GUSTAVO HENRIQUE DE OLIVEIRA
FATORES DE RISCO INTRÍNSECOS BIOMECÂNICOS PARA A
SÍNDROME DA TENSÃO TIBIAL MEDIAL EM CORREDORES:
uma revisão da literatura
Belo Horizonte
2011
GUSTAVO HENRIQUE DE OLIVEIRA
FATORES DE RISCO INTRÍNSECOS BIOMECÂNICOS PARA A
SÍNDROME DA TENSÃO TIBIAL MEDIAL EM CORREDORES:
uma revisão da literatura
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao
Programa de Pós-Graduação em Ciências da
Reabilitação do Departamento de Fisioterapia da
Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia
Ocupacional da Universidade Federal de Minas
Gerais como requisito parcial para a obtenção do
grau de Especialista em Esportes.
Área de Concentração: Desempenho Funcional
Humano
Orientadora: Profª. Ms.Giovanna Mendes Amaral
Belo Horizonte
2011
RESUMO
Este trabalho teve como objetivo realizar uma revisão da literatura para investigar os fatores
de risco intrínsecos biomecânicos para o desenvolvimento da síndrome da tensão tibial medial
(STTM) em corredores. Para isso, foi realizada uma revisão de estudos dos tipos coorte e caso
controle que investigaram tais fatores relacionados com a STTM. Foi realizada uma busca na
literatura recente por meio dos bancos dos dados eletrônicos Medline, Lilacs e Scielo usando
o descritor Síndrome da tensão tibial medial e suas variações. A partir da análise dos resumos
e leitura integral dos artigos pré-selecionados de acordo com os critérios de inclusão e
exclusão, quatro artigos foram incluídos nos resultados, sendo um do tipo coorte e três do tipo
caso controle. Os resultados sugerem que fatores de risco intrínsecos biomecânicos proximais,
ou locais, podem estar relacionados com o desenvolvimento da STTM em corredores.
Mecanismos são propostos, na literatura, para justificar essas relações envolvendo alterações
na postura e na dinâmica do pé e alterações na resistência muscular. Apesar do número
reduzido de estudos encontrados, observou-se também a presença possível de fatores de risco
distais envolvidos no desenvolvimento da STTM em corredores. Muito além de identificar
todos os fatores de risco intrínsecos biomecânicos, o fisioterapeuta deve ser capaz de analisar
e compreender as possíveis relações biomecânicas que podem atuar no complexo sistema
musculoesquelético exposto à demanda específica da corrida.
Palavra chaves: Síndrome da tensão tibial medial. Corrida. Transtornos traumáticos
cumulativos. Tíbia. Traumatismos em atletas.
ABSTRACT
This work aims to perform a literature review to investigate the intrinsic biomechanical risk
factors for the development of medial tibial stress syndrome (MTSS) for runners. For this, we
conducted a review of the types of studies and case control cohort that investigated factors
related to such MTSS. We performed a literature search through the latest electronic data
banks: Medline, Lilacs and Scielo databases using the descriptor medial tibial stress syndrome
and its variations. From the analysis of abstracts and full reading of the articles pre-selected
according to inclusion and exclusion criteria, four articles were included in the results, one
cohort and three case-control. The results suggest that risk factors intrinsic biomechanical
proximal or places may be related to the development of MTSS corridors. Mechanisms are
proposed in the literature to justify such relationships involving changes in posture and
dynamics of the foot and alterations in muscular endurance. Despite the small number of
studies, we also observed the presence of possible risk factors involved in the development of
distal MTSS corridors. Beyond identifying all risk factors intrinsic biomechanical, physical
therapists should be able to analyze and understand the possible biomechanical relationships
that can act in complex musculoskeletal system exposed to specific demands of the race.
Key Words: Medial tibial stress syndrome. Race. Cumulative trauma disorders. Tibia.
Athletic injuries
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ADM: amplitude de movimento
IMC: índice de massa corporal
Kg/m2: quilograma dividido por metro ao quadrado
Nº.: número
OR: odds ratio
p: p valor
RR: risco relativo
STTM: síndrome da tensão tibial medial
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 7
1.2 Objetivo 9
2 MÉTODOS 10
3 RESULTADOS 11
4  DISCUSSÃO 13
5 CONCLUSÃO 18
REFERÊNCIAS 19
APÊNDICE A – TABELA 1 – Estudos selecionados dos tipos coorte e caso controle
para fatores de risco intrínsecos biomecânicos para STTM 23
71 INTRODUÇÃO
Shin splint ou “dor na perna induzida por exercício” refere-se a uma síndrome dolorosa
regional descrita como dor entre o joelho e o tornozelo que ocorre com o exercício1,2. Este
termo meramente descritivo e inespecífico tem gerado confusão na literatura com relação às
várias entidades patológicas associadas à dor na perna induzida por exercício2,3. Dentre estas
entidades, destacam-se a síndrome da tensão tibial medial (STTM), a fratura tibial por estresse
e a síndrome do compartimento anterior pela elevada incidência entre todas as lesões em
membros inferiores em corredores3,4.
Particularmente, a STTM é a mais prevalente e corresponde a 6,3% de todas as lesões
em membros inferiores em corredores 4, acometendo também militares, ginastas aeróbios,
dançarinos e atletas de esportes que exigem saltos, como o basquete4,5. Na literatura,
encontram-se valores de incidência variando entre 7,9% a 35%6,7,8, com maior incidência no
sexo feminino4,7,8.
A STTM foi recentemente definida como dor ao longo da borda pósteromedial da tíbia
que ocorre devido ao exercício, excluindo-se dor de origem isquêmica ou sinais de fratura por
estresse8. O diagnóstico baseia-se nos critérios de história da dor, da localização da dor e da
palpação local8,9. Assim, a dor deve ser induzida pelo exercício, podendo durar poucas horas
ou dias após a prática da atividade com a piora do quadro álgico8. Além disso, a dor não deve
ser acompanhada de parestesia ou outros sintomas indicativos de outras causas de dor na
perna induzida por exercício8. O local da dor deve ter pelo menos cinco centímetros de
extensão, visto que áreas focais de apenas dois a três centímetros são típicas de fratura tibial
por estresse8,10. Tipicamente, localiza-se na interseção dos terços distal e médio1. Ao exame
palpatório, a borda pósteromedial da tíbia deve produzir desconforto difuso, podendo sua
superfície óssea apresentar irregularidades8. O diagnóstico clínico da STTM tem sido usado
como padrão ouro para os estudos de exame por imagem que investigaram as alterações
ósseas na tíbia de indivíduos com STTM9. O fato de a história clínica e o exame físico serem
usados com padrão ouro confirma que o diagnóstico é feito clinicamente e o papel limitado de
exames complementares como os de imagem9.
A STTM é considerada uma síndrome causada por overuse (“uso excessivo”). Apesar
de isso estar bem estabelecido, a base etiológica da STTM permanece controversa na
8literatura9. Relações anatômicas e alterações mecânicas foram propostas como hipóteses
etiológicas da STTM1,9. Alguns estudos de dissecação de cadáveres que tinham como objetivo
investigar a relação entre o local da dor e as estruturas anatômicas adjacentes consideravam os
músculo tibial posterior, sóleo e flexor longo do hálux como a fonte anatômica da dor medial
na perna associada com à STTM1,11,12. A explicação etiológica preconizada tradicionalmente
baseava-se na tração repetitiva do periósteo por esses músculos causando as queixas locais1,9.
Contudo, nem sempre os sintomas são sentidos no local da inserção distal do tibial posterior,
sóleo ou flexor longo do hálux13.
Outra explicação seria a da sobrecarga óssea por forças que causariam arqueamento na
tíbia9. Tem sido mostrado que a imposição repetitiva de forças de arqueamento causa
adaptação tecidual óssea na tíbia, predominantemente nos locais onde essas forças são
maiores14. O local de maior arqueamento tibial é onde a sua diáfise é mais estreita –
justamente próximo à interseção dos seus terços médio e distal15. Estudos recentes sustentam
esta possível explicação para o desenvolvimento da STTM, evidenciando a ausência de
periostite16,17 e a presença de anormalidades corticais na interseção dos terços médio e distal
da tíbia em indivíduos com a STTM18,19,20.
Vários fatores de risco associados à ocorrência da STTM têm sido relatados8,21. De
uma maneira em geral, os fatores de risco de qualquer lesão musculoesquelética podem ser
categorizados em extrínsecos ou intrínsecos. Os extrínsecos ou ambientais estão relacionados
ao tipo de calçado, de terreno da prática do exercício, e de atividade3. Os intrínsecos ou
pessoais estão relacionados à idade, ao sexo, ao peso corporal e a fatores biomecânicos3,9.
Tem sido demonstrado que índice de massa corporal (IMC) elevado e o sexo feminino são
fatores de risco intrínsecos para STTM7,8,22.
A literatura tem considerado a STTM como uma lesão por overuse comumente
encontrada em indivíduos fisicamente ativos e atletas, principalmente em corredores7,23.
Dentre as diversas manifestações da prática de exercício físico, a corrida apresenta-se com
uma das modalidades com grande número de adeptos, tanto pela facilidade em sua prática,
como pelos benefícios para a saúde e o baixo custo. Por outro lado, os indivíduos que a
praticam, seja no âmbito competitivo ou recreativo, estão expostos aos eventuais riscos
associados6,24. Particularmente os fatores de risco intrínsecos biomecânicos para STTM em
corredores são foco de atenção do fisioterapeuta, um profissional da saúde apto a atuar tanto
na reabilitação quanto na prevenção desta síndrome. Justifica-se este foco pela importância
9desses fatores no desenvolvimento do raciocínio clínico do fisioterapeuta durante a avaliação
e a intervenção. Assim, a identificação e o entendimento desses fatores de risco intrínsecos
biomecânicos são essenciais para a prevenção de lesão e a minimização de agravo para lesões
por overuse, como a STTM em corredores.
Apesar de existirem relatos acerca dos fatores de risco intrínsecos biomecânicos
relacionados à STTM em corredores, militares, ginastas aeróbios, dançarinos e jogadores de
basquete, ainda não está claro quais desses fatores restringem-se aos que praticam a corrida.
Portanto, torna-se necessário investigar na literatura recente os fatores de risco intrínsecos
biomecânicos para a STTM em corredores.
1.2 Objetivo
O objetivo do presente trabalho foi identificar e analisar os fatores de risco intrínsecos
biomecânicos para o desenvolvimento da Síndrome da tensão tibial medial em corredores.
Para esta finalidade, foi realizada uma revisão de estudos dos tipos coorte e caso controle que
investigaram esses fatores associados a tal síndrome em corredores.
10
2 MÉTODOS
A fim de alcançar o objetivo deste trabalho realizou-se uma revisão na literatura de
estudos epidemiológicos dos tipos coorte e caso controle que investigaram fatores de risco
intrínsecos biomecânicos para o desenvolvimento da STTM. Os bancos de dados eletrônicos
utilizados nessa revisão foram Medline (Pubmed), Scielo e Lilacs. As palavras chaves
utilizadas para realização desta revisão foram: Síndrome da tensão tibial medial, Síndrome da
tensão tibial e Síndrome tibial medial. Esses descritores refletem variações da mesma
entidade patológica. A mesma estratégia de busca foi utilizada em todos os bancos de dados
eletrônicos pesquisados. Os termos foram pesquisados nos idiomas inglês, espanhol e
português; houve restrição dos 10 últimos anos referentes à data de publicação dos artigos;
não houve restrição quanto à idade, ao sexo ou outras características dos participantes dos
estudos. Os critérios de inclusão para os estudos foram: estudos dos tipos coorte e caso
controle. Os seguintes critérios de exclusão foram: estudos que não tinham a modalidade de
corrida como principal modalidade de atividade física realizada pelos participantes; estudos
que exploraram fatores de risco extrínsecos ou intrínsecos não biomecânicos; estudos que
investigaram a relação de fatores intrínsecos biomecânicos com entidade patológica distinta
da STTM que cause dor na perna induzida por exercício; estudos que não relataram de forma
clara o diagnóstico da STTM.
Os resumos dos estudos pré-selecionados pela busca foram lidos e analisados pelo
autor do trabalho. Aqueles estudos cujos resumos indicavam concordância com os critérios de
inclusão foram lidos na íntegra. A partir da leitura integral, estudos foram excluídos por ainda
não atenderem a algum critério de inclusão ou por apresentarem algum critério de exclusão.
Após seleção, leitura integral e análise dos artigos, elaborou-se uma tabela (Apêndice –
Tabela 1) referente aos estudos dos tipos coorte e caso controle com as principais
características e resultados desses estudos, para discussão posterior das evidências fornecidas
referentes aos fatores de risco intrínsecos biomecânicos para o desenvolvimento da STTM.
11
3 RESULTADOS
A partir da busca realizada nos bancos de dados eletrônicos propostos com o descritor
Síndrome da tensão tibial medial e suas variações, foram encontrados 73 artigos. A partir da
leitura dos resumos desses artigos e da triagem pelos critérios de inclusão e exclusão
definidos, foram selecionados 10 artigos para leitura integral.
Após a leitura integral dos 10 artigos pré-selecionados, seis artigos não foram
selecionados por não atenderem ao seguinte critério de inclusão: serem classificados como
estudos epidemiológicos dos tipos coorte ou caso controle; e por não atenderem aos critérios
de exclusão: estudos do tipo coorte ou caso controle que não investigaram fatores de risco
intrínsecos biomecânicos; estudos que não investigaram fatores de risco na modalidade de
corrida. Assim, um total de quatro artigos foi selecionado para inclusão nos resultados do
presente trabalho, sendo um artigo do tipo coorte e três do tipo caso controle. Todos os artigos
incluídos nos resultados estavam na língua inglesa.
Plisky e colaboradores (2007) tiveram como um dos objetivos do estudo investigar os
fatores de risco para a STTM com foco principal na relação entre os valores da queda
navicular em apoio unipodal estático e a STTM em corredores cross-country (Apêndice –
Tabela 1)7. Os pesquisadores não encontraram associações significativas entre a STTM e a
queda do navicular. Além disso, encontraram que o sexo feminino e o IMC estavam
significativamente associados com a ocorrência da STTM, mas que apenas um IMC elevado
estava associado com o risco para STTM (OR = 5,3; p < 0,05)7.
Madeley e colaboradores (2007) tiveram como objetivo determinar se havia diferenças
na resistência muscular dos flexores plantares do tornozelo em atletas com STTM
comparados com atletas sem STTM (Apêndice – Tabela 1)25. A amostra era composta por 30
participantes com o diagnóstico de STTM, e 30 participantes sem STTM equiparados em
idade, sexo, IMC. Os autores observaram que o número de repetições de elevação do
calcanhar (resistência muscular) realizado pelos participantes com STTM foi
significativamente menor que o controle (p < 0,001)25.
Tweed e colaboradores (2008) tiveram com objetivos investigar a relação entre a
postura e a dinâmica do pé na marcha e a STTM em corredores (Apêndice – Tabela 1)24. A
amostra era composta por 28 participantes com STTM e 12 participantes como controle. Os
pesquisadores identificaram que alterações posturais do calcâneo, deficiência na amplitude de
12
movimento (ADM) da articulação talocrural com o joelho estendido e alterações dinâmicas
envolvendo a retirada precoce do calcanhar e abdução mediotársica na marcha são preditoras
para o desenvolvimento da STTM24.
Bandholm e colaboradores (2008) investigaram se indivíduos com STTM apresentam
maior queda do navicular e maior deformação do arco longitudinal medial durante o
ortostatismo e a marcha comparada com indivíduos saudáveis (Apêndice – Tabela 1)26. A
amostra era composta por 15 participantes com STTM e 15 participantes como controle. Os
autores observaram que os indivíduos com STTM demonstraram maior queda do navicular e
maior deformação do arco longitudinal medial durante ortostatismo quando comparados com
os controles (p < 0,05). Além disso, demonstraram ainda maior deformação do arco durante a
marcha (p = 0,015)26.
13
4 DISCUSSÃO
A STTM é uma disfunção musculoesquelética que apresenta vários fatores de risco
para o seu desenvolvimento, incluindo os extrínsecos, como treinamento em superfícies
rígidas ou terrenos irregulares, técnicas inapropriadas de treinamento, aumento súbito do
volume de treinamento e o uso de calçados inadequados; e os intrínsecos, como sexo, IMC e
fatores biomecânicos1,3,9. O fisioterapeuta é um profissional da saúde apto a avaliar e intervir
em disfunções musculoesqueléticas, como a STTM, lidando com o raciocínio clínico
direcionado para as relações biomecânicas do indivíduo inserido em um contexto,
particularmente neste trabalho as dos corredores. Por isso, é importante a identificação e
análise dos fatores de risco intrínsecos biomecânicos para o desenvolvimento da STTM em
corredores. Os estudos abordados no presente trabalho apresentaram indivíduos com STTM
sob o enfoque de tais fatores. Os resultados encontrados apresentaram desfechos diversos,
com alguns estudos que investigaram relações posturais e dinâmicas do pé7,24,26 e um estudo
que investigou relações de propriedades teciduais como a resistência muscular de flexores
plantares do tornozelo25. Dois dos três estudos que investigaram o mesmo desfecho de queda
do navicular apresentaram resultados contrastantes, ora indicando tal desfecho como fator de
risco24, ora não7. Apesar da diversidade de desfechos e do número reduzido de estudos, estes
sugerem que fatores de risco intrínsecos biomecânicos distais, ou locais, podem estar
relacionados com o desenvolvimento da STTM.
A partir dos resultados obtidos no estudo do tipo coorte selecionado no presente
trabalho (Apêndice – Tabela 1), observou-se que apenas o desfecho IMC maior que 20,2
kg/m2 foi considerado como um fator de risco para o desenvolvimento da STTM7. Este
achado está em concordância com o de outros estudos8,22. Além de fator de risco, um IMC
elevado tem sido considerado um indicador prognóstico para um maior tempo de recuperação
da STTM21. Moen e colaboradores (2010) sugeriram que possivelmente essa associação entre
IMC e o tempo para recuperação seja causada pelo maior arqueamento da tíbia, visto que
mais carga (peso) é aplicada sobre a perna21. A literatura tem apontado que esse maior
arqueamento pode levar a microtraumas ósseos corticais14 e que o local de maior arqueamento
tibial é próximo à interseção dos seus terços médio e distal, onde os sintomas da STTM são
comumente relatados15.
O estudo caso controle de Tweed e colaboradores (2008) selecionado no presente
trabalho (Apêndice – Tabela 1) relatou associação de alterações na postura e na dinâmica do
14
pé e a STTM, com o grupo com a síndrome apresentando alterações dinâmicas na corrida
como elevação precoce do calcanhar, abdução da articulação médio társica e déficit de
ressupinação com comprometimento da impulsão24 Os pesquisadores sugeriram que
anormalidade na pronação pode ser considerada como um importante fator de risco intrínseco
para o desenvolvimento da STTM em corredores24. Outros pesquisadores corroboram esta
consideração8,27. Pronação anormal pode ser identificada como pronação espacial ou pronação
temporal quando o pé deveria ressupinar e pode se manifestar na marcha pela rotação interna
excessiva do membro inferior, eversão do calcâneo, abdução da articulação médio társica e
déficit na ressupinação28.
A pronação tem sido operacionalizada distintamente na literatura pertinente à STTM9.
Assim como Tweed e colaboradores (2008)24, Yates e colaboradores (2004)
operacionalizaram-na por meio do Índice da Postura do Pé, um teste observacional baseado
em oito parâmetros que distinguem o pé pronado, neutro ou supinado nos planos frontal,
sagital e transversal, apresentando boa confiabilidade intra e inter-examinador8. Estes
parâmetros são: proeminência na região da articulação talonavicular; posição do calcâneo no
plano frontal; sinal de Helbing, indicado pelo arqueamento do tendão do calcâneo; curvatura
supra e inframaleolar lateral; congruência da borda lateral do pé; palpação da cabeça do tálus;
congruência do arco longitudinal do pé; abdução e adução do ante pé em relação ao retro pé8.
Yates e colaboradores (2004) mensuraram por este índice a pronação estática do pé em
recrutas navais que praticavam corrida e desenvolveram STTM, e encontraram pés mais
pronados nesses indivíduos (p = 0,002)8. Além disso, estabeleceram que os recrutas com pé
mais pronado tinham um risco relativo de 1,70 para o desenvolvimento da STTM8. Outros
pesquisadores operacionalizaram pronação por meio do teste de queda do navicular7,21,26,29.
Este teste mede a distância entre a borda inferior do navicular e o solo medidas ora com a
articulação subtalar alinhada em neutro, ora com o pé relaxado em ortostatismo, tendo como
resultado a diferenças entre as duas medidas em milímetros7,26. Este teste é considerado um
possível indicativo de pronação do médio pé7,26. Tem sido demonstrado uma maior queda
navicular em corredores com STTM comparados aos indivíduos assintomáticos (p = 0,003)22.
Uma correlação significante também foi relatada entre o deslocamento da tuberosidade
navicular e a incidência de STTM em corredores (p < 0,01)30. Contrastando com esses
achados, o estudo de Plisky e colaboradores (2007) selecionado no presente trabalho
(Apêndice – Tabela 1) mostrou que não foram encontradas quaisquer associações que
indicassem a queda do navicular como fator de risco para a STTM7. Os pesquisadores
15
creditam essa discrepância nos achados a possíveis diferenças na técnica específica de
mensuração do teste, o que também possivelmente resultou em valores médios maiores de
queda do navicular tanto em corredores sem STTM quanto em corredores que desenvolveram
a STTM, quando comparados com valores previamente relatados na literatura7.
Apesar das distintas operacionalizações na literatura, um mecanismo tem sido
proposto em sua associação com o desenvolvimento da STTM9,24. Quando o pé prona, as
estruturas mediais da perna são estressadas, aumentando a probabilidade de elas se tornarem
lesadas sob uma demanda excessiva28,31. A pronação da articulação subtalar é um componente
de absorção das forças de reação do solo durante a marcha e a corrida28,31. Magnitudes
excessivas na velocidade ou temporais da pronação requerem forças anti-pronatórias advindas
de todos os segmentos do membro inferior e da pelve, que, caso não atuem adequadamente,
podem levar ao aumento das forças que atuam mais proximal na perna, mais especificamente
no periósteo e na tíbia28. Desta maneira, visto que os músculos tibial posterior e o flexor longo
do hálux atuam excentricamente como pronadores na marcha, principalmente sob a demanda
da corrida, e estão envolvidos em uma das possíveis explicações etiológicas por tração do
periósteo adjacente à inserção muscular na tíbia, uma análise biomecânica musculoesquelética
de um indivíduo que prona excessivamente pode sugerir um mecanismo para o
desenvolvimento da STTM28,31,32.
Corroborando com este mecanismo relacionado à pronação excessiva, Viitasalo e
colaboradores (1983) observaram maior ângulo entre o calcâneo e a parte inferior da perna no
contato inicial entre os corredores sintomáticos (p < 0,01)27. Com o objetivo de determinar se
o alinhamento anormal do pé se correlacionava positivamente com um diagnóstico prévio de
STTM, o estudo caso controle de Sommer e Vallentyne (1995) mostrou que um ângulo do pé
em ortostatismo, calculado pelo o ângulo entre o maléolo medial, a proeminência navicular e
a cabeça do primeiro metatarso, menor que 140º (p = 0,0001) e um alinhamento em varo do
retro pé ou do ante pé (p = 0,047) foram preditivos de STTM33. Interessantemente, no estudo
de Moen e colaboradores (2010), o teste de queda do navicular, mas não o teste do ângulo do
pé em ortostatismo, foi associado com a STTM (p = 0,027)21.
O estudo de Bandholm e colaboradores (2010) selecionado no presente trabalho
(Apêndice – Tabela 1) mostrou maior deformação do arco longitudinal medial (p = 0,037) e
maior queda do navicular em ortostatismo (p = 0,046), e maior deformação do arco
longitudinal medial durante análise tridimensional da marcha (p = 0,015) em atletas com
16
STTM quando comparados com os controles saudáveis (p = 0,015)26. Marcadores passivos
sobre a tuberosidade navicular, o aspecto medial da cabeça do primeiro metatarso e o lado
medial do calcâneo foram usados como referências para a operacionalização do arco
longitudinal medial26. A congruência do arco longitudinal medial é um dos oito parâmetros do
Índice da Postura do Pé, constituindo-se um possível indicativo também de pronação8.
Contudo, limitação nesse sentido foi indicada pelos pesquisadores, visto que não encontraram
nenhuma relação entre a medida ortostática de deformação do arco longitudinal medial e a
medida dinâmica na marcha26.
A resistência muscular dos flexores plantares do tornozelo também foi um dos fatores
de risco intrínsecos biomecânicos para a STTM abordada por um dos estudos selecionados
para o presente trabalho25 (Apêndice – Tabela 1). Madeley e colaboradores encontraram um
menor número de repetições no teste de elevação do calcanhar em ortostatismo nos
participantes com STTM quando comparados com o grupo controle (p < 0,001), indicando
menor resistência muscular dos flexores plantares25. Esses resultados sustentam a proposição
etiológica de que a resistência e a fadiga muscular dos músculos da perna poderiam estar
envolvidos na etiologia da STTM34. Segundo essa proposição, a fraqueza dos flexores
plantares poderia predispor os indivíduos à STTM ao deixar a tíbia exposta à transferência de
forças excessivas34. Fyhrie e colaboradores (1998) levantaram a hipótese de que força e
resistência dos músculos da perna seriam necessárias para absorver forças de reação do solo e
proteger a tíbia da imposição excessiva de cargas mecânicas durante atividades atléticas como
a corrida35. Burne e colaboradores (2004), investigando esse mesmo grupo muscular,
observaram que a circunferência da panturrilha operacionalizada pelo perímetro máximo da
panturrilha corrigido pela espessura da pele foi significativamente menor nos cadetes militares
do sexo masculino que desenvolveram STTM (p < 0,04)36.
Burne e colaboradores (2004) investigaram ainda a possibilidade de fatores intrínsecos
proximais serem considerados no desenvolvimento da STTM, como a ADM do quadril36. Em
coorte de 122 cadetes do sexo masculino e 36 cadetes do sexo feminino da Academia de
Força Defensiva da Austrália por 12 meses, a ADM do quadril foi medida com o quadril e o
joelho flexionados a 90º com o indivíduo em supino, com cada quadril sendo rodado interna e
externamente até a sensação final firme do movimento; as amplitudes, relativas à posição
inicial, foram medidas em graus. Os pesquisadores mostraram que os cadetes do sexo
masculino apresentaram maior ADM interna e externa do quadril (p variando de 0,01 a 0,04 e
diferenças de amplitude variando de 8 a 12º para os quadris direito e esquerdo)36. Apesar de
17
essas amplitudes de movimento de quadril não terem sido previamente associadas com a
STTM na revisão da literatura deste presente trabalho, uma menor ADM de rotação interna do
quadril foi associada com a STTM21. Além disso, a ADM de rotação externa do quadril maior
que 65º foi indicada como um preditor de fratura por estresse tibial em militares, uma
entidade patológica também caracterizada por dor na perna induzida por exercício e que pode
ter fatores etiológicos semelhantes à STTM37. Burne e colaboradores (2004) especularam que
alterações na amplitude de rotação interna do quadril poderia alterar a interação do contato do
pé com o solo, o que poderia levar a um aumento de imposição de carga sobre a tíbia
pósteromedial36. Corroborando com essa especulação, têm sido mostrados, recentemente,
acoplamentos temporais entre o complexo do retro pé, tíbia e a articulação do quadril durante
a dinâmica dos membros inferiores na marcha, e a interdependência entre alterações de
alinhamento de pelve e pé em indivíduos saudáveis38,39. Estudos futuros poderiam investigar o
mecanismo pelo qual fatores proximais também poderiam favorecer o desenvolvimento da
STTM em corredores.
No presente trabalho, uma revisão da literatura recente incluindo apenas estudos dos
tipos coorte e caso controle. É importante ressaltar que os estudos inferenciais como o do tipo
coorte, ao apresentarem associações estatisticamente significativas, revelam relações
existentes, na amostra estudada de corredores, entre a presença de fatores de risco intrínsecos
biomecânicos e a STTM. Assim, fornecem evidências de maior força sobre as relações
investigadas. Foram encontrados apenas um estudo do tipo coorte e três estudos do tipo caso
controle. Estudos do tipo caso controle não permitem fazer inferências sobre fatores de risco
do mesmo modo que os estudos do tipo coorte; entretanto, revelam se a presença da STTM
está relacionada com a presença de outros fatores. Assim, possibilitam que hipóteses sobre o
envolvimento desses fatores, como possíveis fatores de risco, estejam presentes no
desenvolvimento da STTM. Estudos futuros poderão investigar hipóteses de fatores de risco
intrínsecos biomecânicos proximais também relacionados à STTM, como alterações
mecânicas de quadril e pelve. Sendo assim, torna-se também importante ressaltar que o
fisioterapeuta deve ser capaz não apenas de identificar os fatores de risco intrínsecos
biomecânicos para o desenvolvimento da STTM em corredores, mas de analisar e
compreender as possíveis relações biomecânicas por detrás deles em um sistema tão
complexo como o musculoesquelético exposto a uma demanda tão específica como a da
corrida.
18
5 CONCLUSÃO
Uma das estratégias de atuação em prevenção em lesões esportivas é a identificação e
o entendimento dos seus fatores de risco. Este trabalho apresentou uma revisão da literatura
recente sobre os fatores de risco intrínsecos biomecânicos para o desenvolvimento da STTM
em corredores. Os resultados apresentaram estudos que identificaram e analisaram fatores de
risco intrínsecos distais, ou seja, que estão relacionados localmente à síndrome, como
alterações na postura e na dinâmica do pé e resistência muscular dos flexores plantares do
tornozelo. Por outro lado, a literatura tem sugerido que fatores de risco intrínsecos
biomecânicos proximais, como a ADM do quadril, também poderiam estar relacionados com
o desenvolvimento da STTM. Assim, salienta-se que o fisioterapeuta, profissional da saúde
apto a atuar tanto na prevenção quanto na reabilitação de disfunções causadas por overuse
como a STTM, deve levar em consideração no seu raciocínio clínico para avaliação e
intervenção a identificação dos fatores de risco intrínsecos biomecânicos distais e proximais e
as possíveis relações biomecânicas que podem atuar no complexo sistema musculoesquelético
exposto à demanda específica da corrida.
19
REFERÊNCIAS
1. REINKING, M. F. Exercise related leg pain (ERLP): a review of the literature.
N.Am.J.Sports Phys.Ther., 2, n. 3, p. 170-180, Aug. 2007.
2. BATT, M. E. Shin splints--a review of terminology. Clin.J.Sport Med., 5, n. 1, p. 53-57,
1995.
3. BECK, B. R.Tibial stress injuries. An aetiological review for the purposes of guiding
management. Sports Med., 26, n. 4, p. 265-279, Oct. 1998.
4. TAUNTON, J. E. et al. A retrospective case-control analysis of 2002 running injuries.
Br.J.Sports Med., 36, n. 2, p. 95-101, Apr. 2002.
5. LASSUS, J. et al. Bone stress injuries of the lower extremity: a review. Acta
Orthop.Scand., 73, n. 3, p. 359-368, June 2002.
6. SHARMA, J. et al. Biomechanical and lifestyle risk factors for medial tibia stress
syndrome in army recruits: a prospective study. Gait.Posture., 33, n. 3, p. 361-365, Mar.
2011.
7. PLISKY, M. S. et al. Medial tibial stress syndrome in high school cross-country runners:
incidence and risk factors. J.Orthop.Sports Phys.Ther., 37, n. 2, p. 40-47, Feb. 2007.
8. YATES, B.; WHITE, S.The incidence and risk factors in the development of medial tibial
stress syndrome among naval recruits. Am.J.Sports Med., 32, n. 3, p. 772-780, Apr. 2004.
9. MOEN, M. H. et al. Medial tibial stress syndrome: a critical review. Sports Med., 39, n. 7,
p. 523-546, 2009.
10. BATT, M. E. et al. A prospective controlled study of diagnostic imaging for acute shin
splints.Med.Sci.Sports Exerc., 30, n. 11, p. 1564-1571, Nov. 1998.
11. MICHAEL, R. H.; HOLDER, L. E. The soleus syndrome. A cause of medial tibial stress
(shin splints). Am.J.Sports Med., 13, n. 2, p. 87-94, Mar. 1985.
12. DEVAS, M. B. Stress fractures of the tibia in athletes or shin soreness. J.Bone Joint
Surg.Br., 40-B, n. 2, p. 227-239, May 1958.
20
13. BECK, B. R.; OSTERNIG, L. R. Medial tibial stress syndrome. The location of muscles
in the leg in relation to symptoms. J.Bone Joint Surg.Am., 76, n. 7, p. 1057-1061, July 1994.
14. JUDEX, S. et al. Strain gradients correlate with sites of exercise-induced bone-forming
surfaces in the adult skeleton. J.Bone Miner.Res., 12, n. 10, p. 1737-1745, Oct. 1997.
15. MILGROM, C. et al. The area moment of inertia of the tibia: a risk factor for stress
fractures. J.Biomech., 22, n. 11-12, p. 1243-1248, 1989.
16. TWEED, J. L. et al. Etiologic factors in the development of medial tibial stress syndrome:
a review of the literature. J.Am.Podiatr.Med.Assoc., 98, n. 2, p. 107-111, Mar. 2008.
17. BHATT, R. et al. Correlation of bone scintigraphy and histological findings in medial
tibial syndrome. Br.J.Sports Med., 34, n. 1, p. 49-53, Feb. 2000.
18. FRANKLYN, M. et al. Section modulus is the optimum geometric predictor for stress
fractures and medial tibial stress syndrome in both male and female athletes. Am.J.Sports
Med., 36, n. 6, p. 1179-1189, June, 2008.
19. GAETA, M. et al. High-resolution CT grading of tibial stress reactions in distance
runners. AJR Am.J.Roentgenol., 187, n. 3, p. 789-793, Sept., 2006.
20. MAGNUSSON, H. I. et al. Abnormally decreased regional bone density in athletes with
medial tibial stress syndrome. Am.J.Sports Med., 29, n. 6, p. 712-715, Nov., 2001.
21. MOEN, M. H. et al. Risk factors and prognostic indicators for medial tibial stress
syndrome. Scand.J.Med.Sci.Sports, 18 June, 2010.
22. BENNETT, J. E. et al. Factors contributing to the development of medial tibial stress
syndrome in high school runners. J.Orthop.Sports Phys.Ther., 31, n. 9, p. 504-510, Sept.
2001.
23. BARTOSIK, K. E. et al. Anatomical and biomechanical assessments of medial tibial
stress syndrome. J.Am.Podiatr.Med.Assoc., 100, n. 2, p. 121-132, Mar. 2010.
24. TWEED, J. L. et al. Biomechanical risk factors in the development of medial tibial stress
syndrome in distance runners. J.Am.Podiatr.Med.Assoc., 98, n. 6, p. 436-444, Nov. 2008.
21
25. MADELEY, L. T. et al. Endurance of the ankle joint plantar flexor muscles in athletes
with medial tibial stress syndrome: a case-control study. J.Sci.Med.Sport, 10, n. 6, p. 356-
362, Dec. 2007.
26. BANDHOLM, T. et al. Foot medial longitudinal-arch deformation during quiet standing
and gait in subjects with medial tibial stress syndrome. J.Foot Ankle Surg., 47, n. 2, p. 89-
95, Mar. 2008.
27. VIITASALO, J. T.; KVIST, M. Some biomechanical aspects of the foot and ankle in
athletes with and without shin splints. Am.J.Sports Med., 11, n. 3, p. 125-130, May 1983.
28. NIGG, B. M. The role of impact forces and foot pronation: a new paradigm. Clin.J Sport
Med., 11, n. 1, p. 2-9, Jan. 2001.
29. RAISSI, G. R. et al. The relationship between lower extremity alignment and Medial
Tibial Stress Syndrome among non-professional athletes. Sports
Med.Arthrosc.Rehabil.Ther.Technol., 1, n. 1, p. 11-2009.
30. DELACERDA, F. G. A study of anatomical factors involved in shinsplints.
J.Orthop.Sports Phys.Ther., 2, n. 2, p. 55-59, 1980.
31. HINTERMANN, B.; NIGG, B. M. Pronation in runners: implications for injuries. Sports
Med., 26, n. 3, p. 169-176, Sept. 1998.
32. MARSHALL, R. N. Foot mechanics and joggers' injuries. N.Z.Med.J., 88, n. 621, p. 288-
290, 11 Oct. 1978.
33. SOMMER, H. M.; VALLENTYNE, S. W. Effect of foot posture on the incidence of
medial tibial stress syndrome.Med.Sci.Sports Exerc., 27, n. 6, p. 800-804, June 1995.
34. CLEMENT, D. B. Tibial stress syndrome in athletes. J SportsMed, 2, n. 2, p. 81-85,
1974.
35. FYHRIE, D. P. et al. Effect of fatiguing exercise on longitudinal bone strain as related to
stress fracture in humans. Ann.Biomed.Eng, 26, n. 4, p. 660-665, July 1998.
36. BURNE, S. G. et al. Risk factors associated with exertional medial tibial pain: a 12 month
prospective clinical study. Br.J.Sports Med., 38, n. 4, p. 441-445, Aug. 2004.
22
37. FINESTONE, A. et al. Risk factors for stress fractures among Israeli infantry recruits.
Mil.Med., 156, n. 10, p. 528-530, Oct. 1991.
38. SOUZA, T. R. et al. Temporal couplings between rearfoot-shank complex and hip joint
during walking. Clin.Biomech. (Bristol., Avon.),v. 25, n. 7, p. 745-748, Aug. 2010.
39. PINTO, R. Z. et al. Bilateral and unilateral increases in calcaneal eversion affect pelvic
alignment in standing position.Man.Ther., 13, n. 6, p. 513-519, Dec. 2008.
23
APÊNDICE A
TABELA 1 – Estudos selecionados dos tipos coorte e caso controle para fatores de risco intrínsecos biomecânicos para STTM
Amostra
Estudo (ano) Desenho doestudo Nº. de sujeitos Características
Desfechos
(Fatores de risco)
Resultados
Plisky et al.
(2007)7 Coorte 105
14 a 19 anos;
44% F
IMC; teste de queda do
navicular IMC mais elevado (RR 5,3)
Madeley et al.
(2007)25
Caso
controle
30 sintomáticos
30 controles
17 a 47 anos;
47% F
Teste de levantar o
calcanhar em ortostatismo
Menor resistência muscular dos flexores
plantares do tornozelo em atletas com a
STTM (p < 0,001)
Tweed et al.
(2008)24
Caso
controle
28 com STTM
12 controles
18 a 56 anos;
STTM 43% F
Controle 42% F
Postura e dinâmica do pé
na marcha
Retirada precoce do calcanhar (p =
0,003; OR 27); abdução mediotársica na
marcha (p = 0,003; OR 123); déficit da
ressupinação, comprometendo a
impulsão na marcha (p < 0,001; OR
827)
Bandholm et al.
(2008)26
Caso
controle
15 com STTM
15 controles
20 a 32 anos;
STTM 60% F
Controle 60% F
Queda do navicular;
deformação do arco
longitudinal medial em
ortostatismo e durante a
marcha
Maior queda navicular durante apoio da
marcha (p = 0,046); maior deformação
do arco longitudinal medial em
ortostatismo (p = 0,037); maior
deformação do arco longitudinal medial
durante a marcha (p = 0,015)
Nº. = número; IMC = índice de massa corporal; STTM = síndrome da tensão tibial medial; RR = risco relativo; OR = odds ratio; p = p valor