TÓPICOS ESPECIAIS EM CIÊNCIAS DA SAÚDE: TEORIA, MÉTODOS E PRÁTICAS 7 21 Transtorno de personalida borderline: como se estivesse movendo entre areia movediça em quedas de precipícios Borderline personality disorder: as if you were moving between quicksand on blade falls Angelo Aparecido Ninditi Bacharel em enfermagem pela Universidade Salgado de Oliveira, Campus Belo Horizonte (2016). Pós Graduado em Unidade de Terapia Intensiva - FAECH e Urgência e Emergência – FITEC (2022). OCID: https://orcid.org/ 0000-0001-6560- 5877 DOI: 10.47573/aya.5379.2.103.21 204CAPÍTULO 21 RESUMO Introdução: O transtorno borderline surge como categoria diagnóstica utilizada de modo mais amplo na clínica psiquiátrica e psicanalítica no princípio da década de 50. Revisão Integrativa: O termo borderline foi utilizado pela primeira vez em 1884, por Hughes, para diferenciar pessoas que passavam a vida entre a linha tênue da sanidade e da loucura. Conceitualmente, borderline foi descrito por Stern, em 1938, e por Knight, em 1940. Método: O presente artigo trata-se de uma revisão integrativa baseada na pesquisa bibliográfica formulada através de artigos publica- dos sobre o conhecimento e atuação de profissionais enfermeiros sobre pessoas vivendo em situação de rua. Foram utilizados artigos de plataformas conceituadas como “Bireme, Lilacs, Scielo, Pubmed”. Resultados: Para o aprimoramento das psicoterapias em geral, um dos aspec- tos extensamente investigados em distintos modelos teóricos refere-se ao estudo dos mecanis- mos de ação terapêutica, no qual se destaca a contribuição do terapeuta, do Borderline signifi- ca “limítrofe”. Podemos assumir que as palavras do antigo sucesso da Madonna caracterizam perfeitamente a instabilidade, a precária fronteira entre a lucidez e a insanidade em que vivem as pessoas nessa condição. Considerações Finais: São poucas as publicações que relacionam a área de enfermagem com o cuidado realizado às pessoas com transtorno de personalidade borderline. No entanto, há algumas evidências de práticas clínicas errôneas de profissionais de enfermagem no cuidado à pessoa com tal diagnóstico. Palavras-chave: enfermagem. borderline. sofrimento. relação de conflitos ABSTRACT Introduction: Borderline disorder emerged as a diagnostic category used more broadly in psychia- tric and psychoanalytic clinics in the early 1950s. Integrative Review: The term borderline was first used in 1884 by Hughes to differentiate people who spent their lives between the fine line of sanity and madness. Conceptually, borderline was described by Stern, in 1938, and by Knight, in 1940. Method: This article is an integrative review based on bibliographic research formulated through published articles on the knowledge and performance of professional nurses on people living in a street situation. Articles from renowned platforms such as “Bireme, Lilacs, Scielo, Pubmed” were used. Results: For the improvement of psychotherapies in general, one of the aspects extensively investigated in different theoretical models refers to the study of the mechanisms of therapeutic action, in which the contribution of the therapist, the patient and the interaction in relation to se- veral aspects that affect psychotherapies. Discussion: Borderline means “borderline”. We can as- sume that the words of Madonna’s former hit perfectly characterize the instability, the precarious border between lucidity and insanity in which people in this condition live. Final Considerations: There are few publications that relate the nursing area to the care provided to people with bor- derline personality disorder. However, there is some evidence of erroneous clinical practices of nursing professionals in caring for the person with such a diagnosis. Keywords: nursing. borderline. suffering. conflict relationship 205CAPÍTULO 21 INTRODUÇÃO O transtorno borderline surge como categoria diagnóstica utilizada de modo mais am- plo na clínica psiquiátrica e psicanalítica no princípio da década de 50. A noção de borderline constitui-se inicialmente como uma entidade vaga e imprecisa, que compreende sintomas que se estendem desde o espectro “neurótico”, passando pelos “distúrbios de personalidade”, até o espectro “psicótico” (DALGALARRONDO. P. e VILELA, W. A; 2005). Desde então, o quadro tem sido frequentemente diagnosticado em adolescentes e adul- tos jovens com comportamento impulsivo e/ou autodestrutivo, uso de drogas e com problemas sérios de identidade, notando-se um predomínio no gênero feminino (por volta de 75% dos ca- sos). Esses indivíduos mal se encaixam entre as neuroses graves ou entre as psicoses endó- genas clássicas. Ao longo das últimas duas décadas o conceito vem ganhando popularidade e também uma maior precisão. Além disso, a síndrome borderline tem sido estudada de forma crescente por clínicos e pesquisadores; um levantamento no sistema medline de catalogação computadorizada de artigos médicos, revela, nos últimos 10 anos, mais de 1.500 artigos publi- cados sobre o tema “transtorno de personalidade borderline” (DALGALARRONDO. P. e VILELA, W. A;205). O Transtorno de Personalidade Borderline (TPB) tem sido considerado um dos transtor- nos psiquiátricos mais difíceis de tratar. Ainda que diversas modalidades de psicoterapia sejam efetivas para o tratamento do TPB, pacientes com esse diagnóstico costumam ser vistos como um desafio ao psicoterapeuta. Os transtornos de personalidade implicam em padrões disfuncio- nais de percepção, relação e pensamento sobre si mesmo e outros, expressos em contextos sociais e interpessoais (MÖLLER, R. L; et al., 2018). Os padrões relacionais mal adaptativos dos pacientes com TPB influenciam o relacio- namento terapêutico, resultando, entre outros fatores, em dificuldades no estabelecimento e manutenção da aliança terapêutica, na adesão ao tratamento e na evocação de intensos sen- timentos de contratransferência. Portanto, o modo como o terapeuta responde às dificuldades interpessoais e à desregulação emocional desses pacientes é crucial para determinar o sucesso ou o insucesso do tratamento (MÖLLER, R. L; et al., 2018). O Transtorno da Personalidade Borderline (TPB) é o mais prevalente dentre os transtor- nos da personalidade na população geral como primeiro diagnóstico e na população clínica já diagnosticada com algum outro transtorno de personalidade e atinge cerca de 6% dos pacientes em cuidados primários, 10% dos pacientes em ambulatórios psiquiátricos e 20% entre os que se hospitalizaram em unidades psiquiátricas. O TPB é associado a significativo prejuízo físico e mental e, em alguns casos, necessidade de tratamento medicamentoso, atendimento ambula- torial, internação e um alto risco de mortalidade por suicídio, já que, dentre os pacientes, 10% cometem suicídio e 75% já tiveram pelo menos uma tentativa (GASPARETTO, L. G. e HUTZ, C. S., 2017). A etiologia do transtorno tem sido investigada e debatida por décadas. Os atuais modelos etiológicos multifatoriais destacam as interações de fatores psicossociais, genéticos e neurobio- lógicos na gênese do TPB. Entre os fatores psicossociais, experiências traumáticas na infância e apego inseguro têm recebido grande suporte empírico. Pacientes com TPB tendem a reportar mais situações traumáticas do que outros pacientes psiquiátricos e a maioria dessas situações 206CAPÍTULO 21 são de abuso sexual (GASPARETTO, L. G. e HUTZ, C. S; 2017). Para diagnosticar transtornos de personalidade, existem modelos prototípicos, híbridos, categóricos, dimensionais, entre outros. No modelo categórico, sintomatologia e diagnóstico são apontados como entidades discretas, ou seja, elas têm caráter de presença/ausência. Já o mo- delo dimensional aceita uma variedade de dificuldades e decisões ambíguas para cada paciente, permitindo distinções categóricas quando necessário e esclarecendo ao terapeuta o grau no qual um estilo de personalidade não é adaptativo dentro de um continuum ou a extensão no qual cada desordem de personalidade está presente (GASPARETTO, L. G. e HUTZ, C. S., 2017). REVISÃO INTEGRATIVA O termo borderline foi utilizado pela primeira vez em 1884, por Hughes, para diferenciar pessoas que passavam a vida entre a linha tênue da sanidade e da loucura. Conceitualmente, borderline foi descrito por Stern, em 1938, e por Knight, em 1940. Posteriormente, a etiologia bor- derline foi estudada por Kernberg e Masterson, na década de 1960, e por estudos em fenome- nologia por Grinker e Gunderson, em 1979. Inicialmente a patologia Borderline era classificada como esquizofrenia, e, posteriormente, a tentativa foi de pensá-la como um transtorno atípico de humor (CONCEIÇÃO, I, K; et al., 2015) . Para o diagnóstico ser realizado, os sujeitos devem apresentar, no mínimo, cinco dos seguintes critérios (CONCEIÇÃO, I, K; et al., 2015): - Esforços frenéticos no sentido de evitar um abandono real ou imaginário; - Um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos, caracterizado pela alternância entre extremos de idealização e desvalorização; - Perturbação da identidade: instabilidade acentuada e resistente de autoimagem ou do sentimento de self; - Impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente prejudiciais à própria pessoa; - Recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de comportamento au- tomutilante; - Instabilidade afetiva devido a uma acentuada reatividade do humor; - Sentimentos crônicos de vazio; - Raiva inadequada e intensa ou dificuldade em controlar a raiva; e - Ideação paranoide transitória ao estresse ou graves sintomas dissociativos. O TPB está associado a uma ampla gama de psicopatologias, incluindo humor instável, comportamentos impulsivos, bem como relacionamentos interpessoais instáveis. Pacientes com TPB têm uma média de três tentativas de suicídio na vida, principalmente por overdose (PARIS, J; 2019). Comportamentos de automutilação (ou seja, automutilação não suicida), também são comuns no TPB (PARIS, J., 2019). Há muito se estabeleceu que os que tentam e completam 207CAPÍTULO 21 o suicídio são populações separadas, mas sobrepostas. Em um acompanhamento em larga escala de tentativas atendidas em um pronto-socorro (ER), apenas cerca de 3% morreram por suicídio. A maioria das tentativas repetitivas ocorre em mulheres jovens e diminui com o tempo (PARIS, J., 2019). Em geral, os suicídios no TPB ocorrem mais tarde no curso da doença e seguem longos cursos de tratamento malsucedido. Um estudo de acompanhamento de 15 anos descobriu que a idade média do suicídio era de 30 anos, enquanto um seguimento de 27 anos relatou idade mé- dia de 37 anos, com desvio padrão de 10. Assim, os pacientes não correm maior risco de suicídio quando são jovens e visitantes frequentes do pronto-socorro (PARIS, J., 2019). Muitos pacientes com TPB têm ciclos de tratamento marcados por múltiplas tentativas fracassadas de suicídio. Esses tratamentos estão associados a vários ensaios de psicoterapia, várias prescrições, visitas repetidas ao pronto-socorro e hospitalização por tentativas e ameaças de suicídio. No entanto, a literatura de pesquisa sobre o manejo do suicídio no TPB não fornece diretrizes baseadas em evidências para prevenção da morte por suicídio (PARIS, J., 2019). Na perspectiva da Reforma Psiquiátrica, a proposta inclusiva das pessoas com transtor- nos mentais prevê o convívio social, a autonomia e o exercício da cidadania. Nessa direção, as terapêuticas empregadas se pautam em tecnologias relacionais, dentre as quais, a comunicação terapêutica e o acolhimento figuram entre as principais. O diálogo, segundo o educador Paulo Freire, é uma necessidade existencial, condição básica para o conhecimento. Ocorre na comuni- cação entre os sujeitos, a partir de um encontro que se realiza na práxis, na ação com reflexão, o qual se fundamenta no compromisso com a transformação social (AGNOL, E. C. D; et al., 2019). São poucas as publicações que relacionam a área de enfermagem com o cuidado rea- lizado às pessoas com transtorno de personalidade borderline. No entanto, há algumas evidên- cias de práticas clínicas errôneas de profissionais de enfermagem no cuidado à pessoa com tal diagnóstico, somado aos altos índices de suicídio que transformam esse e outros transtornos mentais em problemas de saúde pública no Brasil e no mundo. Assim, considera-se fundamental a realização de pesquisas nessa área (AGNOL, E. C. D; et al., 2019). Pessoas com TPB tipicamente apresentam um padrão difuso e pervasivo de instabilida- de nos relacionamentos, na autoimagem e nos afetos, além de marcada impulsividade, eviden- ciados em pelo pelos cinco dos seguintes indicadores: esforços para evitar o abandono real ou imaginário, sentimentos crônicos de vazio, alternância entre extremos de idealização e desvalo- rização nos relacionamentos interpessoais, alterações no senso de identidade, comportamento impulsivo, comportamento suicida ou de automutilação, instabilidade do humor, dificuldade para controlar a raiva, ideação paranoide reativa e transitória ou sintomas dissociativos severos. O transtorno é mais frequentemente diagnosticado em mulheres e que possui alta prevalência, entre 1,6% e 5,9%, na população geral. Entre pacientes de consultórios e ambulatórios de saúde mental, a prevalência é de aproximadamente 10%. Entre pacientes internados, a prevalência atinge 20% (MÖLLER, R. L; et al., 2018). Ao não conseguirem estabelecer as fronteiras do eu e dos objetos, pacientes borderlines lutam para evitar a perda ou o abandono, não tolerando a solidão, e vivenciando angústia inten- sa, de aniquilamento e morte. Esses pacientes apresentam constante necessidade de utilizar o objeto como uma segunda pele mental, sendo que a perda do objeto é vivida como a perda de 208CAPÍTULO 21 si próprio (Dias, 2004). Ao experienciar frustrações ocasionadas pelo ambiente, sentem raiva desmedida e desespero, não aceitando esses sentimentos como parte de si, e sim percebidos como vindos de fora (MÖLLER, R. L; et al., 2018). MÉTODO O presente estudo trata-se de uma revisão integrativa baseada na pesquisa bibliográfica formulada através de artigos publicados sobre a doença “Borderline”. Foram utilizados artigos de plataformas conceituadas como “Bireme, Lilacs, Scielo, Pubmed”. Em virtude da quantidade crescente e da complexidade de informações na área da saú- de, tornou-se imprescindível o desenvolvimento de artifícios, no contexto da pesquisa cientifica- mente embasada, capazes de delimitar etapas metodológicas mais concisas e de propiciar, aos profissionais, melhor utilização das evidências elucidadas em inúmeros estudos. Nesse cenário, a revisão integrativa emerge como uma metodologia que proporciona a síntese do conhecimento e a incorporação da aplicabilidade de resultados de estudos significativos na prática (SOUZA,M. T; SILVA, M. D. e CARVALHO, R., 2010). O método em xeque constitui basicamente um instrumento da Prática Baseada em Evi- dências (PBE). (SOUZA,M. T; SILVA, M. D. e CARVALHO, R., 2010) A PBE, cuja origem atrelou- -se ao trabalho do epidemiologista Archie Cochrane, caracteriza-se por uma abordagem voltada ao cuidado clínico e ao ensino fundamentado no conhecimento e na qualidade da evidência. Envolve, pois, a definição do problema clínico, a identificação das informações necessárias, a condução da busca de estudos na literatura e sua avaliação crítica, a identificação da aplicabi- lidade dos dados oriundos das publicações e a determinação de sua utilização para o paciente. (SOUZA, M. T; SILVA, M. D. e CARVALHO, R., 2010 A revisão integrativa, nesse âmbito, em vir- tude de sua abordagem metodológica, permite a inclusão de métodos diversos, que têm o poten- cial de desempenhar um importante papel na PBE em enfermagem. Dessa forma, é fundamental diferenciá-la das linhas de estudos existentes. A presente pesquisa baseou-se em artigos publicados no período de 2015 a 2021. Den- tre os artigos revisados há publicações anteriores a 2018 que foram utilizadas no corpo do texto para construir a revisão integrativa levando em consideração ao pioneirismo e relevância dos autores sobre o assunto mencionado ao longo do trabalho. RESULTADOS Para o aprimoramento das psicoterapias em geral, um dos aspectos extensamente in- vestigados em distintos modelos teóricos refere-se ao estudo dos mecanismos de ação tera- pêutica, no qual se destaca a contribuição do terapeuta, do paciente e da interação em relação a diversos aspectos que afetam as psicoterapias. Dentre os mecanismos de ação terapêutica, as variáveis do terapeuta constituem um dos elementos relevantes de investigação, pois podem influenciar o processo de psicoterapia e seus resultados (SIMONI, L; BENETTI, S. P. C. e BIT- TENCOURT, A. A., 2018). Alguns autores entendem que as características pessoais do terapeuta possuem signi- ficado sobre os tratamentos, propõe que dentre as variáveis do terapeuta que podem interferir 209CAPÍTULO 21 nas psicoterapias estão sexo, idade, etnia, experiência, personalidade, bem-estar emocional, valores, crenças, orientação teórica, dentre outras. Outro aspecto considerado relevante dentre as variáveis do terapeuta refere-se às características das intervenções realizadas ao longo do processo psicoterápico. Esse foco de pesquisa permite conhecer os tipos de intervenções asso- ciadas à melhoria ou à alteração do processo, identificando, assim, os chamados “ingredientes ativos” da mudança terapêutica (SIMONI, L; BENETTI, S. P. C. e BITTENCOURT, A. A., 2018). A clarificação, confrontação e interpretação são os principais aspectos da técnica inter- pretativa utilizada na psicoterapia psicanalítica. Com pacientes com psicopatologias sérias, a clarificação e a confrontação ocupam um espaço mais amplo do que a interpretação e as inter- pretações dos significados inconscientes no “aqui e agora” tem maior espaço do que aquelas no “lá e então”. Somente em estágios mais avançados do tratamento são introduzidas interpreta- ções além do “aqui e agora”, de forma a relacionar o comportamento passado com o presente. Além disso, as interpretações são mais eficazes quando apresentadas a um paciente preparado emocionalmente. Assim, o uso sequencial de clarificação e de confrontação abrem caminho para a interpretação propriamente dita (SIMONI, L; BENETTI, S. P. C. e BITTENCOURT, A. A., 2018). Há muitas controvérsias no que se refere às definições de “condições psicopatológicas” no período da adolescência, já que é muito sutil a barreira que separa o “normal” e o “patológico” neste momento evolutivo. O adolescente está ainda em processo de formação de sua personali- dade, bastante atravessado pelo contexto em que se encontra – portanto torna-se difícil falar em “estrutura” ou “transtorno de personalidade” (JORDÃO, A. B. e RAMIRES, V. R. R., 2010). Enquanto alguns autores são categóricos em caracterizar transtornos de personalidade na infância e adolescência, definem as situações patológicas na adolescência como “estados” ou “organizações” (JORDÃO, A. B. e RAMIRES, V. R. R., 2010). A questão da possibilidade diagnóstica da personalidade borderline na adolescência (e suas manifestações) tem sido o foco de alguns estudo. Essas pesquisas sugerem que se deve considerar seriamente o diagnóstico de personalidade borderline na adolescência sempre que os pacientes apresentarem as características clássicas desta desordem (JORDÃO, A. B. e RA- MIRES, V. R. R., 2010). DISCUSSÃO Borderline significa “limítrofe”. Podemos assumir que as palavras do antigo sucesso da Madonna caracterizam perfeitamente a instabilidade, a precária fronteira entre a lucidez e a insa- nidade em que vivem as pessoas nessa condição. A personalidade borderline é um grave trans- torno mental com um padrão característico de instabilidade na regulação do afeto, no controle de impulsos, nos relacionamentos interpessoais e na imagem de si mesmo. Apesar de não ser tão divulgada quanto outros transtornos psiquiátricos, afeta de 1 a 2% da população geral, 10% de pacientes psiquiátricos e 20% dos internados em hospitais, sendo que a maior parte das pessoas afetadas (até 70%) corresponde a mulheres (CARNEIRO, L. L. F., 2004). Identificar uma pessoa com personalidade borderline não é difícil, pois os sintomas in- comodam todos os que se relacionam com ela, especialmente familiares. O quadro engloba al- gumas manifestações típicas de vários transtornos psiquiátricos como esquizofrenia, depressão, 210CAPÍTULO 21 transtorno bipolar, mas em geral os pacientes não saíram totalmente do estado considerado normal para serem enquadrados em tais classificações (CARNEIRO, L. L. F., 2004). Em relação ao distúrbio afetivo, os pacientes apresentam diversas sensações, por vezes conflitantes, muitas vezes manifestando tensão aversiva, incluindo raiva, tristeza, vergonha, pâ- nico, terror e sentimentos crônicos de vazio e solidão. Outro aspecto é a exagerada reatividade no humor: os pacientes com frequência mudam com grande rapidez de um estado a outro, pas- sando por períodos disfóricos e eutímicos ao longo de um dia (CARNEIRO, L. L. F., 2004). Além disso, a cognição também se apresenta alterada. A sintomatologia varia, há ideias superestimadas de estar mal, experiências de dissociação – despersonalização e perda da per- cepção da realidade – outros sintomas são semelhantes aos psicóticos, com episódios transitó- rios e circunscritos de ilusões e alucinações baseadas na realidade. Acredita-se que o distúrbio de identidade pertença ao domínio cognitivo porque se baseia em uma série de falsas crenças, por exemplo a de que uma pessoa é boa num minuto e má no instante seguinte (CARNEIRO, L. L. F., 2004). Etiologicamente falando, o transtorno de personalidade borderline é multifatorial, logo, sugere-se que tanto uma predisposição genética quanto fatores ambientais podem estar envol- vidos em seu desenvolvimento. Sobre o último, os principais fatores que contribuem para seu desenvolvimento envolvem maus tratos na infância, desde físicos, sexuais à negligência, en- contrados em aproximadamente 70% das pessoas que possuem o transtorno, assim como em outros casos, por exemplo separação, apego materno deficiente, inadequação com as regras familiares e abuso de substâncias na família. Ainda sobre sua prevalência, o transtorno da personalidade borderline é diagnosticado predominantemente em indivíduos do sexo feminino, atingindo cerca de 75% dos diagnósticos, dado esse corroborado, sobretudo, ao fato de que grande parte desse quantitativo de casos em maior número em mulheres estar estritamente ligado a um número reduzido de amostras resul- tantes da presença escassa de homens no ambiente clínico. Então, como resultado disso, há um quantificado maior de estudos acerca das características e fatores do borderline em mulheres e assim, embora homens apresentem borderline, pouco é apresentado sobre suas características e fatores que o envolvem. O conceito de mentalização foi desenvolvido com base no contexto clínico, especialmen- te com pacientes om transtorno de personalidade borderline, TPB. Os sintomas desses pacien- tes se concentram em três áreas principais: no campo do afeto, apresentam raiva intensa e ina- propriada, instabilidade afetiva e relacionamentos intensos e instáveis; no campo da identidade, suas representações são caóticas, possuem sentimentos de vazio e de abandono, e distorções paranoides; podem apresentar também um comportamento bastante impulsivo, envolvendo au- tomutilações, abuso de substâncias e actings outs (RAMIRES, V. R. R., 2020). CONSIDERAÇÕES FINAIS São poucas as publicações que relacionam a área de enfermagem com o cuidado rea- lizado às pessoas com transtorno de personalidade borderline. No entanto, há algumas evidên- cias de práticas clínicas errôneas de profissionais de enfermagem no cuidado à pessoa com tal 211CAPÍTULO 21 diagnóstico, somado aos altos índices de suicídio que transformam esse e outros transtornos mentais em problemas de saúde pública no Brasil e no mundo. Assim, considera-se fundamental a realização de pesquisas nessa área. Sobre os cuidados de enfermagem relacionados ao emprego da terapia medicamento- sa, os participantes relataram que utilizam tal ferramenta, principalmente, nos primeiros dias de internação, nos quais o paciente pode apresentar agitação psicomotora, heteroagressividade e autoagressividade, colocando em risco os outros e a si mesmo. Nesses casos, as medicações são preparadas e administradas conforme a prescrição médica. A contenção mecânica é um dos recursos terapêuticos usados pelos profissionais. Esse procedimento é utilizado apenas quando os recursos verbais e a terapia medicamentosa são suficientes para estabilizar os pacientes nos momentos de agitação psicomotora. Recorre- se à contenção mecânica como uma maneira de proteger a integridade física do paciente e terceiros, prevenindo ferimentos, agressões, tentativas de suicídio e até mesmo fuga do hospital. REFERÊNCIAS AGNOL, E. C. D; MEAZZA, S. G; GUIMARÃES, A. N; VENDRUSCOLO, C. e TESTONI, A. K. Cuidado de enfermagem às pessoas com transtorno de personalidade borderline na perspectiva freireana. Rev. Gaúcha Enferm. 2019;40:e20180084. DOI: https://doi.org/10.1590/1983-1447.2019.20180084 CARNEIRO, L. L. F. Borderline – no limite entre a loucura e a razão. Ciências e Cognição. 2004; V. 03.disponível em: http://www.cienciasecognicao.org/ Acesso em: 11/03/2022 CONCEIÇÃO, I, K; BELLO, J. R; KRISTENSEN, C. H. e DORNELLES, V. G. 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