comensal os tratos gastrointestinal (TGI) e genitourinário (TGU), e estudos abordam que tenha ocorrido um rompimento do equilíbrio de seu habitat no organismo humano, por meio da crescente utilização da terapia imunossupressora em conjunto com a 27 utilização de fármacos antifúngicos de amplo espectro, desencadeando um aumento expressivo das infecções por esta espécie (LACAZ et al., 2002). Figura 4: Fotomicrografia de C. glabrata (850x) Fonte: lookfordiagnosis (2015) Trata-se da única espécie de Candida que não apresenta pseudo-filamentos, o que remete à equivocada inferência de que, por esse motivo, o fungo C. glabrata desenvolva um curso de baixa virulência em relação a outras espécies (LACAZ et al., 2002). Nas ocorrências de CVV, a C. glabrata é considerada como o agente etiológico mais frequente em casos infecciosos com espécies não albicans isoladas, representando cerca de 34,5% dos casos, e estudos apontam para um alto padrão de resistência aos fármacos disponíveis, fator dificultador na abordagem terapêutica para a espécie C. glabrata (SOBEL, 2010; HETTICARACHCHI et al., 2010). As infecções por C. glabrata mostram-se de grande complexidade nos quadros clínicos diversos em que se apresenta tanto infecções superficiais (infecções cutâneas e mucosas) assim como em casos extremos de infecções 28 generalizadas de alta complexidade: As candidíases invasivas (SARDI et al., 2013). 3.4 Candida tropicalis A espécie leveduriforme C. tropicalis (Figura 5), caracteriza-se como um dos principais agentes etiológicos das candidíases invasivas, com importância nas infecções sistêmicas para as meningites. As altas taxas de incidência apontam para pacientes imunocomprometidos, neutropênicos, portadores do diabetes e também em indivíduos idosos (KOTHAVADE et al., 2010; BAGHERI et al., 2010). Figura 5: C. tropicalis, microscopia óptica (100x) Fonte: lookfordiagnosis (2015) Estudos realizados compreendendo as infecções, caracterizando o agente etiológico mais frequente em casos de candidemia, demonstram a prevalência para C. albicans (35,5 a 70%); seguida de C. tropicalis (4,6 a 52,5%) e C. glabrata (7 a 8,8%), (MENEZES et al., 2009). A C. tropicalis a despeito de sua capacidade de disseminações invasivas apresenta um quadro de larga susceptibilidade a todos os antifúngicos, embora em alguns estudos tenha apresentado casos de resistência cruzada entre 29 fluconazol e outros derivados de azois em isolados clínicos, especialmente na região da Ásia-Pacífico (FORASTIERO et al., 2013). Nesse contexto a C. tropicalis teve demonstrada resistência a 5-fluorocitosina e nível moderado de resistência ao fluconazol, no entanto, com o uso aumentado fármacos antifúngicos principalmente nos casos de profilaxia à pacientes portadores de imunodeficiências, estas espécies estão propensas a desenvolverem resistência aos antifúngicos usuais (JIANG et al., 2013). 3.5 Candida parapsilosis A Candida parapsilosis (Figura 6) é frequentemente isolada das mãos e trato gastrointestinal, inicialmente, assim como C. glabrata, por algum tempo esta espécie foi considerada como não patogênica. E hoje estudos apontam para a C. glabrata como sendo considerado um micro-organismo patogênico, que se mostrou diretamente ligado a diversos tipos de infecções, logo, classificando-o atualmente como um agente patogênico emergente (SINGARAVELU et al., 2014). Figura 6: Candida parapsilosis, microscopia óptica (100x) Fonte: Science Photo Library (2015) 30 O fungo Candida parapsilosis apresenta capacidade de crescimento em diversos meios, capacidade de adesão, formação de biofilmes, e alternância entre a morfologia de levedura e o crescimento filamentoso, e secreção de enzimas hidrolíticas extracelulares, tais como lipases, fosfolipases ou proteinases aderindo a dispositivos invasivos usados na prática clínica. Sendo que a doença invasiva pode ocorrer sem colonização prévia, transmitida horizontalmente através de contaminação de fontes externas ou pelas mãos dos profissionais de saúde antes ou durante o manuseio do paciente (RIBAS, 2012; SINGARAVELU et al., 2014). Nesse contexto, estudos trazem a relação dos processos infecciosos em unidades de neonatologia relacionados com a presença desta espécie, em casos de transmissão horizontal por meio de mãos humanas. Sabendo que os pacientes dessas unidades de tratamento intensivo neonatal são em geral neonatos de baixo peso, prematuros, em uso de dispositivos invasivos, antibioticoterapia e manuseio frequente (PAMMI et al., 2013). 31 4 PATOGENIA A patogenicidade ou virulência de um microrganismo é definida como sua capacidade de determinar doença, que é mediada por múltiplos fatores. Apesar de certos aspectos da virulência serem determinados geneticamente, eles são expressos pelos microrganismos apenas quando existem condições ambientais favoráveis, tais como teor nutricional, atmosfera de oxigênio e temperatura. Essas condições são específicas para cada microrganismo e para cada isolado de determinado agente. Podem variar de hospedeiro para hospedeiro e mesmo entre os diferentes tecidos de um mesmo hospedeiro (GHANNOUM, RADWAN, 1990). Aproximadamente 70% das queixas em consultas ginecológicas são por vulvovaginite, que constitui um dos problemas ginecológicos mais comuns e incomodativos que afetam a saúde da mulher (ZUGAIB, 2011). A C. albicans possui ótima capacidade de adaptação e crescimento em situações de pH extremo. Nesse sentido, o microrganismo expressa um gene (PHR1) cuja função está associada à síntese de parede e cuja expressão é ótima em pH próximo ao neutro. No entanto, quando instalado no canal vaginal o gene PHR1 é inibido, e ocorre a expressão de um segundo gene, também regulado por pH, que produz função similar, mas em pH ácido (em torno de 2 a 4). Considerando tais fatos, essa levedura é um exemplo de adaptação em estados fisiológicos extremos, podendo estar presente em diversos sítios do hospedeiro (CALDERONE et al., 2001). Nem sempre todas as etapas de virulência são cumpridas por um microrganismo, sendo requisito básico para o estabelecimento de uma infecção que o patógeno entre em contato com a camada que recobre a superfície epitelial da mucosa do hospedeiro. A aderência permanente entre o microrganismo invasor e o tecido do hospedeiro requer o estabelecimento de ligações específicas entre estruturas complementares existentes na superfície do patógeno e da célula epitelial (GHANNOUM, RADWAN, 1990). A ligação de C. albicans à superfícies mucosas tem sido demonstrada como um importante 32 passo no processo infeccioso, particularmente na cavidade oral e na mucosa vaginal (JABRA-RIZKI, 2001). 4.1 Hospedeiro X Agente A expressão da manifestação inflamatória e/ou infecciosa do trato genital feminino inferior é a vulvovaginite. Atinge vulva, vagina e epitélio escamoso do colo uterino (ectocérvice). O quadro clínico depende do agente etiológico. A expressão da relação parasita/hospedeiro depende do balanço entre a virulência do microrganismo e as defesas do hospedeiro. Os sinais e sintomas são inespecíficos. Salienta-se, também, que muitas infecções genitais são assintomáticas. E sendo que, sintomáticas ou assintomáticas, muitos fatos que ocorrem na patogênese das infecções fúngicas, em especial nos casos estudados das CVV/CVVR, em que há fatores envolvidos muito diversos, diante dos desenhos apresentados da capacidade de diferentes formas manifestação da CVV/CVVR, seja nas variações de instalação do agente, seja nas reações do sistema imune, em que curso da infecção demonstra que ainda as CVV/CVVR têm muito a desvendar (MS, 2006). Fatores do agente que aumentam a virulência da Candida ssp. como: - Instabilidade genotípica ou fenotípica; - Fatores imunológicos que alterariam a capacidade de defesa da mucosa vaginal; - Fatores biopsicossociais; - Fatores decorrentes da carga hormonal presente no organismo; - Uso de antibioticoterapia e sua influência na alteração da microbiota local; - Disseminação contígua do trato gastrintestinal (TGI); - Produção de enzimas hidrolíticas prejudiciais como proteases, fosfolipases. 33 Elementos que sugerem uma resposta alérgica vaginal à Candida spp. têm sido alvo de estudos, editando assim várias teorias que buscam explicar a candidíase e suas formas clínicas fazendo uma interface entre os eventos e suas evidências produzidas associando-os com a patogenia (ALMEIDA FILHO et al., 1989; TAKETOMI, 2000; RYLANDER et al., 2004; SARDI et al., 2013). 4.2 Resposta do hospedeiro O estudo de Fan et al. (2008), investigou o aumento das concentrações de IgE no fluido vaginal de amostras positivas para CVV com resultados validados para um terço da amostra, o que evidenciou uma resposta alérgica à infecção fúngica. E outros estudos identificaram na C. albicans a capacidade de provocar reações alérgicas como portadora de antígeno, por meio de detecção de anticorpos IgE/C. albicans-específico, demonstrando que o sistema imune reage ao estímulo de um antígeno de C. albicans por meio de uma resposta antinflamatória via Th2, numa diversidade de inter-relações com outros elementos da imunidade (NETEA et al., 2004; VAN DER GRAAG, 2005; NETEA, 2006; HEIZMANN et al., 2011). Estudos demonstraram também a interferência dos leucócitos polimorfonucleares (LPMN) desencadeando uma resposta inflamatória agressiva no ambiente da vagina. Instigado pelas células epiteliais da mucosa vaginal por meio da resposta inata desencadeada pela baixa tolerância dessas mulheres para com a carga fúngica da infecção os LPMN disparam a resposta inflamatória aguda sintomática local (FIDEL, SOBEL 1996; GUYTON, et al 2003; NOMANBHOY, 2002; FIDEL, 2004; BAROUSE et al. 2004; FIDEL, 2007; ABUL, et al. 2008). Alguns trabalhos têm demonstrado o importante papel que a MBL, “Mannose- Binding Lectin”, desempenha no curso da infecção. MBL ou Lecitina Ligadora de Manose (LLM) é uma proteína plasmática, implicada nos processos da imunidade inata e que quando deficiente predispõe a infecções graves, sendo 34 expressa como uma proteína de fase aguda. São mediadoras de fagocitose e da ativação do sistema de complemento tendo afinidade pelas superfícies celulares microbianas, sítio alvo de relevância nas candidoses. Outra proteína de fase aguda associada às atopias e que participa desses processos na candidose é a proteína C-reativa, a PCR, que teve demonstrado seu protagonismo na candidíase em diversos estudos (KAUR, et al. 2005; MINCHINTON, 2003; CARVALHO et al., 2007). 4.3 Fatores de virulência A magnitude que o complexo “universo gênero Candida” apresenta com relação a algumas propriedades ligadas às suas células lhes confere a capacidade ampliada de produzir a infecção na CVV, como a formação de biofilmes (que intermedia melhor aderência aos tecidos e dispositivos), no tecido da mucosa do hospedeiro ou em dispositivos intrauterinos (DIU). Ou quanto aos caracteres fenotípicos e de morfogênese da C. albicans, que de modo invasivo aumenta a sua agressividade na interação agente-hospedeiro: como a formação de tubo germinativo com consequente desenvolvimento da forma filamentosa, quanto à “germinação” dessa célula leveduriforme em pseudohifas e hifas. As hifas têm maior capacidade de aderir e penetrar nas células epiteliais humanas do que os blastoconídios (HAMMER et al., 2000; ODDS, 1988). Mutantes incapazes de produzir hifas perdem a virulência de seus parentais (LO et al., 1997). Segundo Chaffin et al. (1998), essas transições representam uma resposta do fungo a alterações nas condições ambientais e possibilitam a sua adaptação a diferentes nichos biológicos, e a consequente disseminação fúngica nas células humanas. O estágio inicial da infecção nas superfícies mucosas pelas formas filamentosas de C. albicans é conhecido como tigmotropismo, que consiste em um contato guiado, em adição à liberação de várias enzimas hidrolíticas, sendo nesse caso a mais importante a fosfolipase (JAYATILAKE et al., 2005). Embora 35 não fagocíticas, culturas de células epiteliais vaginais e bucais exibem um fenômeno chamado "internalização celular" de organismos e apresentam uma fagocitose atípica. Entretanto, tem sido reportado que blastósporos de C. albicans, independente de sua viabilidade, são hábeis para induzir fagocitose em cultura de células endoteliais (JAYATILAKE et al., 2005). Apenas as pontas das hifas em crescimento e não os blastósporos parecem penetrar diretamente na superfície das células epiteliais (internalização) e em suas junções (tigmotropismo), parecendo que um mecanismo não predomina sobre o outro para penetração nos tecidos pelas leveduras (KRAUTGARTNER et al., 2002; JAYATILAKE et al., 2005). O “switching” revela a alteração fenotípica na morfologia das colônias de C. albicans, entre branca e opaca. Normalmente existem várias diferenças entre as colônias que apresentam “switching” e as demais, variabilidade genotípica, incluindo mudança no formato, estruturas de superfície celular e germinação a 37°C, que parecem ser mais virulentas. Genes diferenciais induzidos por hemoglobina de proteínas fibronectina-ligantes têm sido parcialmente caracterizados (CALDERONI, FONZI, 2001). A essa variabilidade fenotípica, variabilidade genotípica; produção de toxinas e enzimas extracelulares hidrolíticas; variabilidade antigênica; imunomodulação dos mecanismos de defesa do hospedeiro; e hidrofobicidade de superfície celular, que são atribuídos os fatores importantes para o desencadeamento dos processos infecciosos por Candida. O estudo da variabilidade genotípica tem sido possível graças aos recentes avanços em biologia molecular. Através da análise do DNA genômico, Candida sp. podem ser classificadas no nível de subespécies, sendo esses dados muito utilizados em investigações epidemiológicas. (WILKINSON et al., 1992; PFALLER 1992; SULLIVAN et al., 1993). Na formação dos biofilmes os microrganismos formam agregados unicelulares, gerando estruturas multicelulares que aderem às superfícies. Sua formação ocorre em resposta a uma variedade de condições, incluindo alta densidade celular, privação de nutrientes e estresse físico ambiental (KAPLAN et al., 2000). 36 Ocorre uma cascata de eventos na formação do biofilme que inclui a aderência da levedura, proliferação das células, formação de hifas na parte superior do biofilme, acúmulo de material de matriz extracelular e dispersão das células a partir do biofilme. (MAYER et al., 2013). Essa transição morfológica é um fator que indica forte capacidade de adaptação e desempenha função importante na invasão de tecidos (SILVA et al., 2012; VYLKOVA, LORENZ, 2014). O farnesol, substância alvo de algumas medicações, produzido pelas leveduras a partir do difosfato farnesyl, de característica lipofílica, é um ergosterol nas leveduras, que na C. albicans tem função de molécula “quorum sensing” (QMS), que participa da comunicação entre as células e interferindo no sistema imune protege a C. albicans do impacto dos radicais de oxigênio. As cepas produtoras de farnesol são 20 vezes mais resistentes do que aquelas que não o produzem, segundo estudo bibliográfico de Heizmann (2011), que nesse sentido, tal discussão é referida em diversos outros trabalhos. As fosfolipases (PL) fazem parte de um grupo heterogêneo de enzimas, em que as diferenciações das fosfolipases estão baseadas no modo de ação e alvo dentro da molécula fosfolipídica. Contribuem para a virulência da Candida sp. devido à sua capacidade de hidrolisar uma ou mais ligações éster nos glicerofosfolipídeos, principal componente das membranas biológicas, supondo, com base em alguns estudos que esta enzima esteja envolvida nas etapas iniciais de invasão do hospedeiro: Adesão, penetração e dano. A relação virulência e atividade das fosfolipases têm sido demonstradas não só na espécie C. albicans, mas também entre outras do gênero Candida (SCHALLER et al., 2004; GHANNOUM, 2000). O grupo das proteinases, as proteinases aspárticas secretadas as “SAPs” foram reconhecidas em diversas espécies de fungos patogênicos, sendo consideradas importante fator na patogenicidade de diferentes espécies de Candida. As SAPs de C. albicans pertencem a uma família gênica constituída de 10 genes diferentes que codificam 10 distintas SAPs, sendo as SAPs de 1-8 secretadas e as SAPs 9-10 encontram-se ancoradas à membrana via âncora glicosilfosfatidilinositol (GPI). Desempenhando assim, o papel de enzima hidrolítica, no seu perfil de ação por meio de mecanismo catalítico de 37 reconhecer, neutralizar e degradar moléculas do hospedeiro, assim como as proteínas da matriz extracelular e as proteínas geradas na resposta imune, imunoglobulinas e proteínas do sistema complemento, nesse sentido afirmam sua importância na patogenicidade da C. albicans (CUTLER, 1991; HUBE, 2000; MONOD et al., 2002; NAGLIK et al., 2003, 2004). As infecções por fungos Candida estão relacionadas diretamente com a produção dessas exoenzimas. Atualmente, elas têm sido consideradas um dos mais importantes fatores de virulência de C. albicans (DE BERNANRDIS et al. 2001; GHANNOUM, 2000). Tem sido referido que proteinases extracelulares estão envolvidas na virulência da C. albicans (DE BERNANRDIS et al. 2001; DOSTÁL et al., 2003; SCHALLER, et al, 2003). Espécies mutantes de C. albicans, com capacidade de secreção de proteinases deficiente ou diminuída, são menos virulentas que as demais (MAc DONALD, ODDS, 1993). 38 5 CANDIDÍASE VULVOVAGINAL A vaginite é um termo genérico, amplamente usado para diagnosticar inflamação e infecção da vagina, que pode ocorrer diante de inúmeras causas, mas, com maior frequência a principal consiste em infecção por um dos três microrganismos a Candida, um fungo; a Gardnerella, uma bactéria; o Trichomonas, um protozoário (RICCI, 2008). Dentre a sintomatologia da CVV apresentam-se a irritação, ardência, eritema e prurido vulvar caracterizando a secreção vaginal como um corrimento branco, grumoso, inodoro e com aspecto caseoso que pode variar de aspecto (semelhante ao aspecto de “talco molhado” aderido à parede vaginal, ou descrito também como nata de leite, leite talhado). O colo do útero apresenta- se recoberto por placas brancas ou branco-acinzentadas, aderidas à mucosa; eventualmente observam-se também fissuras, as lesões podem-se estender por períneo, região perianal e inguinal; com relatos de disúria externa e dispareunia. Este corrimento apresenta-se desde uma coloração esverdeada, e até com aparência fisiológica. O odor costuma ser incaracterístico e as paredes vaginais podem se encontrar hiperemiadas. A intensidade dos sinais e sintomas depende do nível de infecção (ARAÚJO, 2011; GAZETA-JÚNIOR et al., 2011). No entanto esses achados não são conclusivos, infecciosas ou não, outras afecções podem levar a inferências semelhantes. Em algumas populações, a queixa de descarga vaginal e prurido vulvar é mais frequente nas pacientes com vaginose bacteriana (31%) e com microbiota normal (25%) do que nas com CVV (23%), embora na gravidez haja relatos de descarga acentuada na candidíase (LANDER et al., 2004). A resposta alérgica local, que leva sintomas similares aos de CVV, com anticorpos da classe IgE pode ser induzida por inúmeros produtos, presentes na composição de papel higiênico; sabonetes; preservativos à base de látex e outras substâncias presentes nos preservativos; absorventes em geral e aqueles com produtos que aumentam a capacidade de absorção, eliminação de odores, coberturas mais absorventes chamadas comumente de “secas” que 39 apresentam em sua composição elementos alergênicos dentre outros. Os aloantígenos não-especificados presentes no sêmen do parceiro também pode induzir uma resposta alérgica indistinguível, o que pode causar quadros não identificáveis pelos meios tradicionais para detecção de CVV (SOBEL et al., 1998). Em caso de diagnóstico de CVVR, na ocorrência de quatro ou mais casos devidamente documentados num mesmo período de 12 meses, deve-se proceder à avaliação clínica e laboratorial visando a confirmar a presença do fungo, bem como a sua espécie, e descartar outras causas. Nesse caso cerca de 10% das pacientes apresentam infecção mista, devendo o tratamento de cada agente ser realizado por via diferente (SOBEL, 2004). 5.1 A classificação das CVV e CVVR A CVV é uma infecção oportunista que acomete o trato geniturinário inferior feminino principalmente nas mulheres adultas em idade fértil. Quando ocorre a infecção, a vulva e a vagina são invadidas pela proliferação dos fungos comensais das mucosas vaginal e digestiva, em que ocorre um aumento, sob determinadas condições, propiciadas pelo hospedeiro e pela capacidade de virulência do agente, que alteram o ambiente vaginal tornando-o favorável ao crescimento desordenado destas leveduras (SIDRIM, 2004; MENDLING, 1988). As infecções vaginais por Candida ssp. são caracterizadas clinicamente como complicadas ou não complicadas, podem ser classificadas respectivamente em candidíase vulvovaginal aguda (CVV) e candidíase vulvovaginal recorrente (CVVR) conforme se apresentam. Sendo a CVVR classificada pelo quadro de ocorrência de quatro ou mais episódios agudos no último período de um ano. E ainda há a subclassificação primária ou secundária: - Se os fatores predisponentes forem desconhecidos recebe a classificação de primária. 40 - E classifica-se como secundária frente a fatores predisponentes ou desencadeantes identificados, tais como diabetes mellitus (DM); terapias com altas doses de estrógenos; terapia de reposição hormonal; uso de contraceptivo hormonal, gravidez; uso de antibióticos antibacterianos; uso de corticóides; estresses; doenças imunossupressoras; atopias, tais como alergia a látex, rinites, sinusites, asma, predisposição genética; condições precárias de higiene e algumas práticas sexuais como sexo oral e anal; uso de roupas íntimas de tecidos sintéticos e/ou muito justas à região genital. (ZUGAIB, 2011; REZENDE, 2009; DE LUCA, 1984; PASSOS, 1989b; FIDEL, 2007; SOBEL, 2007, 2010). No entanto, apesar dos episódios repetitivos, por muitas vezes de acometimento por longos anos entre pausa e recorrência, a CVVR não deve ser classificada como uma infecção crônica (HENIC et al., 2010). Em estudo de Babula et al. (2003) com 48 mulheres com CVVR demonstrou que a insuficiência de MBL em pacientes com CVVR levaria a uma deficiência na opsonização e fagocitose da Candida sp., e juntamente à incapacidade de resposta Th1 proporcionam assim a proliferação da levedura no ambiente vaginal (SOBEL et al., 1993; FIDEL, SOBEL, 1996; BABULA et al., 2003; FIDEL et al., 2004; SOBEL, 2007). E por fim, alguns autores sugerem que para melhor compreender a CVVR em pacientes “saudáveis”, sem fatores de risco reconhecidos, diante do espectro das variações genéticas capazes de induzir susceptibilidade genética à CVVR, mais estudos são necessários (ROSENTUL, et al., 2009). 41 6 O HOSPEDEIRO O hospedeiro, de modo influente, é um dos fatores determinantes para a gravidade da doença, que dependerá da situação de equilíbrio da microbiota apresentada, relacionada mais diretamente com grau de alteração do hospedeiro, do que do potencial patogênico dessas leveduras. (LACAZ et al., 2002). O trato geniturinário feminino (TGU) é provido de diversos mecanismos de defesa atuantes contra agentes infecciosos: O pH vaginal, muco cervical, barreira epitelial, elementos inespecíficos da imunidade inata, celular e também humoral que, quando acionados ocorre uma exacerbação desses elementos que invadem a região, estimulam a barreira epitelial, e ocorrência de reação inflamatória. A mucosa vaginal é provida de mecanismos de defesa diferenciados que estão sob influencia hormonal (ciclo menstrual, gravidez, variações de humor, período biológico/cronológico da vida da mulher), da produção de citocinas, e a influencia hormonal, ou presença de patologias locais, determina as concentrações dos diferentes conteúdos das secreções cervicovaginais. No caso da candidíase ocorre a exacerbação de produção da linha de defesa do organismo em diversidade dependente do hospedeiro e cenário da manifestação, gravidez, imunossupressão, DST coadjuvante, dentre outras. A transmissão da candidíase ocorre por meio de contato com mucosas e secreções orais e fatores predisponentes podem desencadear a candidíase. A candidíase não é classificada como doença sexualmente transmissível (DST), mas, estima-se que 20% dos parceiros sexuais tem colonização na boca, genitália e dedos pelas mesmas espécies, fator facilitador da proliferação da candidíase (MS, 2006). 42 6.1 Fatores determinantes A candidíase vulvovaginal é uma das etiologias mais comuns de corrimento vaginal, (RICCI, 2008). Embora não exista consenso, alguns fatores de risco potenciais para a CVV têm sido relatados. A presença de ciclos menstruais irregulares tem sido identificada como relevante fator de risco para a CVV com maior incidência de casos a partir do pico de estradiol (CARVALHO et al., 2007). O equilíbrio do ecossistema vaginal é mantido por complexas interações entre a microbiota vaginal dita normal, os produtos do metabolismo microbiano, o estado hormonal e a resposta imune do hospedeiro (GIRALDO et al, 2005). A gravidez, o uso de contraceptivos orais de altas doses e a terapia de reposição hormonal, por serem situações de hiperestrogenismo, determinam altos níveis de glicogênio, resultando um aumento do substrato nutricional dos fungos e favorecendo a infecção da mucosa vaginal (CORRÊA et al., 2009). A alteração nos níveis de glicose a valores que levam à hiperglicemia é fator contribuinte a promover uma candidíase vulvovaginal. O excesso de glicogênio, além de aumentar os substratos nutritivos para os fungos, promove o aumento da capacidade de adesão dos fungos (ZIARRUSTA, 2002). O uso de antibióticos, sistêmicos ou tópicos, parece estar associado à destruição da microbiota bacteriana vaginal, particularmente dos bacilos de Doderlein, diminuindo a competição por nutrientes, o que favorece o surgimento da CVV (MS, 2006). Os antibióticos ao atuarem sistematicamente influenciam em alterações na microbiota vaginal, eliminando o principal mecanismo de defesa vaginal frente aos fungos (ZIARRUSTA, 2002). Os bacilos de Doderlein são os produtores de peróxido, os quais formam ácido lático a partir do glicogênio, presente principalmente no citoplasma das células escamosas do tipo intermediárias do epitélio vaginal, cuja produção é estimulada pelos hormônios sexuais femininos. Esse mecanismo propicia acidez adequada do ambiente vaginal (pH em torno de 4,5), dificultando a proliferação da maioria dos patógenos, as leveduras são uma exceção. Sendo 43 assim, a microbiota vaginal composta por lactobacilos constitui uma barreira defensiva importante à CVV, sendo que os lactobacilos atuam em três diferentes níveis: Num primeiro, competem com os fungos pelos nutrientes. Em segundo, realizam um processo de co-agregação, podendo com isso, além de competir com os fungos, bloquear os receptores epiteliais para eles, inibindo a adesão dos mesmos ao epitélio vaginal. Esse mecanismo de defesa é o mais importante. Em terceiro, são capazes de produzir substâncias capazes de inibir a germinação de micélios, as bacteriocinas (ZIARRUSTA, 2002). Especula-se, ainda, que hábitos higiênicos inadequados podem ser fatores predisponentes para a contaminação vaginal, dentre eles a higiene anal realizada no sentido do ânus para a vagina, levando resíduos de fezes para as roupas íntimas, favorecendo o desenvolvimento da CVV (CORRÊA et al., 2009). A população bacteriana encontrada na microbiota perineal habitual, são a Escherichia coli, isolada em 75% a 90%, seguida por Proteus sp. e Klebsiella sp. (ZUGAIB, 2011). O uso de roupas íntimas justas e/ou sintéticas, determinando pouca aeração nos órgãos genitais e aumentando a umidade, também predispõe à CVV (GIRALDO et al, 2005). A microbiota normal da vagina é grandemente influenciada pelos hormônios sexuais. A população lactobacilar na vagina cresce devido a um aumento dos estrógenos que, consequentemente faz o glicogênio acumular nas células que revestem a vagina. Os lactobacilos convertem o glicogênio em ácido lático e o pH da vagina torna- se ácido (3,8 a 4,5). O predomínio de Lactobacillus sp., capazes de produzir H2O2 e ácido lático contribui para a inibição do crescimento de vários outros microrganismos nocivos à mucosa vaginal. Essa sequência de glicogênio ácido lático fornece as condições para que a microbiota normal mantenha-se viável (TORTORA, 2005). Um distúrbio desse ecossistema por um aumento no glicogênio, o qual serve como excelente fonte de carbono para o crescimento e a germinação das leveduras, causado por contraceptivos orais, gestação, eliminação da flora normal por antibióticos, podem levar à inflamação da vagina devido à proliferação das leveduras (TORTORA, 2005). Em condições favoráveis, como presença de fatores predisponentes locais ou sistêmicos, pode proliferar e 44 desencadear processos infecciosos. Mendling, (1988) demonstra algumas das enfermidades e circunstâncias (tabela 5) que podem favorecer as infecções vaginais por leveduras. Tabela 5– Enfermidades e circunstâncias que podem favorecer as CVV Exógenas Endógenas Anovulatórios ricos em progesterona; Alterações metabólicas como Diabetes mellitus; Terapia com: Progesterona, corticoides, antiandrógenos Doença de Cushing; Doença de Addison; Hipo, Hipertireoidismo; Imunosupressores e citostáticos; Carência de Ferro? Antibióticos de amplo espectro; Enfermidades com déficit imunológico, como por ex. leucemia; Metronidazol Radiação; AIDS dentre outras. Parceiro contaminado por leveduras; Contatos orais e anogenitais; Profissão: (nadadora, camareira dentre outras) Alimentação rica em carboidratos Fonte: Mendling, (1988) Somando aos fatores predisponentes à CVV, o acometimento recidivo que a terapia empírica promove em muito tem contribuído e também para as alterações epidemiológicas, com a aparição de cepas com resistência secundária aos antifúngicos e a substituição de algumas espécies sensíveis por outras com resistência intrínseca, remete á importância de rever condutas na prática clínica (ESTRELLA, TUDELA, 2002; ROBERTS, TAYLOR, BOYLE, 2003). 45 7 A CANDIDÍASE NA GRAVIDEZ No decorrer de um seguimento pré-natal, as infecções do aparelho geniturinário estão entre as mais frequentes ocorrências que importunam as gravidezes. As modificações gravídicas locais e sistêmicas afetam de forma significativa a estrutura anatômica e funcional de todo o sistema urinário e também da região genital feminina, e a principal consequência dessas alterações é a particular vulnerabilidade à ocorrência das infecções. Dentre as três etapas que ocorrem na infecção por Candida, se inicia o processo por meio da adesão, importante fator para a sobrevivência. A capacidade de adesão da C. albicans é maior que das outras espécies. A adesão ocorre pela união de uma proteína transmembrana presente na membrana do fungo ao receptor de membrana da célula (ZIARRUSTA, 2002). Existem fatores que podem atuar como promotores e facilitadores do processo de adesão. Um ambiente hiperestrogênico aumenta a exposição dos complexos glicoproteicos que atuam como receptores, facilitando assim, a aderência do fungo na superfície epitelial. O que explica a candidíase vulvovaginal ser menos freqüente em situações de baixa de estrogênio, como na pré-menarca e pós-menopausa. A gestação promove a alta de estrogênio que favorece a candidíase, assim como a ingestão de anticoncepcionais orais de altas doses de estrogênios que aumentam a predisposição à infecção por Candida (ZIARRUSTA, 2002). O tratamento de gestantes com candidíase vulvovaginal é mais difícil devido à resposta clínica ser mais lenta e as recorrências serem mais freqüentes. Em geral, a maioria dos agentes tópicos é eficaz, principalmente quando prescritos por longos períodos, de uma a duas semanas. Contudo, dose única com 500 mg de clotrimazol também tem mostrado eficácia em gestantes. Embora a absorção sistêmica do antifúngico tópico seja mínima, o potencial de risco ao desenvolvimento do feto durante o 1º trimestre deve ser avaliado em relação ao benefício materno (SOBEL, 1993). 46 Em pacientes gestantes, a experiência clínica oral com cetoconazol, fluconazol e itraconazol são limitadas, sendo que sua administração deve ser feita quando não houver disponibilidade de terapêutica alternativa (HALBE, 2000). Alterações gravídicas fisiológicas de importância O ecossistema vaginal é dinâmico, composto por uma variedade de microrganismos cujo papel protetor tem sido evidenciado, como o predomínio dos lactobacilos da flora bacteriana normal, que convertem os monossacarídeos das células epiteliais descamadas da mucosa vaginal em ácido lático e são responsáveis pela manutenção do pH ácido da vagina. A caracterização desse ecossistema se relaciona com elementos diversos tais como: Idade, raça, ciclo menstrual, atividade e hábitos sexuais, uso de contraceptivos hormonais e não hormonais, gravidez, alterações dos níveis de estrógeno e progesterona, hábitos de higiene, estado emocional, uso de medicamentos como antimicrobianos e espermicidas (ZUGAIB, 2009; MARTIN, 2008; MARDH, SOLTEZ, 1983; ESCHENBACH, 1989; NEWTON et al., 2001; VITALI et al., 2007). 7.1 Os lactobacilos Os bacilos de Doderlein, protegem o ambiente vaginal dos patógenos, inclusive por meio de substâncias bactericidas capazes de inibir a formação de pseudo- hifas (ZIARRUSTA, 2002). Os lactobacilos, numa competição com a microbiota vaginal dificultam a adesão da Candida, e assim inibem a adesão do fungo à superfície epitelial por um processo de co-agregação e competição pelos receptores. (VERONESI, 1996; FERRER, 2000; ZIARRUSTA, 2002). Promotores de equilíbrio nesse ambiente, em especial quanto à produção de peróxido de hidrogênio, os lactobacilos auxiliam na redução da acessibilidade e 47 instalação de microrganismos patogênicos no ambiente do trato geniturinário feminino, e todo esse processo de proteção é exacerbado durante a gravidez. Durante a gestação, ocorre aminoacidúria fisiológica, com altas concentrações de alguns aminoácidos, ocorre também glicosúria fisiológica. Dessa forma, somando aos altos níveis circulantes de progesterona, esses fatores predisponentes em níveis aumentados favorecem o desequilíbrio desse ecossistema. Essas alterações facilitam a proliferação bacteriana bem como a adesão dos microrganismos ao epitélio (ZUGAIB, 2009). 7.2 Alterações fisiológicas O crescimento uterino consequente ao aumento de peso e dimensões do concepto em seu interior determina aumento de pressão na cavidade abdominal e, sobretudo, na pelve. Na região genital ocorre o aumento de fluxo sanguíneo em decorrência da gestação. O maior aumento de aporte de sangue à vagina leva a um aumento da renovação epitelial e, consequentemente à descamação epitelial, que são o principal substrato energético para os lactobacilos da flora bacteriana normal (ZUGAIB, 2009). Com maior oferta de energia, ocorre o aumento da população de lactobacilos. Dessa forma a acidez vaginal é ainda mais intensa durante o ciclo gravídico- puerperal. E se por um lado, pode ser uma barreira para a infecção por alguns tipos específicos de micróbios, em especial os organismos anaeróbios, por outro lado, facilita a colonização e a infecção vaginal por fungos, em especial do gênero Candida que possui características que possibilita sua sobrevivência e multiplicação em ambientes anaeróbios (ZUGAIB, 2009). Por fim as mudanças da resposta imunológica na gestação diminuem a resposta linfocitária citotóxica e também a imunidade de mucosas, dificultando as respostas imunes locais que habitualmente contribuem para a manutenção das vias urinárias estéreis e da vagina que, embora não estéril, mantém sua flora polimicrobiana sob controle (ZUGAIB, 2009). 48 No entanto, as leveduras do gênero Candida tem a capacidade de proliferarem em ambientes ácidos que podem aumentar sua adesão sob variações de pH, principalmente em 7,2; e após a adesão, são capazes de penetrar no epitélio vaginal e causar a vulvovaginite. Para isto, é necessária a reprodução dos esporos e formação de pseudo-hifas. Uma vez formado os pseudo-micélios, as leveduras do gênero Candida são capazes de penetrar e invadir o epitélio vaginal. Este processo de penetração está diretamente relacionado com a produção de uma série de proteases pelas pseudo-hifas capazes de destruir proteínas com função de defesa em nível de mucosa vaginal. Os estrogênios promovem também a formação de pseudo-micélios, facilitando a penetração e contribuindo para a ocorrência da infecção clínica de CVV (BIASOLI et al., 1999; VAL, ALMEIDA FILHO, 2001; ZIARRUSTA, 2002). A gravidez predispõe tanto a candidíase vulvovaginal primária quanto às recidivas. É especialmente mais freqüente a partir da 28ª semana de gestação. A infecção nesta situação supõe um desafio terapêutico importante provavelmente devido aos altos níveis de glicogênio produzido pelo epitélio vaginal estimulado pelos altos níveis de estrogênios gestacionais; favorecendo assim um elemento nutritivo e facilitador tanto da reprodução como da multiplicação dos fungos. Níveis elevados de progesterona podem apresentar efeito supressor sobre a imunidade celular, além de aumentar a expressão do gene responsável pela síntese celular do receptor epitelial destinado à ligação do fungo (ZIARRUSTA, 2002). 7.3 A Mannose-Binding Lectin (MBL) na gravidez Em estudo de Van de Geijin et al. (2007), acerca dos níveis séricos de MBL, em mulheres grávidas, sendo expressa como uma proteína de fase aguda que teve seus níveis séricos aumentados em 140% nas 32 mulheres grávidas acompanhadas durante cada trimestre da gravidez e no pós-parto. E a proteína apresentou uma diminuição de 57% em relação aos valores base no pós parto. Tendo sido observado também a sincronia das variações dos níveis de MBL e 49 ativação da cascata do complemento, sugerindo a sinergia gravidez e pós parto, e concentração sérica de MBL. 7.4 Fármacos na gravidez Durante a gravidez o tratamento da candidose fica restrito aos cremes vaginais. (CHAI et al., 2013). Os fármacos azólicos ao serem prescritos deve-se atentar aos casos (demanda uma boa anamnese) em que a mulher esteja em vias de engravidar, pois, são contra indicados durante a gravidez devido ao risco de desenvolvimento de teratogênese fetal (SOBEL, 2007). 7.5 Contaminação Vertical CVV ocorre com frequência em gestantes podendo ser transmitida ao recém- nascido durante o parto normal (MS, 2010). O crescimento e proliferação da Candida são favorecidos no contato com superfícies quentes e úmidas, como ocorre nas vaginites, e nos casos encontrados nos neonatos há incidência do fungo na chamada “dermatite de fraldas” e a candidíase oral (NYIRJESY, 2008). Se a candidíase vulvovaginal não for tratada efetivamente durante a gestação, segundo Ricci (2008), o neonato pode contrair candidíase oral ao nascer, essa infecção deve ser tratada com um preparado azol de uso tópico após o nascimento. Processos infecciosos desencadeados por C. parapsilosis em neonatos, segundo estudo de Pammi (2013) apontam para o fato de que na presença desta espécie em mãos humanas pode contribuir para a transmissão horizontal deste microrganismo em unidades de terapia intensiva neonatal. Esta proposição, nesse caso, suporta a possibilidade da contaminação vertical, pois, conforme relato de alguns estudos, embora haja poucos registros de ocorrência de CVV por C. parapsilosis, mas, se há registros, portanto, é 50 possível num sítio vaginal infectado em parto normal vir a ocorrer a transmissão do fungo. Ainda, segundo Pammi (2013), fatores de risco para as infecções neonatais por C. parapsilosis invasivas são o peso do neonato (<1.500 g), prematuridade, colonização prévia, nutrição parenteral, cateteres, e uso de antibióticos e esteróides. Fontes exógenas de infecção podem ser importantes, mas a colonização da pele, trato gastrointestinal e respiratório frequentemente precedem infecções invasivas neonatais. 51 8 O DIAGNÓSTICO A melhor adequação do paciente ao tratamento corresponde ao correto diagnóstico. Nesse contexto é necessária a realização de testes laboratoriais confirmatórios da suspeita clínica, a fim de se obter um diagnóstico preciso. (MORALES, YANETH, 2012) Para o diagnóstico laboratorial da CVV/CVVR, é recomendado o exame microscópico à fresco e, quando este for negativo, a cultura para leveduras, seguida da identificação de espécie e teste de sensibilidade a antifúngicos, em especial nos casos de recorrência e resistência aos tratamentos (MURRAY, 2000). Para o diagnóstico correto, mulheres com queixa de sintomatologia vaginal devem ser submetidas à avaliação padrão com medida do pH vaginal, teste de Whiff, microscopia à fresco e com hidróxido de potássio (KOH) a 10%.4 (CDC, 2006). 8.1 Identificação das espécies Na realidade atual, em que tem sido constatado um incremento no aumento das ocorrências de CVV, torna-se mandatório a identificação laboratorial das espécies nas infecções fúngicas a fim de um tratamento assertivo. E para fins de importância didática contribuir em pesquisas das ciências da saúde, com suas variações fenotípicas e genotípicas, fornecendo dados para traçar perfis epidemiológicos, em que pese que o detalhamento epidemiológico tem-se mostrado de diferencial importância para as pesquisas (SANGLARD, 2003; ANDERSON, 2005; ESPINEL-INGROFF, 2008). Dentro dos conceitos de resistência aos antifúngicos encontram-se o conceito microbiológico, baseado nas observações in vitro, e o conceito clínico baseado nas observações in vivo. Nas infecções bacterianas o antibiograma é amplamente aplicado, e nas infecções fúngicas esses conceitos ainda nem 52 sempre estão associados, com limitada aplicação de antifungigramas (SANGLARD, 2003; ANDERSON, 2005; ESPINEL-INGROFF, 2008). A concentração mínima inibitória (CIM), do ponto de vista microbiológico, determina a resistência de uma cepa a um fármaco. Existem dois tipos de resistência microbiológica ou celular, sendo classificada em resistência intrínseca (ou primária), aquela em que nenhum membro da espécie é sensível à droga, independente do nível de exposição a que foi submetido (p. ex. C. krusei e fluconazol). E a resistência adquirida (ou secundária), que se apresenta após a exposição ao antifúngico, e pode ser devida a alterações fenotípicas ou genotípicas que se manifestam de modo estável ou transitório. Por meio de testes bioquímicos, nutricionais e de exigências de condições de crescimento é que comumente investiga-se e identifica-se as leveduras do gênero Candida, utilizando para a metodologia classificatória as características morfológicas e fisiológicas das amostras. As técnicas clássicas de identificação são efetivas e algumas de fácil alcance na prática clínica (SANGLARD, 2003). A microscopia A microscopia apresenta baixa sensibilidade, porém alta especificidade. Em 50% das pacientes sintomáticas com infecção confirmada por cultura para CVV, a microscopia é normal (ECKERT, 1998). Observa-se que para este exame de rotina deve-se atentar à investigação da presença de micélios, característicos da candidíase, além de atentar para a presença de lactobacilos e leucócitos (PMN), e também para afastar clue cells, e Trichomonas vaginalis da hipótese diagnóstica. Deve-se atentar para identificação da presença da forma infectante (hifas e blastoconídios). A não identificação do fungo na microscopia não descarta presença de CVV (ANDERSON, 2004; NYIRJESY, 2001). A presença de relação leucócitos/células epiteliais maior que 1:1 ou mais de cinco leucócitos por campo de grande aumento (CGA) (40 vezes) sugere 53 infecção e, na ausência de patógenos, justifica investigação de cervicite (NYIRJESY, 2001). É mandatório na investigação para um diagnóstico assertivo uma boa anamnese e exame físico bem detalhados, a fim de identificar o histórico do acometimento à paciente, fatores de risco e fatores predisponentes para direcionar o aconselhamento (NYIRJESY, 2001). A medida de pH vaginal O pH vaginal deve ser medido com fita reagente, de graduação de 0,5 para a faixa 0,0 a 5,0 a qual deve-se umidificar com o fluido do conteúdo vaginal e prosseguir com a medição em que os valores referência devem ser de até 4,4 considerados normais (valores considerados normais de 3,8 a 4,5, relata a literatura), e acima deste valor deve-se suspeitar da ocorrência de vaginose bacteriana, tricomoníase e vaginite atrófica (CDC, 2006). Teste de Whiff (KOH) É um teste padrão ouro para a prática clínica, de fácil manejo e pronto diagnóstico. Para realizar este teste coloca-se, sobre o swab umidificado com o fluido vaginal, gotas de hidróxido de potássio (KOH) a 10%, e se ao contato com o KOH a secreção exalar mal cheiro, “odor típico de peixe podre” é considerado positivo para o teste das aminas, sugestivo de vaginose bacteriana e/ou tricomoníase vaginal (MENDONÇA, 2004). A ausência de odor de peixe após contato com KOH aumenta a probabilidade de infecção fúngica. E se a quantidade de células parabasais (menores que as basais, ovais e com núcleo grande) está aumentada (>1/10 células basais) na diminuição dos níveis de estrógenos, a situação observada é não-favorável ao crescimento de fungos. 54 Exame direto a fresco do fluido vaginal É um outro teste padrão ouro para a prática clínica, de fácil manejo e pronto diagnóstico que pode ser realizado no consultório. O exame a fresco é realizado com material retirado das paredes laterais da vagina, com espátula de Ayre ou swab, que é então depositado em lâmina e misturado com uma ou duas gotas de solução fisiológica e coberta com lamínula. O exame é iniciado com aumento de quatro vezes, procurando locais com amostras representativas de material (>12 células epiteliais não-agrupadas por campo), mudando, então, para aumentos de 20 e 40 vezes. A adição de uma ou duas gotas de KOH a 10% na secreção vaginal destrói os elementos celulares, facilitando a visualização das hifas e esporos, melhorando a sensibilidade da microscopia (NYIRJESY, 2001). Com adição de hidróxido de potássio (KOH) a 10 ou 20%, há facilidade quanto à observação dos elementos fúngicos, clareando o material a ser examinado por dissolução dos grumos de células epiteliais, tornando-os transparentes, dissolvendo piócitos e hemácias, permitindo melhor visualização das leveduras e pseudo-hifas que adquirem aspecto intumescido (VAL, ALMEIDA FILHO, 2001). Segundo Esmaeilzadeh (2009), a microscopia diagnostica corretamente 60% dos casos de CVV, 70% dos casos de tricomoníase e 90% dos casos de vaginose bacteriana (ESMAEILZADEH, 2009). Esfregaço do muco cervical corado pelo Gram Para essa pesquisa coleta-se o muco cervical ou raspado da cérvix, que tem como objetivo a investigação de cervicites, as quais quando presentes liberam muitos LPMN no fluido vaginal, o que pode levar a falsos diagnósticos de vaginites. E à observação, o encontro de mais de 10 LPMN/campo, na objetiva 40, pode ser considerado critério para cervicite inespecífica (CARR, 2005). 55 Cultura Para os casos de mulheres sintomáticas com resultados negativos, ou em casos recorrentes, torna-se mandatório a cultura para investigação e diagnóstico. Quando necessária sua realização, a cultura deve ser semeada em meio de Sabouraud ou de Nickerson. Se disponível, o ágar cromogênico facilita diferenciação entre as espécies de Candida, sendo preferido na investigação da CVV (SOBEL, 2007). O ágar Sabouraud dextrose é o meio padrão para cultivo de fungos. O ágar Sabouraud modificado, acrescido de antibacteriano e cicloheximida é usado rotineiramente, pois a adição destes compostos objetiva inibir, respectivamente, bactérias e fungos contaminantes, presentes na microbiota normal da pele e/ou ambiente (RIPPON, 1988a; WEITZMAN, SUMMERBELL, 1995). No entanto, várias espécies de leveduras do gênero Candida que não- C. albicans, são inibidas pela cicloheximida, o que desaconselha o uso exclusivo deste meio na rotina micológica. As técnicas convencionais para identificação das espécies de leveduras do gênero Candida são baseadas principalmente em métodos bioquímicos, como fermentação e assimilação de carboidratos, habilidade em formar tubo germinativo a 37ºC em soro e produzir clamidoconídios em ágar fubá acrescido de Tween 80 (KURTZMANN, FELL, 1998). Para a identificação rápida e presuntiva de C. albicans verifica-se, primeiramente, a formação de tubo germinativo de amostra incubada em soro humano 37° C por 3 horas. A identificação das outras espécies é confirmada através de testes bioquímicos, que medem a capacidade de cada espécie de assimilar e fermentar compostos químicos que representam diferentes fontes de carbono e nitrogênio. Há alguns anos estão disponíveis “kits” comerciais para identificação de leveduras pela técnica de turbidimetria (KWON-CHUNG, BENNETT, 1992). 56 A maioria das espécies patogênicas cresce muito bem em cultivos aeróbios, embora possa crescer também em elevadas concentrações de gás carbônico atmosférico e em meios pobres ou ricos em nutrientes, com um pH entre 2,5 e 7,5 e temperatura entre 20°C e 38°C. Quase todas as espécies do gênero requerem biotina para o crescimento e algumas delas exigem um suplemento vitamínico mais elaborado (ODDS, 1988). Utiliza-se atualmente também, de modo mais refinado e específico, meios modernos de identificação como os meios de cultivo diferenciais, como o CHROMagarR, um método rápido para orientar a clínica, o qual trabalha por meio da cromogenia, particularidade que a Candida e alguns seus assemelhados apresentam. O resultado diferencial ocorre quando são geradas diferentes cores, que as diferentes espécies produzem ao quebrar o substrato cromogênio presente no meio através da enzima espécie–específica (YUCESOY, MAROL, 2003). Utiliza-se também painéis de identificação, manuais ou automatizados, formados por conjuntos de canaletas, possibilitam uma maior rapidez e agilidade na identificação. E entre outros métodos, pode-se citar o API 20C AUX (BioMérieux), o Fongiscreen (Sanofi) e o RapID (IDS) (FREYDIÉRE, GUINET, 1997). Ferramentas moleculares para caracterização genotípica tem-se mostrado útil por possibilitar a diferenciação inter e intra-espécie. E alguns trabalhos demonstram a maior sensibilidade das técnicas de PCR (Reação em Cadeia da Polimerase) em relação à cultura (WEISSENBACHER, 2009). Outra técnica molecular que tem sido considerada importante ferramenta no estudo taxômico e de variabilidade genética é a RAPD (Randomly Amplified Polymerphic DNA). Por meio dessa técnica tem sido possível identificar diferenças entre algumas espécies do gênero Candida e entre as linhagens da mesma espécie fisiologicamente semelhantes (HAMELIN et al., 1993; TOMERUP et al., 1995; LEHMANN et al., 1992; VALÉRIO et al., 2006; BACELO et al., 2009). 57 9 FARMACOLOGIA Segundo Jawetz, 2012, “um número limitado, porém crescente, de fármacos pode ser utilizado no tratamento das infecções micóticas”. A maioria apresenta uma ou mais limitações, como efeitos colaterais acentuados, estreito espectro antifúngico, pouca penetração em certos tecidos e seleção de fungos resistentes. O fato de os fungos, assim como os seres humanos, serem microrganismos eucariotos, em que muitos processos celulares e moleculares são semelhantes, e com frequência há extensa homologia entre os genes e as proteínas, torna-se fator dificultador para o desenvolvimento de fármacos devido à dificuldade de encontrar alvos fúngicos apropriados (JAWETZ et al., 2012). As limitações enfrentadas pela terapia medicamentosa disponível na atualidade para os casos de infecções fúngicas, como o alto custo dos produtos, a toxicidade elevada, as múltiplas e importantes interações medicamentosas, biodisponibilidade insuficiente do princípio ativo somados à voraz emergência que tem ocorrido de cepas resistentes, tem sido o maior desafio para a farmacologia atuar junto à prática clínica (TYAGI, MALIK, 2010). Os antifúngicos pertencentes às classes de poliênicos, azólicos, equinocandinas, dentre outros são utilizados amplamente para o tratamento das infecções são apresentados em diversas formulações e formas, e alguns específicos para cada caso. Diante da aumentada frequência do uso indiscriminado dos antimicrobianos, que associado às características genéticas e fisiológicas do fungo, tem sido demonstrado um expressivo aumento do perfil de resistência aos fármacos disponíveis para o tratamento das infecções fúngicas. Estes eventos associados ao exacerbado crescimento do número de cepas multirresistentes aos antimicrobianos tem incentivado a busca por novas drogas antifúngicas no desenvolvimento de pesquisas voltadas para esse fim (CALABRESE et al., 2013; WEI et al., 2011). 58 9.1 O sítio de infecção A vagina tem sido estudada como via de administração de fármacos devida sua ação local e sistêmica, para condições específicas das mulheres, como as vulvovaginites. A vagina é um canal de aproximadamente 10cm de comprimento que se estende desde o útero até o exterior. Devido a sua estrutura anatômica, a cavidade vaginal é suscetível a invasão fúngica e bacteriana e consequente retenção da infecção. É órgão muito vascularizado, drenando sangue que irriga pelas veias cavas vaginais confluentes da ilíaca interna, onde há comunicação com a veia cava superior. Dessa forma, ocorre absorção em nível de sua mucosa, pela forte irrigação linfática. A candidíase atinge a superfície cutânea e/ ou membranas mucosas. Nos casos de candidíase não-complicada todos os azólicos tópicos ou orais alcançam cura clínica e microbiológica de 80 a 95% em casos agudos na ausência de gravidez, e os poliênicos como nistatina alcançam 70 a 90% (GIRALDO, 2005). 9.2 Tratamento Durante o tratamento para as CVV/CVVR, se faz urgente e de suma importância a orientação para o sucesso do tratamento, quanto ao uso correto das medicações, antifúngicos de uso tópico e/ou oral, e seguimento rígido dos esquemas propostos. E por meio do aconselhamento, que deve incluir mudança de hábitos e correção, quando possível, os fatores predisponentes. A maioria das medicações é usada por via intravaginal sob a forma de cremes, óvulo ou supositório, usados durante 3 a 7 dias, até 14 dias. O azóis são escolha padrão para candidíase vulvovaginal, aliviam os sintomas e tornam as culturas negativas em 80 a 90% das mulheres que completam o tratamento: - Miconazol, creme ou supositório; - Clotrimazol, comprimido; 59 - Terconazol, creme ou supositório; - Imidazol, creme; - Fluconazol, comprimido oral (CDC, 2002). Quando a vulvovaginite é intensa, associa-se corticóide tópico de baixa potência que, apesar do ardor da primeira aplicação, tem ação mais rápida que os azólicos, que demoram de 24 a 48 horas para iniciar sua ação. Banho de assento com bicarbonato de sódio e utilização de nistatina na vulva também produz boa resposta, pois seu emoliente é extremamente bem tolerado pela pele lesada (SOBEL, 1998). O arsenal terapêutico antifúngico torna-se limitado diante das similaridades bioquímicas e fisiológicas entre os organismos do Reino Fungi e as células do hospedeiro, devido ao caráter eucariota de ambos que justifica a dificuldade de seletividade para as drogas empregadas nas micoses humanas, recaindo a maior importância sobre os poliênicos e os azólicos (ALVES, 1997; CATALAN, MONTEJO, 2006; CHEN, SORREL, 2007). Em caso de resistência terapêutica com resposta insatisfatória deve-se atentar para os casos em que a Candida está associada a outra patologia (dermatite de contato, por exemplo), situação que induz ao tratamento com antifúngicos com melhora parcial ou piora do quadro, aumentando a resposta alérgica pelo contato com o emoliente do creme vaginal. Essa situação ocorre em até 10% dos casos de CVVR, e necessita associação de anti-histamínicos ou anti- inflamatórios orais por longo período (SOBEL, 1998). Na gravidez, restringe-se o tratamento à via vaginal, no mínimo por sete dias, estando os azólicos orais contraindicados (LOPEZ et al., 2005). Segundo Fong (1992), em tentativas alternativas de obter solução para o problema de saúde pública que se tornou a CVV/CVVR vários tratamentos tem sido envidados de modo empírico como uso de acetato de medroxiprogesterona 150 mg intramuscular a cada três meses, uso de iogurte por via oral e até mesmo uso tópico, terapia com lactobacilos, dessensibilização ao antígeno da Candida, dieta pobre em carboidratos e 60 açúcar, que ainda carecem de estudos a fim de validar resultados eficácia (NYIRJESY, 2008). Há um pequeno número de estudos que mostram alguns benefícios da imunoterapia, especialmente nos casos de CVVR, no entanto, ainda não encontra-se resultados bem estabelecidos para sua aplicabilidade. Embora a imunoterapia seja indicada por médicos ginecologistas para médicos alergistas. Por fim, embora pareça controverso, o tratamento do parceiro sexual assintomático não é recomendado, não diminuindo as recidivas nas pacientes com CVVR (FONG et al., 1992). E refere que todos esses dados reforçam a necessidade de um acompanhamento do quadro de resistência às drogas antifúngicas em uso pela população, pois, mesmo com a CVV, a qual aparentemente não tem relação direta com os quadros mais graves, indiretamente pode estar favorecendo a distribuição de leveduras resistentes, pelo grande alcance de eventos que apresenta na população feminina. Segundo Almeida (2013), coloca em discussão que há evidências quanto à vantagem em relação aos sinais e sintomas para valores de sensibilidade, especificidade e valores preditivos para o diagnóstico de CVV para os principais exames laboratoriais usados, como o exame direto a fresco e o Gram. Relata que em concordância com sua pesquisa outros trabalhos também demonstram que “na prática médica, em ambulatórios, para a confirmação da suspeita clínica, torna-se necessária a realização de testes laboratoriais, uma vez que a sintomatologia desta infecção não é patognomônica”. (MOREIRA, PAULA, 2006; ESIM BUYUKBAYRAK et al., 2010; ILKIT, GUZEL, 2011; BOATTO et al., 2007; ALMEIDA, MENDONÇA, 2009; ANDRIOLI et al., 2009). Recomendações como medidas preventivas para mulheres com quadro de candidíase vulvovaginal frequente incluem: - Reduzir a ingestão de açúcares simples e refrigerantes; - Usar calcinhas brancas, 100% algodão; 61 - Não usar calças compridas apertadas; - Tomar banho de chuveiro, preterindo o banho de banheira; - Lavar a genitália com sabonete suave e sem perfume e secá-la delicadamente; - Evitar banhos de banheira com espuma ou produtos perfumados para banho; - Lavar a roupa íntima com sabão neutro e água quente; - Secar a roupa íntima com secador de cabelo ajustado na posição “quente” para matar a levedura que se prende ao tecido; - Secar a roupa íntima ao sol, evitar lavar e secá-las no banheiro; - Remover roupas de banho molhadas imediatamente; - Realizar boa higiene corporal; - Evitar sprays/desodorantes vaginais; - Evitar o uso de meias-calças (ou abrir a costura no períneo para permitir a circulação do ar); - Usar papel higiênico branco, sem odor, e limpar o períneo de frente pra trás; - Evitar duchas (que retiram o muco vaginal protetor); - Evitar o uso de tampões superabsorventes (optar por absorventes tradicionais, sem perfumes), (RICCI, 2008). 62 CONSIDERAÇÕES FINAIS Dentre as infecções vaginais, a candidíase é a causa mais apontada para os acometimentos de vulvovaginites. Nesse contexto a literatura tem relatado o crescente aumento casos referente às espécies não-albicans, e aparecimento de episódios de repetição, muitas vezes associados ao fracasso terapêutico. Estudos sugerem que o diagnóstico essencialmente clínico para as vulvovaginites, usual na prática clínica, seja considerado inadequado, considerando-se a emergente resistência antimicrobiana, frente aos fatores conhecidos que contribuem para desencadear essa resistência. Evitando-se assim terapias empíricas desnecessárias às pacientes. Os fatores predisponentes continuam sendo os já conhecidos descritos na literatura, no entanto, é válido reforçar que a anamnese e exame físico atentos a fim de um bom direcionamento do tratamento e orientações ao paciente, são fatores contribuintes para o sucesso no manejo das candidoses vaginais. 63 REFERÊNCIAS ABBAS J; BODEY GP; HANNA HA; MARDANI M; GIRGAWY E; ABI-SAID D; WHIMBEY E; HACHEM R; RAAD I. Candida krusei fungemia. 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