UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS Escola de Enfermagem Programa de Pós Graduação em Enfermagem Efetividade de ações de promoção do consumo de frutas e hortaliças no Programa Academia da Saúde Raquel de Deus Mendonça Belo Horizonte Escola de Enfermagem da UFMG 2016 Raquel de Deus Mendonça Efetividade de ações de promoção do consumo de frutas e hortaliças no Programa Academia da Saúde Tese apresentada ao Curso de Doutorado da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial à obtenção do título de Doutora em Enfermagem. Área de concentração: Saúde e Enfermagem Linha de pesquisa: Promoção da Saúde, Prevenção e Controle de Agravos Orientadora: Prof.ª Dr.ª Aline Cristine Souza Lopes Belo Horizonte Escola de Enfermagem da UFMG 2016 Este trabalho é vinculado ao Grupo de Pesquisa de Intervenções em Nutrição (GIN), da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS Reitor Jaime Arturo Ramírez Vice-Reitora Sandra Regina Goulart Almeida Pró-Reitora de Pesquisa Ado Jório Pró-Reitora de Pós-Graduação Denise Maria Trombert de Oliveira ESCOLA DE ENFERMAGEM Diretora Eliane Marina Palhares Guimarães Vice-Diretora Sônia Maria Soares Coordenador do Colegiado de Pós-Graduação Marília Alves Subcoordenadora do Colegiado de Pós-Graduação Andréa Gazzinelli Corrêa de Oliveira Dedicatória Ao meu amado marido pelo apoio incondicional, pela escuta simples e autêntica, por me abraçar, proteger e motivar nos momentos difíceis e por sempre me instigar ir mais além. Realizando Sonhos. Agradecimentos A Deus, pelo rico e complexo dom da vida. À minha orientadora Aline Lopes, pela orientação desde a graduação, pela paciência, carinho, dedicação e por me ajudar a ver a vida para além das palavras e gestos. E também por ser muito mais que orientadora, por ser amiga e madrinha, que por vezes enxugou minhas lágrimas e me animou a seguir com meus sonhos. À professora Flávia Gazzinelli por me mostrar outro lado da pesquisa, por me auxiliar nas minhas deficiências mais complexas e nos meus medos mais difíceis. Ao professor Adriano Pimenta pela confiança e pela oportunidade de fazer vôos longos e distantes. A los miembros del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad de Navarra, por permitir mi estancia de Doctorado y por un año de gran aprendizaje. Al Dr. Miguel Ángel Martínez González que colaboró para mí capacitación en epidemiologia y análisis de datos estadísticos. A la Dra. Maira Bes-Rastrollo por la increíble oportunidad de avanzar en mis conocimientos sobre epidemiologia nutricional. À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) por ter me agraciado com uma bolsa de pesquisa para realização do Doutorado Sanduíche na Universidad de Navarra - Espanha. A Fundação de Amparo à Pesquisa do estado de Minas Gerais e ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, pela ajuda financeira com o projeto de pesquisa. Aos professores da Escola de Enfermagem e do Departamento de Nutrição/UFMG que dedicaram tempo, esforço, paciência desde a minha graduação. Aos colegas do Grupo de Pesquisa de Intervenção em Nutrição (GIN) da Escola de Enfermagem/UFMG, que participaram ativamente na realização de todas as etapas deste trabalho. A todos os alunos de nutrição/UFMG, nutricionistas voluntários, alunos de pós-graduação/UFMG, psicólogos que se dedicaram e trabalharam arduamente na realização desta pesquisa. Aos profissionais da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte que possibilitaram e apoiaram a realização desta investigação. Aos participantes do Programa Academia da Saúde que participaram desta pesquisa e a tornou possível. As minhas companheiras Mariana Lopes, Larissa, Mariana Carvalho, Nathália, Patrícia, Bruna, Rayane, Màrcia, Melissa, Simone por dividir as dúvidas, medos, ansiedades, alegrias, sorrisos, caronas e tudo mais que esta pesquisa nos presenteou. Aos meus amigos, do Encontro Gastronômico, dos Vizinhos, do Pilates, da Vida, por me permitir momentos de descanso que tornaram muitos pensamentos e ideias possíveis. A minha família, pela paciência, pelos abraços, pelas perguntas e acima de tudo pelo amor e carinho que me fizeram forte. Aos meus pais e irmãs por todo esforço, cuidado e carinho. Vocês são meu porto seguro e exemplos de vida e de sonhos. RESUMO MENDONÇA, R. D. Efetividade de ações de promoção do consumo de frutas e hortaliças no Programa Academia da Saúde. 2016. 211 f. Tese (Doutorado em Enfermagem) – Escola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2016. O consumo insuficiente de frutas e hortaliças (FH) está relacionado à elevada carga de doenças em todo o mundo, evidenciando a necessidade de intervenções, efetivas, de baixo custo e aplicáveis. Este estudo objetivou avaliar a efetividade de intervenção nutricional, pautada no modelo transteórico e na pedagogia dialógica e problematizadora, sobre o aumento no consumo de FH de usuários do Programa Academia da Saúde (PAS) de Belo Horizonte, Minas Gerais. Este trabalho será apresentado em quatro artigos: 1) “The dietary profile of socially vulnerable participants in health promotion programs in a Brazilian metropolis”; 2) “Promoting fruit and vegetable consumption: a randomized controlled community Trial; 3) “Adesão à intervenção nutricional comunitária e fatores associados” e 4) “Interventional promotion for consumption of fruits and vegetables in a primary healthcare service: A randomized controlled trial”. O primeiro artigo possui delineamento transversal (n=370) e buscou identificar o perfil alimentar de participantes em dois polos dos PAS localizados em áreas socialmente vulneráveis, além de caracterizar o consumo de FH. O segundo descreve o delineamento da intervenção, abordando as ações e estratégias educativas utilizadas. Já o terceiro e quarto artigos fazem parte de ensaio comunitário controlado e aleatorizado conduzido em amostra representativa de 18 polos do PAS. No terceiro artigo calculou-se a adesão à intervenção nutricional comunitária e os fatores associados e, no quarto artigo, avaliou-se a efetividade e o processo de intervenção sobre o aumento do consumo de FH. Verificou-se, no primeiro artigo, o consumo insuficiente de frutas entre os usuários do PAS (67,7% polo I e 75,7% polo II), sendo que indivíduos que frequentavam o polo com maior vulnerabilidade social apresentaram maior inadequação no consumo de hortaliças (43,6% vs. 54,6%; p=0,038). Perante estes resultados foram desenvolvidas ações educativas pautadas no modelo transteórico e na pedagogia dialógica e problematizadora. As ações ocorreram durante sete meses e incluíram como estratégias educativas: oficinas, cartão postal com mensagens motivacionais, ações interativas no ambiente e material informativo. Após sete meses foram avaliados 2.241 indivíduos, 1.305 no grupo controle (GC) e 936 grupo intervenção (GI), a maioria mulheres (88,3% GC e 84,8% GI), adultos mais velhos e com baixa escolaridade. Em relação aos estágios de mudança de comportamento para o consumo de FH, na linha de base, no GI 15,6% dos indíviduos estavam em pré-ação, 26,9% preparação e 57,9% em ação. A adesão à intervenção comunitária foi de 58,3%, sendo associada a idade mais elevada, não ter vínculo empregatício, não estar em tratamento de doenças psiquiátricas, à satisfação corporal e a frequentar o PAS há mais tempo (13 meses ou mais). Durante o período de estudo, não ocorreram nos polos dos GC e GI ações relativas ao consumo de FH, a não ser as deste estudo, mas, foram ofertadas 73 ações de saúde nos polos do GC (880 participantes; cobertura de 49,6%) e 26 atividades em apenas seis polos do GI (600 participantes; cobertura de 55,6%). Já a intervenção deste estudo ofertou 12 ações distintas em cada polo do GI, totalizando 108 atividades, repetidas em distintos momentos (868 participantes em pelo menos duas ações, com cobertura de 92,7%). Os participantes do GI no menor quartil de consumo de FH aumentaram a ingestão destes alimentos (β=27,5g; IC95%: 6,4; 48,6) em relação ao GC, além de no GI relatarem aumento da autoeficácia (p<0,001), redução da percepção de barreiras para o consumo de FH (p=0,003) e progressão significativa para o estágio de ação (57,2% para 70,1%; p<0,001). Os usuários ingressantes no PAS apresentaram perfil alimentar inadequado compatível com o desenvolvimento de doenças crônicas, denotando a necessidade de ações de promoção da saúde, como as de promoção do consumo de FH. Neste sentido, a intervenção nutricional promoveu o consumo de FH, principalmente entre os que possuíam menor ingestão, além de aumentar a autoeficácia e reduzir a percepção das barreiras para o consumo destes alimentos. A intervenção apresentou elevada taxa de adesão, revelando o PAS como local diferenciado para a sua realização, entretanto, devem ser desenvolvidas estratégias que favoreçam a participação de indivíduos mais jovens, empregados, insatisfeitos com o peso corporal e que possuam menor vínculo com o serviço. Conclui-se que, a realização de intervenção nutricional na Atenção Primária, estruturada teoricamente, constituiu estratégia útil para melhorar e manter o consumo adequado de FH. Palavras-chave: Frutas, Hortaliças, Comportamento Alimentar, Estudos de intervenção, Serviços de Saúde, Atenção Primária à Saúde. ABSTRACT MENDONÇA, R. D. Effectiveness of actions to promote the consumption of fruits and vegetables in the Programa Academia da Saúde. 2016. 211 f. Thesis (Doctorate in nursing) – Escola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2016. Inadequate fruit and vegetable (FV) consumption is related to high disease load worldwide, highlighting the need for intervention, effective, inexpensive and applicable.This study aimed to assess the effectiveness of a nutritional intervention based on trans-theoretical model, dialogic and problematizing pedagogy for increasing the FV consumption of users of the Program Academia da Saúde (PAS) of Belo Horizonte, Minas Gerais. This volume will be presented in four articles: 1) “The dietary profile of socially vulnerable participants of health promotion programs in a Brazilian metropolis;” 2) “Promoting fruit and vegetable consumption: a randomized controlled community Trial; 3) “Adherence to a community nutritional intervention and associated factors;” and 4) “Interventional promotion for consumption of fruits and vegetables in a primary healthcare service: A randomized controlled trial”. Article 1 of the thesis has a cross-sectional design (n=370) and it aimed to identify the dietary profile of participants of two PAS units located in socially vulnerable areas, in addition to characterize the consumption of FH. The second study describes the design of the intervention, addressing the actions and educational strategies used. The articles 2 and 3 are parts of a randomized controlled trial in a community conducted in a representative sample, which consisted of 18 PAS poles. The third article calculated adherence to a community nutritional intervention and its associated factors, and the fourth article assessed the effectiveness and process of an intervention to increase FV consumption. We found, in the first article, inadequate fruit consumption among users of PAS (67.7% pole I and 75.7% pole II), and users of the PAS pole in the most socially vulnerable area had higher vegetable intake inadequacy (43.6% vs. 54.6%; p=0.038). In view of these findings we were develop educational actions based on trans-theoretical model and dialogic and problematizing pedagogy. The actions took place over seven months and the educational strategies included: workshops, motivational messages conveyed via postcards, interactive environment-based activities, and informative material. After seven months 2,241 individuals were evaluated, 1,305 in the control group (CG) and 936 intervention group (IG), most women (88.3% GC and 84.8% GI), older adults and low education level. Regarding the change stages of behavior for the consumption of FH, at baseline in GI, 15.6% of individuals were in pre-action, 26.9% preparation and 57.9% in action. The proposed communal intervention had an adherence rate of 58.3%, which was associated with higher age, being unemployed, not receiving treatment for psychiatric diseases, having body satisfaction, and frequenting PAS for more time (13 months or more). During the study period, there weren’t in CG and IG actions related to FH consumption, except from this study, but were offered 73 health actions at poles of the CG (880 participants, 49.6% coverage ) and 26 (600 participants, 55.6% coverage) in only six poles of the IG. The intervention of this study has offered 12 different actions at each pole of the IG, totaling 108 activities repeated at different times (868 participants in at least two actions, with 92.7% coverage). The participants of IG in the lowest quartile of FH consumption increased intake of these foods (β = 27,5g, 95% CI: 6.4, 48.6) compared to CG, in addition, in the IG reporting increased self-efficacy (p<0.001), reduced perceived barriers to FH consumption (p= 0.003) and significant progression to the action stage (57.2% to 70.1%; p <0.001). PAS new users had inappropriate dietary profiles compatible with the development of chronic diseases, suggesting the importance of actions health promotion, such as that encourage FV consumption. These findings indicate that nutritional intervention promoted the consumption of FV, especially among those who had a lower intake, and increased self-efficacy and reduced the perception of barriers for the consumption of FV. Moreover, the intervention nutritional has high adherence rates, showing that PAS is a differentiated place for its realization, however, strategies need to be developed to increase adherence among younger and employed individuals, individuals dissatisfied with their body weight, and individuals with lower PAS attendance. We concluded that, conducting nutrition intervention in primary care, theoretically structured, was a useful strategy to improve and maintain the adequate intake of FH. Keywords: Fruit, Vegetable, Feeding Behavior, Intervention Studies, Health Services, Primary Health Care LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 - Distribuição dos polos do Programa Academia da Saúde por regional. Belo Horizonte, 2012. Fonte: Costa, 2015. ............................................................... 44 Figura 2 - Variáveis investigadas na pesquisa. Belo Horizonte, 2013-2015. ............. 47 Figura 3 - Classificação dos estágios de mudança de comportamento alimentar. Belo Horizonte, 2014. ........................................................................................................ 49 Figura 4 - Linha tempo da intervenção. Belo Horizonte, 2014................................... 57 Figura 5 - Cartões Postais. Belo Horizonte, 2014. .................................................... 60 Figura 6- Exemplo de um Painel. Belo Horizonte, 2014. ........................................... 61 Figura 7- Material Ação no Ambiente. Belo Horizonte, 2014. .................................... 62 Figura 8 - Material Ação no Ambiente. Belo Horizonte, 2014. ................................... 63 Figura 9 - Material Informativo. Belo Horizonte, 2014. .............................................. 65 Figura 10 - Modelo Lógico para análise de intervenção nutricional conduzida no Programa Academia da Saúde. Belo Horizonte, 2014. ............................................. 73 LISTA DE QUADROS Quadro 1 - Critérios para avaliação da frequência do consumo dos alimentos. ....... 39 Quadro 2- Classificação do estado nutricional de adultos, segundo o Índice de Massa Corporal ......................................................................................................... 41 Quadro 3- Classificação do estado nutricional de idosos, segundo o Índice de Massa Corporal .................................................................................................................... 41 Quadro 4 - Classificação da Circunferência da Cintura e Razão Cintura/Quadril ..... 42 Quadro 5 - Temas das ações educativas. ................................................................. 56 Quadro 6- Descrição das estratégicas educativas para o agrupamento “pré-ação” do Modelo Transteórico. ................................................................................................. 66 Quadro 7 - Descrição das estratégicas educativas para o agrupamento “preparação” do Modelo Transteórico. ............................................................................................ 68 Quadro 8- Descrição das estratégicas educativas para o agrupamento “ação” do Modelo Transteórico. ................................................................................................. 70 Quadro 9- Descrição das variáveis. .......................................................................... 74 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ABS - Atenção básica à saúde CC - Circunferência da cintura CQ - Circunferência do quadril DCNT - Doenças crônicas não transmissíveis DHAA - Direito Humano à Alimentação Adequada EAN - Educação Alimentar e Nutricional FH - Frutas e Hortaliças GC - Grupo Controle GEE - Equações Estimadas Generalizadas GI - Grupo Intervenção IC95% - Intervalo de confiança de 95% IVS - Índice de Vulnerabilidade à Saúde IMC - Índice de massa corporal MS - Ministério da Saúde NASF - Núcleo de Apoio à Saúde da Família NSI - Nutrition Screening Initiative OMS - Organização Mundial de Saúde PAA - Programa de Aquisição de Alimentos PAS - Programa Academia da Saúde PNAN - Política Nacional de Alimentação e Nutrição PNAE - Programa Nacional de Alimentação Escolar PNSAN - Política Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional POF - Pesquisa de Orçamentos Familiares RCQ - Razão cintura/quadril SPSS - Statistical Package for the Social Sciences SUS - Sistema Único de Saúde UBS - Unidade Básica de Saúde UFMG - Universidade Federal de Minas Gerais VIGITEL - Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico WHO - World Health Organization SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 20 1.1 Consumo de Frutas e Hortaliças .................................................................. 22 1.2 As Políticas Públicas e o Consumo de Frutas e Hortaliças .............................. 25 1.3 Educação Alimentar e Nutricional .................................................................... 27 1.4 Estudos de Intervenção Nutricional e Adesão a Ações de Promoção do Consumo de Frutas e Hortaliças ............................................................................ 30 2 OBJETIVOS ........................................................................................................ 35 2.1 Objetivo Geral .............................................................................................. 35 2.2 Objetivos Específicos ................................................................................... 35 3 METODOLOGIA ..................................................................................................... 36 3.1 Local do Estudo ............................................................................................... 37 3.2 Estudo Transversal: avaliação do perfil alimentar dos usuários de dois polos do Programa Academia da Saúde .............................................................................. 38 3.2.1 Delineamento e População do Estudo ....................................................... 38 3.2.2 Coleta de dados ......................................................................................... 39 3.2.3 Análise dos Dados ..................................................................................... 42 3.3 Ensaio Comunitário Controlado e Aleatorizado: desenvolvimento e avaliação da intervenção nutricional ...................................................................................... 42 3.3.1 Delineamento do Estudo ............................................................................ 42 3.3.2 Amostra e População de Estudo ............................................................... 43 3.3.3 Coleta de Dados ........................................................................................ 45 3.3.3.1 Logística ................................................................................................. 45 3.3.3.2 Instrumentos Utilizados ........................................................................... 46 3.3.4 Intervenção Nutricional de Promoção do Consumo de Frutas e Hortaliças ............................................................................................................................ 51 3.3.4.1 Fundamentação Teórico-Metodológica ................................................... 52 3.3.4.2 Descrição da Intervenção Nutricional ..................................................... 55 3.3.4.2.1 Estratégias Educativas ........................................................................ 57 3.3.4.2.2 Descrição das ações desenvolvidas de acordo com os estágios de mudança proposto pelo Modelo Transteórico ..................................................... 65 3.3.5 Análise dos dados...................................................................................... 71 3.3.5.1 Avaliação da Intervenção ........................................................................ 71 3.3.5.2 Avaliação do Consumo de Frutas e Hortaliças ....................................... 74 3.3.5.3 Variáveis independentes ......................................................................... 74 3.3.5.4 Análise Estatística ................................................................................... 75 3.4 Aspectos éticos ................................................................................................ 76 4 ARTIGOS ............................................................................................................... 79 4.1 Artigo 1 - The dietary profile of socially vulnerable participants in health promotion programs in a brazilian metropolis ........................................................ 79 4.2 Artigo 2 - Promoting Fruit and Vegetable Consumption: a Randomized Controlled Community Trial .................................................................................... 91 4.3 Artigo 3 – Barreiras e facilitadores à adesão a intervenção nutricional na atenção primária à saúde ..................................................................................... 111 4.4 Artigo 4 – Interventional promotion for consumption of fruits and vegetables in a primary healthcare service: A randomized controlled trial .................................... 129 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................. 149 REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 153 APÊNDICES ............................................................................................................ 170 ANEXOS ................................................................................................................. 174 Introdução Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 20 1 INTRODUÇÃO A industrialização proporcionou grandes avanços para os países e as populações, mas também mudanças desfavoráveis. Destacam-se as alterações negativas no perfil alimentar e na prática de atividade física, que se associam ao aumento doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) (SCHMIDT et al., 2011; WHO, 2011a; 2003). No Brasil, pesquisas nacionais (2002/03 a 2008/09) evidenciaram a redução do consumo de alimentos in natura como as frutas e hortaliças (FH) e o aumento no consumo de alimentos ultraprocessados (IBGE, 2011). A ingestão inadequada de FH favorece a morbimortalidade por doenças como a obesidade, a hipertensão arterial, o câncer e outras DCNT, constituindo um dos dez fatores centrais na determinação da carga global de doenças (BERTOIA et al., 2015; WANG et al., 2014; WILLET; STAMPFER, 2013; BOEING et al., 2012; MARTÍNEZ-GONZÁLEZ et al., 2011; WHO, 2011a; 2004a; HE; NOWSON; MACGREGOR, 2006). No mundo, anualmente, aproximadamente 16,0 milhões de anos de vida perdidos e 1,7 milhões de mortes podem ser atribuídos ao consumo insuficiente de FH (WHO, 2011a). Dada a importância do consumo de FH para a saúde, a Organização Mundial da Saúde (OMS) propôs que sejam realizados investimentos em intervenções efetivas e de baixo custo que objetivem promover a sua ingestão (WHO, 2011a; 2004a). Estudos de intervenção têm apresentado resultados positivos (WAGNER et al., 2016, MENDONÇA et al., 2015; BARNIDGE et al., 2015; GWEN et al.., 2010), entretanto, é reduzido o número de trabalhos conduzidos em serviços de saúde, principalmente na Atenção Básica (CANELLLA; SILVA; JAIME, 2013). Grande parte dos estudos utilizam distintas intensidades de ações, tempo de duração e tecnologias (BHATTARAI et al., 2013); e não contemplam a atitude e percepção do indivíduo sobre o seu consumo, por considerarem que todas as pessoas estão prontas para alterar o seu comportamento alimentar (TORAL; SLATER, 2007; PROCHASKA; NORCROSS; DICLEMENTE, 2013; PROCHASKA; DICLEMENTE; NORCROSS, 1992). Ademais, não descrevem claramente os métodos utilizados e não incluem, além dos resultados, a análise da estrutura e dos processos utilizados para implantar as intervenções, comprometendo as conclusões Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 21 relativas à sua efetividade e reprodutibilidade (CERVATO-MANCUSO; VINCHA; SANTIAGO, 2016; CDC, 1999; HABICHT; VICTORA; VAUGHAN, 1999). Para superar partes destas limitações propõe-se que as intervenções nutricionais sejam pautadas em modelos teóricos (CERVATO-MANCUSO; VINCHA; SANTIAGO, 2016; CRUZ; NETO, 2014; MENDES, 2012; TORAL; SLATER, 2007). Na área da saúde, o Modelo Transteórico, criado por Prochaska et al (1985), tem sido apontado como um método útil para elucidar e facilitar mudanças em uma variedade de comportamentos, inclusive no consumo de FH (MENDES, 2012; TORAL; SLATER, 2007). O Modelo Transteórico possibilita planejar e implementar intervenções diferenciadas, segundo características específicas dos indivíduos, como disponibilidade, percepção, atitude e motivação para realizar mudanças em comportamentos específicos (TORAL, 2010; PROCHASKA; NORCROSS; DICLEMENTE, 2013; PROCHASKA; DICLEMENTE; NORCROSS, 1992). Para propiciar avanço às intervenções pautadas no Modelo Transteórico (HORWATH et al., 2013) pode-se associá-lo a outras teorias e referenciais metodológicos. As ações podem ser beneficiadas quanto à sua efetividade se permeadas de diálogo, problematização e reflexão crítica dos sujeitos sobre o seu comportamento e escolhas alimentares (CERVATO-MANCUSO; VINCHA; SANTIAGO, 2016; CRUZ; NETO, 2014). Adicionalmente, por atividades que por meio de experimentações voltadas para o cotidiano provoquem diferentes significados, sentimentos e emoções sobre o alimento e do ato de se alimentar (ABRAHÃO; MERHY; 2014; KASTRUP, 2010; 2001). Para isto, neste estudo foram utilizados os métodos da pedagogia dialógica e problematizadora e da experiência estética associados ao Modelo Transteórico (CERVATO-MANCUSO; VINCHA; SANTIAGO, 2016; CRUZ; NETO, 2014; ABRAHÃO; MERHY; 2014; FREIRE, 2014; 2011; BRASIL, 2012a, TELLES, 2006; KASTRUP, 2010; 2001). Tal escolha deriva da necessidade do desenvolvimento e avaliação de estudos de intervenção voltados para a promoção do consumo de FH, que sejam baseados no comportamento alimentar, na problematização, no diálogo e na reflexão; conduzidos no cotidiano dos serviços de saúde. Ressalta-se que esta iniciativa é corroborada com ações preconizadas por políticas públicas brasileiras, como a Política Nacional de Alimentação e Nutrição (BRASIL, 2013a) e de Promoção da Saúde (BRASIL, 2014a), além do Plano Nacional de Ações Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 22 Estratégicas para o Enfretamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (BRASIL, 2011b). Considerando este contexto, esta pesquisa desenvolveu intervenção ações educativa de promoção do consumo de FH no Programa Academia da Saúde (PAS), serviço da atenção à saúde da Atenção Básica, que ofertam ações de promoção de modos saudáveis de viver, sobretudo prática regular e orientada de exercício físico, norteada pela seguinte pergunta: 1) Intervenção nutricional, pautada no Modelo Transteórico e na pedagogia dialógica e problematizadora, é efetiva para aumentar a ingestão de FH de usuários do Programa Academia da Saúde? Espera-se que os resultados deste estudo contribuam para que profissionais e gestores dos serviços de saúde ampliem e fortaleçam as ações de promoção do consumo de FH desenvolvidas em sua rotina de trabalho. 1.1 Consumo de Frutas e Hortaliças O consumo de FH está associado à prevenção de doenças como obesidade, doenças cardiovasculares, alguns tipos de câncer, catarata e defeitos no tubo neural (TURATI et al., 2015; BERTOIA et al., 2015; WANG et al., 2014; WILLET; STAMPFER, 2013; BOEING et al., 2012). O caráter preventivo à doenças das FH se deve ao conteúdo nutricional, rico em micronutrientes como potássio, licopeno, ácido fólico, carotenoides, além das fibras, polifenóis, água e baixa densidade calórica (WILLET; STAMPFER, 2013; BOEING et al., 2012; WHO, 2011a; 2004a). Devido aos benefícios das FH, a OMS recomenda o consumo de cinco porções por dia, ou seja, 400 gramas diárias (WHO, 2003). Todavia, mundialmente, verifica-se inadequação no consumo de FH. Na Inglaterra (2011/2012), 70% dos adultos e 59% dos idosos não consumiam cinco porções diárias de FH (PUBLIC HEALTH ENGLAND, 2014). Nos Estados Unidos, em 2013, 37,7% dos americanos consumiam menos de uma porção de frutas por dia e 22,6%, de hortaliças (CDC, 2013). Na Espanha (2008), o consumo de frutas era de 305 gramas/dia/pessoa e o de hortaliças de 174 gramas/dia/pessoa (FEN, 2012). Em 52 países, em 2002-2003, principalmente de média e baixa renda, 78,0% dos indivíduos consumiam menos que o recomendado de FH, sendo 77,6% dos homens e 78,4% das mulheres (HALL et al., 2009). Na Argentina (2013) e no Chile Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 23 (2009/2010), 5,0% e 84,3%, respectivamente, não consumiam FH de acordo com a recomendação (MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIÓN, 2015; GOBIERNO DE CHILE, 2012). No Brasil, há distintas pesquisas que demonstram o baixo consumo de FH pela população. A Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) (2008/2009) estimou que menos de 10,0% da população consumiam 400 gramas de FH diariamente (IBGE, 2011). A Pesquisa Nacional de Saúde (2013) demonstrou que apenas 37,3% dos adultos consumiam cinco porções diárias de FH (IBGE, 2014). Em 2014, a pesquisa do Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL) mostrou que 36,5% da população consumiam FH cinco ou mais vezes por semana, enquanto apenas 24,1% ingeriam cinco ou mais porções diariamente. Em Belo Horizonte, 31,7% relataram consumo de acordo com a recomendação, sendo este valor superior entre as mulheres (36,5% vs. 25,9%) (BRASIL, 2015). A inadequação do consumo de FH possui abordagem complexa. Perpassa por questões ambientais, como sistemas de distribuição e comercialização; econômicos, como preços elevados comparados a outros alimentos; e individuais (WHO, 2004a; MONTEIRO, 2003). Entre os fatores individuais está a baixa renda, ser solteiro e possuir comportamentos não saudáveis, como tabagismo, sedentarismo e alimentação rica em açúcar e gorduras. Por outro lado, o consumo de FH parece ser maior com o aumento da escolaridade e da idade dos indivíduos (NEPAL et al., 2012; CAMPOS, 2010; MONDINI et al., 2010; NEUTZLING et al., 2009; JAIME et al., 2009; FIGUEIREDO; JAIME; MONTEIRO, 2008). O comportamento alimentar é dos principais determinantes individuais do consumo alimentar e, também, o mais complexo por englobar todos os aspectos relacionados ao ato de comer, como os biológicos, ambientais, culturais, sociais, econômicos e psicológicos (CASTRO, 2015; SANTOS, 2013; BRASIL, 2012a; JOMORI; PROENÇA; CALVO, 2008; TORAL; SLATER, 2007; QUAIOTI; ALMEIDA, 2006). Participantes de intervenção nutricional com disponibilização de dieta relataram como principais barreiras para adotarem uma alimentação saudável o manejo de prioridades, tempo e falta de motivação ou habilidade para cozinhar, e pouco conhecimento (MacDIARMID et al., 2013). Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 24 O consumo de FH é influenciado pela percepção dos benefícios à saúde, o gosto, história de vida, conhecimento sobre a quantidade a ser consumida e apoio familiar (FIGUEIRA; LOPES; MODENA, 2016; 2014; SALEHI et al., 2010). Estudo realizado com usuários do PAS de Belo Horizonte revelou que as barreiras para o consumo de FH foram: fruta ser considerada uma opção alimentar e não um alimento, hábito de não realizar jantar, preguiça, escassez de iniciativas públicas, preço e comércio inadequado (acesso e qualidade) (FIGUEIRA; LOPES; MODENA, 2016). As características dos bairros também podem influenciar o acesso, a compra e o consumo de FH. Áreas socioeconomicamente favoráveis, que apresentam maior acesso a estabelecimentos que comercializam uma variedade de alimentos de qualidade e com menor preço, possuem também maior consumo de FH (DURAN et al., 2015; JAIME et al., 2011; GISKES et al., 2010; MOORE; DIEZ ROUX, 2006). Estudo realizado na cidade de São Paulo demonstrou que o consumo de FH foi menor entre indivíduos de baixa renda e que residiam em locais que apresentavam menor presença de estabelecimentos de venda de alimentos frescos (DURAN et al., 2015). Usuários do PAS de Belo Horizonte relataram que a aquisição de FH estava relacionada, principalmente, à proximidade dos estabelecimentos à habitação, bem como a qualidade, higiene e preço (FIGUEIRA; LOPES; MODENA, 2016; 2014;). Em oposição, o território destes serviços apresentava baixa densidade de estabelecimentos comerciais que ofertavam FH de qualidade (COSTA; OLIVEIRA; LOPES, 2015). O consumo também está associado ao custo, principalmente entre indivíduos mais vulneráveis economicamente (FIGUEIRA; LOPES; MODENA, 2016; FERREIRA et al., 2010). Estudo com 266 mulheres afro-americanas nos Estados Unidos sugeriu uma relação direta entre renda e consumo de FH, pois mulheres com maior renda per capita realizavam mais compras em supermercados, que, por sua vez, estava associado à maior ingestão de FH (ZENK et al., 2005). Ademais, a redução do preço de FH ou o aumento do nível de renda das famílias brasileiras parece ser importante para favorecer a elevação da participação das FH nas compras de alimentos (CLARO; MONTEIRO, 2010). A promoção do consumo adequado, regular e permanente de FH é uma prática promotora da saúde essencial para a alimentação adequada e saudável, que Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 25 constitui um direito humano (BRASIL, 2010a; BRASIL, 1988), sendo, por isto, alvo central de diferentes políticas públicas (BRASIL, 2013a; BRASIL, 2012a; BRASIL, 2011a; BRASIL, 2009). 1.2 As Políticas Públicas e o Consumo de Frutas e Hortaliças A promoção da alimentação adequada e saudável, com destaque para o consumo de FH, é uma prioridade mundial. Em 2004, a OMS aprovou a “Estratégia Global em Alimentação Saudável, Atividade Física e Saúde” que propôs aos países opções de políticas a serem implementadas visando à promoção da saúde e redução dos riscos e da incidência de DCNT, como a conscientização e o conhecimento da importância da alimentação saudável, principalmente no ambiente dos serviços de saúde (WAXMAN, NORUM; 2004; WHO, 2004b). Em 2012, o “Plano de Ação Global 2013-2020 para Prevenção e Controle de Doenças Não Transmissíveis” preconizou a modificação de fatores de risco aterogênicos modificáveis, a exemplo, a promoção do consumo de FH e a criação de ambientes promotores da saúde (WHO, 2013a). O governo brasileiro tem sido pioneiro na proposição de políticas, programas e ações que abordem a alimentação e as DCNT, sobretudo com o enfoque no direito humano à alimentação adequada (DHAA). A Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN), publicada ainda em 1999 e atualizada em 2011, firma o compromisso do País com a melhoria da alimentação, nutrição e saúde, com a promoção de práticas alimentares saudáveis, e a prevenção e cuidado integral, tendo, dentre seus princípios, o respeito à diversidade e à cultura alimentar; o fortalecimento da autonomia dos indivíduos, o reforço das ações coletivas e a criação de ambientes promotores da saúde (BRASIL, 2013a). Como uma das estratégias para a consolidação da PNAN, cita-se o “Guia Alimentar para a População Brasileira”, publicado em 2006 e revisado em 2014, adequando suas diretrizes às transformações sociais e de saúde. O Guia é um documento oficial que aborda os princípios e as recomendações de uma alimentação adequada e saudável para a população brasileira. Ele visa apoiar as ações de educação alimentar e nutricional (EAN) e orientar as políticas públicas no Sistema Único de Saúde (SUS) e demais setores que trabalham com a temática Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 26 (BRASIL, 2014b), conforme preconiza o “Marco de Referência de Educação Alimentar e Nutricional para as Políticas Públicas” (BRASIL, 2012a). O Marco de Referência, publicado em 2012, propõe um conceito de EAN e direciona as ações desenvolvidas nos ministérios e serviços de saúde. Objetiva promover a reflexão e orientação de iniciativas de EAN que contemplem os diversos setores vinculados ao processo de produção, distribuição, abastecimento e consumo de alimentos visando favorecer o DHAA (BRASIL, 2012a). Especialmente relacionada à garantia do DHAA tem-se a Política Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (PNSAN), que estabelece diretrizes para a elaboração do Plano Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (BRASIL, 2010b). Este Plano apresenta um de seus desafios, a promoção da produção, do abastecimento e do acesso regular da alimentação adequada e saudável e sustentável, considerando os aspectos culturais e ambientais, e as práticas alimentares saudáveis (CAISAN, 2016). O governo brasileiro estimula o consumo de FH, principalmente derivado da agricultura familiar. Como exemplo, tem-se o Programa de Aquisição de Alimentos (PAA), criado em 2003, que promove a compra de alimentos de agricultores com subsídios dos preços e isenção de licitação por famílias em vulnerabilidade, por redes socioassintenciais e equipamentos públicos (BRASIL, 2003) e o Programa Nacional de Alimentação Escolar (BRASIL, 2009). Ambos os programas são referenciados pela OMS (2015) perante seus resultados positivos. Diversas outras políticas, planos e ações da saúde também abarcam a promoção da alimentação adequada e saudável no Brasil. Citam-se como exemplos: 1) Política Nacional de Promoção da Saúde, revista recentemente, que preconiza a promoção de ações de alimentação adequada e saudável com objetivo de promover a saúde e a segurança alimentar e nutricional (BRASIL, 2014a); 2) “Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas não Transmissíveis no Brasil, 2011-2022”, que objetiva promover o desenvolvimento e a implementação de políticas públicas efetivas, integradas, sustentáveis e baseadas em evidências para a prevenção e o controle das DCNT e de seus fatores de risco, além de fortalecer os serviços de saúde. Dentre as metas do Plano está o aumento do consumo de FH mediante a ampliação da oferta por meio de parcerias e acordos com a sociedade civil para o aumento da produção e redução dos preços (BRASIL, 2011b); 3) Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 27 Estratégia Intersetorial de Prevenção e Controle da Obesidade, publicada em 2014, que propõe a adoção de ações intersetoriais para conter a obesidade, com destaque para aquelas voltadas para a promoção da alimentação adequada e saudável e da prática regular de atividade física, sendo uma de suas metas o aumento do consumo médio anual de FH em 0,5%/ano (BRASIL, 2014c). Um lócus importante para desenvolver estas políticas, programas e ações preconizadas pelo governo são os equipamentos públicos, principalmente na Atenção Básica à Saúde (ABS). A ABS tem sido eleita como local prioritário por constituir acesso preferencial ao SUS, e, portanto, afinada com a realidade e as necessidades em saúde de indivíduo, das famílias e da comunidade. As ações da ABS objetivam desenvolver a atenção integral, de maneira a impactar positivamente na situação de saúde das pessoas, e nos determinantes da saúde das coletividades (BRASIL, 2012b). Neste contexto, foi criado no SUS e, mais especificamente na ABS, um novo ponto de atenção à saúde, o Programa Academia da Saúde. Este deve atuar como promotor da saúde, corroborando as ações preconizadas pelas políticas e planos anteriormente apresentados. O PAS caracteriza-se por espaços físicos, denominados polos, com infraestrutura, equipamentos e quadro de pessoal qualificado para a orientação de práticas corporais, atividade física e de lazer, modos saudáveis de vida, promoção da alimentação saudável, adequada e sustentável, principalmente voltado para o controle das DCNT (BRASIL, 2013b; 2011c). A promoção da alimentação adequada e saudável está presente em diversas políticas públicas e ações de saúde, sendo uma das prioridades a serem implantadas em serviços de saúde. Para implantação de ações educativas, neste sentido, torna-se essencial o conhecimento e o desenvolvimento da EAN, conforme preconizado pelo Marco de Referência de EAN, anteriormente apresentado. 1.3 Educação Alimentar e Nutricional Definição, nomes e modo de atuar no campo das ações de intervenção nutricional passaram por modificações desde década de 30. As ações de EAN perpassaram pela introdução de novos alimentos, aumento de conhecimento de modo doutrinário, distribuição de alimentos, foco somente no aspecto biológico e a Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 28 educação emancipatória (CERVATO-MANCUSO; VINCHA; SANTIAGO, 2016; CRUZ; NETO, 2014; BRASIL, 2012a). A evolução política e histórica deste campo do conhecimento no Brasil culminou no conceito atual de EAN publicado no Marco de Referência de Educação Alimentar e Nutricional para as Políticas Públicas: “Educação Alimentar e Nutricional, no contexto da realização do Direito Humano à Alimentação Adequada e da garantia da Segurança Alimentar e Nutricional, é um campo de conhecimento e de prática contínua e permanente, transdisciplinar, intersetorial e multiprofissional que visa promover a prática autônoma e voluntária de hábitos alimentares saudáveis. A prática da EAN deve fazer uso de abordagens e recursos educacionais problematizadores e ativos que favoreçam o diálogo junto a indivíduos e grupos populacionais, considerando todas as fases do curso da vida, etapas do sistema alimentar e as interações e significados que compõem o comportamento alimentar” (BRASIL, 2012a). O Marco de Referência proporciona princípios e diretrizes para o desenvolvimento das ações de EAN (SANTOS, 2013). Possui nove princípios que abordam a sustentabilidade social, ambiental e econômica em todo sistema alimentar, de forma ética, justa, com equidade e soberania, e sem prejuízo aos recursos naturais. O sistema alimentar, compreendido em sua integralidade, do acesso e uso da terra, passando pela produção, comercialização, consumo até o destino dos resíduos, deve ser entendido e problematizado com a população (BRASIL, 2012a). Aborda, também, que ao realizarem EAN os envolvidos devem valorizar e respeitar a diversidade da cultura alimentar brasileira, com ações que promovam e valorizem os conhecimentos de cada comunidade, com o reconhecimento da culinária e seus significados, sempre permeadas pela promoção do autocuidado, da autonomia, e da participação ativa e informada. Para isto, deve utilizar processos que favoreçam a ampliação de habilidades e criticidade para que os indivíduos possam fazer escolhas alimentares em diversos contextos (BRASIL, 2012a). O conceito de EAN, além de preconizar que as ações devem gerar autonomia para as escolhas alimentares, aborda o uso de recursos educacionais problematizadores, dialógicos e ativos (BRASIL, 2012a). A EAN está fundamentada, portanto, na teoria da Educação de Paulo Freire e traz o diálogo de saberes entre os sujeitos como uns dos principais desafios das ações na prática (SANTOS, 2013). Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 29 Definida de forma ampla e integral, a EAN preconiza as ações educativas devem ter uma abordagem além de uma necessidade biológica, mas uma prática social, econômica, política e cultural. Esta prática cotidiana é vivenciada por todos nós e envolve o indivíduo, a família e a comunidade, sendo permeada pelas preferências pessoais, tradições, normas sociais, significados e rituais, apelo midiático, tecnologia de alimentos e ambiente (serviços de saúde, produção, clima, transporte, locais de compra, custos, demanda e oferta de alimento) (CASTRO, 2015; BRASIL, 2012a). As ações de EAN, portanto, devem ocorrer de forma planejada em diversos cenários, de forma inter e intrassetorial e submetidas a monitoramento e avaliação (BRASIL, 2012a). O caráter policotômico da alimentação reforça a necessidade de que as ações de EAN envolvam outros profissionais, além do nutricionista, bem como outros setores da sociedade relacionados com a produção, a comercialização e o consumo dos alimentos (CERVATO-MANCUSO; VINCHA; SANTIAGO, 2016). Este processo favorece a produção de ações alinhadas com o conceito de EAN e fornece ferramentas e conceitos adequados para o planejamento e desenvolvimento de atividades educativas, programas e políticas. As ações de promoção da alimentação saudável, pautadas na EAN, devem ser permanentes com vistas a promover uma prática reflexiva dos sujeitos sobre suas escolhas e hábitos alimentares no cotidiano (CRUZ; NETO, 2014; BRASIL, 2012a; ALVES; AERTS, 2011). O desafio está na transição da abordagem tradicional, focada na instrução, técnicas nutrientes e conhecimento científico, para uma visão emancipatória, dialógica, critica, dinâmica, que compreenda a complexidade e as diversas facetas da cultura alimentar (CRUZ; NETO, 2014; VINCHA et al., 2014). Entretanto, apesar do avanço conceitual, há escassa produção científica que aborde instrumentos teóricos e metodológicos de EAN aplicáveis em diferentes campos de atuação. Há uma lacuna do conhecimento que denota a necessidade de mais estudos de intervenção nutricional, sobretudo aperfeiçoados pela utilização do Marco de Referência (CERVATO-MANCUSO; VINCHA; SANTIAGO, 2016). O aperfeiçoamento da EAN pode favorecer a adesão às ações, a melhoria qualitativa das estratégias educativas em nutrição e potencializar o protagonismo dos sujeitos nas escolhas alimentares. Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 30 1.4 Estudos de Intervenção Nutricional e Adesão a Ações de Promoção do Consumo de Frutas e Hortaliças A OMS propõe que sejam realizados investimentos em intervenções efetivas e de baixo custo que objetivem promover a ingestão FH, devido o seu impacto sobre a saúde das populações (WHO, 2011a; 2004). Estudos de intervenção têm sido desenvolvidos com resultados positivos (WAGNER et al., 2016; MENDONÇA et al., 2015; BARNIDGE et al., 2015; FERREIRA et al., 2014; FRANCO; CASTRO; WOLKOFF, 2013; BENSELEY et al., 2011; LATASHA; PENNY; JONES, 2010; GWEN et al., 2010; DJURIC et al., 2010; POLLARD et al., 2009; JAIME et al., 2007). Estudo de intervenção, conduzido durante 10 semanas com adultos com excesso de peso e obesidade (n=54), baseado no Health Belief Model, agrupou os sujeitos em três grupos: controle, EAN e outro que, além da EAN receberam porções de FH. A frequência de consumo de FH aumentou no grupo EAN, mas não entre aqueles que também receberam porções de FH (WAGNER et al., 2016). De modo semelhante, intervenção comunitária, baseada na Teoria Social Cognitiva com indivíduos afro-americanos de área rural de Missouri, baseada na EAN e acesso a FH por hortas comunitárias, o consumo de FH foi maior entre os sujeitos que participaram das ações educativas tiveram acesso aos alimentos, em relação àqueles que somente acessaram a horta (BARNIDGE et al., 2015). Estudo com adultos com sobrepeso ou obesidade (1.277 participantes) que receberam orientação segundo os pilares do Modelo Transteórico para múltiplos comportamentos (alimentação saudável, exercício físico e controle de impulsos para comer), revelou significante aumento no consumo de FH e tendência de progressão para os estágios de ação e manutenção em 24 meses (JOHNSON et al., 2008). Estudo de intervenção, de base populacional nos Estados Unidos, com 2.540 usuários de planos de saúde (21 a 65 anos), realizou intervenção on line com duração de 12 meses, baseada nos princípios da teoria Social Cognitiva, Modelo Transteórico e de Crenças em Saúde. Os participantes foram estratificados em três grupos: controle (somente orientação por site) e orientação por site, segundo estágios de mudança de comportamento e agregado de aconselhamento por e-mail. Indivíduos dos grupos intervenção aumentaram o consumo de FH, sendo superior Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 31 entre aqueles que receberam orientação por estágio de mudança (GWEN et al., 2010). Em ensaio comunitário randomizado com 80 famílias residentes em bairros pauperizados de São Paulo-SP, foi desenvolvida intervenção, pautada na EAN, constando de três encontros semanais, com duas horas de duração. Verificou-se o aumento da participação de FH entre os alimentos adquiridos pelas famílias em intervenção (+1,63% e +0,41%, frutas e hortaliças, respectivamente) (JAIME et al., 2007). Já estudo com 61 trabalhadores de empresa pública do Rio de Janeiro, com intervenção de nove meses, incluindo ações de sensibilização com os responsáveis pelo refeitório e atividades educativas presenciais (entrega de materiais educativos e mensagens eletrônicas direcionadas aos funcionários), revelou o aumento no consumo de FH nas refeições realizadas no trabalho (FRANCO; CASTRO; WOLKOFF, 2013). Em um polo do PAS de Belo Horizonte foi realizado um ensaio comunitário controlado não aleatorizado com 124 mulheres com duração de 11 meses. A intervenção constou de grupos de EAN e/ou aconselhamento individual associada à prática de exercício físico. As participantes do grupo intervenção aumentaram o consumo diário de frutas (58,1% para 79,0%; p= 0,004) e reduziram o peso corporal (-1,3 ± 3,9kg; p = 0,02) (MENDONÇA et al., 2015). Como crítica aos estudos de intervenção, destaca-se a pouca utilização dos serviços de saúde como local de pesquisa, principalmente a ABS, apesar do estímulo da OMS para o uso destes cenários (CANELLLA; SILVA; JAIME, 2013), além da grande variedade de métodos de intervenção utilizados com pequenas mudanças no consumo de FH (BHATTARAI et al., 2013). Ademais, revisões sistemáticas demonstram que poucos estudos relatam as teorias utilizadas nas intervenções ou as descrevem de forma incipiente e resumidamente (CERVATO- MANCUSO; VINCHA; SANTIAGO, 2016; THOMSON; RAVIA, 2011). Revisão sistemática de 34 artigos relativos a intervenções para a promoção do consumo de FH baseadas em teorias comportamentais demonstrou que quase a metade dos estudos que utilizaram a teoria comportamental a descreveram resumidamente (THOMSON; RAVIA, 2011). Já uma revisão sistemática de 28 artigos de intervenções nutricionais, que continha pelo menos um autor brasileiro, confirmou que poucos estudos apresentam a descrição das bases teóricas, Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 32 metodológicas e operacionais utilizadas, limitando a reprodução das pesquisas (CERVATO-MANCUSO; VINCHA; SANTIAGO, 2016). Tal aspecto denota a necessidade de publicações metodológicas que descrevam adequadamente os métodos utilizados no desenvolvimento das intervenções. Verifica-se, ainda, um baixo percentual de adesão às intervenções e a grande maioria não contempla atitudes e percepções dos indivíduos quanto à sua alimentação e saúde (TORAL, 2010; 2006; TORAL; SLATER, 2007; CAVALCANTI; DIAS; COSTA 2005). A taxa de adesão em estudos de intervenções nutricionais varia entre 22,7% e 56,0%, com altas taxas de não participação (MENEZES et al., 2015; LEAL, 2012; BUENO et al., 2011; GUIMARÃES et al., 2010; TOFT et al., 2006; INELMEN et al., 2005). Adultos com excesso peso que participaram de um programa de aconselhamento nutricional durante três meses apresentaram taxa de adesão de 45,8% (GUIMARÃES et al., 2010). Já em trabalho visando tratamento individual para obesidade, durante um ano, 22,7% completaram o estudo e 69,2% abandonaram nos primeiros três meses (INELMEN et al., 2005). Há poucos estudos sobre adesão à intervenções nutricionais e os fatores que favorecem ou comprometem a participação dos indivíduos, principalmente no contexto de serviços de saúde. Entretanto, conhecer estes dados pode otimizar e racionalizar o planejamento, a eficiência e a efetividade das ações desenvolvidas (MALTA; MERHY, 2010). Entre os fatores relacionados à não adesão, a literatura aponta o horário da realização das ações educativas; presença de enfermidades; excesso de peso e baixa motivação para mudanças de estilos de vida (BUENO et al., 2011; TOFT et al., 2006). Estudo com 74 comunidades com alta vulnerabilidade social demonstrou que as principais barreiras relacionadas à participação nas atividades dos serviços de saúde foram associadas à percepção cultural do processo saúde-doença, normas culturais, experiências anteriores de exclusão social e a falta confiança nos sistemas econômicos e sociais para suportar suas necessidades (MONTESANTI et al., 2016). Um dos fatores que podem se associar à não adesão a intervenções e comprometer os resultados é considerar, no delineamento do estudo, que as pessoas estão prontas para mudar o seu comportamento alimentar, sem previamente conhecer as suas motivações e intenções ou oferecer suporte para que as mudanças sejam realizadas (TORAL, 2010; TORAL; SLATER, 2007). Para Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 33 superar tal limitação, intervenções nutricionais pautadas em modelos teóricos têm sido apontadas como uma solução (MENDES, 2012; TORAL; SLATER, 2007; PROCHASKA et al., 2005). A utilização de teoria no planejamento e desenvolvimento de intervenção nutricional oportuniza ações mais efetivas. No entanto, são necessários avanços nas ações de promoção da alimentação adequada e saudável, que pode ser alcançados com a adoção de teorias e referenciais metodológicos que se intercomunicam. Em adição, apesar da realização de estudos, ainda é insuficiente a condução de intervenções voltadas para a promoção do consumo de FH no âmbito dos serviços de saúde, principalmente na ABS, que considerem as diferenças e dificuldades dos indivíduos em realizar mudanças. 34 Objetivos Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 35 2 OBJETIVOS Este volume, assim como os objetivos da tese, será apresentado no formato de artigos, conforme a Resolução 31/2014, do Colegiado de Pós-Graduação da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. Este volume conta com quatro artigos, um publicado, um submetido e dois artigos redigidos. 2.1 Objetivo Geral Analisar o processo e a efetividade de intervenção nutricional sobre o consumo de FH de usuários do Programa Academia da Saúde de Belo Horizonte, Minas Gerais. 2.2 Objetivos Específicos • Caracterizar o perfil alimentar de usuários de dois polos do PAS localizados em áreas de elevada vulnerabilidade social com vistas ao planejamento de intervenções – Artigo 1, publicado na Revista Brasileira de Epidemiologia. • Apresentar metodologia de intervenção nutricional coletiva de promoção do consumo de FH conduzida entre os usuários do PAS – Artigo 2, de cunho metodológico e apenas redigido. A intervenção subsidiou a elaboração do “Instrutivo: metodologia de trabalho em grupos para ações de alimentação e nutrição na Atenção Básica”, publicado pelo Ministério da Saúde. • Identificar os fatores associados à adesão a intervenção nutricional desenvolvida – Artigo 3, avaliado na qualificação e submetido à Revista de Saúde Pública. • Analisar o processo e a efetividade da intervenção nutricional sobre o consumo de FH de usuários do PAS – Artigo 4, avaliado na defesa da tese. 36 Metodologia Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 37 3 METODOLOGIA A descrição da metodologia será realizada em duas seções, referentes, cada uma, ao tipo de estudo realizado. O primeiro estudo, com delineamento transversal, originou o artigo “The dietary profile of socially vulnerable participants in health promotion programs in a Brazilian metropolis”, que forneceu evidências cientificas para o desenvolvimento do projeto de pesquisa de intervenção nutricional. O segundo estudo, ensaio comunitário controlado e aleatorizado, resultou em três artigos: 1) “Promoting fruit and vegetable consumption: a randomized controlled community Trial; 2) “Adesão à intervenção nutricional comunitária e fatores associados” and 3) “Interventional promotion for consumption of fruits and vegetables in a primary healthcare service: A randomized controlled trial”. 3.1 Local do Estudo O PAS, anteriormente denominado Academia da Cidade, foi implantado em 2005, no município de Belo Horizonte, prioritariamente, em territórios com Índice de Vulnerabilidade à Saúde (IVS)1 muito elevado/elevado e médio, com expansão posterior para todo o município (DIAS et al., 2010). Atualmente, são 64 polos distribuídos nas nove regionais administrativas da cidade, com capacidade média estimada de atendimento de 317,5 usuários por polo do PAS (PREFEITURA DE BELO HORIZONTE, 2016). O PAS destina-se à promoção, prevenção e recuperação da saúde, principalmente no que se refere às DCNT, visando à melhoria da qualidade de vida e condições de saúde da população (DIAS et al., 2010). Para isto, oferece à população exercício físico orientado, acompanhamento nutricional, atividades de cidadania e lazer a indivíduos com idade igual ou superior a 18 anos (LOPES et al., 2016; DIAS et al., 2006, 2010). O ingresso do usuário nos polos ocorre por demanda espontânea ou encaminhamento de profissional da saúde. O interessado, inicialmente, realiza sua inscrição, momento em que é explicado o funcionamento do serviço e agendada a 1 O Índice de Vulnerabilidade à Saúde (IVS), cuja unidade geográfica é o setor censitário, é um índice composto, construído com variáveis socioeconômicas e de ambiente, que atribui pesos diferenciados para itens associados a saneamento, habitação, educação, renda e saúde. O índice é pontuado de 0 a 1, sendo que quanto mais próximo o valor estiver de um (1,0), maior é a vulnerabilidade social da população (BELO HORIZONTE, 2000). Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 38 avaliação física. Nesta, conduzida pelo educador físico, realiza-se análise das condições de saúde e da aptidão física, sendo o usuário classificado como “apto” ou “não apto” para a prática de exercício físico. Caso não esteja apto, é encaminhado para a Unidade Básica de Saúde de referência para avaliação médica; se apto, é direcionado para a prática de exercício físico. As ações de promoção da alimentação saudável, cidadania e lazer são desenvolvidas pelos profissionais do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) com a participação de nutricionista, por meio de programação prévia com os educadores físicos de cada polo (LOPES et al., 2016). 3.2 Estudo Transversal: avaliação do perfil alimentar dos usuários de dois polos do Programa Academia da Saúde Neste item, apresentam-se os métodos empregados no artigo 1, “The dietary profile of socially vulnerable participants in health promotion programs in a brazilian metropolis”, referente ao primeiro objetivo específico da tese. Este estudo integra o projeto denominado “Desenvolvimento e avaliação de intervenções nutricionais realizadas nas Academias da Cidade pertencentes ao Projeto BH Saúde - Belo Horizonte-MG”, cujo objetivo era desenvolver estratégias de intervenção em nutrição para usuários do PAS de Belo Horizonte. 3.2.1 Delineamento e População do Estudo Realizou-se estudo transversal comparativo com usuários com 20 anos de idade ou mais de dois polos do PAS, um polo localizado na regional Barreiro de Belo Horizonte e outro na regional Leste. Estes serviços foram denominados serviços I e II, respectivamente. Ressalta-se que estes serviços eram referências para a prática de exercícios físicos de suas respectivas regionais e ambos funcionavam na parte da manhã. Considerando os locais de estudo, ambos os serviços se situam em regiões de elevada vulnerabilidade social, com índices de 0,5-0,63 para o serviço I e de 0,77 para o serviço II. A amostra consistiu de todos os indivíduos que ingressaram nos serviços por demanda espontânea ou por encaminhamento das Equipes de Saúde da Família entre agosto de 2009 e novembro de 2010, e aceitaram participar do estudo. Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 39 3.2.2 Coleta de dados A coleta de dados foi realizada no momento de ingresso dos usuários no PAS e constou da aplicação de um protocolo de avaliação das condições socioeconômicas e demográficas, do perfil de saúde e nutricional, consumo alimentar e antropometria (ANEXO A). Os dados sociodemográficos e econômicos avaliados foram: sexo, idade, escolaridade, ocupação profissional, número de moradores por domicílio e renda familiar per capita (renda total do domicílio dividida pelo número de moradores do mesmo). O perfil de saúde dos usuários foi investigado tendo em vista a presença de DCNT autorreferidas e tentativa de redução de peso nos últimos seis meses. Para a identificação do perfil nutricional, os usuários foram questionados quanto aos seus hábitos alimentares e à frequência de consumo de alimentos (LOPES; FERREIRA; SANTOS, 2010). Foi investigado hábito de “beliscar” alimentos entre as refeições, de ingerir líquido concomitante às refeições e de realizar as refeições assistindo televisão. A ingestão de pele de frango e gordura aparente da carne também foi investigada. Todas as variáveis descritas acima foram obtidas pelo relato dos entrevistados. A frequência do consumo de alimentos, por sua vez, foi investigada pela aplicação de um Questionário de Frequência Alimentar qualitativo referente ao consumo alimentar nos seis meses anteriores à entrevista. Os dados de consumo obtidos foram analisados conforme o preconizado pelo Ministério da Saúde por meio do Guia Alimentar para a População Brasileira (BRASIL, 2008a), e pela Sociedade Brasileira de Cardiologia nas III Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose (SBC, 2001) - Quadro 1. Quadro 1 - Critérios para avaliação da frequência do consumo dos alimentos. Alimentos Recomendação Critério adotado para adequação Frutas 3 porções diárias ≥ 3 porções diárias Hortaliças 3 porções diárias ≥ 3 porções diárias Feijão Diário 5 a 7x/semana Carnes Diário 5 a 7x/semana Leite e derivados 3 porções diárias ≥ 3vezes/dia Doces 2x/semana ou menos ≤ 2x/semana Biscoito recheado* Não contém ≤ 2x/semana Refrigerantes comuns* Ocasiões especiais ou ≤ 2x/semana Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 40 diminuir Suco artificial* Consumir moderadamente ≤ 2x/semana Sorvete* Consumir moderadamente ≤ 2x/semana Frituras Evitar ou diminuir ≤ 2x/semana Salgados, salgadinhos e sanduíches Ocasionalmente < 2x/mês Embutidos Ocasionalmente < 2x/mês Banha de porco Ocasionalmente < 2x/mês Molhos industrializados Evitar Raro/ nunca Ovo Diário Restringir (<2x/semana) *Recomendação III Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Fonte: Mendonça et al., 2015. Para a avaliação do estado nutricional foram utilizadas as medidas antropométricas de peso, estatura, circunferências da cintura (CC) e do quadril (CQ), mensuradas de acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2004b). Com base nas medidas de peso e estatura foi calculado o índice de massa corporal [IMC=(peso(kg)/altura(m)²], e nas medidas de CC e CQ a razão cintura/quadril [RCQ=CC(cm)/CQ(cm)]. A medida de peso foi obtida por única tomada, com o indivíduo descalço, por meio de balança digital com capacidade para 180 quilogramas e precisão de 100 gramas. A estatura por uma única tomada com estadiômetro, com fita métrica milimetrada de 220 cm de extensão. A leitura foi realizada com aproximação de 0,5 cm. Para a avaliação de IMC para adultos foram adotados os critérios preconizados pela OMS (WHO, 1995) e para os idosos, os parâmetros do Nutrition Screening Initiative (NSI, 1992) (Quadros 2 e 3), conforme recomendado pelo Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (BRASIL, 2008b). Devido às diferenças na classificação do estado nutricional de adultos e idosos, os graus de desnutrição III a I entre adultos foram agrupados em baixo peso, e o sobrepeso e os graus de obesidade de I a III, em excesso de peso. Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 41 Quadro 2- Classificação do estado nutricional de adultos, segundo o Índice de Massa Corporal Classificação IMC (kg/m²) Desnutrição grave III < 16,0 Desnutrição moderada II 16,0 – 16,99 Desnutrição leve I 17,0 – 18,49 Eutrofia 18,5 – 24,99 Sobrepeso 25,0 – 29,99 Obesidade grau I 30,0 – 34,99 Obesidade grau II 35,0 – 39,99 Obesidade grau III ≥ 40,0 Nota: IMC - índice de massa corporal. Fonte: WHO, 1995. Quadro 3- Classificação do estado nutricional de idosos, segundo o Índice de Massa Corporal Classificação IMC (kg/m²) Baixo peso < 22,0 Eutrofia 22,0 – 27,0 Sobrepeso ≥ 27,0 Nota: IMC - índice de massa corporal. Fonte: NSI, 1992. Na aferição das medidas de CC e CQ, utilizou-se fita milimetrada inelástica e inextensível com 150 cm de extensão. A aferição da CC foi realizada com o indivíduo em pé, abdome e, braços relaxados ao lado do corpo, sendo a fita métrica posicionada na menor circunferência do abdome, sem comprimir os tecidos. Para mensurar a CQ, a fita métrica foi posicionada na parte de maior protuberância dos glúteos (BRASIL, 2004b). Para a avaliação da CC e da RCQ foram adotados os critérios preconizados pela OMS (WHO, 2011b); Quadro 4. Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 42 Quadro 4 - Classificação da Circunferência da Cintura e Razão Cintura/Quadril Risco elevado de complicações metabólicas Mulheres Circunferência da cintura > 80,0 cm Homens Circunferência da cintura > 94,0 cm Risco substancialmente elevado de complicações metabólicas Mulheres Circunferência da Cintura > 88,0 cm Razão Cintura/quadril ≥ 0,85 Homens Circunferência da Cintura > 102,0 cm Razão Cintura/quadril ≥ 0,90 Fonte: WHO, 2011b 3.2.3 Análise dos Dados A análise dos dados contemplou análise descritiva e avaliação do comportamento de distribuição das variáveis, pela aplicação do teste de normalidade Kolmogorov-Smirnov. Adicionalmente, aplicou-se o teste Qui-Quadrado para comparação das proporções. Os dados foram analisados com auxílio do programa Epi Info versão 3.4.3 e do software Statistical Package for the Social Sciences versão 17.0. Adotou-se nível de significância de 5,0% (p<0,05). 3.3 Ensaio Comunitário Controlado e Aleatorizado: desenvolvimento e avaliação da intervenção nutricional Este estudo integra um amplo projeto, denominado “Consumo de frutas e hortaliças em serviços de promoção da saúde de Belo Horizonte, Minas Gerais: fatores associados e intervenções nutricionais” cujo objetivo é desenvolver e avaliar intervenções nutricionais de promoção do consumo de FH na Atenção Básica. O projeto maior foi realizado em duas fases. A primeira consistiu na determinação dos fatores associados ao consumo de FH e segunda, no desenvolvimento e avaliação da efetividade da intervenção de promoção do consumo de FH. A segunda fase do projeto maior constitui objeto de estudo desta tese. 3.3.1 Delineamento do Estudo Trata-se de ensaio comunitário controlado e aleatorizado, conduzido durante sete meses com usuários com 20 anos ou mais de uma amostra representativa de Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 43 polos do PAS de Belo Horizonte, Minas Gerais. Os polos do PAS foram distribuídos aleatoriamente em grupo intervenção (GI) e grupo controle (GC). 3.3.2 Amostra e População de Estudo Os polos investigados incluídos nesse estudo foram obtidos por amostragem estratificada por conglomerado simples de forma a se obter a representatividade dos serviços no município de Belo Horizonte, Minas Gerais. Os critérios de inclusão dos polos foram: funcionamento matutino e localizar- se em área de média e elevada/muito elevada vulnerabilidade à saúde (horário e faixas de IVS predominantes do PAS no município); não ter sido alvo de pesquisas relacionadas à alimentação e nutrição nos últimos dois anos; e estar em funcionamento em novembro de 2012 (período do processo amostral) (COSTA, 2015). Em Belo Horizonte, em 2012, existia 50 polos do PAS em funcionamento nas regionais do município (Figura 1), com média estimada de atendimento de 268,5 usuários por unidade no turno matutino. Entre os polos instalados, 12,0% (n=6) estavam localizadas em territórios com baixo IVS, 54,0% (n=27) com médio e 34,0% (n=17) com elevado IVS. No processo amostral foi adotado como premissa que os polos pertencentes aos GC e GI apresentassem a mesma classificação de IVS visando assegurar a comparabilidade. Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 44 Figura 1 - Distribuição dos polos do Programa Academia da Saúde por regional. Belo Horizonte, 2012. Fonte: Costa, 2015. Para o processo amostral foram excluídos seis polos do PAS, localizados em áreas classificadas como de baixa vulnerabilidade à saúde e dois outros, um na regional Leste e outro na regional Barreiro, devido à realização pregressa de estudos de intervenção (MENDONÇA et al., 2015; MENEZES et al., 2015; FREITAS, 2015). Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 45 O processo amostral foi baseado, portanto, em 42 polos do PAS distribuídos nas nove regiões administrativas do município, sendo sorteados aleatoriamente dois polos de cada regional para compor o estudo. Os polos foram separados por regional, e posteriormente, numerados para o sorteio. Quando não foi observada a similaridade de classificação de IVS entre os polos da regional ocorreu novo sorteio para a substituição. Ao final, foram sorteados 18 (42,8%) polos, sendo nove pertencentes ao GI e nove ao GC. Após a definição das unidades amostrais a serem estudadas em cada regional foi realizado um novo sorteio para determinar aqueleas pertencentes ao GI e ao GC. A amostra contou com um total 3.778 usuários referentes aos 18 polos sorteados, sendo representativa dos polos do PAS do município com IVS médio e elevado/muito elevado, com 95% de confiança e um erro de 1,4% (COSTA, 2015). Este estudo foi realizado como todos os usuários com 20 anos ou mais frequentes às atividades dos 18 polos amostrados do PAS. O critério de inclusão dos participantes foi ser frequente ao serviço (usuários que participaram da prática de exercícios físicos no mês anterior ao início da coleta de dados); e de exclusão, ser gestante e possuir alguma deficiência mental que impossibilitasse responder ao questionário. 3.3.3 Coleta de Dados 3.3.3.1 Logística A coleta de dados foi realizada por acadêmicos do curso de Nutrição da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e profissionais de saúde, previamente treinados para o uso dos instrumentos e a condução de entrevistas, sob a supervisão do pesquisador principal/supervisor geral. A linha de base foi realizada no período de fevereiro de 2013 a junho de 2014, a intervenção de agosto de 2013 a dezembro de 2014 e a reavaliação de março de 2014 a março de 2015. Em todas estas etapas houve apoio da Secretaria Municipal de Saúde. As equipes de coleta dos dados eram compostas por acadêmicos de Nutrição, profissionais de saúde e um nutricionista supervisor de campo. Cada uma das seis equipes contava com quatro a cinco pessoas, incluindo o supervisor de Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 46 campo. O campo foi conduzido simultaneamente em seis polos, que correspondiam a três regionais do município, sendo realizado de segunda a sábado no horário da manhã. Na linha de base e na reavaliação, os alunos de Graduação e profissionais de saúde eram os responsáveis pela aplicação dos questionários e aferição das medidas antropométricas. O supervisor de campo, com treinamento e experiência em coleta de dados em pesquisas científicas, possuía como atribuições: divulgar a pesquisa no polo, esclarecer as dúvidas dos usuários, agendar e acompanhar as entrevistas, realizar a consistência dos questionários, preencher relatórios semanais da coleta de dados, revisar as dúvidas com os entrevistadores e avaliar a logística da coleta de dados. Para garantir a qualidade dos dados obtidos, diferentes iniciativas foram utilizadas. Foram realizados treinamentos, com repetição semestral visando padronizar e minimizar os erros. Estes constavam de parte teórica e prática, com simulação das entrevistas e aferição de medidas antropométricas, além de momento para resolução de dúvidas. Também foi construído um manual de campo para orientar a coleta dos dados e descrever a logística da coleta de dados. Este documento objetivou orientar a coleta de dados, bem como antecipar e resolver dúvidas sobre a aplicação do questionário, critérios de inclusão/exclusão e procedimentos para agendamento das entrevistas. A consistência dos dados foi realizada pelo supervisor de campo que transcrevia todo o questionário à caneta, codificando as respostas em espaços previamente definidos e retornando o questionário ao entrevistador para a resolução de inconsistências, caso fosse necessário. Todos os problemas na coleta de dados eram relatados para o supervisor geral de campo e coordenador da pesquisa, em relatórios semanais. Estes relatórios constavam da identificação do polo, dos educadores físicos e da equipe de coleta de dados, bem como número de usuários no polo, infrequentes, entrevistas realizadas, recusas e exclusão, sendo para estes últimos descritos os motivos. 3.3.3.2 Instrumentos Utilizados Na linha de base (ANEXO B) e decorridos sete meses da intervenção (ANEXO C) foram aplicados questionários previamente testados e codificados. As Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 47 Questionários linha de base e reavaliação Perfil sociodemográfico e econômico Sexo, idade e estado civil Escolaridade Renda familiar Número de filhos e moradores no domicílio Ocupação profissional História e percepção de saúde Morbidade referida, incluindo doença psiquiátrica Orientação nutricional atual e pregressa Consumo e hábitos alimentares Consumo de frutas e hortaliças (FH) Estágios de mudança do comportamento alimentar de FH Autoeficácia e Equilibrio de decisões de FH Antropometria Peso Estatura Circunferências da Cintura e do quadril questões dos instrumentos foram obtidas a partir de estudos nacionais, como o VIGITEL, a POF e o Inquérito Domiciliar sobre comportamento de Risco e Morbidade Referida de Doenças e Agravos Não Transmissíveis (BRASIL, 2012c; 2004a; IBGE, 2011), além de experiência pregressa do grupo de pesquisa em estudos de intervenção (LOPES, 2005; 2010; LIMA, 2009; MOREIRA, 2010; MENDONÇA, 2011; MENEZES et al., 2015; FREITAS, 2015). Os questionários utilizados na linha de base (ANEXO B) e na reavaliação (ANEXO C) continham questões sociodemográficas e econômicas, história e percepção de saúde, consumo e hábitos alimentares associados às FH, comportamento alimentar em relação às FH e medidas antropométricas (Figura 2). Figura 2 - Variáveis investigadas na pesquisa. Belo Horizonte, 2013-2015. Fonte: Elaborado para fins deste estudo. Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 48 Os dados sociodemográficos e econômicos constaram de idade, sexo, estado civil, ocupação profissional (categorizada em: do lar, aposentado, desempregado e outros), anos de estudo, renda familiar mensal e número de moradores por domicílio. Os dados da renda familiar e número de moradores por domicílio possibilitaram o cálculo da renda per capita (Figura 2). A história de saúde incluiu morbidade referida e doenças psiquiátricas (ANDREOLI et al., 1994), satisfação e desejo de mudança do peso corporal, ter recebido orientação de algum profissional de saúde sobre alimentação saudável (prescrição alimentar, orientações nutricionais verbais ou escritas e participação ações educativas coletivas). O consumo de FH, principal variável desfecho deste estudo foi investigado por questões adaptadas do Sistema Nacional de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas (BRASIL, 2012c). Para o consumo de frutas perguntou-se: “Em quantos dias da semana você costuma comer frutas?”, seguida da pergunta sobre quantidade consumida em medidas caseiras (unidades, fatias e tamanho): “Num dia comum, quantas porções você come frutas”. E para as hortaliças utilizou-se: “Em quantos dias da semana, você costuma comer pelo menos um tipo de verduras ou legumes?”, seguida da pergunta sobre as quantidades em medidas caseiras (colheres de sopa): “Num dia comum, quantas colheres (sopa) você come de verduras?” e “Num dia comum, quantas colheres (sopa) você come de legumes?”, além do modo de consumo (cru ou cozido). Esta distinção em verduras e legumes ocorreu devido às características culturais dos brasileiros que diferenciam hortaliças em verduras (folhosos) e legumes (frutos e raízes). A equivalência de medidas caseiras para porção de FH foi realizada segundo o Guia Alimentar para a População Brasileira de 2008 e recomendação da OMS (BRASIL, 2008a; AGUDO, 2005). O comportamento alimentar dos usuários em relação ao consumo de FH foi avaliado pelos estágios de mudança, autoeficácia e equilíbrio de decisões. Para análise dos estágios de mudança foi aplicado o algoritmo adaptado por TORAL (2010). O algoritmo consiste em um questionário com um número limitado de perguntas reciprocamente exclusivas, que permite a classificação e reclassificação dos indivíduos nos estágios de mudança (TORAL, 2010; KRISTAL, 1999). Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 49 Algoritmos separados foram aplicados para o consumo de frutas e hortaliças. Inicialmente, perguntou ao participante a sua percepção sobre o consumo alimentar, e a seguir, sobre a sua prontidão para a mudança. A cada questionamento, a classificação do estágio de mudança era realizada (Figura 3). A classificação final dos estágios foi realizada para FH conjuntamente, dessa forma, em caso de estágios distintos para cada grupo de alimentos considerou-se o estágio menos avançado de mudança de comportamento (DI NOIA; CONTENTO; PROCHASKA, 2008; PROCHASKA; VELICER, 1997). Figura 3 - Classificação dos estágios de mudança de comportamento alimentar. Belo Horizonte, 2014. Fonte: Adaptado de TORAL, 2010; KRISTAL, 1999. Para análise da autoeficácia e equilíbrio de decisões foram utilizadas frases, nas quais o indivíduo deveria manifestar a sua opinião, mediante escala Likert de cinco pontos (ERINOSHO et al., 2012; ANNESI, 2011; SALEHI; MOHAMMAD; MONTAZERI, 2011 ; KIDD; PETERS, 2010; MAINVIL et al., 2010; 2009). Para verificar a autoeficácia foi utilizado um conjunto de quatro frases, nas quais o indivíduo manifestava a sua confiança para realizar determinadas ações, com escala variando de nada confiante a completamente confiante (ANEXO B). O equilíbrio de decisões foi analisado por dois blocos de orações sobre o consumo de FH, com quatro frases cada, sendo um bloco com itens relacionados às barreiras e outro aos benefícios, nas quais o indivíduo manifestava a importância de Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 50 cada frase, que poderia variar de não concordo de jeito nenhum a concordo totalmente (ANEXO B). Para a avaliação do estado nutricional foram utilizadas as medidas antropométricas de peso, estatura, CC e CQ, adotando as técnicas preconizadas pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2004b). Com base nas medidas de peso e estatura foi calculado o índice de massa corporal [IMC=(peso(kg)/altura(m)²], e das CC e CQ, a razão cintura/quadril [RCQ=CC(cm)/CQ(cm)]. Para a avaliação do estado nutricional dos adultos, a partir do IMC, foram adotados os critérios preconizados pela OMS (WHO, 1995) e para os idosos, do Nutrition Screening Initiative (NSI, 1992) (Quadros 2 e 3), conforme recomendado pelo Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (BRASIL, 2008b). Para a classificação do estado nutricional de adultos e idosos, os graus de desnutrição III a I entre adultos foram agrupados em baixo peso, e o sobrepeso e os graus de obesidade de I a III em excesso de peso. Para a avaliação da CC e da RCQ foram adotados os critérios preconizados pela OMS (WHO, 2011b); Quadro 4. Após a avaliação dos indivíduos na linha de base, desenvolveu-se a intervenção nutricional. Durante o seu desenvolvimento foram investigadas as ações rotineiras relacionadas à alimentação e nutrição realizadas nos polos do PAS pertencentes ao GI e GC. Estas ações foram registradas em planilha específica com detalhamento do tema abordado, número de participantes e número total de usuários do polo, sendo o registro realizado pelo supervisor de campo no período da coleta de dados e, posteriormente, por nutricionista da pesquisa mediante contato telefônico mensal com os educadores físicos dos polos do PAS, que foram previamente instruídos sobre a importância de registrar adequadamente estes dados. Para os indivíduos alocados no GI também foram registradas as informações sobre a participação nas intervenções desta pesquisa. As informações de participação dos usuários foram coletadas mediante o registro dos nomes dos participantes em cada uma das ações desenvolvidas. Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 51 3.3.4 Intervenção Nutricional de Promoção do Consumo de Frutas e Hortaliças A intervenção nutricional foi realizada durante sete meses em cada polo do GI, abrangendo o período de agosto de 2013 a dezembro de 2014. Para o desenvolvimento da intervenção, os participantes foram agrupados segundo os cinco estágios de mudança para o consumo de FH da seguinte forma: pré-ação (estágios pré-contemplação e contemplação), preparação (estágio de decisão) e ação (estágios de ação e manutenção) visando viabilizar o planejamento, a condução da intervenção no PAS e a troca de experiências, conhecimentos e reflexões entre os envolvidos. As intervenções foram construídas de acordo com cada agrupamento, utilizando os demais componentes do MT - processos de mudança, equilíbrio de decisões e autoeficácia, sempre pautadas transversalmente pelos pressupostos da pedagogia dialógica e problematizadora de Paulo Freire e da experiência estética. A intervenção nutricional foi planejada e desenvolvida por equipe multiprofissional, incluindo nutricionistas, psicólogos e educadores, com experiência em educação em saúde e EAN. Sua aplicação foi realizada por uma equipe de três nutricionistas (discentes da Pós-graduação), apoiadas por uma média de três nutricionistas e três estudantes de Graduação em Nutrição. As ações foram exclusivamente aplicadas por nutricionistas, alunas de Doutorado, que tinha experiência prévia em desenvolvimento de ações coletivas de EAN e acompanhamento nutricional. Nos quatro primeiros meses, a equipe contou com a participação de psicólogo contratado, que desenvolveu, acompanhou e orientou as oficinas iniciais, principalmente a primeira que utilizava a técnica de Roda de Conversa e a segunda oficina aplicada nos grupos pré-ação e preparação, que utilizaram as técnicas de Teatro-Imagem e Autoretrato, respectivamente. Os apoiadores da equipe, nutricionistas e estudantes da graduação, auxiliaram na preparação do local e dos materiais, na recepção dos participantes, no registro fotográfico e no preenchimento de um relatório do observador. No relatório do observador era registrada a descrição de como ocorreu a ação, os problemas, as dúvidas, o número de participantes, como foi a participação envolvimento dos sujeitos nas atividades e se o objetivo foi alcançado (APÊNDICE B). Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 52 As ações educativas foram organizadas para serem aplicadas durante uma semana em cada polo do PAS, no período da manhã, preferencialmente no horário em que os usuários frequentavam o serviço, podendo haver ajustes de acordo com as necessidades dos participantes. As ações eram realizadas de três a quatro horários distintos (07:00 às 11:00 horas). 3.3.4.1 Fundamentação Teórico-Metodológica As ações educativas foram pautadas no Modelo Transteórico para o consumo de FH, na pedagogia dialógica e problematizadora de Paulo Freire e na experiência estética. Na área da saúde, o Modelo Transteórico (PROCHASKA; DICLEMENTE; NORCROSS, 1992. PROCHASKA et al., 1985), tem sido apontado como um potencial método para elucidar e facilitar mudanças em uma variedade de comportamentos, inclusive o consumo de FH. Evidências demonstram a sua aplicabilidade e potencialidade na ABS (MENEZES et al., 2015; FREITAS, 2015; MENDES, 2012; HOY et al.,. 2009). O Modelo Transteórico possibilita planejar e implementar intervenções diferenciadas, segundo características específicas dos indivíduos, como disponibilidade, percepção, atitude e motivação para realizar mudanças de comportamento (PROCHASKA; NORCROSS; DICLEMENTE, 2013; ANDRÉS; SALDAÑA; GÓMEZ-BENITO, 2011; TORAL; SLATER, 2007; PROCHASKA; DICLEMENTE; NORCROSS, 1992). Ele é formado por quatro componentes: estágios e processos de mudança, autoeficácia e equilíbrio de decisões (PROCHASKA; DICLEMENTE; NORCROSS, 1992). Os estágios de mudança avaliam a prontidão para mudança e são usados para o desenvolvimento de intervenções específicas para cada um: pré- contemplação, contemplação, decisão, ação e manutenção (NORCROSS; KREBS; PROCHASKA, 2011; PROCHASKA; DI CLEMENTE; NORCROSS, 1992). No estágio de pré-contemplação, o indivíduo não intenciona a mudança de comportamento em um futuro previsto, precisando ser sensibilizado. No de contemplação, o indivíduo reconhece a necessidade da mudança, mas necessita de intervenções que trabalhem a sua motivação, não estando apto para iniciar programas de ação. Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 53 No estágio de decisão, o indivíduo está pronto para alterar o seu comportamento nos próximos 30 dias, mas nenhum compromisso ainda é firmado. Neste estágio trabalha-se a construção de um plano de ação. O indivíduo em ação está apto a mudanças mais imediatas e concisas, por um período de até seis meses, e necessita de orientações mais específicas. Por último, tem-se o estágio de manutenção, no qual o indivíduo já modificou o seu comportamento há mais de seis meses, sendo necessário prevenir recaídas e consolidar os ganhos obtidos (PROCHASKA; NORCROSS; DICLEMENTE, 2013; NORCROSS; KREBS; PROCHASKA, 2011; TORAL, SLATER, 2007; PROCHASKA; DICLEMENTE; NORCROSS, 1992). Já os processos de mudança estabelecem o entendimento sobre como esta mudança ocorre nos diferentes estágios. São descritos dez processos de mudança, sendo cinco cognitivos e cinco comportamentais, estando progressivamente relacionados aos estágios (PROCHASKA; NORCROSS; DI CLEMENTE; 2013; ANDRÉS; SALDAÑA; GÓMEZ-BENITO, 2011; TORAL, 2010; PROCHASKA; DI CLEMENTE; NORCROSS, 1992). Os processos cognitivos são mais efetivos nos estágios como pré-contemplação, contemplação ou decisão, e nas ações trabalha- se o aumento da consciência sobre o comportamento e suas consequências. Os processos comportamentais são direcionados para os estágios de ação e manutenção e corresponderiam, no âmbito da ação, o fornecimento de informações mais específicas e detalhadas (ANDRÉS; SALDAÑA; GÓMEZ-BENITO, 2011; NORCROSS; KREBS; PROCHASKA, 2011; TORAL; SLATER, 2007). Com a progressão dos estágios há mudanças dos processos de mudança passando dos cognitivos para os comportamentais. O equilíbrio de decisões remete aos fatores favoráveis e contrários para mudanças e a autoeficácia ao grau de confiança que o indivíduo possui para manter um comportamento ao deparar com situações desafiadoras (DI NOIA; PROCHASKA, 2010; TORAL; SLATER, 2007; MA et al., 2003). Ao avançar nos estágios de mudança, aumenta a autoeficácia e a percepção da adoção de um comportamento, como o consumo de FH. Para propiciar avanço às intervenções pautadas no Modelo Transteórico, sugere-se associá-lo a outras terorias e referenciais metodológicos (HORWATH et Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 54 al., 2013), e neste estudo foram utilizados a pedagogia dialógica e problematizadora de Paulo Freire. Paulo Freire (2014) argumenta sobre o potencial da pedagogia dialógica e problematizadora, e discute a educação com uma possibilidade de libertação, “uma educação que leve os seres humanos a “serem mais” humanos, políticos, conscientes e livres”. Segundo Freire, a problematização consiste na busca ativa pelo educando do desvelamento dos mecanismos de opressão, de forma que ele venha a empreender esforços para buscar melhores condições de vida, emancipação, defesa da existência digna e autonomia. É uma intervenção de educação voltada para a formação de valores, do prazer, da responsabilidade, da criticidade e da liberdade (FREIRE, 2010; 2014; 2009). Na educação problematizadora, a relação entre educador e educando é horizontal e dialógica para que haja a troca de conhecimentos em detrimento da relação de domínio de um sobre o outro. Tanto o educador quanto o educando possuem conhecimentos e experiências que deverão ser considerados durante a interação educativa. Não existe um conhecimento pronto, os sujeitos como seres inacabados, em interação, refazem a prática e a teoria. Para isto, o diálogo é uma ferramenta primordial, por ser o fio condutor para a libertação, autonomia e cidadania, com a formação de cidadãos comprometidos com a ética e a transformação do mundo (FREIRE, 2010; 2014). Ademais, inspirado na experiência estética, buscou-se construir ações educativas, nas quais a experiência da problematização provocasse a suspensão do esperado, um estranhamento com as atividades, uma vez que eram conduzidas de forma distinta daquelas rotineiramente experienciadas nos serviços de saúde (KASTRUP, 2001). Na experiência estética, as ações devem funcionar como um instrumento deflagrador da reflexão, da significação (TELLES; 2006), com provocação da percepção de modos distintos de existir que há no mundo (ABRAHÃO; MERHY; 2014). As atividades propostas na intervenção constituíam de encontros, que buscavam uma experiência com o inusitado, capazes de suspender a atitude natural ou as “regras” cotidianas, nas quais múltiplas possibilidades de reflexão e questionamentos estão presentes (KASTRUP, 2010; ABRAHÃO; MERHY; 2014). O Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 55 encontro com o inesperado provoca sensações (de prazer ou dor), trocas de olhares, estranhamento, errância; e exige a exploração, atenção aos signos, à criação de algo novo e a um novo processo de realização de um pensamento ou de um ato. Há um acontecimento que força a pensar, a refletir, a aprender e a realizar atividade de uma nova forma. E um problema sendo vivenciado que suscita perguntas que criam outras possibilidades para o diálogo (KASTRUP, 2001; ABRAHÃO; MERHY; 2014). Atividades aparentemente simples, como comprar alimentos, cozinhar, comer e fazer escolhas alimentares, podem ser experimentadas de um modo que provoque novas sensações, reflexões e problemas imprevistos, que levem os indivíduos a pensar e, quiçá, provocar novos significados nos modos de alimentar. Em acordo com os referenciais utilizados, as ações educativas desenvolvidas nesta pesquisa foram alinhadas com os princípios do Marco de Referência de Educação Alimentar e Nutricional para as Políticas Públicas (BRASIL, 2012a). Nas ações de EAN os profissionais devem respeitar e valorizar a cultura alimentar dos sujeitos, reconhecendo as preparações culinárias locais, incorporando os conhecimentos e práticas populares, contextualizando com a realidade dos indivíduos, famílias e comunidade, contribuindo para escolhas conscientes, éticas e emancipatórias (BRASIL, 2012a). A escolha destes referenciais teórico-metodológicos se deu por eles corroborarem a perspectiva do protagonismo e empoderamento dos sujeitos, preconizada pelas políticas públicas, pelo Marco de Referência de Educação Alimentar e Nutricional para as Políticas Públicas e pelo PAS (BRASIL, 2012a). 3.3.4.2 Descrição da Intervenção Nutricional Neste tópico será descrita a seleção dos temas trabalhados, as estratégias educativas e cada ação desenvolvida de acordo com os grupos formados segundo os estágios de mudança de comportamento. Os temas trabalhados nas ações foram elencados com base nos resultados de estudo piloto qualitativo realizado em um polo do PAS não participante do estudo objetivando investigar as práticas, obstáculos, facilitadores e representações sociais do consumo de FH entre os usuários (FIGUEIRA; LOPES; MODENA, 2014); além de revisão da literatura de acordo com os estágios de mudança propostos pelo Modelo Transteórico. As lacunas identificadas como temas que deveriam compor a Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 56 intervenção foram: porções de alimentos; informações nutricionais das FH (vitaminas e minerais); e como superar os obstáculos para a mudança de comportamento alimentar relativo às FH (custo, sabor, apoio familiar, tempo para compra e preparo dos alimentos, e dificuldades de acesso a locais que comercializam FH com qualidade). Partindo da análise destes fatores, foram definidos como temas das ações educativas: saúde e autocuidado, o consumo de FH, fatores interferentes nas escolhas alimentares, sazonalidade e custo, preservação da qualidade nutricional e sensorial (da aquisição ao consumo) das FH, orientações para diversificar formas de preparo e consumo destes alimentos, porções, informações nutricionais das FH e apoio familiar. Alguns destes temas foram trabalhados exclusivamente para determinado grupamento e outros para todos os indivíduos, independentemente do grupo ao qual foi alocado (Quadro 5). Quadro 5 - Temas das ações educativas. Grupo de intervenção segundo o Modelo Transteórico Temas Pré-ação • Saúde e autocuidado • Fatores interferentes nas escolhas alimentares e possíveis associações com a saúde Preparação • Saúde e autocuidado • Fatores interferentes nas escolhas alimentares e possíveis associações com a saúde • Orientações para diversificar formas de preparo e consumo de frutas e hortaliças (FH) Ação • Porções FH • Orientações para diversificar formas de preparo e consumo de FH • Preservação da qualidade nutricional e sensorial (da aquisição ao consumo) • Informações nutricionais • Apoio familiar Temas comuns • Apresentação dos estágios de mudança de comportamento e a proposta das atividades • Relação entre o consumo de FH e a saúde • Sazonalidade e custo de FH • Orientações para diversificar formas de preparo • Preservação da qualidade nutricional e sensorial (da aquisição ao consumo) Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 57 3.3.4.2.1 Estratégias Educativas A partir do Modelo transteórico, da pedagogia dialógica e problematizadora e da experiência estética foram definidas as estratégias educativas a serem utilizadas, sendo as seguintes: oficina, mensagem motivacional via cartão postal, ações no ambiente e entrega de material informativo (FIGURA 4). Figura 4 - Linha tempo da intervenção. Belo Horizonte, 2014. Fonte: Elaborada para fins deste estudo. No total, foram desenvolvidas 10 diferentes oficinas, reaplicadas em 540 momentos distintos e quatro ações no ambiente, repetidas 171 vezes. Em adição, foram distribuídos 4.449 cartões postais, sendo três formatos e oito mensagens distintas, e 1.483 materiais informativos. 3.3.4.2.1-1 Oficina A oficina trata de um trabalho estruturado com grupos, focalizado em torno de uma questão central que o grupo se propõe a elaborar, em determinado contexto social. Não se restringe a uma reflexão racional, mas envolve os sujeitos de maneira integral, suas formas de pensar, sentir e agir (AFONSO, 2002). Nós acreditamos que o método de oficina possui confluência com a pedagogia dialógica e problematizadora Freiriana pela possibilidade do diálogo sobre as situações cotidianas, e da troca de conhecimentos e experiências entre os participantes e o profissional, sendo, por isto, uma das estratégias educativas utilizadas. As oficinas foram estruturadas em três momentos básicos: introdução e discussão do tema, criação de estratégias e metas, e conclusão, contemplando duração de 60 minutos e incluindo no máximo 20 participantes. Elas foram elaboradas de forma distinta para cada grupo de estágios de mudança - pré-ação, Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 58 preparação e ação. Para isto, foram utilizadas diferentes técnicas, como a roda de conversa (GOMES et al., 2008; MELLO et al., 2007; SIMONETTI; ADRIÃO; CAVASIN, 2007), teatro imagem (BOAL, 2007), autorretrato (KREMER, 2003) e culinária (DIEZ-GARCIA; CASTRO, 2011; CASTRO et al., 2007), as quais estão descritas a seguir. A roda de conversa caracteriza-se por um espaço de diálogo, comunicação e intercâmbio de experiências e informações (GOMES et al., 2008; MELLO et al., 2007; SIMONETTI; ADRIÃO; CAVASIN, 2007). O objetivo principal é favorecer o desenvolvimento da autonomia dos sujeitos por meio da problematização, socialização de saberes e reflexão para a ação visando o empoderamento para mudanças que repercutam em saúde (GOMES et al., 2008; SIMONETTI; ADRIÃO; CAVASIN, 2007; CAMPOS, 2000). O teatro-imagem é uma das técnicas de Augusto Boal que utiliza principalmente a imagem concreta para expressar as emoções. No teatro-imagem, a linguagem é o gesto, seja do próprio corpo ou do corpo do outro (posições corporais, expressões fisionômicas, distâncias, proximidades, dentre outros) para a expressão de sentimentos, problemas e ideias. As imagens são construídas coletivamente a partir de problemas típicos identificados pelo grupo, com a participação ativa de todos os integrantes pelo diálogo entre si e com a plateia, que, durante o processo, invertem seus papéis. As imagens construídas pelo corpo são criações dos participantes, que facilitam a expressão de pensamentos, uma vez que imagens são mais fáceis de criar/inventar do que palavras (BOAL, 2007). O autorretrato, por sua vez, auxilia o indivíduo a construir a identidade de si próprio em relação à comunidade, ao bairro, à cidade, ao mundo, e simultaneamente, com relação aos seus aspectos emocionais (conflitos e paixões, alegrias e tristezas, autoimagem, autoestima, dentre outros). Segundo Nair Kremer (2003), quando você desenha a si próprio, está fazendo o seu autorretrato, que desperta diversos questionamentos: será que a sua imagem refletida no espelho é vista por você da mesma forma que os outros o vêem? Talvez você não possa ver a realidade ao olhar para o espelho; talvez você veja somente o que quer ver. A culinária foi utilizada como técnica por permitir a valorização da dimensão cultural, social e simbólica da alimentação, (CASTRO et al., 2007), compreendendo um momento de vivência e troca de experiências (DIEZ-GARCIA; CASTRO, 2011). Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 59 A oficina culinária possibilita ir além da teoria aproximando-se do cotidiano dos indivíduos, além de estabelecer o contato com os alimentos, a preparação de receitas culinárias e a degustação de alimentos e preparações. Esta estratégia permite o resgate de valores, sentimentos, experiências e da relação hedônica com a comida (SIQUEIRA, 2012; DIEZ-GARCIA; CASTRO, 2011; CASTRO et al., 2007). Neste sentido, a culinária pode contribuir para a superação de obstáculos que impedem a mudança de hábitos alimentares, além de propiciar a motivação, reflexão, aprendizagem e instrumentalização do sujeito para as escolhas alimentares saudáveis (DIEZ-GARCIA; CASTRO, 2011; CASTRO et al., 2007). Os usuários foram convidados para participar das oficinas por meio de convites distribuídos em cada polo do PAS do GI e por ligação telefônica, realizada pela equipe da pesquisa com uma semana de antecedência. Os educadores físicos também foram orientados a divulgar as oficinas e os dias de sua realização durante a prática de exercício físico do usuário no PAS. Para monitorar a frequência dos usuários nas oficinas foram registrados os nomes de todos os participantes em cada um dos encontros. 3.3.4.2.1-2 Mensagens Motivacionais via Cartões Postais Os cartões postais contemplaram mensagens motivacionais de acordo com os agrupamentos do Modelo Transteórico, estimulando a adoção de hábitos alimentares saudáveis, com enfoque no consumo de FH, além de reforçar os temas discutidos nas oficinas. Os cartões (Figura 5) foram entregues aos usuários pelos membros da pesquisa e/ou pelo educador físico do polo. Todos eram identificados com o nome do participante, permitindo o controle de sua entrega. Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 60 Figura 5 - Cartões Postais. Belo Horizonte, 2014. Fonte: Elaborado para fins deste estudo. 3.3.4.2.1-3. Ações no Ambiente Essa estratégia educativa foi a única a ser realizada com todos os indivíduos simultaneamente, desconsiderando os três agrupamentos do Modelo Transteórico e incluindo indivíduos não participantes da pesquisa devido ao ingresso posterior no PAS. O desenvolvimento de ações conjuntas para os estágio de mudança ocorreu por acreditarmos que o compartilhamento de ideias favorece o diálogo, a produção conjunta de conhecimento, a problematização, o processo de mudança e o reconhecimento das diferentes percepções entre os grupos, potencializando tal processo (GAZZINELLI et al., 2015). As ações nos ambientes constaram de modificações no ambiente de cada polo do PAS com inserção de materiais incomuns na rotina destes locais, com o objetivo de promover a reflexão dos participantes sobre o consumo de FH. As ações constaram da construção de distintas atividades que abarcaram dramatização e cinema, festival gastronômico e um painel, a cada ação no ambiente. O painel teve como objetivo reforçar os temas trabalhados e registrar os encontros. Cada painel ficou exposto por um mês no polo, sendo mais uma forma de Cartão Postal 1 Cartão Postal Cartão Postal 3 Mensagem motivacional segundo agrupamento do Modelo Transteórico Nom Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 61 comunicação entre a equipe de pesquisa e os usuários no intervalo entre as atividades presenciais. O painel foi um instrumento padronizado, contemplando quatro seções (FIGURA 6): a) “Sabendo mais...” - onde foram inseridas informações relativas aos benefícios do consumo de FH, orientação para compra e porções de FH; b) “Conhecendo mais... olhe, cheire e experimente” - foram afixadas figuras de FH com o objetivo de estimular o consumo. No primeiro painel foram expostas aquelas menos consumidas, de acordo com a avaliação da linha de base do estudo (acelga, berinjela e melão). No segundo, as regularmente consumidas (beterraba, manga e repolho) e no terceiro, aquelas culturalmente consideradas pela culinária mineira (goiaba, ora-pro-nóbis e quiabo); c) “Trocando...” - foram afixadas receitas com FH visando ampliar o repertório de preparações culinárias e estimular o consumo; d) “Em ação” - espaço destinado à exposição de fotos dos usuários durante as ações. Figura 6- Exemplo de um Painel. Belo Horizonte, 2014. Fonte: Elaborado para fins deste estudo. Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 62 As ações de dramatização e cinema ocorreram pela inserção de materiais no ambiente dos polos e exibição de curta metragem, respectivamente. Após a exposição dos usuários à intervenção no ambiente do polo, realizou- se diálogo com os todos os participantes durante os 15 minutos finais da prática de exercícios físicos. Neste momento, foi levantada a situação-problema vivenciada por meio de perguntas problematizadoreas sobre o significado da experiência, sentimentos e sensações, possibilitando a reflexão individual e coletiva. Nas discussões, os facilitadores procuraram construir um espaço para o diálogo e para a expressão dos sujeitos. A primeira ação no ambiente, realizada no terceiro mês de intervenção, constou de exposição de uma cesta com FH durante uma semana no polo, modificando o ambiente de convivência com um objeto inusitado e promovendo a dramatização da deterioração. Neste período, os usuários conviveram com estes alimentos em processo de deterioração. Na discussão foi estimulada a reflexão dos usuários sobre o consumo de FH, o autocuidado e a promoção da saúde. Amalgamar, portanto, o processo de deterioração apresentado pelos alimentos com o processo saúde-doença, dialogando sobre a importância de hábitos alimentares saudáveis para o alcance de todo potencial de saúde de cada sujeito (FIGURA 7). Figura 7- Material Ação no Ambiente. Belo Horizonte, 2014. Fonte: Elaborado para fins deste estudo. A segunda ação no ambiente foi realizada no quinto mês de intervenção, quando foi exposto, durante uma semana, um carrinho de supermercado com um espelho em seu interior (FIGURA 8). Esta modificação no ambiente objetivou discutir Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 63 as compras e o consumo de alimentos e a sua relação com a saúde. Os usuários foram estimulados a se aproximar dos objetos e refletir sobre o seu significado. Após uma semana, houve um momento de diálogo no qual os sujeitos tiveram espaço para expor suas reflexões e discutir a relação das compras de alimentos. Para potencializar a discussão, foram abordadas as possibilidades e estratégias para compras de alimentos, com enfoque em custos dos alimentos saudáveis, locais de compras, como sacolões subsidiados pela Prefeitura de Belo Horizonte, e qualidade dos alimentos. Também foi entregue um calendário de safra de FH com imã para ser fixado na geladeira visando estimular o consumo destes alimentos e apresentar alternativa para minimizar os obstáculos relativos ao custo. Figura 8 - Material Ação no Ambiente. Belo Horizonte, 2014. Fonte: Elaborado para fins deste estudo. A terceira ação no ambiente ocorreu no sexto mês da intervenção e foi uma sessão de cinema, com a exibição de cenas relacionadas ao consumo de FH do filme “Muito Além do Peso” (RENNER, 2012), com a degustação de preparação culinária (Palitinhos de Legumes com molho). Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 64 O cinema possibilita as vivências, a vida no seu concreto, as palavras se tornam visíveis em olhares, gestos, vozes e imagens, momento em que cada sujeito se encontra em um repertório de experiências reais (MARÍAS, 1992). A exibição do filme teve como objetivo discutir os obstáculos relacionados ao consumo de FH, com enfoque no paladar, tempo, mídia/propaganda, relações pessoais e vivências dos participantes. As ações da intervenção foram finalizadas no sétimo mês com uma ação no ambiente, denominada Festival Gastronômico. O Festival teve como objetivo compartilhar receitas saudáveis entre os usuários, degustar e trocar experiências. O envolvimento com o processo de preparo de alimentos possibilita ir além da teoria, aproximando-se do cotidiano dos sujeitos, sendo, por isto, a ação eleita para finalizar a intervenção (DIEZ-GARCIA; CASTRO, 2011; CASTRO et al., 2007). No Festival Gastronômico os usuários, individualmente ou em equipes, em cada polo, foram estimulados a levarem preparações saudáveis, incluindo frutas e/ou hortaliças e com baixo custo para concorrerem no Festival. Dentre os pratos concorrentes foram escolhidos os três melhores por jurados (profissionais de saúde da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte e docentes da área de Alimentos e Nutrição da UFMG) para serem premiados com chapéu de chef (1º lugar), avental (2º lugar) e cesta de mesa para frutas (3º lugar). No dia da ação, os usuários apresentaram para todos os presentes a preparação culinária, os ingredientes, a forma de preparo e o custo aproximado, e ao final todos compartilharam e experimentaram as preparações culinárias. 3.3.4.2.1-4. Material Informativo O material informativo constou de um encarte (com quatro dobraduras) com informações sobre a importância do consumo de FH; higienização, compra e armazenamento de FH; além de sugestões de receitas saudáveis (APÊNDICE A). Este material objetivou fornecer informações confiáveis aos sujeitos sobre a importância do consumo de FH para a saúde, bem como formas de comprar, armazenar e preparar estes alimentos (FIGUEIRA; LOPES, MODENA, 2014; WHO, 2004a; MONTEIRO, 2003). Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 65 Os encartes foram entregues aos usuários pelos membros da pesquisa e pelo educador físico de cada polo, sendo eles identificados com o nome que permitiu o controle da entrega para cada usuário (FIGURA 9). Figura 9 - Material Informativo. Belo Horizonte, 2014. Fonte: Elaborado para fins deste estudo. 3.3.4.2.2 Descrição das ações desenvolvidas de acordo com os estágios de mudança proposto pelo Modelo Transteórico Para cada agrupamento, de acordo com os estágios de mudança, foi proposta uma intervenção distinta. Para indivíduos em pré-ação (estágios de mudança pré- contemplação e contemplação) foram desenvolvidas ações voltadas para aumentar o conhecimento sobre alimentação adequada e saudável e a consciência sobre a sua prática alimentar, discutindo informações sobre os benefícios deste tipo de alimentação, visando, assim, prover o indivíduo de ferramentas para analisar a sua própria alimentação. Adicionalmente, também foram realizadas ações visando aumentar a confiança na própria habilidade do indivíduo em adotar uma alimentação adequada e saudável, auxiliando na identificação dos obstáculos para mudanças e traçando estratégias conjuntas para superá-las (Quadro 6). Para isto, foram utilizados os seguintes processos de mudanças (NORCROSS; KREBS; PROCHASKA, 2011; TORAL; SLATER, 2007; PROCHASKA; NORCROSS; DI CLEMENTE; 2013; TORAL, 2010; PROCHASKA; DI CLEMENTE; NORCROSS, 1992): Nome Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 66 o Aumento da consciência – sobre si e os problemas decorrentes de sua prática alimentar para a saúde. o Alívio dramático – experimentação e expressão dos sentimentos sobre a prática alimentar não saudável e as possíveis alternativas. o Reavaliação do ambiente – avaliação dos efeitos da prática alimentar sobre o ambiente ou sobre si mesmo. o Auto reavaliação – indivíduo reavalia seus pensamentos e sentimentos sobre a prática alimentar não saudável. o Liberação social – identificação das alternativas disponíveis na sociedade para superar práticas não promotoras da saúde. Quadro 6- Descrição das estratégicas educativas para o agrupamento “pré- ação” do Modelo Transteórico. Pré-ação Mês Ação e Estratégia Educativa Objetivo(s) 1º Oficina: “Quem somos nós” Roda de Conversa - Apresentar os estágios de mudança e a proposta de intervenção aos participantes. - Conhecer os participantes e suas expectativas em relação à participação nas intervenções nutricionais. - Sensibilizar os participantes para a possibilidade de mudanças de hábitos visando uma vida mais saudável. Cartão postal - Motivar a participação nas ações do projeto “Sua saúde em primeiro lugar. Participe das atividades da Nutrição na Academia da Cidade.” 2º Oficina: “O que é saúde para você?” Teatro-imagem - Refletir sobre a percepção individual de saúde. - Refletir sobre o conceito ampliado de saúde. Cartão postal Mensagem Motivacional - Estimular o autocuidado pautado no conceito ampliado de saúde. “Cuidar de sua saúde é um ato de amor com você.” 3º Ação no Ambiente: “Frutas, legumes e verduras, por quê?” - Refletir sobre o conceito ampliado de saúde associando com a alimentação saudável. - Discutir sobre a importância de consumir frutas e hortaliças (FH).  Inserção da cesta de FH no ambiente do polo do PAS. 4º Oficina: "Frutas, Legumes e Verduras, por onde começar? - Aumentando os Prós" Roda de Conversa - Discutir os fatores determinantes das escolhas alimentares e suas consequências para a saúde. - Refletir sobre autonomia para realizar as escolhas alimentares saudáveis, com enfoque no consumo de FH. Cartão postal Mensagem Motivacional - Estimular o autocuidado. “O futuro é importante porque é onde eu vou viver”. Woody Allen (adaptação) 5º Ação no Ambiente: “Frutas, verduras e legumes, onde e como?” - Refletir sobre os obstáculos relacionados ao consumo de FH, com enfoque nas compras e custos. - Discutir possíveis estratégias para superar os obstáculos Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 67 identificados pelo grupo.  Inserção de carrinho de supermercado e espelho no polo 6º Ação no Ambiente: “Frutas, legumes e verduras, na minha vida hoje e sempre!” - Refletir sobre os obstáculos relacionados ao consumo de FH, com enfoque para o paladar, tempo, mídia/propaganda e relações pessoais. - Discutir a importância da adoção de uma alimentação saudável.  Cinema. Material Informativo: Saboreando as frutas, legumes e verduras - Favorecer o acesso à informações confiáveis sobre valor nutricional, porções, compras, higienização, armazenamento e preparo de FH. 7º Oficina: "Frutas, Legumes e Verduras, por onde começar? - Aumentando os Prós II" Autorretrato - Refletir sobre os determinantes da saúde e a sua relação com a saúde. - Expressar sobre a importância de consumir FH e sua relação com a promoção da saúde. - Discutir estratégias para superar obstáculos associados ao consumo de FH. Festival Gastronômico - Estimular o consumo de FH. - Trocar receitas e experiências. - Degustar preparações saudáveis e acessíveis com FH. - Encerrar a intervenção nutricional. Fonte: Elaborado para fins deste estudo. Para indivíduos do grupo Preparação (estágio de mudança de decisão) foi proposta a construção de um plano de ação a ser implementado nos 30 dias subsequentes, estimulando o alcance de objetivos específicos, sem sobrecarregar com metas excessivas e abordando possíveis resoluções de obstáculos. Mas, para isto, inicialmente (Quadro 7), discutiu-se com os participantes sobre a sua saúde, relacionando com seus pensamentos e sentimentos. Os processos de mudança do agrupamento preparação utilizados foram (NORCROSS; KREBS; PROCHASKA, 2011; TORAL; SLATER, 2007; PROCHASKA; NORCROSS; DI CLEMENTE; 2013; TORAL, 2010; PROCHASKA; DI CLEMENTE; NORCROSS, 1992): o Auto reavaliação – indivíduo reavalia seus pensamentos e sentimentos sobre o problema. o Liberação social – identificação das alternativas disponíveis na sociedade para superar práticas não promotoras da saúde. o Auto liberação – reconhecimento de opções para agir e aumento da confiança para realizar modificações em suas práticas. Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 68 Quadro 7 - Descrição das estratégicas educativas para o agrupamento “preparação” do Modelo Transteórico. Preparação Mês Estratégia Educativa Objetivo(s) 1º Oficina: “Quem somos nós” Roda de Conversa - Apresentar os estágios de mudança e a proposta de intervenção aos participantes. - Conhecer os participantes e suas expectativas em relação à participação nas intervenções nutricionais. - Sensibilizar os participantes para a possibilidade de mudanças de hábitos visando uma vida mais saudável. Cartão postal Mensagem Motivacional - Motivar a participação nas ações do projeto “Sua saúde em primeiro lugar. Participe das atividades da Nutrição na Academia da Cidade.” 2º Oficina: “Saúde e Alimentação Saudável” Autorretrato - Refletir sobre os determinantes da saúde e a sua relação com a saúde. - Expressar sobre a importância de consumir frutas e hortaliças (FH) e sua associação com a promoção da saúde. Cartão postal Mensagem Motivacional - Estimular a construção de uma alimentação adequada e saudável. Para ser saudável, comece a cuidar de sua alimentação hoje. 3º Ação no Ambiente: “Frutas, legumes e verduras, por quê?” - Refletir sobre o conceito ampliado de saúde associando com a alimentação adequada e saudável. - Discutir sobre a importância de consumir FH.  Inserção da cesta de FH no ambiente do polo. 4º Oficina: "Planejando minha alimentação" Roda de Conversa - Reconhecer a importância do planejamento para realização de de mudanças nas práticas alimentares pouco saudáveis. - Discutir os obstáculos associados à mudança – aumento do consumo de FH, com vistas ao aumento da ingestão destes alimentos. - Elaborar plano de ação. Cartão postal Mensagem Motivacional - Incentivar o consumo de FH e a execução do plano de ação. Hoje você já cuidou de sua saúde? Que tal comer mais frutas, verduras e legumes? Não deixe para começar amanhã o que pode ser feito hoje! 5º Ação no Ambiente: “Frutas, verduras e legumes, onde e como?” - Refletir sobre os obstáculos relacionados ao consumo de FH, com enfoque nas compras e custos. - Discutir possíveis estratégias para superar os obstáculos.  Inserção de carrinho de supermercado e espelho no polo. 6º Ação no Ambiente: “Frutas, legumes e verduras, na minha vida hoje e sempre!” - Refletir sobre os obstáculos relacionados ao consumo de FH, com enfoque no paladar, tempo, mídia/propaganda e relações pessoais. - Discutir a importância da adoção de uma alimentação saudável.  Cinema. Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 69 Material Informativo: Saboreando as frutas, legumes e verduras - Aumentar o acesso à informações confiáveis sobre valor nutricional, porções, compras, higienização, armazenamento e preparo de FH. 7º Oficina: "Laboratório dos gostos" Roda de Conversa - Experimentar FH utilizando os sentidos sensoriais (tato, olfato, paladar e visão). - Conhecer os aspectos sensoriais das FH (cor e forma, textura, cheiro e gosto). - Discutir formas de aumentar o consumo de FH. Festival Gastronômico - Estimular o consumo de FH. - Trocar receitas e experiências. - Degustar preparações saudáveis e acessíveis com FH - Encerrar a intervenção nutricional. Fonte: Elaborado para fins deste estudo. Para os indivíduos do grupo Ação (estágios de mudança ação e manutenção) foram trabalhadas estratégias que favoreciam as suas habilidades para alterar a prática alimentar em longo prazo, fornecendo materiais individualizados e estratégias práticas que envolviam suporte social (relacionamentos de auxílio à mudança) e recompensas (Quadro 8). Adicionalmente, buscou-se favorecer o desenvolvimento de habilidades do indivíduo para enfrentar novas dificuldades, estimulando a manutenção dos objetivos alcançados. Os processos de mudança utilizados foram (NORCROSS; KREBS; PROCHASKA, 2011; TORAL; SLATER, 2007; PROCHASKA; NORCROSS; DI CLEMENTE; 2013; TORAL, 2010; PROCHASKA; DI CLEMENTE; NORCROSS, 1992): o Liberação social – identificação das alternativas disponíveis na sociedade para superar práticas não promotoras da saúde. o Auto liberação – reconhecimento de opções para agir e aumento da confiança para realizar mudanças. o Administração de contingências – recompensa pela mudança, seja ofertada por si mesmo ou por outras pessoas. o Relacionamentos de auxílio – o indivíduo procura ou aceita a ajuda proveniente de outras pessoas para promover mudanças. o Condicionamento contrário – substituição de ações e pensamentos contrários à mudança por práticas positivas. o Controle de estímulos – o indivíduo evita ou controla estímulos (situações ou locais) que podem prejudicar a mudança almejada. Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 70 Quadro 8- Descrição das estratégicas educativas para o agrupamento “ação” do Modelo Transteórico. Ação Mês Estratégia Educativa Objetivo(s) 1º Oficina: “Quem somos nós” Roda de Conversa - Apresentar os estágios de mudança e a proposta de intervenção aos participantes. - Conhecer os participantes e suas expectativas em relação à participação nas intervenções nutricionais. - Sensibilizar os participantes para a possibilidade de mudanças de hábitos visando uma vida mais saudável. Cartão postal Mensagem Motivacional - Estimular o consumo de frutas e hortaliças (FH). “Sua vida mais gostosa e colorida! Isso é possível... inclua frutas, verduras e legumes em todas as refeições!” 2º Oficina: “Conhecendo as porções de Frutas, Verduras e Legumes” Roda de Conversa - Refletir sobre os benefícios de consumir FH. - Conhecer a recomendação da Organização Mundial de Saúde para o consumo de FH, em porções. - Discutir sobre estratégias para aumentar o consumo de FH. Cartão postal Mensagem Motivacional - Abordar o consumo de FH associado ao autocuidado. “Sua saúde no dia a dia! Consuma frutas nos lanches e verduras e legumes no almoço e jantar!” 3º Ação no Ambiente: “Frutas, legumes e verduras, por quê?” - Refletir sobre o conceito ampliado de saúde associando com a alimentação adequada e saudável. - Discutir sobre a importância de consumir FH.  Inserção da cesta de FH no ambiente do polo 4º Oficina: “Saboreando as Frutas, Legumes e Verduras – Parte I” Culinária - Discutir a importância do apoio da família/amigos/vizinhos para aumentar ou manter o consumo de FH. - Ponderar sobre a relação entre consumo de FH e a formas de preparo (culinária) destes alimentos. - Conhecer e degustar preparações com FH com reduzida quantidade de açúcar. Cartão postal Mensagem Motivacional - Estimular pensamentos positivos em relação ao consumo de FH. “Frutas, verduras e legumes para uma vida saudável. Você já comeu algum destes alimentos hoje?” 5º Ação no Ambiente: “Frutas, verduras e legumes, onde e como?” - Refletir sobre os obstáculos relacionadas ao consumo de FH, com enfoque nas compras e custos. - Discutir possíveis estratégias para superar os obstáculos.  Inserção de carrinho de supermercado e espelho no polo 6º Ação no Ambiente: “Frutas, legumes e verduras, na minha vida hoje e sempre!” - Refletir sobre os obstáculos relacionados ao consumo de FH, com enfoque para o paladar, tempo, mídia/propaganda e relações pessoais. - Discutir a importância da adoção de uma alimentação adequada e saudável.  Cinema. Material Informativo: Saboreando as frutas, legumes e verduras - Aumentar o acesso à informações confiáveis sobre valor nutricional, porções, compras, higienização, armazenamento e preparo de FH. Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 71 7º Oficina: “Saboreando as Frutas, Legumes e Verduras – Parte II” Culinária - Discutir sobre a relação entre consumo de FH e a formas de preparação (culinária) destes alimentos. - Conhecer e degustar preparações com FH com reduzidas quantidades de sal e óleo. Festival Gastronômico - Estimular o consumo de FH. - Trocar receitas e experiências. - Degustar preparações saudáveis e acessíveis com FH. - Encerrar a intervenção nutricional. Fonte: Elaborado para fins deste estudo. 3.3.5 Análise dos dados 3.3.5.1 Avaliação da Intervenção Para a implantação e avaliação da intervenção nutricional nos polos do PAS foi utilizado o modelo lógico (Figura 10). O modelo lógico é um esquema visual que objetiva apresentar todo o percurso do projeto, desde os insumos necessários para a sua execução até os resultados esperados, fornecendo uma base objetiva da relação causal entre seus elementos (insumos, atividades, produtos e resultados), ou seja, como eles se articulam para responder à pergunta que originou o projeto (MEDINA et al., 2005; CDC, 1999). Para a avaliação da intervenção foram analisados desfechos intermediários e o desfecho principal - consumo de FH. Os desfechos intermediários, variáveis mediadoras relacionadas ao desfecho principal, analisados foram: estágios de mudança de comportamento, autoeficácia e equilíbrio de decisões dos indivíduos em relação ao consumo de FH e, aumento da disponibilidade domiciliar de FH (FIGURA 10) (BRASIL, 2007; HABICHT; VICTORA; VAUGHAN, 1999). Com o subsídio do modelo lógico analisou-se processo de realização da intervenção pelos seguintes indicadores: percentual de adesão às atividades, oferta, cobertura e utilização. O percentual de adesão à intervenção nutricional foi calculado pela proporção de participação nas atividades em relação ao número total de ações realizadas no período. % de adesão  número de vezes que participounúmero total de ações oportunizadas x100 Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 72 A utilização do indicador de oferta visou avaliar se as ações estavam disponíveis para a população e se eram acessíveis. Para isto, foi contabilizado nos polos do GC e do GI, o número de ações realizadas relacionadas ao consumo de FH durante todo o desenvolvimento do projeto. O indicador de utilização, por sua vez, permitiu contabilizar a participação dos indivíduos nas atividades oferecidas, com base no registro do número de participantes em todas as ações realizadas nos polos do GC e do GI. O indicador de cobertura possibilitou avaliar a proporção de pessoas atingidas pela intervenção. Para tanto, foi contabilizado o total de usuários de cada polo e o número de participantes nas ações (BRASIL, 2007; HABICHT; VICTORA; VAUGHAN, 1999). Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 73 Figura 10 - Modelo Lógico para análise de intervenção nutricional conduzida no Programa Academia da Saúde. Belo Horizonte, 2014. Fonte: Elaborado para fins deste estudo Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 74 3.3.5.2 Avaliação do Consumo de Frutas e Hortaliças A variável desfecho deste estudo foi o consumo de FH em gramas. Mediante o relato dos participantes sobre o consumo de FH nos questionários da linha de base e reavaliação, as medidas caseiras consumidas foram transformadas em porções. Para estimar a quantidade diária de gramas consumidas de FH, o consumo relatado foi multiplicado pelo tamanho da porção e pela a frequência de consumo (número de dias na semana) dividido por sete dias. Considerou-se que uma porção de FH tem em média 80g (AGUDO, 2005; ASHFIELD-WATT et al., 2004; WHO, 2004a). Consumo diário de FH gramas   porção x frequência de consumo7 % x 80 Para adequação do consumo de FH foram considerdas as recomendações da OMS referentes à ingestão de pelo menos 400g diárias, que corresponde a cinco porções de FH (WHO, 2003). 3.3.5.3 Variáveis independentes As variáveis independentes deste estudo foram estratificadas em quatro categorias: sociodemográficas, condições e percepção de saúde, consumo e comportamento alimentar e antropometria (Quadro 9). Quadro 9- Descrição das variáveis. Variável Tipo Unidades/Categorias Sociodemográfica Sexo Categórica Masculino e feminino Idade Contínua Anos Estado civil Categórica Casado(a)/união consensual, solteiro(a), viúvo(a) e separado(a)/divorciado(a) Escolaridade Contínua/categórica Anos ou 0 a 8 anos, maior de 8 anos Ocupação profissional Categórica Renda fixa e sem renda fixa ou do lar; aposentado, desempregado e empregado Renda per capita Contínua Salário mínimo Critério de Classificação Econômica Categórica A/B, C e D/E Número de moradores no domicílio Discreta Número de indivíduos Condições e percepção de saúde Número de morbidades auto-referidas Discreta 0, 1, <3 e ≥3 / Sim e Não Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 75 Diabetes Mellitus Categórica Sim e Não Hipertensão arterial Categórica Sim e Não Hipercolesterolemia Categórica Sim e Não Doença psiquiátrica Categórica Sim e Não Tempo que frequenta o PAS Contínua Anos Ter recebido orientação nutricional Categórica Sim e Não Consumo e comportamento alimentar Motivos para não consumir FH Categórica Não gosto muito, são caras, difíceis de comer, difíceis de comprar, não tenho o costume e outros Conhecimento sobre a safra de FH Categórica Sim e Não Disponibilidade de FH no domicílio Contínua Número de dias Estágios de Mudança do Modelo Transteórico Categórica Pré-contemplação, contemplação, decisão, ação e manutenção Autoeficácia Contínua/Categórica Pontuação / Nada confiante, pouco confiante, moderadamente confiante, muito confiante e completamente confiante Equilíbrio de decisões Contínua/Categórica Pontuação / Não concordo de jeito nenhum, não concordo muito, concordo um pouco, concordo bastante e concordo totalmente Antropometria Peso Contínua Kg IMC Contínua/Categórica Kg/m² / Desnutrição, Eutrofia e Excesso de Peso CC Contínua/Categórica Cm / Com risco e Sem risco RCQ Contínua/Categórica Risco elevado e Risco muito elevado Nota: FH: frutas e hortaliças; PAS: Programa Academia da Saúde; IMC: [índice de massa corporal; CC: circunferência da cintura; RCQ: razão cintura/quadril. Fonte: Elaborado para fins deste estudo. 3.3.5.4 Análise Estatística Os dados foram tabulados no programa Acess versão 10.0, realizada a consistência da digitação e analisados no programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) for Windows (versão 19.0: SPSS, Inc. Chicago, III) e STATA versão 13.0 e software R. Na consistência da digitação foram realizadas as análises descritivas de todas as variáveis visando identificar valores não usuais e ausentes, e, quando necessário, retornou-se aos questionários para verificação e correção. Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 76 Realizou-se análise descritiva dos dados e teste estatístico Kolmogorov- Sminorv para avaliar a normalidade das variáveis quantitativas. As comparações intergrupos foram realizadas por meio de testes estatísticos t de Student para a comparação de médias de amostras independentes, e teste Qui- Quadrado para a comparação das variáveis categóricas. Para a comparação intragrupos foi realizada por meio de análises de dados pareados utilizando teste t de Student pareado e ANOVA para as variáveis numéricas contínuas e McNemar para as variáveis categóricas. Na análise dos fatores associados à adesão à intervenção nutricional, utilizou- se a regressão multivariada ordinal (Modelo de Odds Proporcionais). A regressão ordinal, com o emprego do modelo de chances proporcionais, é apropriada para analisar variáveis ordinais provenientes de uma variável contínua, assumindo que os valores de Odds Ration (OR) são semelhantes para todas as categorias respostas (ABREU; SIQUEIRA; CAIAFFA, 2009). Para analisar a efetividade da intervenção nutricional (consumo de FH em gramas) foi utilizado o Generalized Estimating Equation – Equações Estimadas Generalizadas (GEE), considerando como variáveis explicativas os grupos (GC e GI) e o tempo (pré e pós-intervenção), sendo introduzidas a interação entre grupos e tempo. Os resultados foram ajustados pelas perdas durante o seguimento e para variáveis que apresentaram diferenças estatísticas entre os GC e GI na linha de base, como: sexo, idade, nível educacional, estágios de mudança, tempo que frequenta o PAS e consumo inicial de FH. Para todos os testes estatísticos utilizados considerou-se o nível de significância de 5,0% (p<0,05). 3.4 Aspectos éticos As pesquisas, o qual este faz parte, foram aprovados pelos Comitês de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (ETIC 103/07 e n°0537.0.0203.000-11) e da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte (n°087/2007 e n°0537.0.0203.410-11A) (ANEXOS D a G), e o estudo de intervenção registrado no Registro Brasileiro de Ensaios Clínico (RBR-9h7ckx). Todos os sujeitos foram esclarecidos sobre os objetivos e métodos da pesquisa por meio de Carta de Informação e assinaram em seguida o Termo de Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 77 Consentimento Livre e Esclarecido, conforme preconizado pela Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. 78 Artigos Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 79 4 ARTIGOS 4.1 Artigo 1 - The dietary profile of socially vulnerable participants in health promotion programs in a brazilian metropolis Raquel de Deus Mendonça, Paula Martins Horta, Luana Caroline dos Santos, Aline Cristine Souza Lopes Publicado na Revista Brasileira de Epidemiologia, apr-jun 2015; 18(2): 454-465. Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 80 Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 81 Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 82 Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 83 Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 84 Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 85 Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 86 Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 87 Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 88 Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 89 Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 90 Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 91 4.2 Artigo 2 - Promoting Fruit and Vegetable Consumption: a Randomized Controlled Community Trial A ser submetido ao Periódico: Cardenos de Saúde Pública Running Title: Promoting fruit and vegetables consumption Sources of Funding: Funding for this study was provided by Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG) (CDS APQ-0376-4.08/07) and Conselho Nacional de Pesquisa (CNPQ) (APQ 476686/2013-0). Conflicts of Interest and Financial Disclosure: None of the authors had a personal or financial conflict of interest. Number registration: RBR-9h7ckx in Brazilian Registry of Clinical Trials Abstract This study aimed to present community educational activities conducted in Brazilian primary health care settings. A randomized controlled community trial was conducted to encourage fruit and vegetable consumption in a representative sample of consumers aged 20 years or older recruited via primary health care services in Belo Horizonte, in the State of Minas Gerais, Brazil. The educational activities were based on the transtheoretical model, problematizing-dialogic pedagogy and art as experience, and planned by an interdisciplinary team, using information collected in a qualitative pilot study. Actions involving fruit and vegetable consumption were classified according to the transtheoretical model’s stages of change, reflecting different degrees of readiness for change. The actions were conducted over seven months, and baseline data were collected from 1,483 participants. The educational strategies included workshops interspersed with motivational messages conveyed via postcard, interactive environment-based activities, and informative material. In the workshops, four different techniques - roundtable discussions, image theater, self-portraits, and cooking - were used to address the issues identified. The development of community trials involving activities with a robust theoretical framework, which remains largely unexplored by knowledge producers, proved possible in the context of health services. The Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 92 expansion and consolidation of studies conducted according to this format could contribute to the formation of sound, effective evidence-based public policy. Keywords: intervention study, translational research, health education, food and nutrition education, primary health care Introduction Advances in the prevention and control of obesity and other chronic noncommunicable diseases remain ad hoc and isolated. The lifestyles of large proportions of the populations of various countries are incompatible with health maintenance, ensuring the continuation of this unfavorable situation1. Previous documents of the World Health Organization have highlight the need for countries to commit themselves to the proposition and implementation of effective, integrated, sustainable evidence-based public policy for the prevention and control of noncommunicable diseases and associated risk factors, mainly by strengthening primary health care2,3. The scientific community has presented alternatives; however, they constitute a heterogeneous set of methods, with different combinations of intensity, time, worked behaviors, and populations studied, generally resulting in minimal changes to the lifestyles and health of participants4. A systematic review of 34 articles of behavior-based interventions for promoting fruit and vegetables consumption show that almost half of the studies the theory was describe briefly5. Another important factor is that few studies have been conducted in the context of health services, despite their importance in providing a practical solution6. With respect to participants, research has shown a low participation rate; most studies do not observe participants’ attitudes and perceptions concerning diet and health and disregard the fact that some people are not ready to introduce changes7. To overcome these issues, the use of educational theories is fundamental in promoting reflection, guiding action, and facilitating the understanding of interactions and meanings that constitute human behavior8. The methods and theories used should facilitate the planning of various actions, respecting participant characteristics such as environment, culture, availability, perception, attitude, difficulties, and motivation to accomplish behavior change7. Despite the importance of these factors, most published epidemiological studies are observational or focus on the effects of certain actions on a given behavior or disease, without providing sufficient explanation concerning the methods used and their application in real-life Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 93 contexts. These factors contribute to the expansion of a gap in the understanding of educational theories and practices and the knowledge and reapplication of useful and sustainable methods. In consideration of the key role of methodological choices in planning and developing educational activities, this study aimed to develop community educational activities, provided via Brazilian primary health care, to encourage fruit and vegetable consumption in adult consumers. Methods The study was conducted in Belo Horizonte, the capital of the State of Minas Gerais in southeastern Brazil. Belo Horizonte is the sixth-largest city in Brazil, with an estimated population of 2,375,151 inhabitants and a high Human Development Index value (0.810). With respect to the organization of its responsibilities, including health care, the municipality is divided into nine administrative regions9. One of the characteristics of the public health system in Brazil is heavy investment in primary care. The system is divided into different health services10, such as basic health units and the Health Academy Program (HAP). The HAP, which was the service examined in this study, focuses on the promotion of health care by encouraging physical activity, leisure, and healthy eating11. The HAP is structured according to spaces, known as poles, containing physical and human resources for the development of proposed activities11. In the municipality in question, the practice of physical exercise guided by a physical education instructor is offered for 60 minutes, three times per week, at various times. Against the background of the HAP, a randomized controlled community trial was conducted to encourage fruit and vegetable consumption in a representative sample of service users. The participants’ HAP poles were selected via sampling stratified according to simple conglomerates. In each geographic stratum, formed according to the nine administrative regions of the municipality, two poles were selected, with participants randomly assigned to the intervention (IG) or control group (CG). Therefore, 18 (42.8%) poles were included in the study, nine with participants in the IG, and nine with participants in the CG; these poles were representative of the municipality, with reliability of 95% and error of less than 1.4%. Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 94 Participants were all aged 20 years or older and habituated to the activities within the poles (e.g., regular participation in physical exercise in the preceding month). Pregnant women and individuals with cognitive difficulties preventing research participation were excluded from the study. Educational activities were established based on problematizing-dialogic pedagogy12, the pillars of the transtheoretical model (TM)7, art as experience13,14 and information gained via a qualitative pilot study and literature review involving the factors associated with fruit and vegetable consumption. The TM includes four pillars: stages of change, processes of change, self-efficacy, and decisional balance. The model facilitates the planning and implementation of various actions according to individuals’ specific characteristics including perception, availability, attitude, and motivation to make behavioral changes7. Motivation for change defines stages that guide action planning and development. In the precontemplation stage, individuals do not intend to change their behavior in the foreseeable future. In the contemplation stage, individuals recognize the need to change but require action to shape their motivation. In the preparation stage, individuals are ready to change their behavior within 30 days. In the action stage, individuals are capable of short, immediate changes for a period of up to six months. In the maintenance stage, individuals’ behavior was changed more than six months previously, requiring the prevention of relapse and consolidation of gains7. To establish the feasibility of the development of actions in primary care, the participants were regrouped as follows according to the stages of change with respect to fruit and vegetable consumption: preaction (precontemplation and contemplation stages), preparation (determination stage), and action (action and maintenance stages). There are five cognitive and five behavioral stages of established change in the TM. These processes underlie the understanding of how change occurs in stages7. The balance of decisions refers to the factors for and against change, and self-efficacy refers to the extent of individuals’ confidence in their ability to maintain a behavior when faced with obstacles15. Problematizing-dialogic pedagogy, proposed by Paulo Freire, was chosen for action planning and development, to advance the TM and advocate autonomy and empowerment, as proposed in the HAP8,12. In this proposal, education creates the possibility of liberation, which promotes conscientious attitudes and presumes a horizontal and dialogical relationship between participants, which is aimed at knowledge exchange instead of loss of control of the Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 95 relationship in which one is superior to the other12. Art as experience was used as a theoretical framework for the definition and construction of educational strategies, permeating the encounter with the unexpected in the context of the participants’ lives, trying to evoke and/or renew the meaning of food in their lives, involving emotions (pleasure, frustration, sadness and joy) and cover the subject in its totality13,14. The educational activities were developed by an interdisciplinary team consisting of nutritionists, educators, and psychologists with expertise in health education. With a view to standardizing methodology, activity development was performed by a team of three nutritionists, who alternated between application and observation of the process, aided by at least three graduate students in nutrition at all times. The interdisciplinary team defined educational strategies and listed those that would be appropriate for the theoretical framework used. The following strategies were defined: workshop, motivational message via postcard, environment-based activity associated with the panel setting, and delivery of informative material, particularly that concerning the last interactive activity in the setting, which was a culinary competition. All strategies were differentiated according to the TM’s stages of change, with the exception of the informative material and environment-based activities (see Figure 1, for timeline for the development of educational strategies). The study was approved by the University Ethics Research Committee (No. 0537.0.0203.000-11) and City Hall (No. 0537.0.0203.410-11A) and recorded in the Brazilian Registry of Clinical Trials (RBR-9h7ckx). All participants were informed about the objectives and methods of the study via letter and signed the consent agreement prior to participation. Results Educational activities were developed in HAP poles containing participants in the IG (n = 9) and implemented for seven months, in blocks of three poles. Potential participants were mostly women (87.0%), adults with low education and income. There was a high prevalence of chronic diseases, however, most reported is in group action and a FV consumption average of 360g (Table 1). A pilot study conducted to examine the practices, barriers, facilitators, and social representations related to fruit and vegetable consumption allowed the adaptation of activities according to participants’ subjective needs16 and identification of the shortcomings that should compose the activities. These shortcomings were related to food portions; nutritional Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 96 information about fruit and vegetables (vitamins and minerals); and means of overcoming obstacles to changing fruit and vegetable consumption, which were associated with cost, flavor, reduced family support, the time required to buy and prepare food; and difficulties in locating quality fruit and vegetables. The topics used in the educational activities included health and food consumption; purchase, seasonality, and cost of fruit and vegetables; preserving the nutritional and sensory quality (from acquisition to consumption) of fruit and vegetables; guidelines for diversifying modes of preparation and consumption; sensory characteristics; portions; nutritional information, and family support. The participants were regrouped as follows according to the stages of change with respect to fruit and vegetable consumption, however, regrouping was not considered for interactive environment-based activities. In the pre-action grouping, the focused actions to increase awareness of the behavior and its consequences, expression of feelings about the problem experienced with the aim of promoting a re-evaluation of feelings and thoughts about the consumption of FV and assist in identifying alternatives to increase ingestion. In this group, strategies such as roundtable discussion, image theatre and self-portrait, were used to enhance the expression of feelings, sensations and thoughts, as well as reflection on the possibility of behavior change (Figure 2). In preparation group focused on the signification of feelings, sensations and thoughts to the discussion of the possibilities in life context to make changes in behavior. With these participants worked with self-portrait, drawing up a plan of action and sensory exploration of FV to promote reflection on the importance of making changes in behavior and its effects on health, possible goals choices and conduct the discussion of VF in life, from purchase to consumption, with guidelines to diversify the forms of preparation and FV consumption. In the action group, the information was more specific and detailed, focusing on options to act and control situations that could damage the change, the actions focused on conversation circles and cooking, by promoting awareness of the portions of FV, preparation, content nutrition and the importance of seeking social support, whether from family, friends and health professionals to promote and maintain changes (Figure 2). The educational strategies, theoretical and developmental characteristics, used in the activities are shown in Figure 2. Four techniques were used in the workshops: Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 97 • Roundtable discussion is characterized by space for dialogue, communication, and the exchange of experiences and information. The main objective is the development of the participant’s autonomy via problematization, socialization of knowledge, and reflection on actions to promote empowerment17. • Image theatre uses mainly concrete images to express emotions. One’s own or another person’s gestures constitute language and express feelings, problems, and ideas18. • Self-portrait assists the construction of one’s identity in relation to the community, the neighborhood, the city, the world, and one’s emotions19. • Cooking facilitates the appreciation of cultural, social, and symbolic dimensions, encouraging reflection on the relationship between food and need, embracing a moment of life experience and the exchange of that experience. The cooking workshop allows one to be closer to individuals’ daily lives, establishes contact with food, preparation of recipes, and tasting different preparations, which can provide new alimentary possibilities20. To monitor the frequency with which users attended workshops, engaged in interactive environment-based activities, and received postcards and educational materials, the names of all of the participants who had accessed each of the strategies were recorded. The activities took place at each HAP pole during various weeks, and the team developed the activities for the poles each week. Invitations to attend the workshops were extended in writing and by telephone, one week in advance, with up to three contact attempts made on different days; thereafter, the invitation was left with a family member. Furthermore, physical educators in the poles propagated action during exercise and aided the delivery of postcards and informative material. The activities were developed with the completion of 10 different workshops, which were held on 540 different occasions, and four interactive environment-based activities, which were repeated 171 times. In addition, 4,449 postcards and 1,483 educational materials were distributed (see Figure 3, for educational strategies). Discussion Theoretical and methodological choices should encourage dialogical and emancipatory educational activities that promote independent and voluntary healthy lifestyles. There is a need to overcome proposals for actions that merely intervene without promoting health. Educational activities, planned and developed through listening, dialogue, and joint Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 98 production of knowledge, favor citizenship and autonomy, complying with health promotion principles21. The planning and development of health action passes through several stages that should be discussed within an interdisciplinary team. This process includes local reality, the individuals involved, social representations, and the definition of educational theory and methodology, which guides the selection and construction of educational strategies. The use of educational theories imposes challenges. Some noteworthy points related to the application of the TM, which was used in this study, were highlighted. There was a need for all individuals classified according to the five stages of change to participate in the educational activities, including those in the action and maintenance stages, which increased the complexity of the logistics of the actions, mainly because of the numbers of actions and participants involved. Some studies have examined only those individuals considered at risk of the target behavior (i.e., those in the preaction stage)21,22. However, individuals in the action and maintenance stages should also be included, considering that some of their eating behaviors might require improvement23, and they may be subject to relapse, particularly in view of today’s obesogenic environment. In this study, educational activities were performed by the preaction, preparation, and action subgroups; this could have limited the actions performed, leading to the exclusion of approaches addressing these stages from each group. However, it is worth considering that 711 meetings, conducted in nine poles of the health service, were required to conduct workshops for three groups, which raises the question as to whether it is viable and applicable to perform specific actions for the five stages in the context of primary care. It should also be noted that individuals in the early and late stages are sufficiently similar to allow the use of similar processes of change and strategies to balance decisions and self-efficacy in a common form. Moreover, idea sharing is believed to favor the behavioral change process, which is enhanced by recognition of differences in individuals’ perceptions according to the stages of the TM. With the aim of expanding this interaction, interactive environment-based activities involving joint participation by all individuals, including those who were not study participants, have been developed in the belief that autonomy could be achieved through dialogue and joint knowledge production21. Actions to promote the health of individuals, families, and communities should be prioritized in the context of health services, enabling the application of scientific evidence to Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 99 practice situations that echo improvements in the health of the population under real-life conditions, to the detriment of studies performed under ideal, inviable conditions in the human context24. This study, upon proposing primary care as a background, moved in this direction and reinforced the viability of and need for this type of research. Primary care constitutes a prime location for the implementation of disease prevention and health-promotion activities on an appropriate scale, to reach a large proportion of the population, consider community priorities, and promote the design of effective, realistic, affordable actions aimed at improving health2. To this end, careful and systematic planning associated with institutional commitment, community mobilization, and focus on critical behaviors have been shown to be essential. Given the appropriate use of educational theories in the development of health actions, certain methodological steps must be employed. Special attention should be paid to interdisciplinary planning and the theoretical alignment of the professionals responsible for their implementation. The theoretical development of educational strategies is extremely important considering the challenge of training qualified facilitators aligned with the educational strategies proposed25. The interdisciplinary approach facilitates the articulation of knowledge and enrichment of skills, strengthening professionals and enhancing educational activities21,26. An example of its importance lies in the definition of strategies and educational techniques and their implementation. To ensure advancement of health-promotion activities, the expansion of spaces and vehicles for the dissemination of methodology and detailed description of actions is fundamental. This disclosure could be accomplished by publishing methodological studies in indexed journals and sharing the strategies and techniques developed, including their particularities and specificities, in digital media, such as research group sites, provided that they ensure the authorship of the researchers. Access to the methodology of health actions facilitates the reapplication of studies, resulting in verification of the consistency of findings and identification of valid and reproducible methods in different contexts. It also highlights the potential for these studies to support new research that contributes to the improved effectiveness of actions and public policies, which is a pressing global need. Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 100 REFERENCES 1- Roberto CA, Swinburn B, Hawkes C, Huang TT, Costa,SA,, Ashe, M. et al. Patchy progress on obesity prevention: emerging examples, entrenched barriers, and new thinking. Lancet 2015; 385:2400–9. 2- World Health Organization. Burden: mortality, morbidity and risk factors. In: Global status report on non-communicable diseases 2010. Geneva: WHO; 2011. 3- Bonita R, Magnusson R, Bovet P, Zhao D, Malta DC, Geneau, R. et al. Country actions to meet UN commitments on non-communicable diseases: a stepwise approach. 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Transtheoretical model- based dietary interventions in primary care: a review of the evidence in diabetes. Health Educ Res 2009; 24:237–52. Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 102 26- World Health Organization. Global action plan for the prevention and control of noncommunicable diseases 2013-2020. Geneva: WHO; 2013. 27- Afonso L. Oficinas em dinâmica de grupo. In: Afonso L. Oficinas em dinâmica de grupo: um método de intervenção psicossocial. Belo Horizonte: Edições do Campo Social; 2002. Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 103 Figure 1. Timeline for the development of educational strategies. Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 104 Table 1. Baseline characteristics of participants (N=1483). Characteristics n Value Sex (%) Female 1291 87.0 Age (years) 1483 56.6±12.2 Family income per capita (R$) 1349 678.00 (217.20; 2000.00) Education 1482 6.9±4.1 Marital status (%) Married 906 61.1 Separate 132 8.9 Single 211 14.2 Widower 234 15.8 Profession (%) Housewife 426 28.7 Retired 543 36.6 Unemployed 39 2.6 Employee 475 32.0 Weight (Kg) 1416 69.3±13.1 Body mass index (Kg/m²) 1415 27.9±4.7 Waist circumference (cm) 1414 86.8±10.9 Diseases (%) Hypertension 796 53.7 Diabetes 245 16.6 Dyslipidemia 644 43.8 Stages of change FV (%) Pre-action 279 18.8 Preparation 515 34.7 Action 689 46.2 Consumption FV (grams/day) 1462 360.00 (97.14; 720.00) FV, fruits and vegetables Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 105 Figure 2. Description of educational strategies. Educational Strategy Description Workshop Theoretical characteristics - Structured group work - Focus on a central topic - Consideration of the social context - Addressing the subject in a comprehensive manner, considering their ways of thinking, feeling, and acting27. - Three basic stages: introduction and discussion of the topic, creation of strategies and targets, and conclusion Developmental characteristics - Differentiation according to the transtheoretical model stages - Use of different techniques according to themes: roundtable discussions, image theater, self-portrait, and cooking - Duration: 60 minutes - Number of participants: maximum of 20 Postcard Theoretical characteristics - Motivational messages to stimulate participation in activities and adoption of healthy eating habits Developmental characteristics - Differentiation according to the transtheoretical model stages • Preaction: importance of self-care • Preparation: importance of planning change • Action: encouraging positive thoughts regarding fruit and vegetable consumption Interactive environment- based activities Theoretical characteristics - Promotion of reflection on fruit and vegetable consumption - Discussion time for problematic situations and making room for dialogue, expression, and autonomy - Meeting with the unexpected in the routine physical activity Developmental characteristics - Changes to physical space for services, using different techniques such as inclusion of unusual materials or film and food festivals - Panels aimed at reinforcing themes performed and displaying meeting records (pictures): • each panel was exhibited for one month • form of communication between the research team and users in the intervals between activities Informative Material Theoretical characteristics - Resolving users’ questions - Dialogue with the family and community Developmental characteristics - Providing reliable information concerning the following issues: • importance of consuming fruit and vegetables • purchase, sanitization, and storage of fruit and vegetables • healthy recipes - Colorful booklet with four folds Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 106 Grouping Objectives Activities Educational strategy Objectives Technique Material Activities in common Address food portions, nutritional information about fruits and vegetables, and means of overcoming obstacles to the maintenance of eating behavior pertaining to fruit and vegetables (cost, flavor, reduced family support, time required to buy and prepare the food, and difficulty locating quality fruit and vegetables Workshop: “Who we are” - Introduce participants to the stages of change and actions - Know the participants and their expectations with respect to the actions - Sensitize participants to changes aimed at a healthy lifestyle Roundtable discussion Doll and images that represent the participants’ life contexts Interactive environment- based activity, “Fruit and vegetables, why?” - Reflect on the concept of health associated with healthful eating - Discuss the importance of eating fruits and vegetables Inclusion of an extraneous object in the pole for a week Panel and basket of fresh fruit and vegetables Interactive environment- based activity, “Fruit and vegetables, where and how?” - Reflect on obstacles (purchases and costs) to fruit and vegetable consumption and strategies to overcome them Inclusion of an extraneous object in the pole for a week Supermarket cart with a mirror Interactive environment- based activity, “Fruit and vegetables in my life today and forever!” - Reflect on obstacles to fruit and vegetable consumption, focusing on taste, time, media, and personal relationships - Discuss the importance of healthy eating Short film with taste of healthy food preparation - Material for projection, film, and healthy food preparation - Panel Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 107 Informative Material: “ Savoring fruits and vegetables” - Enable access to reliable information concerning nutritional value, portions, shopping, sanitization, storage, and fruit and vegetable preparation Printed material Gastronomic festival - Exchange recipes and experiences - Sample preparations with healthy and affordable fruit and vegetables - Encourage fruit and vegetable consumption - Closure of activities Competition involving election of the top three culinary preparations Evaluation sheets for preparation Preaction - Promote knowledge about healthy eating and awareness of eating habits to provide tools with which to evaluate food - Increase self-confidence in adopting healthy eating - Assist in identifying barriers to change and map out joint strategies to overcome them Postcard 1 - Encourage participation in activities Motivational message “Your health in first place. Participate in the activities.” Graphic resources Workshop, “What does health mean to you?” - Reflect on the individual’s perception of the concept of health Image theater - Postcard 2 - Stimulate self-care guided by the concept of health Motivational message “Taking care of your health is an act of love for yourself.” Graphic resources Workshop, “Fruit and vegetables, where to start? Increasing the Pros I” - Discuss determinants of food choice and their relationship to health - Reflect on autonomy in healthy food choices, focusing on fruit and vegetables Roundtable discussion Scales and weights Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 108 Postcard 3 - Encourage self-care Motivational message “The future is important, because it is where I am going to live.” Graphic resources Workshop, “Fruit and vegetables, where to start? Increasing the Pros II” - Expose the importance of consuming fruit and vegetables - Discuss strategies to overcome obstacles to fruit and vegetable consumption Self-portrait Paper, pencil, paste, paint, brush, and figures Preparation Assist the individual to propose feasible goals for behavior change related to fruit and vegetable consumption, to be achieved within 30 days Postcard 1 - Encourage participation in activities Motivational message “Your health in first place. Participate in the activities.” Graphic resources Workshop, “Health and Healthy Eating” - Reflect on determinants of health and their relationship to alimentation - Discuss the importance of consuming fruit and vegetables and their association with health Self-portrait Paper, pencil, paste, paint, brush, and figures Postcard 2 Encourage the adoption of healthful eating Motivational message “To be healthy, start taking care of your nutrition today.” Graphic resources Workshop, “Planning my nutrition” - Recognize the importance of planning behavior change - Discuss obstacles to change - Produce a plan of action Roundtable discussion Plan of action Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 109 Postcard 3 - Encourage fruit and vegetable consumption and execution of an action plan Motivational message “Have you taken care of your health today? How about eating more fruit and vegetables? Do not put off until tomorrow what you can do today!” Graphic resources Workshop, “Laboratory of tastes” - Try fruit and vegetables using sensory perception - Discuss means of increasing fruit and vegetable consumption Roundtable discussion Sales, dark box, and food Action Favor the individual’s skills in changing long-term behavior and face new difficulties, encouraging the maintenance of gains and prevention of relapse Postcard 1 - Encourage fruit and vegetable consumption Motivational message “Your life more delicious and colorful! This is possible . . . include fruit and vegetables in every meal!” Graphic resources Workshop: “Knowing portions of fruit and vegetables” - Reflect on the benefits of fruit and vegetables - Discuss strategies to increase fruit and vegetable consumption Roundtable discussion Cards with pictures of portions of fruit and vegetables Postcard 2 - Address the fruit and vegetable consumption associated with self-care Motivational message “Your health on a daily basis! Consume fruit in snacks and greens and vegetables at lunch and dinner! “ Graphic resources Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 110 Figure 3. Educational strategies according to the groupings based on the transtheoretical model stages of change Workshop: “Savoring fruit and vegetables - Part I” - Discuss the importance of support from family, friends, and neighbors to increase and/or maintain fruit and vegetable consumption - Discuss fruit and vegetable consumption and preparation techniques - Sample low-sugar fruit and vegetable preparation Culinary workshop Food and different types of sugar and sweetener Postcard 3 - Encourage positive thoughts regarding behavior regarding fruit and vegetable consumption Motivational message “Fruit and vegetables for a healthy life. Have you eaten any of these foods today?” Graphic resources Workshop: “Savoring fruit and vegetables - Part II” - Discuss fruit and vegetable consumption and preparation techniques - Sample preparation of fruit and vegetables with little salt or oil Culinary workshop Food Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 111 4.3 Artigo 3 – Barreiras e facilitadores à adesão a intervenção nutricional na atenção primária à saúde A ser submetido ao Periódico: Ciência e Saúde Coletiva Sources of Funding: Funding for this study was provided by Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG) (CDS APQ-0376- 4.08/07) and Conselho Nacional de Pesquisa (CNPQ) (APQ 476686/2013-0). Conflicts of Interest and Financial Disclosure: None of the authors had a personal or financial conflict of interest. Number registration: RBR-9h7ckx in Brazilian Registry of Clinical Trials Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 112 Resumo Objetivo: Investigar a adesão à intervenção nutricional desenvolvida na atenção primária à saúde e compreender os elementos interferentes. Métodos: Ensaio comunitário controlado com usuários do Programa Academia da Saúde, participantes de intervenção nutricional de promoção ao consumo de frutas e hortaliças, com duração de sete meses. A adesão foi mensurada pela participação na intervenção: baixa (≤30,0% de participação), média (31,0%- 70,0%) e alta (>70,0%). Nós conduzimos um estudo quantitativo e qualitativo com fontes de dados socioeconômicos, de saúde, nutricionais e relativas ao Programa Academia da Saúde (PAS), registro de participação na intervenção nutricional e entrevista semi-estruturada. Resultados: A adesão média à intervenção (n=1483) foi de 58,3% (mediana de 63,6%), sendo que 49,2% dos participantes apresentaram alta adesão. Os elementos dificultadores à adesão foram o trabalho e o cuidado de si e do outro. O modo de funcionamento do PAS, a metodologia da intervenção e o vínculo com os profissionais de saúde revelaram ser os facilitadores. Aderir à intervenção foi associado ao aumento da idade (OR:1,97; IC95%:1,33-2,94), não ter vínculo empregatício (OR:0,75; IC95%:0,58-0,95), não estar em tratamento de doenças psiquiátricas (OR:0,77; IC95%:0,63-0,95), estar satisfeito com o peso corporal (OR:1,27; IC95%:1,02-1,58) e frequentar o serviço há mais tempo (OR:2,78; IC95%:2,17-3,56). Conclusão: A adesão a intervenção foi elevada. A metodologia e o local de realização da intervenção parecem ser elementos importantes da adesão. Entretanto, há a necessidade de refletir sobre estratégias que aumente a participação nas ações de promoção da alimentação saudável. Palavras-chave: Saúde Pública. Serviços de Saúde. Atenção Primária à Saúde. Promoção da Saúde. Estudos de intervenção. Cooperação do paciente. Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 113 Introdução Nos últimos anos há um grande interesse por políticas e programas de saúde voltados para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT). Estes documentos constam distintas metas, como o aumento do consumo de frutas e hortaliças e a criação de ambientes promotores da saúde. Estes espaços, serviços de saúde, escolas, empresas, seriam ideais para o desenvolvimento de ações educativas1 e para oportunizar a adesão às atividades e à estilos de vida promotores da saúde. As ações devem ser eficientes, adequadas às demandas, os valores e as preferências dos sujeitos, sendo elementos essenciais o acompanhamento regular, a participação e a assiduidade2. A adesão pode ser definida de acordo com o objeto de estudo, neste estudo referimos a adesão como uma parceria entre quem é cuidado e o cuidador, envolvendo respeito à frequência, constância e perseverança na relação com o cuidado em prol da saúde3. São poucos os estudos que tratam da adesão à ações educativas, principalmente as coletivas, e que permitem compreender as condições que favorecem ou não a participação dos indivíduos. Nos estudos, observa-se baixas porcentagens de adesão em intervenções voltadas para mudanças de estilos de vida (em torno de 50%)4-7. Em estudo com adultos com excesso peso em programa de aconselhamento nutricional conduzido por três meses houve uma taxa de adesão de 45,8% 8. Já em trabalho visando tratamento individual para obesidade, durante um ano, apenas 22,7% completaram o estudo e 69,2% abandonaram nos primeiros três meses9. Os fatores relacionados à não adesão apontados pela literatura são: o horário da realização das ações educativas, o diagnóstico de doenças, o excesso de peso e a baixa motivação para mudanças de estilos de vida5,6. Isto suscita os seguintes questionamentos: 1) Qual a porcentagem de adesão a intervenção nutricional desenvolvida no serviço público de saúde? 2) Quais os fatores associados a adesão? e 3) Quais as barreiras e facilitadores à adesão? Ressalta-se, que neste estudo adesão foi considerada como a participação dos indivíduos nas ações educativas. Este contexto ratifica a necessidade de conhecer melhor a adesão para otimizar e racionalizar o planejamento, a eficiência e a efetividade das ações Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 114 desenvolvidas. O presente estudo tem como objetivo investigar a adesão à intervenção nutricional comunitária desenvolvida no Programa Academia da Saúde (PAS) no município de Belo Horizonte e compreender os elementos interferentes. Metodologia Este estudo com abordagem quantitativa e qualitativa foi realizado em unidades do PAS do município de Belo Horizonte que participaram da intervenção nutricional. O PAS é um serviço da Atenção Primária voltado para a promoção e cuidado em saúde que oferece gratuitamente a população exercício físico orientado e ações voltadas para alimentação saudável, prevenção de doenças, lazer e cidadania10. Em Belo Horizonte, sexto maior município brasileiro com população de 2.375.151 habitantes, possui 64 unidades do PAS. Amostra de Estudo Este trabalho é parte integrante de um estudo de intervenção comunitário controlado conduzido em uma amostra representativa de polos do PAS, estratificada pelas nove regiões do município. No processo amostral considerou-se como critérios de exclusão a realização de intervenção nutricional nos últimos dois anos e localização em áreas de melhor nível de renda no município, devido ao número de polos insuficientes para o pareamento. Foram elegíveis 42 polos entre os 50 do município, em 2012, e realizado sorteio para seleção da amostra e dos grupos controle e intervenção. Para este estudo foram considerados elegíveis os polos integrantes do grupo intervenção (n=9), sendo um polo em cada região administrativa do município. Foram analisados todos usuários que participavam regularmente do serviço (realizava prática de exercícios físicos no mês anterior ao início da coleta de dados), sendo excluídas gestantes e aqueles que possuíam algum comprometimento na saúde mental que impossibilitasse responder a entrevista. Intervenção Nutricional Comunitária Nestes espaços foi conduzida intervenção de promoção ao consumo de frutas e hortaliças (FH), pautada no Modelo Transteórico11 e metodologia de Paulo Freire12. Os participantes foram agrupados segundo os cinco estágios de Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 115 mudança para o consumo de FH9 - pré-contemplação, contemplação, decisão, ação e manutenção – e, posteriormente, reagrupados em pré-ação (estágios pré-contemplação e contemplação), preparação (estágio de decisão) e ação (estágios de ação e manutenção) para o planejamento e o desenvolvimento da intervenção. A intervenção teve duração de sete meses. Foram abordados temas identificados em estudo exploratório qualitativo, realizado em uma das unidades do PAS, e em revisão da literatura, estruturados de acordo com os pressupostos do Modelo Transteórico11. As ações incluiram como estratégias educativas: quatro oficinas, três cartões postais com mensagens motivacionais e quatro ações no ambiente realizadas nas unidades do PAS com entrega de folder informativo, totalizaram 11 atividades realizadas em cada unidade. Adesão à intervenção nutricional A adesão à intervenção foi obtida pelo cálculo do percentual de participação na intervenção nutricional, mensurado pela divisão entre o número de participações nas ações e o número total de atividades realizadas. A participação nas atividades ofertadas foi computada pelo registro do nome dos usuários em planilha. Em caso de falta, efetuava-se ligação telefônica para o registro do motivo da ausência. Adesão  número de ações que participounúmero total de ações oportunizadas x100 Diante da ausência na literatura de um ponto de corte consolidado para definir o nível ideal para adesão, consideraram-se neste estudo diferentes percentuais de adesão definidos de acordo com a frequência de participação em cada uma das 11 atividades da intervenção, estratificada em: baixa adesão - 30,0% ou menos de participação (1 a 3 estratégias educativas); média - 31,0% a 70,0% (4 a 7 estratégias) e alta adesão - mais de 70,0% de participação (8 a 11 estratégias). Os dados coletados na linha de base foram analisados: socioeconômicos, condições de saúde, características nutricionais e comportamentais, tempo que frequenta o serviço (meses) e distância da Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 116 residência até o PAS (quarteirões). As características socioeconômicas analisadas foram sexo, idade, anos completos de estudo e condição profissional. Dentre as condições de saúde foram analisadas o autorrelato de hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia e estar em tratamento de doenças psiquiátricas (nervosismo, ansiedade ou depressão). As características nutricionais e comportamentais investigadas foram: adequação do consumo de FH (adequado = consumo diário de 5 porções ou mais); classificação do estágio de mudança do comportamento alimentar, segundo Modelo Transteórico (aplicação de algoritmo para o consumo de FH com base na percepção de cada indivíduo); satisfação com o peso corporal e classificação do estado nutricional, mensurado pelo índice de massa corporal (IMC = peso/altura2). As possíveis relações entre as variáveis e adesão à intervenção foram analisadas por regressão logística ordinal e os resultados apresentados pelos valores de odds ratio (OR), com respectivo intervalo de confiança de 95%. As variáveis com significância inferior a 20% e com plausibilidade foram incluídas no modelo multivariado de regressão ordinal (Modelo de Odds Proporcionais), ajustado por sexo. A inclusão de variáveis no modelo multivariado ocorreu pelo método de backward e no modelo final permaneceram as variáveis com nível de significância de 5%. Utilizou-se a regressão ordinal com o emprego do modelo de chances proporcionais por ser apropriado para analisar variáveis ordinais proveniente de uma variável contínua, assumindo que os valores de OR são semelhantes para todas as categorias respostas13. Utilizou-se para análise o programa estatístico Stata Software Package, versão 14.0 (Stata Corp., College Station, Estados Unidos). A pesquisa foi aprovada pelos Comitês de Ética em Pesquisa da Universidade (n°0537.0.0203.000-11) e da Prefeitura Municipal (n°0537.0.0203.410-11A), e cadastrado no Registro Brasileiro de Ensaios Clínico (RBR-9h7ckx). Resultados Um total de 1.483 pessoas participaram da intervenção nutricional, eram predominantemente mulheres (87,1%) e adultos de meia idade (56,2±12,5 Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 117 anos). Após sete meses de intervenção nutricional, o percentual médio de adesão foi de 58,3%, sendo que 24,3% apresentaram baixa adesão, 26,5%, média e 49,2%, alta adesão. As principais características dos participantes de acordo com o percentual de adesão são apresentadas na Tabela 1. Os participantes com maior adesão a intervenção nutricional comparados com os de baixa adesão eram maioria homens, pessoas com idade mais avançada, que tinha menor escolaridade, não possuíam vínculo empregatício e não estavam em tratamento para doenças psiquiátricas. Além disso, estavam nos estágios de ação e manutenção para o consumo de FH de acordo com o Modelo Transteórico, eram satisfeitos com o peso corporal, residiam a mais de 11 quarteirões da unidade e frequentavam o PAS há mais tempo (superior a 7 meses). A baixa e média adesão foi justificada pelos participantes por terem saído ou estavam infrequentes no PAS (60,5%), trabalho ou curso (13,6%) e problemas de saúde ou seus familiares (8,0%). Na análise multivaria, quando avaliamos o percentual de adesão à intervenção nutricional, a chance de os participantes possuírem alta adesão, ajustada por sexo, foi superior entre pessoas com idade mais avançada, entre aqueles que não possuíam vínculo empregatício, que não estavam em tratamento de doenças psiquiátricas, satisfeitos com o peso corporal, que residiam há 11 quarteirões ou mais do PAS e que frequentavam o serviço há sete meses ou mais. As maiores magnitudes de associação com a adesão foram relacionadas com o aumento da faixa etária, principalmente entre os idosos (OR=1,97) e estar há mais de um ano no PAS (OR=2,72), havendo gradiente de associação nestas variáveis (Tabela 2). Discussão A adesão â intervenção nutricional realizada em serviço da atenção primária foi elevada e os fatores associados foram idade, condição profissional, realizar tratamento médico, satisfação corporal, distância do serviço e tempo de participação no PAS. Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 118 A adesão verificada neste estudo foi superior aos valores encontrados em outros trabalhos – 22,7% a 56,0%4,5,7,9. Apesar da duração (2,5 a 12 meses) e metodologia das intervenções distintas, o menor e o maior percentual de adesão verificados nos estudos referem-se a intervenções com duração de 12 meses, evidenciando que, além do tempo, possivelmente outros elementos contribuem para o nível de adesão à intervenção nutricional. Entre os fatores que favorecem a adesão a intervenções identificados na literatura têm sido apontados às características sociodemográficas, de saúde e relacionadas aos serviços14. Os elementos facilitadores para a adesão às intervenções identificados parecem interagir entre si, formando uma rede de motivação para a participação dos indivíduos. A motivação é algo que estimula o agir, sendo uma variável complexa e influenciada por fatores intrínsecos e extrínsecos aos sujeitos15. A realização da intervenção em um serviço de saúde com presença semanal de seus usuários parece ter contribuído para a adesão observada20, sobretudo entre aqueles que frequentavam o serviço há mais tempo, possuindo maior vinculação. O vínculo com o serviço, fundamento da Atenção Primária brasileira, consiste na construção, ao longo do tempo, da confiança e da afetividade entre o usuário e o profissional, potencializando o processo de corresponsabilização pela saúde e o protagonismo21. É uma conquista que não ocorre imediatamente, pois demanda tempo para que o sujeito se sinta à vontade para expor angústias e preocupações e o profissional escute com atenção, permitindo o diálogo e o estabelecimento de laços. Quanto mais apropriada for esta construção melhor será o resultado e maior a troca de saberes22,23, propiciando a longitudinalidade do cuidado21. Neste sentido, o PAS constitui lócus privilegiado de convivência e propício para estabelecer parceria usuário-profissional na construção de modos saudáveis de vida24. Ilustrando esta questão, estudo com usuários de Unidade Básica de Saúde do Sistema Único de Saúde (SUS) indicou que aqueles que eram participantes do PAS possuíam maior adesão ao aconselhamento sobre modos saudáveis de vida25. Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 119 A proximidade dos serviços de saúde das pessoas favorece a sua utilização, revelando a importância da territorialização preconizada na organização da Atenção Básica. Porém, neste estudo apesar do relato observamos que a maior adesão foi entre os que residiam mais longe do serviço (quarteirões), esta situação pode ser explicada pela constituição das comunidades (vilas e aglomerados) que usualmente possuem outras configurações estruturais. A metodologia da intervenção parece ser o ponto chave para a adesão. No contexto dos serviços de saúde, como o PAS, as ações da intervenção nutricional devem ser adaptadas segundo as estruturas físicas, os recursos, a rotina do serviço e disponibilidade dos participantes. Da mesma maneira, o apoio dos profissionais para o desenvolvimento de tais ações é imprescindível, e pode diferir, afetando o desenvolvimento das ações. Outro aspecto referente à metodologia de intervenção diz respeito à forma de convite para participação, tanto por meio de material impresso quanto por contato telefônico. A participação ativa do sujeito como detentor de um saber permitiu aos participantes se sentirem parte do processo, com ações pautadas em teorias como o modelo transteórico e a pedagogia de Paulo Freire por meio do uso de estratégias educativas como a culinária. O protagonismo na intervenção nutricional possibilita que o indivíduo reflita sobre seus conhecimentos e práticas, e aumentar a sua capacidade de interpretar, reconhecer possibilidades e tomar decisões. A abordagem multidimensional da alimentação utilizada, possivelmente, contribuiu para a maior adesão26. A educação é o encontro entre as pessoas e suas vivências26, é o ensinar aprendendo e vice-versa. A escuta paciente e crítica permite dialogar com o indivíduo. Aproximar-se permite uma relação de horizontalidade e de dialética, que promove a criticidade, reconhecendo a realidade, as informações, o conhecimento sobre alimentação, esclarecendo dúvidas, refletindo e potencializando o agir. Agir não como o ato de fazer certo ou errado, mas de atitudes autônomas, oriundas de pessoas capazes de realizarem suas próprias escolhas, tendo o controle sobre suas vidas e saúde27. Entretanto, a intervenção nutricional realizada não favoreceu a adesão de indivíduos empregados ou que realizavam algum curso devido ao horário de Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 120 matutino de funcionamento do serviço, evidenciando a necessidade do SUS repensar sua estrutura visando alcançar esta parcela da população. Corroborando estes achados, participantes de outros estudos de intervenção relataram a falta de tempo ou horário inadequado das ações como principal fator de abandono4. A flexibilidade de horários em atividades educativas e assistenciais é necessária para que se cumpra o desafio de maior inserção dos economicamente ativos na Atenção Básica28. O PAS em Belo Horizonte busca contornar esta limitação mediante o funcionamento noturno de alguns polos (aproximadamente 18 das 64 unidades atuais funcionam até às 22 horas), mas ainda de forma tímida, provavelmente devido às dificuldades de manter os serviços abertos com segurança. Entrelaçada a esta questão, tem-se a tendência de maior participação nas ações com o avanço da idade possivelmente devido à maior disponibilidade de tempo de indivíduos mais velhos, sobretudo os idosos. Estudos apontam a maior utilização dos serviços de saúde com a elevação da faixa etária18,29,30, inclusive no PAS4,24. Outra barreira para a adesão à intervenção foi a insatisfação com o peso corporal, resultado similar a um estudo5, com 116 adultos com excesso de peso de um programa de reeducação alimentar, no qual 65,5% dos desistentes eram indivíduos obesos. Os autores discutem a possível dificuldade de a pessoa com obesidade participar destas ações devido a aspectos emocionais e relacionados à alimentação. Estudo sobre a identificação de mediadores da participação em intervenção com dieta e exercício físico demonstrou que indivíduos com excesso de peso são mais propensos a participar, mas também a abandonar a intervenção6. Pessoas insatisfeitas com o peso podem estar com um estado psicológico mais frágil, seja pelo estigma social ou pelas tentativas pregressas de modificar a alimentação ou seguir uma dieta, podendo ser menos motivadas para a realizarem mudanças no comportamento31 e a participarem de intervenção nutricional. Ademais, a intervenção abordava o consumo de frutas e hortaliças, que pode ter interferido na adesão deste público devido a demandas e necessidades distintas à intervenção ofertada. Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 121 Do modo semelhante, sujeitos em tratamento de doenças psiquiátricas também podem apresentar dificuldades em participar de ações educativas. Estudo de intervenção conduzido no PAS demonstrou que pessoas com doenças psiquiátricas apresentam maior percentual de abandono em comparação aos assíduos4. Estes resultados sugerem a necessidade de implementação de estratégias que contemplem suas singularidades32. Estudos como este são importantes para o desvelamento das potencialidades dos serviços de saúde como espaços de pesquisa, mas os resultados encontrados não podem ser extrapolados para a população em geral. No entanto, foram estudados usuários do SUS, parcela significativa da população, o que confere abrangência a estas ações. Outro fator limitante é a falta de consenso sobre o conceito de adesão, cerne deste estudo. A maioria dos documentos trabalha a adesão a um tratamento, seja seguindo uma dieta ou tomando algum medicamento, enquanto a adesão relativa à participação em ações de educação em saúde é pouco explorada. Neste estudo avaliou a adesão como participação e utilizou pontos de corte próprios para classificar a adesão, contudo, pois não há critérios padronizados. Utilizou-se a estratificação em porcentagem segundo o número de ações com o objetivo de identificar graus de adesão dentro do próprio grupo. O aprofundamento nesta temática e a realização de mais estudos poderão auxiliar no desenvolvimento e melhor compreensão de estudos de intervenção. Destaca-se como potencialidade deste estudo a identificação dos elementos facilitadores e dificultadores para adesão a intervenção, questões que poderão subsidiar outros ensaios comunitários conduzidos em cenários semelhantes. A adesão é essencial no contexto de educação em saúde, uma vez que a sua ausência nas ações compromete o seu acompanhamento, a sua vivência com o grupo e com as atividades, prejudicando o processo de aprendizagem e de mudança. O conhecimento é algo contruído ao longo do tempo e, dessa forma, a ausência de oportunidades para adquiri-lo pode prejudicar o processo de construção. O sujeito é um ser inacabado, que está sempre pronto a aprender mais27, dessa forma, é imprescindível a oferta de Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 122 ações de educação alimentar e nutricional, sobretudo no contexto dos serviços de saúde, visando promover a saúde da população. A caracterização dos indivíduos que participam de intervenções nutricionais é uma importante informação para o planejamento diferenciado dos serviços de saúde que pode incluir estratégias de funcionamento em horários diversificados, ações para potencializar o vínculo e adequadas a grupos específicos. Conclui-se que a participação na intervenção nutricional desenvolvida no PAS foi elevada e que a realização de ações promotoras de saúde neste serviço da Atenção Primária pode gerar resultados bastante positivos e benéficos para a população, que poderá ser ainda superiores mediante ajustes que considerem os facilitadores e as barreiras relacionados à adesão. Referências: 1. 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Adesão Baixa (n=361) Média (n=393) Alta (n=729) OR (IC95%) Valor p n % N % n % Sexo Feminino 330 91,4 344 87,5 617 84,6 1,00 Masculino 31 8,6 49 12,5 112 15,4 1,59 (1,18-2,13) 0,002 Idade (anos) 20 a 39 58 16,1 46 11,7 41 5,6 1,00 40 a 59 191 52,9 179 45,6 329 45,1 2,00 (1,44-2,79) <0,001 60 ou mais 112 31,0 168 42,7 359 49,3 3,08 (2,20-4,30) <0,001 Escolaridade (anos) 0 a 4 125 34,6 159 40,6 321 44,0 1,00 5 a 8 87 24,1 83 21,2 167 22,9 0,83 (0,64-1,07) 0,15 9 ou mais 149 41,3 150 38,3 214 33,1 0,70 (0,57-0,88) 0,002 Condição profissional Sem vínculo empregatício 215 59,6 258 65,6 535 73,4 1,00 Com vínculo empregatício 146 40,4 135 34,4 194 26,6 0,61 (0,49-0,75) <0,001 Hipertensão arterial Não 187 51,8 177 45,0 322 44,2 1,00 Sim 173 48,0 216 55,0 407 55,8 1,17 (0,97-1,41) 0,11 Dislipidemia Não 219 60,7 221 56,2 385 52,8 1,00 Sim 139 38,5 168 42,8 337 46,2 1,11 (0,98-1,25) 0,11 Diabetes Não 302 83,7 328 83,5 603 82,7 1,00 Sim 58 16,1 62 15,8 125 17,2 0,98 (0,83-1,16) 0,82 Tratamento doenças psiquiátricas Não 280 77,6 307 78,1 616 84,5 1,00 Sim 79 21,9 85 21,6 112 15,4 0,75 (0,62-0,91) 0,003 Consumo de FH Inadequado 247 68,4 281 71,9 478 65,7 1,00 Adequado 114 31,6 110 28,1 250 34,3 1,16 (0,95-1,43) 0,15 Grupos de estágios de mudança Pré-ação 77 21,3 71 18,1 131 18,0 1,00 Preparação 152 42,1 145 36,9 218 29,9 0,86 (0,65-1,13) 0,27 Ação 132 36,6 177 45,0 380 52,1 1,46 (1,12-1,90) 0,005 Satisfação corporal Não 241 66,8 228 58,0 364 49,9 1,00 Sim 120 33,2 165 42,0 365 50,1 1,69 (1,39-2,06) <0,001 Estado nutricional Baixo peso 10 3,1 18 4,8 27 3,8 1,00 Peso adequado 71 21,8 128 34,4 272 38,0 1,35 (0,80-2,27) 0,26 Excesso de peso 244 75,1 226 60,8 417 58,2 0,80 (0,48-1,33) 0,39 Distância do domicilio ao PAS Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 127 (quarteirões) 0 a 5 233 67,5 246 70,7 433 64,2 1,00 6 a 10 91 26,4 81 23,3 174 25,8 1,06 (0,84-1,34) 0,61 11 ou mais 21 6,1 21 6,0 67 10,0 1,67 (1,13-2,48) 0,01 Tempo no PAS (meses) 0 a 6 161 46,1 112 29,4 130 18,2 1,00 7 a 12 67 19,2 50 13,1 115 16,1 1,93 (1,42-2,63) <0,001 13 ou mais 121 34,7 219 57,5 468 65,6 3,15 (2,51-3,96) <0,001 Nota: FH: frutas e hortaliças; OR: odds ratio; PAS: Programa Academia da Saúde. Condição profissional: sem vínculo (do lar/aposentado/pensionista/desempregado); com vínculo (empregados). Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 128 Tabela 2. Regressão ordinal (OR) e intervalos de confiança 95% para os fatores associados à adesão na intervenção nutricional. Belo Horizonte, 2013- 14. Variável OR (IC95%) Valor p Idade (anos) 20 a 39 1,00 40 a 59 1,57 (1,09-2,27) 0,02 60 ou mais 1,97 (1,33-2,94) 0,001 Condição profissional Sem vínculo empregatício 1,00 Com vínculo empregatício 0,75 (0,58-0,95) 0,02 Tratamento de doenças psiquiátricas Não 1,00 Sim 0,77 (0,63-0,95) 0,01 Satisfação corporal Não 1,00 Sim 1,27 (1,02-1,58) 0,03 Distância domicilio ao PAS (quarteirões) 0 a 5 1,00 6 a 10 0,97 (0,76-1,24) 0,84 11 ou mais 1,61 (1,06-2,43) 0,02 Tempo de participação no PAS (meses) 0 a 6 1,00 7 a 12 1,82 (1,04-2,54) 0,001 13 ou mais 2,78 (2,17-3,56) <0,001 Nota: OR: odds ratio; PAS: Programa Academia da Saúde. Modelo ajustado por sexo. Condição profissional: sem vínculo empregatício (do lar/aposentado/pensionista/desempregado); com vínculo empregatício (empregados). Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 129 4.4 Artigo 4 – Interventional promotion for consumption of fruits and vegetables in a primary healthcare service: A randomized controlled trial A ser submetido ao periódico: American Journal of Public Health Raquel de Deus Mendonça¹,², Sueli Aparecida Mingoti³, Maria Flávia Gazzinelli Bethony4, Miguel Angel Martinez-Gonzalez5,6,7, Maira Bes-Rastrollo5,6, Aline Cristine Souza Lopes¹ ¹Departament of Nutrition, School of Nursing, Federal University of Minas Gerais, Belo Horizonte, Brazil ; ²CAPES Foundation, Ministry of Education of Brazil, Brasília, Brazil; ³Department of Statistics, Federal University of Minas Gerais; 4Department of Applied Nursing, School of Nursing, Federal University of Minas Gerais; 5Department of Preventive Medicine and Public Health, University of Navarra. 6Navarra’s Health Research Institute (IDISNA), Pamplona, Spain; and 7Biomedical Research Center Network on Physiopathology of Obesity and Nutrition (CIBERobn), Institute of Health Carlos III, Madrid, Spain Corresponding Author: Aline Cristine Souza Lopes. Departament of Nutrition, Universidade Federal de Minas Gerais, Brazil. Address: Avenue Alfredo Balena, 190, Belo Horizonte, Minas Gerais, 30190-100, Brazil. Email: alinelopesenf@gmail.com. Phone.: +55 31 3409 9179; fax: +55 31 3409 9860. Sources of Funding: Funding for this study was provided by Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG) (CDS APQ-0376-4.08/07) and Conselho Nacional de Pesquisa (CNPQ) (APQ 476686/2013-0). Conflicts of Interest and Financial Disclosure: None of the authors had a personal or financial conflict of interest. Running Title: Promoting consumption of fruits and vegetables in primary healthcare Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 130 Abstract Objective: To assess the effectiveness of an intervention aimed to increase fruit and vegetable (FV) consumption. Methods: A seven-month assessment of a randomized controlled community trial was conducted with 3,414 adults (≥20 years of age) in the Health Academy Program – Brazil. Health Academy Program units were randomly assigned to a control or intervention group, which received group educational sessions, motivational messages by postcard, written material and environment-based activities. The intervention was based on the Transtheoretical Model, Paulo Freire pedagogy, and art as experience. Control and intervention group members participated in physical activity. Change in FV consumption (grams) was assessed by generalized estimating equation analysis. Results: Intervention group participants in the lowest quartile of FV consumption at baseline increased their FV intake (β = 27.5; 95% CI: 6.4–48.6) compared to the control group. Intervention group participants reported greater improvement in self-efficacy (p<0.001), fewer perceived barriers (p = 0.003) and greater progression to action stages (57.2%–70.1%; p<0.001). Conclusions: A seven-month intervention promoted FV intake, with the goal of decreasing perceived barriers and increasing self-efficacy. These results provide evidence that group intervention was helpful in improving FV intake in a primary care setting. Trial registration: Brazilian Registry of Clinical Trials (RBR-9h7ckx) Keywords: Fruits, Vegetables, Feeding Behavior, Nutrition Education, Health Services Introduction The consumption of fruits and vegetables (FV) is associated with lower risk of mortality and prevention of diseases such as obesity, diabetes, cardiovascular disease and some cancers, constituting one of the ten main factors in the global burden of disease1-5. However, the inadequate consumption of FV is remarkable in many countries. In Europe, approximately 63.0% of adults consume FV daily6 and in the United States, adults ingest fruits 1.1 times/day and vegetables 1.6 times/day7. In 52 countries of middle and low income from 2002–2003, 78.0% of subjects consumed less than the recommended amount of FV. 8 In Brazil, only 37.3% of adults consume FV 5 times/day9. Faced with this panorama, the World Health Organization (WHO) suggests carrying out effective and low-cost interventions that aim to increase the consumption of FV5. Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 131 Intervention studies in this direction are yielding positive results10-13, but are as yet not replicable or sustainable. A population-based intervention study was conducted online in the United States for a period of 12 months, including 2,540 health plan users (mean age of 46.3 years); this study was based on the principles of Social Cognitive Theory, the Transtheoretical Model, and the Health Belief Model. Participants were stratified into three groups according to stages of change and counseling aggregated by email: control; only guidance site; and guidance site. The number of individuals from the intervention group that increased consumption of FV was greater than those who received guidance at a stage of change13. The intervention study, conducted over 10 weeks with overweight and obese adults (n = 54) based on the Health Belief Model, divided the subjects into three groups: control, nutrition education, and one group that received portions of FV in addition to nutrition education. The FV consumption frequency increased in the nutrition education group, but not among those who also received FV portions10. Similarly, for African-Americans in rural areas, community intervention based on Social Cognitive Theory, nutrition education, and access to FV for community gardens yielded higher consumption of FV among subjects who participated in the educational activities and had access to food, compared to those who only visited the garden12. Despite the positive results, there are gaps in the studies. Such studies are usually developed far from the subjects’ reality, with respect to availability to health services in particular14, which compromises the sustainability of the results. A wide variety of action intensities, duration, and technologies are used15, without regard to the individual's perception of their consumption16. Methods aren’t clearly described, which compromises their reproducibility. In addition to the shortage of studies that include, besides the results, the structure analysis and processes developed for intervention implementation, which also limit the conclusions that can be drawn concerning its effectiveness. Aiming to cover these gaps, our study was designed to promote the consumption of FV among primary health service users, based on subjects’ perceptions of their consumption habits, using different theories associated with the analysis of the intervention implementation process. We aimed to evaluate the effectiveness of nutrition intervention in producing changes in FV consumption in participants of Brazilian health care services. Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 132 Methods Study site The study was conducted within the Health Academy Program (HAP). This program is integrated into the national healthcare system’s Primary Health Care network that offers regular physical activity, leisure, and promotion of healthy lifestyles and healthy eating at no cost to Brazilian community members. 17 The study was conducted in the city of Belo Horizonte, the capital of the State of Minas Gerais in southeastern Brazil. Belo Horizonte is the sixth most populous city in Brazil, with 2,479,165 inhabitants18 and a high Human Development Index value (0.810). This municipality has focused on strategies to enhance public health policies and inter-sector actions for health promotion in more socially vulnerable populations, with a heavy investment in primary care. Randomization and Participants This was a randomized, prospective trial conducted between February 2013 and March 2015. The unit of randomization was HAP units. In each geographic stratum, formed according to the nine administrative regions of the municipality, two units were selected from low-income areas in a municipality and randomly assigned to the intervention (IG) or control group (CG). Eligible units were those who had not participated in research related to nutritional intervention in the last two years, were in operation in November 2012, and worked in the morning. Therefore, 18 (42.8%) units were included in the study, nine with participants in the CG, and nine with participants in the IG. These units were representative of service users of the municipality, with 95% reliability <1.4% error. Eligible participants were female and male users of the health HAP aged 20 years or older and who were habituated to the activities within the units (i.e., participation in physical exercise in the preceding month). Exclusion criteria were pregnancy in women and cognitive difficulties preventing research participation. Figure 1 shows the study participant flowchart. The study was approved by the University Ethics Research Committee (No. 0537.0.0203.000-11) and City Hall (No. 0537.0.0203.410-11A) and recorded in the Brazilian Registry of Clinical Trials (RBR-9h7ckx). All participants were informed about the objectives and methods of the study via a letter and signed the consent agreement prior to participation. Nutritional Intervention The nutritional intervention was developed by an interdisciplinary team consisting of nutritionists, educators, and psychologists with expertise in health education. A team of three Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 133 nutritionists performed the education actions. Each was trained to deliver the intervention protocol. The intervention was based on Transtheoretical Model19, problematizing-dialogic pedagogy of Paulo Freire20, and art as experience21,22. The Transtheoretical Model (TM) facilitates the planning and implementation of actions according to individuals’ specific characteristics including perception, availability, attitude, and motivation to make behavioral changes19. To establish the feasibility of the development of actions in primary care, the participants were regrouped as follows according to the stages of change with respect to FV consumption: pre-action (pre-contemplation and contemplation stages), decision (determination stage), and action (action and maintenance stages). Problematizing-dialogic pedagogy by Paulo Freire was chosen to advance the TM and advocate autonomy and empowerment, as proposed in the HAP 17. In this proposal, education creates the possibility of liberation, which promotes conscientious attitudes and presumes a horizontal and dialogical relationship20. ‘Art as experience’ permeated the actions to promote meetings of the subjects with the unexpected, provoke emotions beyond the live routine, and extend the meaning of food in life21,22. A qualitative pilot study conducted to examine social representations related to FV consumption23 allowed the adaptation of activities according to participants’ subjective needs by identification of the following shortcomings: food portions; nutritional information about FV; and obstacles to changing FV consumption, which were related with cost, flavor, reduced family support, the time required to buy and prepare food, and difficulties in shopping for quality FV. The interdisciplinary team defined educational strategies: workshops; motivational messages via postcard; environment-based activities associated with the panel setting, particularly those concerning the interactive activity in the setting (e.g., movies and culinary); and delivery of informative material. All strategies were differentiated according to the TM’s stages of change, with the exception of the informative material and environment-based activities. The workshop sessions were conducted with up 20 participants per session and sessions were separated for each group of stage of TM. The postcards and informative material were delivered in the units with assistance from physical educators. The intervention lasted for seven months and consisted of four workshops and three postcards for each stage of change, three environment-based activities, and one informative material in each unit HAP of the IG. The total realized was 10 different workshops, which Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 134 were held on 540 different occasions, and four interactive environment-based activities, which were repeated 171 times. In addition, 4,449 postcards and 1,483 educational materials were distributed. To monitor the frequency with which users attended, the names of all of the participants who had accessed each of the strategies were recorded. Invitations to attend the workshops were extended in writing and by telephone, one week in advance of the events. Participants in the IG and CG participated in the routine activities of HPA, which included physical activities, for three times a week during one hour. No further specific action of FV consumption was released for the CG until the follow-up evaluation at seven months. Exposure Assessment: Fruit and Vegetables Consumption The initial and final examinations were performed by trained staff (dietitians or students of nutrition) in a face-to-face interview. If questionnaires were not fully completed, certified dietary assessment staff directly contacted the participants to obtain the missing data. The primary outcome measure was FV intake (grams), assessed using questions adapted from the National Risk Factor Surveillance System for Chronic Diseases24. Participants were asked about the frequency of consumption of fruit (excluding fruit juice) and vegetables (excluding potatoes, yams, and cassavas), specifying the portion size (fruits in units, and vegetables in tablespoons). Six frequency possibilities were offered, from never to every day (i.e., never, almost never, 1 to 2 days/week, 3 to 4 days/week, 5 to 6 days/week or every day). Daily FV consumption was estimated by multiplying the portion size by consumption frequency (days for week) divided by seven days (week). The FV intake is the sum of the daily FV portions. The FV consumption (in grams) was calculated by multiplying the portion of FV by 80.0 to yield the mean value of FV portion in grams25,26. *+,-. /0 12345678,23 9:+64  72:8,23 4,;< = ,38+>< ?:<@5<31.7 % = 80 The main outcome measurements were changes in FV consumption (grams) during follow-up (FV intake in seven months − FV intake at baseline). Assessment of other variables The questionnaire also included questions about sociodemographic variables such as sex, age, marital status (married, single, divorced and widowed), educational level (0–8 years or >8 years), Brazilian economic classification criteria (D/E-worse, C and A/B-better), occupation status (housewife, retired, unemployed and employed); anthropometric variables (weight, body mass index [BMI = weight {kg}/height {m}2], waist circumference); Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 135 knowledge by season of FV (yes or no); FV availability at home (number of days) and behavior (stages of change, self-efficacy, and decisional balance). Stage of change was measured by an algorithm for fruits and vegetables separately that assessed readiness to change consumption with the following response options corresponding to stages of change: pre-contemplation (not intending to increase consumption of FV in the next 6 months), contemplation (intending to increase consumption of FV in the next 6 months), preparation (intending to increase consumption of FV in the next 30 days), action (currently adequate consumption of FV, but for less than 6 months), and maintenance (currently adequate consumption of FV for at least 6 months). As previously mentioned, in the intervention, the participants were regrouped according to the stages of change with respect to FV consumption19. Self-efficacy assessed a participant’s confidence to change intake of FV across four situations. Participants rated their confidence in each situation on a five-point Likert scale (1 = not at all confident to 5 = extremely confident) and these were summed, with a higher score indicating greater confidence. The decisional balance measured a participant’s pros and cons of FV consumption. The eight items, four of which represent the benefits and four of which represent the barriers of eating FV. Participants rated the importance of each item on a five- point Likert scale (1 = completely disagree to 5 = completely agree). Responses were summed separately for pros or cons, with a higher score indicating more perceived benefits and barriers. Design, implementation, and assessment of intervention For the analysis of the implementation and effectiveness of nutritional intervention in HAP, the logic model was used (Figure 2). We evaluated the process indicators, provision, utilization, and coverage during the seven months of development intervention. The evaluation of the provision was used to verify that the actions were available and accessible; the utilization indicator was used to measure the use of the service, and the coverage to determine the scope of actions 27. To analyze the provision, we counted the number of educational activities related to nutrition and FV consumption among participants in the CG and IG, regardless whether these were conducted by the research team. In the analysis of utilization, the number of participants in all actions was recorded. With respect to coverage, we compared the total number of users of each unit with the number of participants in the actions. Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 136 Furthermore, in the IG, adherence to intervention was calculated as the number of actions completed with respect to the theoretical maximum [(action performed/total sessions) x 100]. Statistical analyses To evaluate the effectiveness of the intervention, we analyzed intermediate outcomes and the main outcome – FV consumption. The intermediate results were analyzed: knowledge of FV season, availability of FV at home, stages of change, self-efficacy and balance decisions for FV consumption (Figure 2). We used descriptive statistics with means and standard deviation for a participant’s characteristics at baseline. Between-group differences for participants and non-participants at follow-up were assessed with chi-square and Student’s t-test for independent samples. Within-group changes were assessed with McNemar’s, paired Student’s and ANOVA’s t- tests. Consumption change was assessed as a continuous variable. The sample was divided into quartiles according to total consumption (grams/day) of FV at baseline. A generalized estimating equation (GEE) was used to examine the change in consumption of FV. Results were adjusted for baseline variables that were differently distributed between study groups or between participants and lost to follow-up, such as sex, age, education, stage of change, time at HPA and baseline consumption of FV. All p-values presented are two-tailed; p<0.05 was considered statistically significant. All analyses were performed using Stata (version 12.0). Results Of 3,414 participants at baseline, 65.6% (n = 2,241) completed the community trial, and 1,305 persons in the CG and 936 in the IG 936 (Figure 1). Follow-up losses occurred among women and, younger people, those with higher education and those allocated as in the action stage (data not shown), but there were no differences in the consumption of FV. Study participants were predominantly women (86.8%) with a mean age of 58.4 ± 1.7 years and 6.9 ± 4.0 years of study, having attended HAP on average for two years. Differences were observed between participants in the CG and IG for sex and time attending the HAP (Table 1). During the study period, actions related to FV consumption did not occur at the units for the CG and IG, except from this study in the IG. However, 73 health actions in all the Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 137 units of the CG and 26 in just six units of the IG were offered. Participants in the CG accounted for about 880 users with 49.6% coverage and the IG consisted of 600 people with 55.6% coverage. The actions largely were occasional lectures or collective conversations about healthy eating (calories, fat, salt, sugar, and food fibers), food for physical activity, weight reduction, control and prevention of diseases (hypertension, diabetes, hypercholesterolemia, and binge eating), cleaning, reading food labels, and gardening. This study intervention has offered 11 different actions at each unit of the IG, totaling 108 activities repeated at different times. A total of 868 subjects participated in at least two actions, resulting in coverage of 92.7% and 58.3% average adherence. The main reasons for nonadherence were having disengaged from the HAP (60.5%), having employment or study commitments (13.6%), and health or family problems (8.0%). As for intermediate outcomes at the end of the intervention, participants in the IG presented an evolution of stages of change (p<0.001), reducing the percentage of those in the pre-action and decision stages, and increasing the number of individuals in action; this resulted in increased self-efficacy levels (p<0.001) and the balance of decisions reducing perceived barriers (p = 0.003). In addition, participants also improved their seasonal knowledge and increased the household availability of FV, without changes in the CG group (Table 2). The analysis of the primary outcome and the consumption of FV after seven months of nutritional intervention, measured by multivariate analysis adjusted for differences between CG and IG at baseline and loss to follow-up, revealed that participants in the IG with lower quartiles of FV consumption increased intake compared to those of the CG (p = 0.01). Despite the reduction in intake in the last quartile (p = 0.01), the average consumption of FV remained higher than the recommended 400 grams (Table 3). The main barriers to increased reporting of FV consumption were food price (24.7%), difficulties in changing habits (14.0%), lack of time (9.3%), and limited access to shops that also had low-quality products (3.7%). Discussion Nutritional intervention developed in primary health services was effective in promoting the increase of FV among individuals with lower consumption, and maintenance of intake among those who reported consuming FV as recommended (>400 grams/day). Maintaining healthy eating habits is an important aspect of interventions to promote the maintenance of healthy behaviors. Furthermore, increased knowledge of self-efficacy and Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 138 seasonality of FV, and evolution of stages of change, together with a reduction of perceived barriers can demonstrate how the intermediate results of this study may support additional changes in FV consumption of the participants in the long term. Evidence suggests that self-efficacy, social support and knowledge are predictors of consumption of FV 28. A meta-analysis of randomized controlled trials shows that studies that used techniques of behavioral interventions change, suggesting that identification and resolution of barriers combined with increased social support are associated with a higher intake of VF 29. In addition, self-efficacy seems to be a mediator of the intent to consume FV; however, participation in nutritional intervention can minimize this relationship (sel-efficay and consume FV) as an important factor in the habit of consuming FV30. The increase in self-efficacy and reduction of the perception of barriers can also be reflected in the progression of the stages of change and increased number of people in the action group. An effective intervention would trigger feeding behavior changes in the early stages for more those who are more "advanced"31. Primary care services are strategic for the development of nutritional interventions because of their potential to provide added social support to the knowledge base that a patient develops. In this way, it can contribute to increased self-efficacy and reduction of barriers according to the intention and readiness to change food consumption habits. It is believed that the positive results observed in this intervention took place due to not only the actions themselves, but also the involvement of professionals and managers, and proper planning of input, activities and expected results 32. This process made it possible to achieve a wide range of coverage and use by the target population, who were highly demanding of health-promoting activities in addition to physical exercise, as seen by the observed use among participants in the CG and IG. Our results corroborate other intervention studies10-13. Systematic reviews and meta- analysis of interventions, based on feeding behavior theories, demonstrate an increase in FV intake of 39–93 grams or an average of 0.95 servings per day29, 33. In this study, two quarters of participants in the IG reached the recommended daily 400 g and those with lower FV consumption increased on average 100.0 g, higher than in other studies. In addition, a systematic review of 34 articles that used behavioral theories demonstrated that people with low incomes reported less of an increase in FV intake33. To reach the recommended intake as verified here, we believe it essential that the educational actions are based on theory, and are continuous and associated with improved access, price, availability, and quality of food33,34. Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 139 One issue that may have prevented us from achieving better results with the intervention was the high percentage (48.1%) of participants who had already reported adequate intake of FV at baseline. This is due partly to the location of the study, where it is assumed that participants are already more likely to adopt healthy lifestyles and to make changes in food. However, previous historical studies of these services pointed to high inadequacy of FV consumption among users (60%–75%), which was one of the motivations for this work35,36. There exists a need for continued studies in the health service routine, given the demand for more and better information on the effectiveness of actions under real conditions, and this has the potential to contribute to a greater chance of maintaining results. The differences between the CG and IG participants at baseline and follow-up losses may have affected the results. We attempted to avoid this by randomizing the HAP units and making adjustments in the analysis. Segmental losses occurred mainly among women, young people and people with higher education; this is likely due to the opening hours of service in the morning, which can hinder the permanence of the economically active public37, which is an issue out of the control of researchers. The difficulty in obtaining reliable measures of food consumption has been identified as a limiting factor in the literature. The evaluation of food consumption with specific questions for FV, and exemplification of foods, especially vegetables, may have influenced the account of the quantities consumed. In addition, the collection of data on household measures that were further processed to grams may have contributed to a possible overestimation of consumption. This data validation study showed good accuracy with respect to the reporting of fruit, but with adjustments needed to account for the intake of vegetables38. It argues that we had used the same questionnaire at baseline and follow-up by trained staff, and professionals involved in the intervention did not participate in the data collection in the IG units, which are issues that contribute to increased data reliability. Caution is required on the external validity of the data. Participants of HAP are regulars of a service directed to the promotion of health, with a focus on physical activity, which can contribute to a group of more health-conscious individuals, with higher average FV consumption than the Brazilian population in general9. However, the intervention was effective among the subjects that had lower intake of FV, showing its potential effectiveness in this context and the possibilities for its application. This study is a randomized trial for FV promotion held in the health service system of a low-income country. To our knowledge, it is the first to jointly evaluate the process and the Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 140 effectiveness of the intervention. The actions were prepared in accordance with the theoretical basis for the interdisciplinary team, structured specifically for primary care and the topics discussed were originated from qualitative research. These aspects reinforce its internal validity and its ability to promote good results in other scenarios. Our results suggest that dietary intervention, based on the perception of consumption and group activities, was effective to increase the consumption of FV, especially among users who had low consumption at baseline. The increase in knowledge, self-efficacy, and reducing the perception of barriers corroborate that nutritional intervention could be a useful tool in promoting FV consumption among users of health services. However, studies over a longer period, in different contexts, and those analyzing the maintenance of these changes are needed to confirm the results. References 1- Wang X, Ouyang Y, Liu J, et al. Fruit and vegetable consumption and mortality from all causes, cardiovascular disease, and cancer: systematic review and dose–response meta- analysis of prospective cohort studies. BMJ. 2014;349:g4490. 2- Bertoia ML, Mukamal KJ, Cahill LE, et al. 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Health Academy Program: n = 18 Assessed for eligibility: n = 3,778 Excluded: n = 364 (9.6%) • Not meeting inclusion criteria: n = 112 (30.8 %) • Declined to participate: n = 252 (69.2%) Randomized: Health Academy Program: n = 18 • Individuals: n = 3,414 (90.4%) Allocated to group control (n = 9 unis) • Individuals: n = 1,931 (56.6%) Lost to follow-up (n = 626) • Out of HAP: n = 501 (80.0%) • Declined: n = 97 (15.5%) • Problems with health/family: n = 25 (4.0%) • Death: n = 3 (0.5%) Analyzed: n = 1,305 (67.6%) Allocated to group intervention (n = 9 units) • Individuals: n = 1,483 (43.4%) Lost to follow-up (n = 547) • Out of HAP: n = 483 (88.3%) • Declined: n = 56 (10.2%) • Problems with health/family: n = 6 (1.1%) • Death: n = 2 (0.4%) Analyzed: n = 936 (63.1%) E n r o l m e n t A l l o c a t i o n F o l l o w - u p A n a l y s i s Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 145 Figure 2. Logic Model for development and analysis of nutritional intervention. Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 146 Table 1. Baseline characteristics of the control and intervention groups. Characteristics Control group (N = 1,305) Intervention group (N = 936) p-value n Values n Values Sociodemographic Sex (%) 0.02 Female 1152 88.3 794 84.8 Men 153 11.7 142 15.2 Age (years) 1305 58.2 ± 10.4 936 58.7 ± 11.1 0.25 Marital status (%) 0.97 Married 827 63.4 587 62.7 Divorced 91 7.0 70 7.5 Single 172 13.2 124 13.2 Widowed 214 16.4 155 16.6 Education (%) 0.14 0–8 years 834 57.1 470 60.3 >8 years 627 42.9 309 39.7 Brazilian Economic Classification Criteria 0.74 A/B 379 29.3 286 30.8 C 709 54.8 500 53.8 D/E 206 15.9 143 15.4 Occupation (%) Housewife 380 29.1 278 29.7 0.18 Retired 503 38.6 393 42.0 Unemployed 15 1.2 12 1.3 Employed 406 31.1 253 27.0 Attending the HAP (years) 1282 1.98 ± 0.04 918 1.67 ± 0.04 <0.001 Anthropometrics Weight (kg) 1275 68.5 ± 13.7 919 68.3 ± 12.9 0.64 BMI (kg/m2) 1275 27.8 ± 4.9 918 27.6 ± 4.6 0.43 WC (cm) 1263 86.4 ± 11.3 917 86.7 ± 10.8 0.54 Stage of change groups (%) 0.29 Pre-action 203 15.6 162 17.3 Decision 461 35.4 304 32.5 Action 639 49.0 470 50.2 Consumption (g/d) Fruits 1287 176.7 ± 113.9 926 166.2 ± 114.4 0.01 Vegetables 1295 199.9 ± 107.2 933 207.9 ± 127.9 0.89 Fruits and vegetables 1283 376.9 ± 170.7 925 374.7 ± 193.9 0.27 Quartiles of consumption fruits and vegetables (%) 0.68 a Q1 303 175.5 ± 53.8 256 164.3 ± 59.0 Q2 351 310.6 ± 35.6 224 309.9 ± 34.4 Q3 369 428.8 ± 35.9 247 426.2 ± 36.2 Q4 260 627.1 ± 130.9 198 656.2 ± 154.2 Mean and sd. HAP: Health Academy Program. BMI: Body mass index. WC: waist circumference. Q: quartile aLinear trend Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 147 Table 2. Mean baseline values and changes after seven months within-group changes. Variables Control group Intervention group p-value Baseline Follow-up p-value Baseline Follow-up Stage of change groups (%) 0.89 <0.001a Pre-action 15.6 17.3 15.6 11.0 Decision 35.3 32.5 26.9 18.8 Action 48.9 50.2 57.2 70.1 Self-efficacy§ 8.9 (8.7–9.0) 8.7 (8.8–9.2) 0.14 8.9 (8.4–8.9) 9.3 (9.1–9.5) <0.001 b Decisional balance§ Perceived benefits 12.6 (12.5–12.7) 12.6 (12.5–12.7) 0.80 12.5 (12.3–12.6) 12.5 (12.4–12.7) 0.56 b Perceived barriers 6.1 (5.9–6.3) 6.1 (5.9–6.3) 0.88 6.3 (6.1–6.5) 5.9 (5.8–6.2) 0.003 b knowledge by season of FV (%) 78.4 77.2 0.34 71.2 77.3 <0.001b Mean (95% confidence intervals). § Self-efficacy and decisional balance items were scored on a five-point scale with 1 to 5. For benefits, higher scores indicate greater perceived benefits; lower scores indicate smaller perceived barriers.a ANOVA. B paired Student test Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 148 Table 3. Effectiveness of the intervention on the consumption of fruits and vegetables. Quartiles Control - Mean (95% CI) Intervention - Mean (95% CI) Between- group difference* Between- group difference*∫ P value Baseline Follow-up Change Baseline Follow-up Change Q1 175.5 (169.4–181.6) 255.5 (242.0–268.9) 80.0 (67.0–92.9) 164.3 (156.9–171.6) 271.1 (255.3–288.9) 107.8 (91.2–124.4) 27.5 (6.5–48.4) 27.5 (6.4–48.6) 0.01 Q2 310.6 (306.9–314.4) 340.2 (326.7–353.7) 29.6 (16.1–43.1) 309.9 (305.4–314.5) 368.9 (352.9–384.8) 58.9 (42.6–75.3) 29.5 (8.5–50.7) 27.3 (6.2–48.4) 0.01 Q3 428.8 (425.1–432.4) 409.6 (395.3–423.9) -19.2 (-33.3–-5.0) 426.2 (421.6–430.7) 414.2 (397.9–430.5) -11.9 (-28.2–4.4) 7.7 (-13.8–29.2) 5.2 (-16.6–27.1) 0.64 Q4 627.1 (611.1–643.1) 488.4 (469.5–507.2) -138.7 (-161.9–115.5) 656.2 (634.4–677.9) 472.7 (452.5–492.9) -183.4 (-209.7–-157.2) -44.7 (-79.4–-9.9) -45.7 (-81.1–-10.3) 0.01 *Coefficient (β) (95% CI). ∫Adjusted for sex, age, education (years), baseline fruit and vegetable consumption (grams), attending the program (years) and stage of change. Q, quartile. 149 Considerações Finais Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 150 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS Os usuários de polos do PAS localizados em áreas de elevada vulnerabilidade social relataram uma alimentação inadequada e com baixo consumo diário de FH, além de apresentar excesso de peso. Perfil compatível para o desenvolvimento de DCNT e, portanto, público em potencial para participar de ações de promoção da alimentação adequada e saudável, com as de promoção do consumo de FH, aqui realizadas. Ao conduzir intervenção nutricional comunitária no PAS, conclui-se que este é um local propício para o desenvolvimento de práticas educativas, visto a alta adesão dos indivíduos nas ações desenvolvidas. Este elevado nível de adesão pode se relacionar ao vínculo estabelecido entre usuários-profissionais do PAS-equipe de pesquisa em suas diferentes direções, associado à metodologia de intervenção empregada, que buscou valorizar os participantes como protagonistas das ações, de modo a favorecer a sua participação, conforme preconizado pelo modelo de atenção do PAS. A associação do Modelo Transteórico com a pedagogia dialógica e problematizadora de Paulo Freire e a experiência estética, além da análise em profundidade sobre os obstáculos e facilitadores do consumo de FH, permitiu o desenvolvimento de práticas educativas direcionadas às características dos participantes, além de auxiliar na construção de estratégias focadas na construção da autonomia, empoderamento por meio do diálogo e da problematização e reflexão, que possivelmente contribuirão para melhores escolhas alimentares no futuro. Entretanto, é importante refletir sobre estratégias que favoreçam a participação de indivíduos mais jovens, com vínculo empregatício, insatisfeitos com o peso corporal e que frequentam o PAS há menos tempo. Dessa forma, a intervenção nutricional comunitária realizada na rotina do PAS mostrou-se efetiva ao ser capaz de promover o aumento de FH entre indivíduos que apresentavam menor consumo, e a manutenção da ingestão entre aqueles que relatavam consumir FH, conforme a recomendação (> 400 gramas/dia). Além disso, apresentou bons níveis de adesão, oferta, utilização e cobertura. Tais resultados foram alcançados provalvemente devido as ações serem pautadas na EAN articuladas com outras teorias educativas e desenvolvidas por quipe interdisciplinar, Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 151 bem como ofertadas de acordo com a rotina dos serviços de saúde e cotidiano dos participantes. Outro diferencial importante é os envolvidos na condução das atividades estarem capacitados para realizar a escuta ativa, dialogar e problematizar em uma situação em que todos são protagonistas. Acredita-se que os resultados encontrados possuam potencial para auxiliar pesquisadores, profissionais de saúde e gestores dos serviços no planejamento e implantação de ações efetivas que promovam resultados positivos para a saúde da população. 152 Referências Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 153 REFERÊNCIAS 1- ABRAHÃO, A. L.; MERHY, E. E. Formação em saúde e micropolítica: sobre conceitos-ferrramentas na prática de ensinar. Interface-comunicação saúde educação, v. 18, n. 49, p. 313-24, 2014. 2- ABREU, M .N. S.; SIQUEIRA, A. L.; CAIAFFA, W. T. Regressão logística ordinal em estudos epidemiológicos. Revista de Saúde Pública, v. 43, n. 1, p. 183- 194, 2009. 3- ANDRÉS, A.; SALDAÑA, C.; GÓMEZ-BENITO, J. 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Descreva a situação. __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 3. Houve alguma abordagem que se apresentou contraditória? Descreva. __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 4. Dúvidas que surgiram durante a oficina: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 5. Quantas pessoas estavam dispersas e/ou desinteressadas? _____________ 5.1. Em algum momento estas pessoas se interessaram? Descreva este momento. __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 6. Houve participação dos usuários (descreva) em que intensidade? (1) Intensa (2) Moderada (3) Fraca __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 173 7. Descreva falas dos participantes que mostrem a participação na oficina e a discussão do tema: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 8. Clima do encerramento: Foi possível perceber satisfação dos usuários? Descreva os comentários. __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 9. Observações: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 10 – Número de usuários: Início da oficina:____ Meio da oficina:____ Final da oficina:____ 11- No geral, a partir das respostas acima, você considera que a receptividade dos usuários foi: ( 1 ) Muito Boa ( 2 ) Boa ( 3 ) Regular ( 4 ) Ruim ( 5 ) Muito Ruim 12- O objetivo da oficina foi alcançado? Comente: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 174 Anexos Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 175 ANEXOS Anexo A Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 176 Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 177 Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 178 Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 179 Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 180 Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 181 Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 182 Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 183 ANEXO B Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 184 Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 185 Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 186 Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 187 Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 188 Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 189 Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 190 Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 191 Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 192 Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 193 Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 194 Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 195 Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 196 Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 197 Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 198 Anexo C Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 199 Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 200 Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 201 Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 202 Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 203 Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 204 Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 205 Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 206 Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 207 Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 208 Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 209 Anexo D Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte (087/2007) Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 210 Anexo E Aprovação do objetivo específico e prorrogação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (ETIC 103/07) Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 211 Anexo F Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (0537.0.203.000-11) Efetividade de ações de promoção do cnsumo de frutas e hortaliças 212 Anexo G Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte (0537.0.203.410-11A)