Soraya Coelho Costa AVALIAÇÃO DA PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS PARA IDOSOS INTERNADOS EM SERVIÇO DE CLÍNICA MÉDICA DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE EM UM HOSPITAL PÚBLICO UNIVERSITÁRIO BRASILEIRO Belo Horizonte Universidade Federal de Minas Gerais 2009 Soraya Coelho Costa AVALIAÇÃO DA PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS PARA IDOSOS INTERNADOS EM SERVIÇO DE CLÍNICA MÉDICA DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE EM UM HOSPITAL PÚBLICO UNIVERSITÁRIO BRASILEIRO Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Ciências da Saúde: Infectologia e Medicina Tropical, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde. Área de concentração: Infectologia e Medicina Tropical. Linha de Pesquisa: Terapêutica Clínica Orientador: Ênio Roberto Pietra Pedroso Belo Horizonte Universidade Federal de Minas Gerais 2009 Costa, Soraya Coelho. C837a Avaliação da prescrição de medicamentos para idosos internados em Serviço de Clínica Médica do Sistema Único de Saúde em um hospital público universitário brasileiro [manuscrito]. / Soraya Coelho Costa. - - Belo Horizonte: 2009. 111f. : il. Orientador: Ênio Roberto Pietra Pedroso. Área de concentração: Infectologia e Medicina Tropical. Dissertação (mestrado): Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina. 1. Hospitalização. 2. Revisão de Uso de Medicamentos. 3. Avaliação de Medicamentos/efeitos adversos. 4. Interações de Medicamentos. 5. Uso de Medicamentos. 6. Idosos. 7. Dissertações Acadêmicas. I. Pedroso, Ênio Roberto Pietra. II. Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina. III. Título. NLM: WX 158 UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS REITOR Ronaldo Tadeu Pena PRÖ-REITOR DE PÓS-GRADUAÇÃO Jaime Arturo Ramirez FACULDADE DE MEDICINA DIRETOR Francisco José Penna COORDENADOR DO CENTRO DE PÓS-GRADUAÇÃO Carlos Faria Santos Amaral CHEFE DO DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA José Carlos Bruno da Silveira COLEGIADO DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE: INFECTOLOGIA E MEDICINA TROPICAL Manoel Otávio da Costa Rocha (Coordenador) Antônio Lúcio Teixeira Júnior Antônio Luiz de Pinho Ribeiro Carlos Maurício de Figueiredo Antunes José Roberto Lambertucci Fátima Lúcia Guedes Silva (Representante Discente) DEDICATÓRIA Aos professores das escolas públicas em especial da Universidade Federal de Minas Gerais. AGRADECIMENTOS Ao meu orientador Prof. Ênio Roberto Pietra Pedroso, pela harmoniosa convivência, pela contribuição inestimável de seu conhecimento e sabedoria não somente no trabalho realizado, como também na minha formação pessoal e profissional. Obrigada pelo apoio, paciência e dedicação oportunos e por ser um exemplo de humildade. Ao Prof. Manoel Otávio da Costa Rocha e Prof. Antônio Luiz Pinho Ribeiro pelas oportunidades. Ao amigo Adriano Max Moreira Reis por todos os ensinamentos e oportunidades, pela dedicação verdadeira e auxílio incessante, sem a qual este trabalho não seria possível. Meu sincero obrigado. Às amigas, Lismar Isis Campos e Aparecida Kênia Bisinoto por dividir todos os momentos de dificuldades durante o curso, e Lucina Cristina Silva pela amizade e apoio no início deste trabalho. Aos ex-alunos e agora colegas Giselle Amaral, Fernanda Oliveira Lemos, Maykon Magalhães, Andressa Silva, Ana Emília de Oliveira Ahouagi, Viviane Celestino, Helenice Paula Pedroso, Vanessa Vieira da Cruz, pelo imenso trabalho, dedicação e por me ensinarem tanto. À Profa Mariza dos Santos Castro, Márcia Regina Vieira Alves e Rosane Luiza Coutinho pela ajuda oportuna. Aos colegas do Centro de Pesquisas Clínicas, em especial a Bruna Guimarães Oliveira pelo apoio e por compreender os momentos de ausência. Ao Mauricio Aguiar, Luciana Gouvêa, Raquel Lara Furlan, Paula Bastos e Érica Neves pelo apoio nos momentos de maior dificuldade. Aos funcionários do SAME em especial à Maria Helena pela colaboração na busca e consulta aos prontuários médicos. Aos meus amigos, familiares por entenderem minha ausência. Aos primos Emerson dos Santos Costa e Cristiano Pereira da Silva pelo carinho e apoio. Ao meu pai, pelo alicerce, exemplo de vida, coragem e perseverança. Por me mostrar sempre o melhor caminho. À minha mãe, pela amizade e dedicação integral desde os meus primeiros passos e pelo apoio incondicional. Por ter abdicado tantas vezes de seus sonhos para concretizar os meus. Obrigado a vocês pelo amor incondicional. Esta conquista também é de vocês. Ao Henrique, por dividir as alegrias e tristezas, por compreender as minhas ausências e pela paciência. Obrigada pela amizade sincera, pela cumplicidade e pela ajuda indispensável. Este trabalho representa antes uma conquista nossa e não o mérito de uma pessoa só. Aos pacientes, início, meio e fim deste estudo. À todos aqueles que de algum modo contribuíram para a realização deste trabalho Finalmente a Deus, por ter me permitido concluir mais esta etapa da minha vida, pela oportunidade de crescer pessoalmente e profissionalmente, pelo convívio com pessoas que contribuíram para minha formação e até mesmo com as pessoas que me mostraram quais caminhos não devo seguir. Pela força, principalmente quando não parecia mais existir e pela fé que deu sentido a tudo. RESUMO A população idosa constitui grupo de risco para a ocorrência de reações adversas a medicamentos, interações medicamentosas e outros eventos adversos, em decorrência, principalmente, da utilização de múltiplos medicamentos e da freqüência elevada de internações hospitalares. Este trabalho procurou avaliar o uso de medicamentos em idosos admitidos em Serviço de Clínica Médica de um hospital público universitário brasileiro. Foram analisados 149 idosos, em um total de 157 internações, de no máximo 14 dias, no período compreendido entre janeiro a dezembro de 2006. Foram avaliadas as prescrições de medicamentos considerados inadequados para idosos, o uso de antimicrobianos com necessidade de ajuste da dose e/ou do intervalo de administração nos casos de insuficiência renal e as interações medicamentosas potenciais. A idade média dos pacientes foi de 72,6 ± 8,6 anos, e o número médio de medicamentos prescritos, para cada paciente durante a internação, foi de 10 ± 3,4. As categorias diagnósticas mais freqüentes foram as: doenças das vias áreas superiores (38,9%), neoplasias (28,0%), e insuficiência cardíaca (26,8%). As comorbidades prevalentes foram: hipertensão arterial sistêmica (54,1%), insuficiência cardíaca congestiva (26,8%), e diabetes mellitus (24,1%). A ausência de comorbidades foi anotada para 15 pacientes, o que corresponde a 10% da população avaliada. A prevalência de prescrição de medicamentos inadequados foi de 38,9% e os principais medicamentos foram: Diazepam, Dexclorfeniramina e Amiodarona. Foram identificados 66 pacientes com insuficiência renal. Houve a prescrição de antimicrobianos nefrotóxicos ou com necessidade de ajuste da dose e/ou do intervalo de administração para 41 pacientes (62,1%). Os antimicrobianos mais prescritos foram: Ceftriaxona (12,6%), Vancomicina (10,5%), e Cefepima (9,5%). O ajuste da dose e/ou do intervalo de administração foi realizado para 34 pacientes (82,9%) com insuficiência renal, de acordo com a estimativa de depuração da creatinina. A média de antimicrobianos prescritos por paciente com insuficiência renal foi de 2,2 ± 1,4, tendo no mínimo um e no máximo seis antimicrobianos. Foram identificadas 599 interações medicamentosas potenciais. As interações com prevalência significativa foram Dipirona/Captopril (10,0%), Dipirona/Furosemida (8,6%) e Digoxina/Metoclopramida (4,5%). Concluiu-se que houve associação significativa entre a prescrição de medicamentos inadequados e de interações medicamentosas potenciais, encontrando-se como fator de risco o número de medicamentos prescritos por dia. Após classificar as interações medicamentosas potenciais observou-se prevalência significativa daquelas que demandariam a avaliação da possibilidade de uso de outras alternativas terapêuticas ou de alterações nas doses, ou da via de administração dos medicamentos envolvidos. Palavras-chave: hospitalização, revisão de uso de medicamentos, avaliação de medicamentos/efeitos adversos, interações de medicamentos, uso de medicamentos, idosos. SUMMARY The elderly population represents an adverse effect prone group. This is caused primarily by the use of multiple drugs, during hospitalization. The medication profile used by an elderly group admitted to a public brazilian hospital was determined. This study was undertaken during a twelve month period in 2006. A group of 149 patients was studied during 157 hospital stays, no longer than 14 days. Some of the few parameters studied were: drug profile, drug interaction and number of times the drug prescription was modified, either in dosage or time of administration. The mean age of the patients in this study was 72.6 +/– 8.6 year-old and the mean number of prescribed drugs for each patient was 10 +/- 3.4. The most frequent clinical pathologies were upper respiratory diseases (38.9%), neoplasias (28.0%) and congestive heart failure (26.8%). The most prevalent comorbidities were high blood pressure (54.1%), congestive heart failure (26.8%) and diabetes mellitus (24.1%). The lack of comorbidities was noted for 15 patients, which represented 10% of the population studied. The frequency of inappropriate medication used was 38.9%, and included: Diazepam, Dexchlorpheniramine and Amiodarone. The total number of patients with renal failure was 66. Potentially nephrotoxic antibiotics, that demanded change in posology (concentration or time of administration) was 41 patients (62.1%). The most frequent antibiotics used were: Ceftriaxone (12.6%), Vancomycin (10.5%) and Cefepime (9.5%). The posology change was done for 34 patients (82.9%) with renal failure, based on its creatinine clearance time. The mean number of antibiotics prescribed for patients with renal failure was 2.2 +/- 1.4 , with a minimum of 1 and a maximum of 6 antibiotics. A total number of 599 potential drug interactions was verified. The most frequent drug associations was Dypirone (Metamizole sodium)/ Captopril (10.0%), Dypirone/ Furosemide (8.6%) and Digoxin/ Metoclopramide (4.5%). Therefore, a significant association between inappropriate or potentially nephrotoxic medication, and adverse effects caused by drug interaction was perceived, and the risk factor was the number of drugs prescribed in a day. After reviewing the potential drug effects, it was verified that there was a significant prevalence of drugs that would demand change in posology. Key words: hospitalization, drug utilization review, pharmaceutical preparations/ adverse effects, drug interactions, elderly. LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 Distribuição da prescrição de medicamentos inadequados durante as internações ...................................................................... 58 Figura 2 Distribuição dos antimicrobianos prescritos com necessidade do ajuste da dose, e/ou do intervalo de sua administração .................... 63 Figura 3 Distribuição das interações medicamentosas potenciais prescritas durante as internações ...................................................................... 65 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Caracterização da amostra de pacientes estudados (n = 149) com mais de 60 anos de idade, internados na Unidade de Internação do Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31 de dezembro de 2006 ............................................................................... 53 Tabela 2 Características gerais das internações (n = 157) de pacientes com mais de 60 anos de idade, na Unidade de Internação do Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31 de dezembro de 2006 ............................................................................... 54 Tabela 3 Diagnósticos firmados e agrupados durante as internações (n = 157) de 149 pacientes com mais de 60 anos de idade, na Unidade de Internação do Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31 de dezembro de 2006............................................... 55 Tabela 4 Comorbidades agrupadas durante as internações (n = 157) de 149 pacientes com mais de 60 anos de idade, na Unidade de Internação do Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31 de dezembro de 2006................................................................. 56 Tabela 5 Os fármacos inadequados prescritos durante as internações (n = 157) de 149 pacientes com mais de 60 anos de idade, em ordem decrescente de freqüência, na Unidade de Internação do Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31 de dezembro de 2006 ............................................................................... 57 Tabela 6 Prescrição de medicamentos inadequados em 157 internações dos pacientes com mais de 60 anos de idade na Unidade de Internação do Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31 de dezembro de 2006................................................................. 59 Tabela 7 Caracterização das internações (n = 157) com prescrição de antimicrobianos nefrotóxicos ou com necessidade de ajuste da dose e/ou do intervalo de administração dos pacientes com mais de 60 anos de idade na Unidade de Internação do Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31 de dezembro de 2006..... 60 Tabela 8 Caracterização dos pacientes com mais de 60 anos de idade (n = 149) com prescrição de antimicrobianos nefrotóxicos ou com necessidade de ajuste da dose e/ou do intervalo de administração na Unidade de Internação do Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31 de dezembro de 2006............................................... 61 Tabela 9 Caracterização dos pacientes com mais de 60 anos de idade com insuficiência renal, e com prescrição de antimicrobiano nefrotóxico (n = 41), internados na Unidade de Internação do Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31 de dezembro de 2006..... 62 Tabela 10 Antimicrobianos nefrotóxicos ou com necessidade de ajuste da dose ou do intervalo de administração, prescritos para 41 pacientes com insuficiência renal com mais de 60 anos de idade, internados na Unidade de Internação do Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31 de dezembro de 2006................. 64 Tabela 11 Distribuição da ocorrência de ajuste de dose ou do intervalo de administração para os antimicrobianos nefrotóxicos prescritos durante 46 internações de 41 pacientes com insuficiência renal com mais de 60 anos de idade, internados na Unidade de Internação do Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31 de dezembro de 2006 ............................................................................... 65 Tabela 12 Lista dos fármacos envolvidos em interações (total = 648) medicamentosas potenciais, em ordem decrescente de freqüência, prescritas durante as internações (n = 157) de 149 pacientes com mais de 60 anos de idade, na Unidade de Internação do Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31 de dezembro de 2006 ............................................................................... 66 Tabela 13 Lista de interações medicamentosas potenciais prescritas (n = 648) durante as 157 internações de pacientes com mais de 60 anos de idade, na Unidade de Internação do Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31 de dezembro de 2006..... 68 Tabela 14 Classificação das 648 interações medicamentosas potenciais prescritas durante as internações (n = 157) de 149 pacientes com mais de 60 anos de idade, na Unidade de Internação do Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31 de dezembro de 2006..... 71 Tabela 15 Características das 648 interações potenciais durante as 157 internações de 149 pacientes com mais de 60 anos de idade, na Unidade de Internação do Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31 de dezembro de 2006................. 72 Tabela 16 Interações medicamentosas potenciais prescritas (n = 599) classificadas de 1 a 4 durante as internações (n = 157) de 149 pacientes com mais de 60 anos de idade, na Unidade de Internação do Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31 de dezembro de 2006................................................................. 72 Tabela 17 Classificação das interações medicamentosas potenciais prescritas durante as internações (n = 157) de 149 pacientes com mais de 60 anos de idade, internados na Unidade de Internação do Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31 de dezembro de 2006 ............................................................................... 77 Tabela 18 Caracterização de 157 internações dos pacientes com mais de 60 anos de idade com prescrição de medicamentos com interação medicamentosa potencial, na Unidade de Internação do Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31 de dezembro de 2006 ............................................................................... 78 Tabela 19 Relação entre a prescrição de medicamentos inadequados e a prescrição de medicamentos com interação medicamentosa potencial em pacientes com mais de 60 anos de idade em 157 internações na Unidade de Internação do Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31 de dezembro de 2006................. 79 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AIH Autorização de Internação Hospitalar COEP Comitê de Ética em Pesquisa DCE Depuração da Creatinina Endógena IRA Insuficiência Renal Aguda IRC Insuficiência Renal Crônica HC-UFMG Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais OMS Organização Mundial de Saúde RAM Reações Adversas a Medicamentos SAME Serviço de Arquivo Médico e Estatística SNC Sistema Nervoso Central SUS Sistema Único de Saúde UICLM Unidade de Internação de Clínica Médica SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO .......................................................................... 18 2 REVISÃO DA LITERATURA..................................................... 21 2.1 Farmacocinética e Farmacodinâmica.................................... 22 2.1.1 Farmacocinética ........................................................................ 22 2.1.2 Absorção.................................................................................... 23 2.1.3 Distribuição ................................................................................ 23 2.1.4 Metabolismo .............................................................................. 24 2.1.5 Excreção.................................................................................... 25 2.2 Farmacodinâmica .................................................................... 26 2.3 Medicamentos inadequados para idosos.............................. 27 2.4 Utilização de medicamentos em idosos hospitalizados ...... 33 2.5 Insuficiência Renal e a Prescrição de Fármacos.................. 34 2.5.1 Ajuste da dose dos medicamentos na insuficiência renal ......... 35 2.5.2 Nefrotoxicidade.......................................................................... 36 2.5.3 Doença renal crônica................................................................. 38 2.5.4 Avaliação da função renal ......................................................... 39 2.6 Interações medicamentosas................................................... 41 2.6.1 Vantagens e desvantagens das interações medicamentosas... 44 3 JUSTIFICATIVA DO ESTUDO.................................................. 46 4 OBJETIVOS .............................................................................. 47 4.1 Geral.......................................................................................... 47 4.2 Específicos............................................................................... 47 5 PACIENTES E MÉTODOS........................................................ 48 5.1 População estudada................................................................ 48 5.2 Critério de inclusão ................................................................. 48 5.3 Critério de exclusão e perdas................................................. 49 5.4 Método ...................................................................................... 49 5.5 Desenho do estudo ................................................................. 50 5.6 Análise estatística dos dados ................................................ 51 5.7 Pesquisa bibliográfica............................................................. 51 5.8 Aspectos éticos ....................................................................... 52 6 RESULTADOS .......................................................................... 53 6.1 Características clínicas e epidemiológicas da população estudada .................................................................................. 53 6.2 Prescrição de medicamentos inadequados .......................... 57 6.3 Prescrição de antimicrobianos e insuficiência renal ........... 59 6.4 Interações medicamentosas potenciais ................................ 65 7 DISCUSSÃO ............................................................................. 80 7.1 Utilização de medicamentos inadequados............................ 81 7.2 Interações medicamentosas................................................... 82 7.3 Utilização de antimicrobianos e a insuficiência renal.......... 85 8 CONCLUSÃO............................................................................ 89 9 LIMITAÇÕES DO ESTUDO ...................................................... 91 REFERÊNCIAS ......................................................................... 92 ANEXOS.................................................................................... 97 18 1 INTRODUÇÃO A longevidade do ser humano tem aumentado nas últimas décadas. Os idosos constituíam em 1970 e em 1995, respectivamente, 3,1 e 4,9% do total da população brasileira. A previsão aponta para a proporção de idosos entre 8,8 e 18,4% da população brasileira em 2020 e 2050, respectivamente. A redução da taxa de natalidade e o aumento da expectativa de vida ocorreram em todas as classes sociais, e em todas as regiões brasileiras. O mesmo fenômeno é observado em outros países. A população de idosos é estimada em 11 a 19% da população total dos países ocidentais (1). A idade idosa é considerada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em países desenvolvidos, ou por alguns autores, acima de 60 ou 65 anos ou mais (2), respectivamente. Apesar dessa definição, a faixa etária escolhida em muitos estudos geriátricos, situa-se acima de 75 anos de idade. Essas determinações são arbitrárias, devido à grande heterogeneidade na população geriátrica, e à diferença real entre as idades cronológica e fisiológica (1). O envelhecimento ou senescência inicia na metade da vida, entretanto, a velocidade e a intensidade de sua progressão varia entre as pessoas, e os seus diferentes órgãos; influenciada, principalmente, pela constituição genética, estilo de vida e fatores ambientais. O envelhecimento deve ser entendido como parte da evolução natural do organismo e não como doença (1). O aumento da população idosa colabora para a maior prevalência de inúmeras e variadas patologias, cujos tratamentos, em geral, incluem recursos farmacológicos. Em 15% das pessoas com mais de 65 anos de idade não ocorre doença ou incapacitação, taxa que descende para cinco a 11% na oitava década de vida (1). A população geriátrica residente nos países desenvolvidos é a que mais usa medicamentos entre todos os grupos populacionais humanos, consumindo de 25 até 45% dos fármacos vendidos. Apesar disso, a maioria dos profissionais da área da saúde não recebe informações adequadas sobre fisiologia e fisiopatologia do envelhecimento, o que dificulta o reconhecimento e a valorização das características peculiares dos idosos. O correto atendimento do paciente geriátrico pressupõe o entendimento dessas peculiaridades e das repercussões específicas de medidas farmacológicas adotadas em diversas terapias (1). 19 As mudanças fisiológicas associadas à idade são inúmeras, sendo responsáveis por alterações em diferentes órgãos, na dependência de influências genéticas, ambientais e psicológicas. Essas mudanças por si só não representam doença, e são consideradas normais. À medida que a idade avança, entretanto, ocorrem perdas de reservas fisiológicas, o que pode tornar as pessoas mais vulneráveis a patologias variadas ou aos acidentes, em comparação aos jovens, fenômeno denominado de homeostenose (1, 3). Pode haver, ao mesmo tempo, o surgimento de diversas alterações psíquicas, sociais e afetivas, que favorecem a depressão e a solidão. Esses fatores que, eventualmente somados a efeitos de fármacos, contribuem para o desenvolvimento de reações indesejáveis, enfatizando a necessidade de conhecimento adequado para o cuidado pleno do paciente geriátrico (1). A farmacoterapia para os idosos possui peculiaridades devido à diminuição da massa muscular e da água corpórea com o envelhecimento. Pode ocorrer o comprometimento do metabolismo hepático, da homeostasia, da capacidade de filtração, e da excreção renal. Detecta-se, entre os idosos, amplo uso de medicamentos, desproporcionalmente alto para sua representação na população geral, observando- se a prática da polifarmácia seja por prescrição médica ou por automedicação (1). A polifarmácia é definida como a utilização de cinco ou mais medicamentos por dia (4). A utilização de polifarmácia associa-se com as reações adversas aos medicamentos (RAM), interações medicamentosas, dificuldades na adesão ao tratamento e aumento dos custos da assistência à saúde. Outros fatores associados são as múltiplas doenças, hospitalização recente, gênero feminino, depressão, e número de médicos que participam da prescrição de medicamentos para o mesmo paciente (4, 5). As reações adversas e interações medicamentosas, observadas em idosos nos Estados Unidos da América, são responsáveis por 10 a 30% das admissões hospitalares, e decorrem de: alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas relacionadas ao envelhecimento; prescrição de polifarmácia, e feitas por mais de um médico; supervisão terapêutica inadequada; uso incorreto de medicamentos; e, prescrição mais freqüente de fármacos com margem de segurança terapêutica reduzida (1). Estima-se que a incidência global de RAM seja pelo menos duas vezes maior em pacientes geriátricos do que na população jovem. Essas reações ocorrem em 20 10% dos pacientes hospitalizados com menos de 50 anos, e em 25% dos que possuem idade superior a 80 anos (1). O processo conhecido como cascata iatrogênica é utilizado para descrever a situação em que o efeito adverso de um fármaco é interpretado incorretamente, como nova condição médica que exige nova prescrição, sendo o paciente exposto ao risco de desenvolver efeitos prejudiciais adicionais relacionados ao tratamento potencialmente desnecessário (6). Os efeitos adversos mais comuns devidos ao uso de medicamentos em idosos são: confusão mental, náusea, alterações de hábito intestinal, letargia, tontura, sedação e quedas. Muitos podem ser erroneamente interpretados como devidos aos processos degenerativos associados ao envelhecimento, ou manifestações de doenças, levando à prescrição de novos fármacos (6). 21 2 REVISÃO DA LITERATURA A incidência de reação(ões) adversa(s) ao uso de medicamento(s) (RAM) pode aumentar com o envelhecimento. Este fenômeno associa-se ao fato dos idosos, especialmente, habituarem-se à elevada ingestão de medicamentos, de apresentarem alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas, e múltiplas doenças crônicas (7). O envelhecimento associa-se com o comprometimento da depuração de fármacos de excreção primariamente renal; a redução do fluxo sanguíneo e do processo de biotransformação hepatocítica de vários; o aumento da gordura corpórea, que aumenta o volume de distribuição de fármacos lipossolúveis; as alterações da sensibilidade de receptores, e da resposta dos sistemas fisiológicos comprometidos por doenças (8). Os principais fatores de risco para a RAM são: gênero, história prévia de reações adversas e de quedas, fragilidade de tecidos e sistemas ao impacto, internação hospitalar prolongada, ingestão de álcool, insuficiência hepática e renal, tipo de doença e de medicamento usado, interações e doses dos medicamentos, e uso de fármacos considerados potencialmente inapropriados para idosos (2). O reconhecimento da toxicidade medicamentosa em idosos nem sempre é facilmente feito. As manifestações de toxicidade em idosos expressas como prurido, erupção cutânea, e anafilaxia, são raras, entretanto, observam-se aumentos na incidência de fratura de quadril, de confusão mental, e de incontinência urinária, após o uso de sedativos, de adjuvantes em procedimentos cirúrgicos, e de diuréticos, respectivamente. As concentrações séricas de vários medicamentos tendem a aumentar em idosos, com risco especial, para a administração de cimetidina e de ranitidina, que podem alcançar níveis tóxicos se administradas nas doses usadas em adultos, e para a aminofilina e a teofilina, que requerem a redução de 50% da sua dose devido ao risco de serem atingidas concentrações tóxicas (7). É freqüente o encontro de toxicidade medicamentosa tardia representada pela depressão, sedação e retenção urinária (7). Há evidências na literatura de aumento do risco ou de exacerbação de depressão na utilização de medicamentos anti-hipertensivos em idosos em especial com a α-metildopa (9). 22 2.1 Farmacocinética e Farmacodinâmica A resposta clínica a terapia farmacológica é individual e depende de vários fatores como idade, gênero, etnia, fatores genéticos, doenças, exposição inicial ao medicamento. Na terapia farmacológica devem ser consideradas as alterações farmacocinéticas (relação entre a dose administrada e as concentrações do fármaco na circulação sistêmica) e as alterações farmacodinâmicas (relação entre as doses administradas do fármaco e a reposta farmacológica observada).(10) A idade avançada é caracterizada por insuficiência nas funções de muitos processos regulatórios responsáveis por produzir integração entre células e órgãos. Pode ocorrer a falência da manutenção da homestase nas condições de estresse fisiológico. A reduzida habilidade homeostática interfere em diferentes sistemas regulatórios em diferentes indivíduos, fato que explica pelo menos parcialmente o aumento da variabilidade individual em pessoas idosas. Importantes alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas ocorrem com o envelhecimento (11). 2.1.1 Farmacocinética As várias alterações farmacocinéticas observadas em idosos associam-se com mudanças em sua capacidade de absorção; na diminuição na depuração renal dos fármacos devido à redução do fluxo plasmático e da taxa de filtração glomerular; na redução da atividade das enzimas microssomais hepatocíticas e do fluxo plasmático hepático; nas alterações do volume de distribuição dos fármacos pela diminuição da água corporal total e dos níveis de albuminemia, e aumento da gordura corporal. Os idosos são, por isto, mais sensíveis a alguns e menos a outros fármacos; e apresentam três vezes maior probabilidade de apresentar reação adversa a medicamentos que os jovens (12). As RAM em um estudo francês (12) estavam presentes em 3% das internações hospitalares, em 77% delas havia alguma associação com as propriedades farmacológicas dos fármacos usados, sendo potencialmente evitáveis. A administração de qualquer medicamento no idoso requer a avaliação das características de sua absorção, distribuição, metabolismo e excreção, ou seja, sua farmacocinética (2). 23 2.1.2 Absorção É caracterizada como processo passivo, sendo maioria dos fármacos absorvidos no intestino delgado. A extensão da absorção depende da capacidade absortiva do intestino delgado, entretanto, são observadas pequenas alterações no idoso (5, 13). O envelhecimento promove diminuição do: 1. Número e características das células da mucosa intestinal que promovem a absorção, com perda de partes dos cílios, e redução da sua área total absortiva; 2. movimento gastrointestinal, em que se observa aumento do tempo de esvaziamento gástrico e redução do trânsito intestinal; 3. volume e teor de ácido clorídrico e da secreção gástrica, com elevação do pH gástrico (2); entretanto, estes fenômenos não alteram significativamente a absorção de medicamentos, desde que a mucosa gástrica esteja intacta. As alterações observadas na absorção representam o fator que menos influencia a farmacocinética dos fármacos administrados em idosos. A absorção, entretanto, pode ser alterada por algumas patologias gastrointestinais, especialmente, pela: doença diverticular, estenose pilórica, enterite regional, gastrectomia, síndrome da má absorção, e pancreatite. Alguns medicamentos podem interferir sobre a absorção de outros, como ocorre com os antiácidos que diminuem a absorção da digoxina, tetraciclina e cimetidina (2). Os estudos farmacocinéticos que avaliam a absorção dos fármacos em idosos apresentam resultados contraditórios. Em alguns estudos não há evidências de alterações nas taxas de absorção de diferentes fármacos. Em outros há alterações na absorção da vitamina B12, ferro e cálcio por redução no transporte ativo. Há aumento na absorção da levodopa provavelmente por redução da dopadecarboxilase na mucosa gástrica. Os resultados contraditórios nos estudos podem ser explicados por utilização de métodos diferentes para avaliar a absorção dos fármacos (11). 2.1.3 Distribuição O envelhecimento promove algumas modificações da composição corporal que influenciam diretamente sobre a distribuição de medicamentos, como: 1. Aumento da porcentagem de gordura de 15 para 30%, quando se compara as idades de 25 e 75 anos, respectivamente, podendo chegar a 45% nas mulheres. Essa variação aumenta o volume de distribuição dos medicamentos, contribuindo 24 para o aumento da meia-vida de fármacos lipossolúveis, como os benzodiazepínicos (diazepam), lidocaína, tiopental (2, 11); 2. diminuição da porcentagem total de água em até 20%, e a conseqüente redução do volume de distribuição dos medicamentos hidrossolúveis como, digoxina, aminoglicosídeos (gentamicina), teofilina e cimetidina (2, 11). A distribuição de muitos fármacos é feita por intermédio de ligação com proteínas plasmáticas; ou, livre em difusão plasmática para os órgãos efetores. Os fármacos ácidos são transportados ligados à albumina, e os básicos à α-1- glicoproteína ácida. A hipoalbuminemia em idosos saudáveis é insignificante, entretanto, em desnutridos e em pessoas com doenças crônicas, pode diminuir de 15 a 20%, contribuindo, significativamente, para aumentar a fração livre dos fármacos que se ligam à albumina, como aminofilina, barbitúricos, fenitoína, salicitados e varfarina. Os níveis de α-1-glicoproteína ácida, considerada proteína da “fase aguda”, torna-se elevada exatamente durante as doenças agudas, como no infarto agudo do miocárdio e tromboembolismo pulmonar, quando diminui a fração livre dos fármacos com esta afinidade como, lidocaína e o propranolol. Os níveis séricos desses fármacos tornam-se estáveis à medida que ocorre a remissão da fase aguda da doença, entretanto, não existe evidência suficiente que os tornem de significado clínico (2). 2.1.4 Metabolismo Observa-se a diminuição de até 40 e 35% no tamanho e no fluxo sangüíneo hepáticos entre os 30 e os 70 anos de idade, respectivamente, o que pode comprometer o metabolismo de fármacos fluxo-dependentes, como o propranolol e os nitratos. O envelhecimento associa-se também com a redução entre 20 a 40% da atividade do citocromo P-450, responsável pelo metabolismo oxidativo, que corresponde a uma das reações da fase 1. Os fármacos que requerem oxidação para serem metabolizados, como: diazepam, alprazopam, clordiazepóxido, quinidina, aminofilina e propranolol, continuam a atuar por mais tempo. O diazepam, por exemplo, possui meia-vida no jovem e no idoso de 24 e de cerca de 90 horas, respectivamente. O envelhecimento não parece alterar significativamente o funcionamento do citocromo P-450, o que torna o comprometimento do metabolismo função predominantemente devida à redução da massa e do fluxo sangüineo hepáticos. A alteração do metabolismo parece depender menos do envelhecimento 25 do que da variação interpessoal na biotransformação de fármacos devida a outros fatores como a genética (2). O envelhecimento não parece alterar as reações da fase 2, que correspondem ao metabolismo por conjugação, como ocorre com a isoniazida, o oxazepam, e o lorazepam (2). A redução do metabolismo de primeira passagem provavelmente por diminuição da massa e fluxo sanguineo hepáticos nos idosos aumenta a biodisponibilidade de fármacos como propranolol e labetalol. Por outro lado para os fármacos enalapril e perindopril, que são pró-fármacos e que necessitam de ativação hepática, a ativação de primeira passagem pode ser mais lenta ou reduzida pelo envelhecimento (11). 2.1.5 Excreção O rim é especialmente sensível ao processo de envelhecimento. O rim normal, sem nefropatia, sofre modificações involutivas anátomo-funcionais, com perda de aproximadamente 40% do seu parênquina e redução de sua massa total de 250 a 270g para 200g ou menos, ao passar dos 20 aos 80 anos de idade, respectivamente (2). O envelhecimento promove também a hialinização de 20 a 30% dos glomérulos localizados, principalmente, no córtex renal; o que determina a diminuição aproximada da capacidade total de filtração glomerular de 9% por década, a partir dos 30 anos de idade (2). O fluxo plasmático renal diminui em até 50% entre os 40 e os 90 anos de idade, o que corresponde à perda aproximada de 10% por década (2). Estas alterações determinam em uma pessoa hígida aos 70 anos de idade, a diminuição de até 40 a 50% da sua função renal. A redução da função renal em idosos, particularmente na taxa de filtração glomerular, interfere no clearance de muitos fármacos hidrossolúveis como antibióticos, diuréticos, digoxina, β-bloqueadores, lítio e antiinflamatórios não esteroidais. A importância clínica dessas reduções na excreção renal depende da toxicidade do fármaco. Os fármacos com baixo índice terapêutico como antimicrobianos aminoglicosídeos, digoxina e lítio podem produzir reações adversas se ocorrer acúmulo (11). Essas alterações determinam a redução da eliminação de fármacos que requerem a excreção renal, e exigem um dos princípios básicos da prescrição para idosos, que é a necessidade de ajustar as doses dos fármacos de eliminação renal, com base no valor da depuração (clearance) de creatinina. O valor isolado da creatinina não é bom parâmetro para o cálculo desse ajuste, justamente devido à diminuição da massa 26 magra característica do envelhecimento. As fórmulas mais amplamente utilizadas para estimar a depuração endógena de creatinina foram propostas por Cockroft e Gault e a fórmula derivada pelo estudo MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) representadas por: Cockroft e Gault Clearance de creatinina (mL/min) = (140 - Idade) x Peso (kg) (x 0,85 para a mulher) 72 x Creatinina sérica (mg/dL) MDRD Clearance de creatinina (mL/min) = 186,3 x Creatinina sérica -1,154 x (idade em anos) - 0,203 x 0,742 para a mulher x 1,212 se afro-caribenho. 2.2 Farmacodinâmica O envelhecimento está associado com alterações na resposta aos fármacos, e as alterações farmacodinâmicas contribuem para essas diferenças nas respostas entre indivíduos jovens e idosos. O aumento da sensibilidade aos fármacos é tradicionalmente associado com o envelhecimento e explicado por alguns autores como conseqüência do declínio na manutenção da homeostase em idosos (10). Há aumento da sensibilidade principalmente aos anticoagulantes, fármacos que atuam no sistema cardivascular e psicotrópicos (11). Os idosos são particularmente vulneráveis aos efeitos adversos dos neurolépticos, incluindo delirium, sintomas extrapiramidais, arritmias e hipotensão postural. O envelhecimento é associado com o aumento da sensibilidade no sistema nervoso central aos benzodiazepínicos. A sedação é induzida por diazepam em baixas doses. Entretanto, o mecanismo do aumento da sensibilidade aos benzodiazepínicos por idosos é desconhecido (11). Nos idosos há freqüentemente aumento nas respostas aos medicamentos com ação no sistema nervoso central. Tal fato pode ser explicado em parte pelo declínio nas funções neurológicas centrais e em parte por aumento da sensibilidade farmacodinâmica aos benzodiazepínicos, anestésicos e opióides (10). A mais importante alteração farmacodinâmica relacionada ao envelhecimento para medicamentos que atuam no sistema cardiovascular é a diminuição do efeito dos fármacos β-adrenérgicos. O declínio da resposta vascular, cardíaca e do tecido 27 pulmonar poderiam estar relacionados à diminuição das interações com a proteína Gs. Em alguns estudos não são evidenciadas reduções na sensibilidade nos receptores α relacionadas à idade. Não há alterações na ação dos inibidores da enzima conversora de angiotensina (10). Há relatos na literatura de alterações na sensibilidade aos medicamentos, entretanto, poucos dados disponíveis quanto ao mecanismo dessas alterações. São necessários estudos relativos às alterações fisiológicas relacionadas ao envelhecimento e os processos farmacodinâmicos, particularmente da função parassimpática. 2.3 Medicamentos inadequados para idosos A qualidade do uso de medicamentos pode ser abordada sob diferentes aspectos, tais como a prática de polifarmácia, a subutilização de fármacos necessários e o uso inadequado de especialidades terapêuticas. Conceitualmente, o medicamento é considerado inadequado quando os riscos de seu uso superam seus benefícios (14-17). Os efeitos tóxicos e os problemas relacionados com o uso de medicamentos podem trazer conseqüências clínicas graves com repercussões financeiras nos sistemas de saúde. A admissão hospitalar de idosos pode estar associada, em aproximadamente 30% dos casos, com problemas relacionados a medicamentos que poderiam ser evitados, tais como depressão, constipação, quedas, imobilidade, confusão mental e fraturas de quadril. A prevenção e o reconhecimento dos problemas relacionados ao uso de medicamentos em idosos e em outros grupos de pacientes vulneráveis são importantes e devem ser considerados nas avaliações de segurança e de qualidade nos sistemas de saúde (14). O uso de medicamentos inadequados é considerado um dos fatores de risco mais importantes para reações adversas em idosos. Observou-se que, apesar disso, no final dos anos 80, quase 25% dos idosos norte-americanos usavam no mínimo um medicamento dessa relação de inapropriados (2). A preocupação com os efeitos prejudiciais do uso de medicamentos em idosos estimulou prescritores, farmacêuticos e pesquisadores nos países desenvolvidos, a partir de meados da década de 80 e, principalmente, da de 90, a 28 desenvolverem e aplicarem diversos métodos e instrumentos para identificar os padrões inadequados de prescrição e problemas farmacoterapêuticos (18). Na atualidade, há uma variedade de métodos destinados à avaliação da adequação farmacoterapêutica para idosos. Estes métodos, de uma maneira geral, baseiam-se em critérios implícitos, explícitos, ou na combinação de ambos. Os métodos implícitos caracterizam-se por revisão clínica dos medicamentos em uso, considerando-se as práticas adequadas nas revisões de literatura médica sobre as doenças específicas apresentadas pelos pacientes. Não possui, entretanto, preocupação de definir ou padronizar critérios e carecem de estrutura de revisão baseada em consenso. Os métodos explícitos, mais limitados no que se refere à adequação clínica, geralmente são baseados em métodos de consenso e incluem utilização de listas contendo medicamentos a serem evitados por idosos (18, 19). Um dos métodos explícitos mais usados na avaliação do uso inadequado de medicamentos em idosos tem sido o proposto por Beers (14-16). Este trabalho envolveu um grupo de especialistas em diferentes áreas do conhecimento, como Clínica Médica, Farmacoepidemiologia, Farmacologia Geriátrica, entre outros, os quais utilizaram a técnica Delphi, usada para se obter consenso a respeito de um tema sob investigação. Esse critério contempla dois aspectos do uso inadequado de medicamentos por idosos institucionalizados: 1. Medicamentos ou classes de medicamentos que devem ser evitados, exceto sob raras circunstâncias; e, 2. medicamentos cujas doses, freqüência de uso, ou duração do tratamento não devem ser excedidas (15). A lista inclui sedativos e hipnóticos, analgésicos, antipsicóticos, antidepressivos, anti-hipertensivos, antiinflamatórios não-esteróides e hipoglicemiantes orais (18). Em 1997, Beers atualizou os critérios publicados em 1991 para incluir novos fármacos e incorporar novas evidências da terapia farmacológica. Além disso, o critério foi ampliado para aplicação em idosos não- institucionalizados e incluiu itens adicionais sobre o uso de determinados medicamentos em pacientes com condições patológicas específicas. Esta estratégia resultou numa lista constituída por 28 medicamentos ou classes de medicamentos inadequados, e 35 medicamentos ou classes de medicamentos considerados inadequados em 15 condições patológicas específicas (16). A terceira e mais recente revisão dos critérios de Beers ocorreu em 2002 (14). Na seleção dos fármacos que iriam compor o questionário a ser respondido pelos especialistas, foi utilizada a revisão sistemática da literatura. Foram identificados finalmente, por 29 consenso, 48 medicamentos ou classes de medicamentos inadequados e uma lista de medicamentos inadequados em indivíduos com 20 condições patológicas específicas (14). Mc Leod e colaboradores em 1997 (20) desenvolveram outro método baseado em consenso no Canadá. Identificaram 38 práticas inadequadas de prescrição para idosos por meio de um painel composto por 32 especialistas. À diferença do critério de Beers e colaboradores (15), a prescrição de fármacos foi categorizada em três tipos:1. Contraindicados para idosos, em geral, em função da inaceitabilidade de seu equilíbrio risco-benefício; 2. de potencial interação com outros fármacos; 3. de potencial interação com alguma doença. Vale a pena ressaltar que a definição da primeira categoria baseou-se na lista desenvolvida por Beers e colaboradores (15). Os fármacos inadequados foram agrupados em quatro categorias: cardiovasculares, psicotrópicos, antiinflamatórios não-esteróides e outros analgésicos e fármacos diversos. As vantagens e desvantagens desse critério, entretanto, são semelhantes às do critério de Beers (18). A utilização dos consensos de Beers (15, 16) ou Canadense (20) associa-se com a redução nos problemas relacionados à terapia medicamentosa (14). A terapêutica medicamentosa inadequada em idosos associa-se com riscos aumentados de: quedas; fraturas de quadril; confusão mental pós-operatória; exacerbação de insuficiência cardíaca congestiva; precipitação de insuficiência renal, de depressão, de constipação, e de sangramento gastrointestinal; dificuldade urinária; visão borrada; boca seca; e, hipotensão ortostática (21). O uso de critérios explícitos é bastante útil para avaliar e subsidiar, em idosos, o padrão de prescrição, o uso de medicamentos; e as intervenções para otimizar a atenção à saúde em idosos (15). Algumas limitações, entretanto, devem ser apontadas. Pode ser justificado na dependência de algumas circunstâncias específicas, e com base na avaliação individual, o uso do medicamento considerado inadequado (15). Não representam, dessa forma, contra-indicação absoluta, mas sinalizam que raramente esses medicamentos devem ser utilizados. Outro ponto importante a ser considerado é que os instrumentos desenvolvidos a partir deste método não abrangem todos os aspectos relacionados à inadequação, como a subutilização de medicamentos necessários e a administração inadequada (14). Além disso, na maioria das vezes, esses métodos se restringem à avaliação de fármacos ou grupos de fármacos específicos (18). 30 A grande vantagem de uso dos métodos explícitos é a identificação de grupos vulneráveis à ocorrência de problemas relacionados a medicamentos para que sua prevenção seja possível. Os critérios representam, assim, mecanismos para alertar sobre a possibilidade de ocorrência de uso inadequado de medicamentos (16). A utilização de listas possibilita também a comparação de estudos que avaliaram a adequação do uso de medicamentos realizados em diferentes localidades (18). A possibilidade de uso de listas de medicamentos classificados como inadequados, é também fundamental para ressaltar a necessidade de adaptação à realidade do mercado farmacêutico brasileiro. Isso se deve porque alguns fármacos comercializados nos países onde as listas foram desenvolvidas não o são no Brasil e vice-versa. O mais adequado, neste caso, é que sejam elaboradas listas que traduzam a realidade brasileira. Estas listas, obtidas por consenso, poderiam ser úteis às atividades de seleção de medicamentos, e poderiam subsidiar a elaboração de protocolos terapêuticos que reconheçam as particularidades das pessoas com mais de 60 anos de idade. Podem exercer importante papel neste processo os centros colaboradores de Geriatria e Gerontologia do país, as universidades abertas da terceira idade, as comissões de padronização de medicamentos, e os órgãos reguladores (18). A revisão do uso de fármacos pode ser utilizada para rastrear padrões de uso, seja aquém ou além do previsto pelos protocolos. Pode ser útil na identificação de atualizações ou reciclagem para médicos que poderiam necessitar de educação adicional relacionada ao uso de fármacos em idosos (22, 23). Em algumas instituições de saúde o uso de certos fármacos tem sido limitado para idosos, em especial, quando o seu risco é inaceitavelmente elevado, como ocorre com os fármacos psicoativos. A autorização de uso desses fármacos pode se vincular a autorização prévia por especialistas de alto nível, após serem solicitados em formulário farmacêutico restritivo. Esses programas são usados em crianças, em grávidas, e em antibioticoterapia de alto custo. O Health Care Financing Administration dos Estados Unidos da América implementou, na década passada, protocolos clínicos e recentemente incluiu Normas Técnicas para a utilização de determinados medicamentos na atenção domiciliar (22). A utilização de critérios obtidos dos consensos de especialistas sobre segurança dos medicamentos para uso em pacientes idosos tem se mostrado útil quando informações clínicas precisas não estão disponíveis. 31 Os dois consensos mais amplamente utilizados são os critérios de Beers e o Canadense (14). O critério de Beers foi revisado em 2002 com enfoque para os medicamentos ou classes farmacológicas que deveriam ser evitadas em pacientes com 65 anos ou mais de idade, seja pela sua ineficiência ou pela associação desnecessária com riscos elevados para idosos, com alternativas terapêuticas disponíveis. A aplicação do critério de Beers e o uso de outros instrumentos para identificar os medicamentos, potencialmente inapropriados, possibilitam aos gestores, o planejamento de intervenções com conseqüente melhoria das práticas terapêuticas, redução das reações adversas e otimização da utilização dos recursos financeiros (14). A preocupação com o uso irracional de medicamentos, em instituições geriátricas, levou ao desenvolvimento de listas de substâncias a serem evitadas em idosos, ou usadas apenas em circunstâncias excepcionais, e de suas respectivas doses, freqüências e duração máxima de tratamento. Há vinte fármacos potencialmente contra-indicados para os idosos, entre os quais incluem: benzodiazepínicos e os hipoglicemiantes orais de meia-vida longa; barbituratos de curta duração; antidepressivos com intensa ação anticolinérgica; analgésicos opióides, como o propoxifeno; associações em doses fixas de antidepressivos e antipsicóticos; indometacina; alguns relaxantes musculares, como a orfenadrina e o carisoprodol (24). A proporção de usuários de fármacos inadequados é, nesse sentido, importante indicador de qualidade da assistência médico-sanitária, útil para avaliar “casas de repouso”, clínicas geriátricas, ou a assistência ambulatorial (24). A ausência de comprometimento cognitivo, o maior tempo de permanência na instituição e o maior número de fármacos prescritos associam-se à prescrição inapropriada (24). As estimativas de Pollow (1994) seguem essas mesmas conclusões: de 667 idosos avaliados, 65,8% tomam, no mínimo, uma associação entre fármacos considerada arriscada. As classes de fármacos que se associam com risco potencial mais elevado são constituídas pelas substâncias: psicoativas, hipoglicemiantes, anticoagulantes, antiulcerosos, entretanto, minoria da amostra está realmente sob risco, em virtude da baixa prevalência do uso de cada uma das categorias acima assinaladas. O risco maior na amostra total associa-se aos medicamentos usados por muitas pessoas, e constituídos pelos: anti-hipertensivos, diuréticos e antiartríticos (24). A qualidade da prescrição pode ser também medida pelo percentual de usuários de fármacos em que há superposição de sua finalidade 32 terapêutica e das suas reações adversas (24). Foi possível descrever no Brasil o uso inadequado de medicamentos entre as pessoas com mais de 60 anos de idade, participantes de um centro de convivência localizado no Rio de Janeiro, em que ocorrem atividades culturais, de ensino, e de assistência. Entre os 634 idosos entrevistados, 38% utilizavam cinco ou mais fármacos; 16% eram candidatos às conseqüências das interações, e 14%, ao uso redundante, em geral, pelos antiinflamatórios não esteróides. Dentre os fármacos prescritos 17% eram contra- indicados para os idosos, apesar de quase 90% de todos terem sido prescritos por médicos. Na mesma amostra, a prevalência de uso diário de benzodiazepínicos por 12 meses ou mais, prática considerada questionável, era de 7,4%, e cerca de um quinto dos usuários consumiam fármacos com meia-vida longa (24). Destacam-se, entre os indicadores da qualidade da terapia medicamentosa em idosos (24), o número de medicamentos empregados por pessoa; e a proporção de fármacos com: associações em doses fixas; contra-indicados, sem efeitos benéficos comprovados; eficazes, entretanto, empregados em formulações, doses, duração, ou indicação inapropriadas; capacidade inaceitável de provocar interações; uso redundante (mesma classe terapêutica). Os cuidados que a terapêutica pressupõe devem ser redobrados em idosos, como: estimular o uso de medidas não farmacológicas; revisar periodicamente os fármacos usados e avaliar o seu uso correto; adequar os medicamentos prescritos em relação à sua necessidade clínica, e aos seus possíveis efeitos adversos; optar, preferencialmente, por esquemas simples e, se possível, por um fármaco apenas; prescrever fármacos com eficácia comprovada pelas evidências científicas; suspender fármacos e esquemas terapêuticos, sempre que necessário; verificar insistentemente a compreensão sobre o uso de medicamentos, o horário, a via de administração, a dose, a relação com alimentos; atentar para as orientações não- farmacológicas com o mesmo espírito crítico das medidas farmacológicas, seja pela fidedignidade do valor real de dieta, tipo de exercício, higiene; considerar o custo dos medicamentos e das medidas não-farmacológicas quanto a definição da eficácia terapêutica. A medida de menor custo nem sempre é a mais eficaz, mas pode ser a mais eficiente (1). A revisão da utilização de fármacos oferece um dos mais poderosos, eficientes e menos onerosos métodos para melhorar a prescrição e o uso de medicamentos (22). Apesar de originalmente ter sido estabelecida como recurso de 33 controle de custos, pode também ser utilizada para melhorar a qualidade da prescrição por incluir critérios específicos e identificar fármacos que deveriam ser evitados em idosos, assim como doses, esquemas terapêuticos e duração do tratamento, que poderiam impor riscos desnecessários (22). O conhecimento dos padrões de uso e de prescrição de medicamentos entre idosos constitui medida indireta da ocorrência dos efeitos danosos. É o primeiro passo para se conhecer os riscos subjacentes da terapêutica farmacológica. Esse cuidado, entretanto, é insuficiente. É preciso conhecer o perfil das reações adversas, dimensioná-las adequadamente, e identificar os seus impactos clínicos, sociais e monetários (24). 2.4 Utilização de medicamentos em idosos hospitalizados A polifarmácia é, freqüentemente, identificada como problema importante associado à terapêutica geriátrica (21, 25-28). Refere-se ao uso concomitante ou seqüencial de muitos medicamentos. Os riscos desta terapêutica em idosos podem decorrer das reações adversas pela interação, em geral, de um a quatro fármacos. O aumento da administração concomitante de fármacos potencializa os seus efeitos adversos, o uso de sete fármacos pode potencializar, significativamente, estes riscos (21). A polifarmácia é, entretanto, um indicador pouco importante, quando tomado isoladamente, para avaliação da qualidade da prescrição, porque muitos idosos possuem doenças e sintomas múltiplos, que requerem o uso de vários medicamentos. A polifarmácia, portanto, não indica necessariamente que é incorreta a prescrição e o uso dos fármacos prescritos, e a avaliação do número total de fármacos utilizados não se associa diretamente com a qualidade da assistência (21). O uso apropriado de medicamentos requer a comparação entre os potenciais riscos na sua utilização e nos seus benefícios prováveis. O uso de fármacos, com base neste conceito, pode ser inapropriado devido à utilização: 1. Desnecessária (sobredose); 2. inadequada, quanto às doses, esquemas, ou duração (erro); 3. indevida naquele momento (desuso) (21). Villena Salinas e colaboradores (2000) (12) relataram que era necessária a administração em 83% dos idosos hospitalizados de três ou mais medicamentos. Os resultados deste estudo apontaram que 39% das reações adversas a medicamentos ocorriam em função da sobredose, ou por falta do ajuste da dose nos pacientes com 34 insuficiência renal ou hepática. Estes autores enfatizaram a necessidade de atenção na definição das doses dos fármacos em idosos, e da implantação da monitorização dos níveis séricos dos medicamentos em pacientes hospitalizados, em especial, naqueles que usam, freqüentemente, vários medicamentos e possuem alguma insuficiência orgânica. 2.5 Insuficiência Renal e a Prescrição de Fármacos O rim é estrutural e funcionalmente complexo, sendo de primordial importância para a manutenção da homeostasia (29). A maioria dos fármacos ou de seus metabólitos é excretada, pelo menos parcialmente, por intermédio do rim, o que requer ajustes posológicos para evitar o seu acúmulo e a sua toxicidade (29). Os esquemas terapêuticos adequados às particularidades de cada paciente requerem a avaliação do grau de insuficiência renal, do conhecimento do nível e do tipo de alterações farmacocinéticas associadas à patologia presente, e quando necessário da realização de procedimentos dialíticos (29). A insuficiência renal pode provocar alterações na farmacocinética dos medicamentos, isto é, nas etapas de absorção, distribuição e metabolismo, influenciando no nível sérico dos fármacos, e das suas relações dose-efeito. A absorção gastrointestinal de fármacos pode estar diminuída em pacientes com uremia. A sintomatologia gastrointestinal é freqüente em pacientes com uremia, entretanto, existe pouca informação sobre as funções do intestino na presença de insuficiência renal (29). A absorção dos fármacos está, habitualmente, alterada devido ao atraso no esvaziamento gástrico, pela presença de edema na região gastrointestinal e pela hemodiálise (29). O metabolismo de primeira passagem, também pode estar alterado na uremia. A diminuição na biotransformação dos fármacos pode produzir aumentos nas concentrações sistêmicas com conseqüente aumento em sua biodisponibilidade. A diminuição na ligação às proteínas plasmáticas, ao contrário, proporcionará aumento na quantidade disponível para o metabolismo hepático, com aumento na quantidade removida durante o metabolismo de primeira passagem (29). A insuficiência renal pode modificar o volume de distribuição do fármaco devido às alterações em suas ligações às proteínas plasmáticas, o que modifica a sua disponibilidade quantitativa para exercer o efeito terapêutico ou tóxico, e a sua porção disponível para ser eliminada pelo fígado ou 35 rim. A diminuição da ligação do fármaco com as proteínas plasmáticas pode aumentar as suas concentrações séricas livres, com aumento em seu efeito farmacológico, especialmente, importante no caso da varfarina, fenitoína, salicilatos, e teofilina (29). 2.5.1 Ajuste da dose dos medicamentos na insuficiência renal Os fármacos sujeitos à eliminação renal, ou que originam metabólitos ativos, requerem ajuste posológico diante de insuficiência renal. Esta conduta é de crucial importância quando se administram fármacos com pequena margem terapêutica, como os glicosídeos cardiotônicos, os antiarritmicos e os aminoglicosídeos. O ajuste da dose dos medicamentos na insuficiência renal pode ser feito pela redução das doses usualmente empregadas, ou pelo aumento do intervalo entre as suas administrações. É preferível excluir o uso de fármacos, em vez de reajustar os seus esquemas posológicos, quando há riscos elevados de toxicidade, ou ele é ineficaz diante de comprometimento da função renal (30). O aumento do intervalo entre as doses é utilizado para o ajuste de fármacos com ampla margem de segurança, e para os que possuem ação terapêutica com concentrações efetivas intermitentes. A outra possibilidade posológica é a redução da dose, permanecendo a freqüência usual da sua administração. Estes esquemas mantêm a concentração sérica do fármaco em limites estreitos, com menos oscilações entre os níveis tóxicos e subterapêuticos. Isso é desejável para medicamentos cujo efeito, terapêutico ou tóxico, é proporcional a essa concentração (30). Em qualquer dos ajustes, o tempo requerido para atingir a concentração de equilíbrio é de quatro meias-vidas, independentemente da dose ou da freqüência da administração. No caso de ser necessária a dose de ataque, essa não precisa ser modificada em pacientes com insuficiência renal (30). É possível também utilizar esquemas que combinem redução de dose e aumento do intervalo de administração, com o objetivo de manutenção da concentração sérica em valor mais uniforme. Não existem estudos controlados que evidenciem maior eficácia e segurança de um método em relação ao outro, e todos visam manter a mesma concentração plasmática média do fármaco e fazer com que o seu platô seja alcançado após intervalo de tempo similar ao observado em pacientes com função renal normal. Os ajustes mais fidedignos e individualizados podem ser feitos pela aferição dos níveis plasmáticos do fármaco, 36 bem como pelas observações clínicas dos seus efeitos conhecidos (30). A determinação da depuração da creatinina endógena (DCE) e o conhecimento das frações do fármaco eliminadas pela via renal e não-renais permitem o cálculo do ajuste de suas doses (30). A concentração sérica da creatinina não deve ser usada como parâmetro estimativo quando a sua produção endógena estiver alterada, ou quando o seu valor variar com o tempo, como ocorre em idosos; em pacientes com nefropatia instável aguda, ou sob diálise, com uremia muito elevada ou com anormalidades musculares (caquexia, doença sistêmica muscular) (30). O ajuste não se faz necessário na prática, quando a depuração da creatinina for maior ou igual a 100mL/min. Para valor inferior a este nível é necessária a estimativa da função renal restante para ajustar as doses do fármaco (30). A administração intravenosa contínua de um fármaco ao paciente com insuficiência renal, requer que o seu nível sérico desejado corresponda à concentração plasmática média obtida em pessoa com função renal normal (30). O intervalo adequado entre doses propicia que a concentração plasmática oscile em faixa terapêutica, sem picos tóxicos ou níveis subterapêuticos (30). O prolongamento do intervalo de administração do fármaco além de 24 horas pode comprometer a sua eficácia, como ocorre com os antimicrobianos (30). A diálise peritoneal nem sempre é necessária porque não remove significativamente os fármacos. A hemodiálise, mais eficaz, pode afetar as concentrações de agentes de pequeno peso molecular, pouco ligados a proteínas plasmáticas e hidrossolúveis (30). Vários esquemas posológicos podem ser adotados considerando-se o comportamento farmacocinético de fármacos em pacientes submetidos à hemodiálise, como: sem ajustes no esquema usual do paciente (clindamicina); sem ajustes no esquema usual, porém com suplementação que pode ser feita pela administração de uma das doses logo após a hemodiálise (teofilina); com ajustes no esquema usual e com suplementação pós-hemodiálise (cefalotina); e com administração exclusiva pós-hemodiálise (gentamicina) (30). 2.5.2 Nefrotoxicidade Relaciona-se com alterações renais, funcionais ou estruturais, decorrentes da ação de produtos químicos ingeridos, injetados, ou inalados, devido à sua concentração elevada no tecido renal, ou da maior sensibilidade fisiológica ou bioquímica do rim a estas substâncias (30). A incidência de lesões nefrotóxicas é 37 variável e tem aumentado, provavelmente, devido ao uso de novos medicamentos (30). As substâncias mais comumente envolvidas com a nefrotoxicidade são: os analgésicos antiinflamatórios, os anestésicos gerais, os antibióticos (algumas cefalosporinas, aminoglicosídeos, anfotericina B, sulfonamidas), os antineoplásicos, os contrastes radiológicos, os metais (lítio, mercúrio, ouro), os solventes orgânicos (etilenoglicol, tetracloreto de carbono, tolueno, tricloroetileno) (30). Algumas lesões dependem de efeito tóxico direto, como as que são induzidas por aminoglicosídeos, anfotericina, e metais. Outras decorrem da ação de metabólicos tóxicos, como os devidos à cefaloridina e ao paracetamol. É mais freqüente haver o envolvimento simultâneo de vários mecanismos. O grau de lesão depende da intensidade da toxina agressora, duração de contato com o epitélio tubular e a potencialidade do rim em captar e secretar esta substância. Existem ainda fatores de risco que predispõem ao aparecimento de lesão, como idade avançada, depleção do volume intravascular, insuficiência hepática, insuficiência renal, associações medicamentosas de agentes nefrotóxicos (aminoglicosídeos e cefalotina, antiinflamatórios e diuréticos, associações de analgésicos, ciclosporina e anfotericina B), isquemia pós-transplante com ciclosporina (30). A doença nefrotóxica é classificada com base nas diversas síndromes observadas, o que favorece o diagnóstico e o manejo terapêutico. As principais síndromes associadas à nefrotoxicidade são: insuficiência renal aguda (IRA), insuficiência renal crônica (IRC), síndrome nefrótica, distúrbios de concentração e diluição, distúrbios do equilíbrio ácido-base, e tubulopatias (30). A abordagem clínica da nefrotoxicidade requer o uso de medidas preventivas e da contraposição aos seus efeitos já instalados. A atenção clínica deve ser redobrada para o risco de lesão renal quando são usados fármacos potencialmente nefrotóxicos, além de se evitar os fatores de risco adicionais, como a desidratação e o uso de associações medicamentosas com o mesmo perfil de toxicidade. Pode-se evitar o aparecimento de nefrotoxicidade pelo ajuste das doses do fármaco, e pela delimitação de seu tempo de uso, seja em idosos ou em qualquer pessoa que apresente algum comprometimento prévio da função renal (30). A suspensão dos agentes nefrotóxicos promove, em geral, a reversão das lesões observadas, entretanto, algumas medidas reduzem os seus efeitos, como a hidratação prévia adequada; o emprego de quelantes Etileno Diamino Tetracético (EDTA) nas lesões provocadas por metais pesados, acelerando a sua excreção ou evitando a sua 38 interação com sítios celulares. É controverso o benefício da administração de diuréticos e de manitol contra as nefrotoxinas diante do risco de nefrotoxicidade (30). 2.5.3 Doença renal crônica O estágio evolutivo da doença deve ser estabelecido em pacientes com doença renal crônica, baseado no nível da função renal, independentemente, do diagnóstico. A doença renal crônica, para efeitos clínicos, epidemiológicos, didáticos e conceituais, é dividida em estágios funcionais (Quadro 1), de acordo com o grau de função renal do paciente, caracterizados pelas fases de: 1. Função renal normal; 2. lesão com função renal normal: corresponde às fases iniciais da lesão renal com ritmo de filtração glomerular acima de 90mL/min/1,73m2; 3. insuficiência renal funcional ou leve: em que os níveis de uréia e creatinina plasmáticos são normais, sem sinais ou sintomas clínicos importantes de insuficiência renal, entretanto, revelados por métodos acurados de avaliação da função do rim (depuração, por exemplo). O ritmo de filtração glomerular situa-se entre 60 e 89mL/min/1,73m2; 4. insuficiência renal laboratorial ou moderada: observam-se níveis elevados de uréia e de creatinina plasmáticos. O ritmo de filtração glomerular situa-se entre 30 e 59mL/min/1,73m2; 5. insuficiência renal clínica ou grave: os sinais e sintomas são definidos pela uremia. O ritmo de filtração glomerular situa-se entre 15 e 29mL/min/1,73m2; 6. terminal de insuficiência renal crônica: a sintomatologia é intensa. As opções terapêuticas são os métodos de depuração artificial do sangue (diálise peritoneal, hemodiálise), ou o transplante renal. O ritmo de filtração glomerular situa-se abaixo de 15mL/min/1,73 m2 (31). 39 Quadro 1 Estadiamento e classificação da doença renal crônica Estágio Filtração Glomerular (mL/min) Grau de Insuficiência Renal 0 > 90 Risco para nefropatia crônica, sem lesão renal 1 > 90 Lesão renal com função renal normal 2 60 – 89 Insuficiência renal leve ou funcional 3 30 – 59 Insuficiência renal moderada ou laboratorial 4 15 – 29 Insuficiência renal grave ou clínica 5 < 15 Insuficiência renal terminal ou dialítica Fonte: ROMÃO Jr., 2004. (31) 2.5.4 Avaliação da função renal A estimativa da filtração glomerular é considerada índice confiável de mensuração da função renal, e deve ser usada no estadiamento da nefropatia crônica. A diminuição da filtração glomerular precede o aparecimento de sintomas de insuficiência renal em todas as formas de nefropatias progressivas. A monitorização das mudanças na filtração glomerular permite estimar o ritmo de perda da função renal, predizer os riscos de complicações da nefropatia crônica, e possibilitar o ajuste adequado de doses dos fármacos para prevenir a sua toxicidade (32). A aferição da filtração glomerular tem sido feita nos últimos anos por intermédio da depuração da creatinina na urina de 24 horas e da dosagem da creatinina sérica. Estas formas de medição, entretanto, possuem limitações práticas, o que têm estimulado o estudo, recentemente, de algumas equações para estimar com mais fidedignidade a filtração glomerular a partir da creatinina sérica (32). A medida da creatinina sérica para a avaliação da função renal possui limitação por ser afetada por fatores independentes da filtração glomerular como idade, gênero, etnia, superfície corporal, dieta, fármacos e diferenças em métodos laboratoriais. Recomenda-se, por isso, que a creatinina sérica não seja utilizada para avaliar o grau de disfunção renal em paciente nefropata (32). O uso da urina coletada em 24 horas é útil para a mensuração da excreção de creatinina, entretanto, muitas vezes não é superior, às vezes até inferior, às estimativas da filtração glomerular determinadas por algumas equações. Este fato pode ser justificado por erros de 40 coleta e nas variações diárias na excreção de creatinina. O uso de equações, entretanto, é limitado em pessoas que usam dieta vegetariana, ou que recebem suplementos de creatinina; em amputados; em extremos de faixa etária e de superfície corporal, em paraplégicos. A estimativa da filtração glomerular é recomendada, nesses casos, pela depuração de creatinina na urina coletada em 24 horas (32). O uso de equações para estimar a filtração glomerular possui vantagem em fornecer ajuste para as variações em gênero, idade, superfície corpórea e etnia, que interferem na produção de creatinina. A fórmula mais usada é a de Cockcroft e Gault, desenvolvida para o cálculo da depuração da creatinina, e ampliada para a estimativa da filtração glomerular, entretanto, cada vez mais substituída pela fórmula derivada do estudo MDRD recomendada pelo Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) da National Kidney Foundation (32). Esta equação permite o ajuste de acordo com a área de superfície corporal e sua versão simplificada, necessita apenas de dados referentes à idade, gênero, e etnia, além do valor da creatinina sérica. A intensa miscigenação racial pode ser fator limitante na sua aplicação no Brasil. Os estudos que demonstram leve vantagem na aplicação da fórmula do MDRD em relação à de Cockcroft e Gault baseiam-se em população diversa da brasileira e, portanto, sua validade no Brasil ainda deve ser apropriadamente aferida. Recomenda-se, portanto, que no Brasil, a fórmula de Cockcroft e Gault seja aplicada como primeira opção na avaliação da filtração glomerular (32). A situação do idoso é particular devido ao fato de que a sua filtração glomerular pode diminuir devido ao envelhecimento ou à doença renal crônica. Para fins de estratificação e intervenções, portanto, o diagnóstico de doença renal crônica não deve ser feito exclusivamente pela estimativa da filtração glomerular, mas também pela presença de outros marcadores de nefropatia, como alterações do sedimento urinário (32). As vantagens da MDRD são inúmeras, como: pode ser utilizada facilmente na prática clínica; possui maior acurácia, sem a necessidade de coleta de urina de 24 horas, ou a medida de peso e altura do paciente. O seu espectro de avaliação inclui a etnia, que é fator importante na doença renal crônica, por sua maior prevalência entre os negros. Não requer o conhecimento da causa da doença renal. A sua aferição requer a obtenção de medidas da concentração de uréia e albumina que podem ser obtidas na mesma amostra de sangue usada para a identificação da creatinina. A estimativa da depuração de creatinina pode ser utilizada para o cálculo 41 e o ajuste de dose de medicamentos, em especial, daqueles excretados por filtração glomerular, para identificar e avaliar a progressão da doença renal (33). As desvantagens do uso da equação obtida pelo estudo MDRD são inúmeras, todas devidas ao fato de ter sido projetada para amostra populacional específica, sem validação em outros grupos com características diferentes. Os grupos não testados incluem pessoas que apresentam: diabetes mellitus, tipos I e II sob insulinoterapia; idade inferior a 18 ou superior a 70 anos; algumas comorbidades, incluindo transplante renal, valores extremos de albumina sérica; e pacientes sem doença renal. Não possui acurácia em algumas condições clínicas ou terapêuticas que interferem sobre a secreção de creatina, como o uso de cimetidina e trimetoprima, de algumas cefalosporinas, e na cetoacidose diabética (33). A aplicação da equação MDRD tem sido feita em muitos pacientes, com diferentes características e diversas causas de doença renal crônica, o que poderá ajudar a estabelecer a sua utilização de forma mais ampla (33). Vários agentes antimicrobianos são eliminados por via renal e em alguns casos há necessidade de ajustar a dose nos casos de insuficiência renal crônica. As concentrações séricas elevadas de penicilina G podem ser associadas com a toxicidade neuromuscular, convulsões ou coma. O imipenem/cilastatina pode acumular em pacientes com doença renal crônica e causar convulsões, se não houver o ajuste da sua dose. O carbapenêmico de uso em paciente com doença renal avançada é o meropenem. As tetraciclinas, com exceção da doxiciclina, têm efeito antianabólico, que podem agravar, significativamente, a uremia em pacientes com doença renal grave. A nitrofurantoína possui um metabólito tóxico que pode acumular em paciente com doença renal crônica, e causar neurite periférica. Os aminoglicosídeos devem ser evitados, sempre que possível, em pacientes com doença renal crônica. A sua dose inicial, se forem utilizados em pacientes com doença renal, deve ser estimada considerando a taxa de filtração glomerular. A função renal e a concentração do fármaco devem ser monitorizadas (34). 2.6 Interações medicamentosas O uso de vários medicamentos pode provocar interações decorrentes da interferência de um fármaco sobre a ação de outro, ou de um alimento; ou de um nutriente sobre a sua ação (35). O efeito de um medicamento é influenciado por 42 muitos fatores, desde os que são relacionados à predisposição ao desenvolvimento de efeitos adversos, especialmente, ligados a: genética, idade, condições gerais de saúde, situação das funções renal e hepática, consumo de álcool, tabagismo, dieta, e fatores ambientais; até devido às suas ações específicas. As interações medicamentosas são, potencialmente, capazes de causar lesões permanentes, muitas provocam deterioração clínica do paciente, com necessidade de hospitalizações, aumento no tempo de internação; outras são leves, sem exigirem medidas especiais. A interação medicamentosa pode provocar alteração na intensidade ou na duração da ação de determinado medicamento pela presença de outro, seja porque ocorre aumento ou redução da eficácia de um ou de ambos, o aparecimento de novo efeito não observado com o uso isolado de qualquer um dos medicamentos envolvidos. Essas interações revelam também o uso inadequado de medicamentos. As interações medicamentosas indesejadas expõem o paciente a riscos de lesões sobre seus órgãos e sistemas, podem ser mais significativas após a exposição inicial, e minimizadas pelas compensações fisiológicas e pelos ajustes das doses administradas. Os idosos, por usarem mais medicamentos, se expõem a mais risco. O risco de interações medicamentosas em pacientes que usam dois ou mais medicamentos é estimado em 30%, taxa que se eleva à medida que aumenta o número de medicamentos. O risco das interações medicamentosas pode atingir 100% quando pelo menos oito medicamentos são administrados simultaneamente. As interações indesejáveis são as que determinam redução do efeito ou resultado contrário ao esperado, aumento na incidência e na gama de efeitos adversos e no custo da terapia, sem aumento do benefício terapêutico. As interações que resultam em redução da atividade do medicamento e, conseqüentemente, na perda da sua eficácia, são difíceis de detectar, e podem ser responsáveis pelo fracasso terapêutico, ou progressão da doença (35). Dentre as interações medicamentosas potenciais, de três a 5% cursam com repercussão clínica, e são consideradas adversas. O tipo mais importante de interação medicamentosa adversa associa-se ao uso de fármacos com toxicidade facilmente reconhecível e baixo índice terapêutico, isto é, que possuem nível sérico terapêutico próximo ao nível tóxico. Algumas interações medicamentosas são benéficas ou desejáveis e possuem o objetivo de tratar doenças concomitantes; reduzir efeitos adversos dos medicamentos usados, ou a duração do efeito medicamentoso desnecessário; 43 impedir ou retardar o surgimento de resistência bacteriana; aumentar a adesão ao tratamento, ou a eficácia terapêutica; permitir a redução da dose de um ou mais medicamentos (35). É o que ocorre com os fármacos usados simultaneamente para o tratamento da hipertensão arterial sistêmica. As interações medicamentosas têm representado cada vez mais preocupação médica, principalmente, no meio hospitalar. Esse problema pode ser reduzido pelo desenvolvimento de estratégias clínicas de alerta em relação ao uso de polifarmácia e de sua monitorização (35), entretanto, muitos medicamentos podem provocar efeitos imprevisíveis. Na prática clínica a informação sobre o uso de medicamentos nem sempre é suficiente, porque muitos pacientes usam a polifarmácia, o que reduz a possibilidade de previsão da magnitude e da especificidade da ação de qualquer fármaco (35). A informática tem sido usada intensamente como importante instrumento para a revisão de prescrições médicas (35-37) e com o intuito de reduzir os efeitos adversos da interação de vários medicamentos. As interações podem ser farmacocinéticas ou farmacodinâmicas (2). As interações farmacocinéticas ocorrem durante os processos de absorção, distribuição, biotransformação e excreção dos fármacos (38). A absorção pode ser aumentada ou diminuída, acelerada ou retardada, dependendo de fatores relativos a fármacos e sistemas de veiculação (tamanho da molécula, excipiente e veículos empregados, formulação farmacêutica, dissolução do fármaco em líquidos orgânicos e concentração resultante no sítio de absorção, pKa do fármaco, seu coeficiente de partição óleo/água e sua interação com alimentos), ou relacionadas ao organismo (pH do meio, espessura e vascularização da membrana absortiva, trânsito intestinal, atividade metabólica da flora microbiana intestinal, integridade do transporte enzimático). Pode também haver formação de complexos insolúveis e não absorvíveis e competição pelos mecanismos de transporte intestinal (38). A distribuição de um fármaco pode ser afetada por outro, que altere o fluxo sanguíneo, ou a capacidade de ligação às proteínas plasmáticas e teciduais. A competição de dois fármacos pelo mesmo sítio de ligação nas proteínas pode provocar deslocamento do fármaco de menor afinidade, e aumentar a sua fração livre no plasma. O fármaco agirá mais intensa e rapidamente nos tecidos susceptíveis caso apresente cinética zero (eliminação saturável com aumento da meia-vida ante o aumento das concentrações plasmáticas). Esse mecanismo de interação não repercute nas concentrações de equilíbrio dos fármacos com cinética de primeira 44 ordem (eliminação independentemente das concentrações, com meia-vida constante) (38). As enzimas hepáticas que fazem a biotransformação podem sofrer indução ou inibição por um fármaco. Os exemplos mais significativos de indução enzimática são determinados por carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, e rifampicina. A imbricação dos mecanismos de indução/inibição dos múltiplos fármacos (polifarmácia) envolvidos pode agudizar a doença, e obrigar o médico a conhecer os processos enzimáticos envolvidos e os substratos a serem evitados (38). As interações podem acelerar ou retardar a excreção mediante alterações de pH urinário, fluxo plasmático renal, e capacidade funcional do rim. É comum a competição entre fármacos pelos mecanismos de transporte tubular renal, como a probenecida e penicilinas (38). As interações farmacodinâmicas ou de ação ocorrem nos sítios de ação dos fármacos, envolvendo os mecanismos pelos quais se processam os efeitos desejados. O efeito resulta da ação dos fármacos envolvidos no mesmo receptor ou enzima (38). As interações de efeito ocorrem quando os fármacos associados, por meio de mecanismos diversos, exercem efeitos similares ou opostos sobre uma mesma função do organismo sem interagir diretamente um sobre o outro (38). 2.6.1 Vantagens e desvantagens das interações medicamentosas Dentre as vantagens das sinergias, destacam-se: 1. Aumento da eficácia terapêutica, pelo uso de substâncias que atuam em mais de uma etapa do mesmo mecanismo de ação (sulfametoxazol/trimetoprima), ou em diversas manifestações do mesmo processo fisiopatológico (broncodilatadores e antiinflamatórios na asma brônquica); 2. redução de efeitos tóxicos mediante o uso de menores doses dos fármacos associados sem prejuízo da intensidade do efeito (sulfas associadas podem diminuir cristalúria); 3. obtenção de maior duração de efeito pelo impedimento, por exemplo, da excreção do fármaco (probenecida/penicilinas); 4. combinação de latência curta com duração de efeito prolongada (penicilina G cristalina e procaína); 5. impedimento ou retardo de surgimento de resistência bacteriana (esquema tríplice de antituberculosos); 6. impedimento ou retardo de emergência de células malignas (esquema com múltiplos antineoplásicos); 7. aumento de adesão a tratamento por facilitação do esquema (menor número de fármacos a ingerir, como é o caso da associação rifampicina/isoniazida); 8. inibição 45 da multiplicação viral (múltiplos fármacos anti-retrovirais de alta potência) (38). Os antagonismos também são úteis quando se deseja anular efeito indesejável de certo fármaco (efeito corretivo) ou inativar o composto causador de intoxicação (antidotismo químico), respectivamente, proporcionados pela associação de diurético expoliador e retentor de potássio, o emprego de quelante dimercaptol (BAL) na intoxicação por mercúrio, o uso de naloxona como antídoto para morfina e de flumazenil como antagonista de benzodiazepínicos (38). As desvantagens das interações medicamentosas consistem na somação de efeitos indesejáveis quando os fármacos associados têm o mesmo perfil toxicológico (vancomicina/aminoglicosídeo e toxicidade renal). Deve-ser ter atenção, por isso, para o uso de medicamentos em uso simultâneo que tenham diferentes espectros de efeitos adversos, como o uso de antidepressivos tricíclicos com antiparkinsonianos anticolinérgicos, que possuem efeitos antimuscarínicos (38). Observa-se que em idosos há mais risco de toxicidade de glibenclamida (antidiabético), digoxina (cardiotônico), e inibidores da enzima de conversão da angiotensina (anti- hipertensivos), com o uso na semana prévia de respectivamente, sulfametoxazol/trimetoprima, claritromicina e diuréticos poupadores de potássio (38). Associações em doses fixas apresentam desvantagens adicionais, tais como dificuldades no ajuste de doses individuais e na detecção do agente responsável por eventual reação adversa. Poucas são as situações em que se justificam associações. Isso ocorre no tratamento com anti-hipertensivos, antineoplásicos, antituberculosos e anti-retrovirais (38). 46 3 JUSTIFICATIVA DO ESTUDO Este estudo objetiva contribuir para a avaliação da prescrição de medicamentos para idosos hospitalizados em um hospital público no Brasil. Justifica-se pela existência limitada de conhecimento acerca dos idosos brasileiros, o que se torna de especial importância devido à transição demográfica que passa o Brasil com crescimento populacional de idosos superando ao de outras faixas etárias; e a sua associação com a elevada freqüência neste grupo etário de internação hospitalar (hospitalocentrismo da atenção médica no Brasil); de uso de polifármacia; e dos riscos potenciais que possui de desenvolver reações adversas a medicamentos e às interações medicamentosas. Os dados aqui obtidos poderão subsidiar melhor a compreensão sobre administração de medicamentos prescritos pelos médicos, e contribuir para o juízo crítico da terapêutica farmacológica em idosos. 47 4 OBJETIVOS 4.1 Geral Avaliar a prescrição de medicamentos em pacientes com idade igual ou maior que 60 anos, internados por período de 14 dias ou menos, em Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, procedentes do Sistema Único de Saúde (SUS). 4.2 Específicos As seguintes especificidades foram procuradas: A. Avaliar o número de medicamentos prescritos por paciente por dia; B. Identificar e determinar a freqüência do uso de fármacos inadequados; C. Identificar e determinar a freqüência de uso de fármacos antimicrobianos nefrotóxicos ou com necessidade de ajuste de dose nos casos de insuficiência renal; D. Determinar a freqüência do ajuste de dose nas prescrições de antimicrobianos nefrotóxicos nos pacientes com insuficiência renal; E. Identificar e determinar a freqüência de pacientes com prescrições de fármacos com potencial interação medicamentosa. 48 5 PACIENTES E MÉTODOS 5.1 População estudada O Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG) é um hospital universitário, público e geral de nível quaternário com 450 leitos de internação. Está integrado ao Sistema Único de Saúde (SUS), e atende a clientela universalizada, 95% dos pacientes são provenientes do SUS e 5% de outros convênios, ou são particulares. Cerca de 40% do total é proveniente do interior do estado. Este estudo foi realizado na Unidade de Internação de Clínica Médica (UICLM) do HC-UFMG. A unidade de Clínica Médica constituída de 94 leitos localiza-se em três alas (Sétimo-Leste, Sétimo-Norte, Terceiro-Sul), distribuídos em Clínica Médica e em suas várias especialidades como Cardiologia, Dermatologia, Doenças Inféctuo-Parasitárias, Endocrinologia, Gastroenterologia e Nutrição, Geriatria, Hematologia, Nefrologia, Neurologia, Oncologia, Pneumologia, e Reumatologia. O número total de internações na UICLM em 2006 foi de 491, 353 e 1066 pacientes no sétimo leste, sétimo norte e terceiro sul, respectivamente. A média de permanência foi de 18,3; 14,7 e 8,6 dias no sétimo leste, no sétimo norte e no terceiro sul, respectivamente (SAME, 2006). Foram internados em 2006 no HC-UFMG, 6158 idosos, do total de 6872 internações. No sétimo andar foram internados 272 idosos, 145 e 127 femininos e masculinos, respectivamente com o total de 288 internações. A internação de pacientes idosos representou 18,6% do total de internações no sétimo andar no ano de 2006. 5.2 Critério de inclusão Foram incluídos no estudo todos os pacientes com idade igual ou superior a 60 anos, internados na UICLM, no sétimo andar, no período compreendido entre 01 de janeiro até 31 de dezembro de 2006, com permanência hospitalar de no máximo 14 dias. A amostra foi de 149 pacientes com o total de 157 internações. 49 Não foi realizado o cálculo amostral para a definição do número de pacientes neste estudo. A amostra é de conveniência. O tempo de internação de 14 dias no máximo foi definido em função do tempo médio de internação na unidade de Clínica Médica no ano de 2006. 5.3 Critério de exclusão e perdas Foram excluídos do estudo os pacientes idosos com tempo de internação superior a 14 dias no sétimo andar do HC-UFMG no ano de 2006. Na coleta de dados não foram registradas as informações de um paciente por indisponibilidade do prontuário para consulta durante a coleta de dados. 5.4 Método As informações relativas ao número total de idosos internados, assim como o tempo de permanência de todos os pacientes, foram obtidas a partir dos relatórios informatizados fornecidos pelo Núcleo de Tecnologia da Informação do HC-UFMG. A coleta dos dados foi realizada a partir das informações presentes nos prontuários e nas prescrições médicas. Os dados como idade, gênero, peso, diagnósticos iniciais, diagnósticos firmados, comorbidades, data da internação, data da alta ou óbito, foram registrados em impresso próprio (Anexo 1). Os dados sobre os medicamentos como apresentação, dose, via e intervalo de administração foram registrados no impresso Farmacoterapia Prescrita (Anexo 2). Foi realizada a avaliação de todos os medicamentos prescritos por dia de internação para cada paciente. Os medicamentos foram classificados segundo os critérios de Beers de 2003 (14) em inadequados ou não para idosos, sendo ainda considerados na classificação os diagnósticos iniciais descritos na Autorização de Internação Hospitalar (AIH), os diagnósticos firmados presentes no sumário de alta e as comorbidades descritas na historia clínica. Foram registrados os relatos médicos de insuficiência renal e os procedimentos de hemodiálise realizados. Os resultados dos exames laboratoriais de creatinina sérica foram utilizados para estimar o clearance de creatinina segundo 50 a fórmula MDRD. O estadiamento e a classificação da doença renal crônica foram realizados segundo Romão Jr., 2004 (31). Foi realizada a avaliação da dose prescrita e do intervalo de administração especificamente para os antimicrobianos nefrotóxicos ou com necessidade de ajuste de dose e/ou do intervalo de administração nos pacientes com insuficiência renal. Foram utilizadas as bases de dados Drugdex (Micromedex), e Drug Information Handbook (39) para a definição das doses e do intervalo de administração dos antimicrobianos segundo a estimativa da depuração de creatinina. Foram identificadas as interações medicamentosas potenciais e classificadas segundo o Drug Interactions Analysis and Management 2007 (40) e as informações presentes nas monografias dos fármacos da base de dados Drugdex (Micromedex). As interações medicamentosas potenciais foram classificadas em cinco níveis de acordo com as medidas recomendadas no manejo das interações (40): 1. Classe 1: evitar a administração concomitante dos fármacos envolvidos; 2. classe 2: evitar a administração concomitante dos medicamentos, entretanto, avaliar se os benefícios do uso concomitante são favoráveis com relação os riscos. O uso de uma alternativa terapêutica é recomendável; 3. classe 3: considerar a possibilidade de outras opções de manejo e uso de outra alternativa terapêutica. São sugeridas alterações nas doses administradas dos medicamentos ou da via de administração para minimizar a interação potencial; 4. classe 4: incluir interações com baixo potencial de produzir lesões aos pacientes, e sem necessidade da adoção de outras medidas, entretanto, atentar para a possibilidade de uma interação; 5. classe 5: incluir a combinação de fármacos com evidências na literatura de não interação. Os dados coletados foram digitados em um banco de dados criado no EPIDATA e a análise estatística foi realizada utilizando-se o programa SPSS 12.0. 5.5 Desenho do estudo Trata-se de estudo observacional descritivo e retrospectivo, em que foram incluídos todos os pacientes internados (universo) durante um ano de avaliação, ao invés de uma amostragem desta população. 51 5.6 Análise estatística dos dados Foi realizada, inicialmente, a análise descritiva das variáveis utilizadas no estudo. Para as variáveis nominais ou categóricas, foram feitas tabelas de distribuição de freqüências. As variáveis numéricas ou contínuas foram medidas pela tendência central e variabilidade. Foram usados também gráficos de setores como forma de ilustração dos resultados. As comparações entre grupos foram feitas considerando as seguintes classificações: 1. Presença ou ausência de prescrição de medicamentos com interação medicamentosa potencial; 2. presença ou ausência de prescrição de medicamentos inadequados para idosos; 3. presença ou ausência de prescrição de antimicrobianos nefrotóxicos, ou com necessidade do ajuste de dose e/ou do intervalo de administração nos casos de insuficiência renal; 4. presença ou ausência de ajuste da dose e/ou do intervalo de administração nos casos de insuficiência renal. Os grupos foram comparados pelo teste do Qui-quadrado de Pearson (apropriado para comparação de proporções), ou teste exato de Fisher (amostras com pequenas freqüências). Foi utilizado também o teste não-paramétrico de Mann- Whitney para a comparação de variáveis numéricas. Em todas as análises foi adotado um nível de significância de 5%. Foi utilizado o programa SPSS 12.0. 5.7 Pesquisa bibliográfica A busca de informação para o suporte a este trabalho foi realizada nos bancos de dados incluídos nas fontes Medline interface PubMed (Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos da América), pela estratégia de busca no período de 1990 a 2008, por intermédio das fontes: ("Hospitalization"[Mesh] OR "Hospitalization"[tiab] OR "hospitalized"[TIAB]) AND ("medication"[tiab] OR "drug interaction"[tiab] OR "Drug Utilization"[TIAB] OR "Drug Utilization"[Mesh] OR "Drug Utilization Review"[Mesh] OR "Drug Interactions"[Mesh] OR "Pharmaceutical Preparations/administration and dosage"[Mesh] OR "Pharmaceutical Preparations/adverse effects"[Mesh])AND ("aged"[tiab] OR "elderly"[tiab] OR 52 "aged"[mesh]). Os termos pesquisados foram selecionados nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCs) e pesquisados nos campos título e resumo. Nas bases da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e na BVS-Saúde Pública, foram utilizados os descritores ou palavras-chave: Hospitalização, Revisão de Uso de Medicamentos, Uso de Medicamentos, Interações de Medicamentos, Preparações Farmacêuticas com os aspectos administração e dosagem e efeitos adversos e limite em idoso. Na base de dados LILACS foram encontradas seis referências e somente duas estavam dentro dos critérios de inclusão. Na BVS- Saúde Pública foram encontradas duas referências. A partir das referências dos artigos lidos e de artigos indicados como correlatos pelo banco de dados PubMed, foram identificados outros trabalhos relevantes para o presente estudo. 5.8 Aspectos éticos O estudo foi realizado após a aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos (COEP-UFMG), em 22/11/2007, e caracterizou-se por desenho retrospectivo e descritivo, sem a identificação dos pacientes e dos profissionais da equipe de saúde envolvidos na pesquisa. Foi assegurado o sigilo e a confidencialidade. 53 6 RESULTADOS 6.1 Características clínicas e epidemiológicas da população estudada Foram analisados os medicamentos prescritos para 149 pacientes hospitalizados em um total de 157 internações de no máximo 14 dias. A idade dos pacientes variou de 60 a 98 anos, sendo a média ± desvio padrão de 72,6 ± 8,6 anos, sendo 53% femininos. A prevalência de insuficiência renal era de 44,3%, sendo 2% dos pacientes submetidos à hemodiálise. O óbito foi constatado em 23,5% dos pacientes analisados. A internação hospitalar foi anotada como única para 95,3% dos pacientes, e no máximo de três para os restantes (Tab. 1). Tabela 1 Caracterização da amostra de pacientes estudados (n = 149) com mais de 60 anos de idade, internados na Unidade de Internação do serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31 de dezembro de 2006 Freqüência Característica da Amostra Absoluta Relativa (%) Masculino 70 47,0 Gênero Feminino 79 53,0 Média 72,6 ----- Mediana 71,0 ----- Desvio-padrão 8,6 ----- Mínimo 60 ----- Idade Máximo 98 ----- Sim 66 44,3 Insuficiência renal Não 83 55,7 Sim 3 2,0 Hemodiálise Não 146 98,0 Alta 114 76,5 Desfecho Óbito 35 23,5 1 142 95,3 2 6 4,0 Número de internações por paciente 3 1 0,7 54 A média de medicamentos prescritos por internação ± desvio-padrão foi de 10 ± 3,4, com o mínimo de 3 e o máximo de 25. Das 157 internações estudadas, 58% ocorreram na Ala Leste do HC-UFMG, o tempo médio de internação foi de aproximadamente 8 dias, com mínimo de 1 e máximo de 14 dias (Tab. 2). Tabela 2 Características gerais das internações (n = 157) de pacientes com mais de 60 anos de idade, na Unidade de Internação do serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31 de dezembro de 2006 Freqüência Característica da Amostra Absoluta Relativa (%) Leste 91 58,0 Ala Norte 66 42,0 Média 7,7 ----- Mediana 8,0 ----- Desvio-padrão 3,9 ----- Mínimo 1 ----- Número de dias Máximo 14 ----- Média 10,0 ----- Mediana 10,0 ----- Desvio-padrão 3,4 ----- Mínimo 3,0 ----- Número de medicamentos por internação Máximo 25,0 ----- Foram diagnosticadas 191 entidades nosológicas diversas durante a internação de 149 pacientes com mais de 60 anos de idade em 2006. Os diagnósticos realizados foram agrupados de acordo com órgãos e sistemas afins (Tab. 3). Observa-se que as categorias diagnósticas mais freqüentes foram: doenças das vias áreas superiores (38,9%), neoplasias (28,0%), e insuficiência cardíaca (26,8%). 55 Tabela 3 Diagnósticos firmados e agrupados durante as internações (n = 157) de 149 pacientes com mais de 60 anos de idade, na Unidade de Internação do Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31 de dezembro de 2006 Freqüência Diagnóstico firmado Absoluta Relativa (%) Doença das vias aéreas inferiores e superiores 61 38,9 Neoplasia 44 28,0 Insuficiência cardíaca 42 26,8 Distúrbio endócrino-metabólico 40 25,5 Hipertensão arterial sistêmica 40 25,5 Distúrbio da cognição e psiquiátrico 27 17,2 Distúrbio vascular extra-cerebral 20 12,7 Dispepsia e diarréia crônica 15 9,6 Insuficiência renal 14 8,9 Arritmia cardíaca 13 8,3 Distúrbio hemodinâmico 12 7,6 Distúrbio da hemostasia 12 7,6 Infecção sistêmica 12 7,6 Insuficiência hepática 12 7,6 Doença osteoarticular inflamatória ou degenerativa 10 6,4 Síndrome coronariana 10 6,4 Anemia 8 5,1 Doenças Sexualmente Transmissíveis 7 4,5 Doença inflamatória das vias biliares 5 3,2 Hemorragia digestiva 5 3,2 Hematúria 4 2,5 Infecção pele e tecidos moles 4 2,5 Doença de Chagas 3 1,9 Crise convulsiva 2 1,3 Distúrbio visual 2 1,3 Distonia cervical 1 0,6 Hanseníase prévia tratada 1 0,6 Infecção urinária 1 0,6 Parada cardiorespiratória 1 0,6 Transplante renal 1 0,6 Foram anotados 125 tipos diferentes de comorbidades. Observou-se que após reagrupar os diferentes tipos de comorbidades (Tab. 4), as entidades nosológicas mais freqüentes foram hipertensão arterial sistêmica (54,1%), insuficiência cardíaca (26,8%), e diabetes mellitus (24,1%). Não houve relatos de 56 comorbidades em 18 internações para 15 pacientes, o que corresponde a 10% dos pacientes avaliados no estudo. Tabela 4 Comorbidades agrupadas durante as internações (n = 157) de 149 pacientes com mais de 60 anos de idade, na Unidade de Internação do Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31 de dezembro de 2006 Freqüência Comorbidades Absoluta Relativa (%) Sem relatos de comorbidades 18 11,5 Hipertensão arterial sistêmica 85 54,1 Insuficiência cardíaca 42 26,8 Diabetes 38 24,1 Distúrbio da cognição e psiquiátrico 26 16,6 Bronquectasia 20 12,7 Insuficiência coronariana 16 10,2 Insuficiência renal crônica 15 9,6 Esofagite 13 8,3 Doença de Chagas 11 7,0 Distúrbio da Tireóide 9 5,7 Hepatite 8 5,1 Artrite gotosa crônica 7 4,5 Doença vascular 7 4,5 Fibrilação atrial 7 4,5 Dislipidemia 6 3,8 Doença valvar 6 3,8 Leucemia linfocítica crônica avançada 6 3,8 Cirrose 4 2,5 Doença renal crônica 4 2,5 Carcinoma 3 1,9 Carcinoma de mama 3 1,9 Carcinoma de próstata 3 1,9 Glaucoma 3 1,9 Obesidade 3 1,9 Anemia 2 1,3 Arritmia cardíaca 2 1,3 Asma 2 1,3 Cistectomia 2 1,3 Doença diverticular do cólon 2 1,3 Condrossarcoma 1 0,6 Crises convulsivas 1 0,6 Dor lombar crônica 1 0,6 Edema 1 0,6 Epilepsia 1 0,6 Estenose de traquéia 1 0,6 Hemipelvectomia 1 0,6 Hemorragia digestiva 1 0,6 Hiperplasia prostática benigna 1 0,6 Implante de marcapasso prévio 1 0,6 Incontinência fecal 1 0,6 Incontinência urinária 1 0,6 Paralisia facial 1 0,6 Parestesia 1 0,6 Retinopatia 1 0,6 Retocolite ulcerativa 1 0,6 Síndrome de imunodeficiência adquirida 1 0,6 Ureteroplastia 1 0,6 57 6.2 Prescrição de medicamentos inadequados Os medicamentos inadequados utilizados mais freqüentemente durante as internações (Tab. 5) foram o diazepam (14,0%), dexclorfeniramina (10,2%) e amiodarona (8,3%). Tabela 5 Os fármacos inadequados prescritos durante as internações (n = 157) de 149 pacientes com mais de 60 anos de idade, em ordem decrescente de freqüência, na Unidade de Internação do Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31 de dezembro de 2006 Freqüência Fármaco inadequado Absoluta Relativa (%) Diazepam 22 14,0 Dexclorfeniramina 16 10,2 Amiodarona 13 8,3 Prometazina 10 6,4 Óleo mineral 6 3,8 Ácido acetilsalicílico 6 3,8 Clopidogrel 5 3,2 Petidina 5 3,2 Digoxina 5 3,2 Clonidina 4 2,5 Amitriptilina 4 2,5 Doxazosina 3 1,9 Metildopa 3 1,9 Fluoxetina 3 1,9 Escopolamina 3 1,9 Bicarbonato de sódio 1000mg/env 2 1,3 Difenidramina 2 1,3 Ticlopidina 1 0,6 Bicarbonato de sodio 5% (fr. 250mL); 8,4% (amp/10mL) 1 0,6 Hidroxizina 1 0,6 Metoclopramida 1 0,6 Nifedipino 1 0,6 58 A prevalência de prescrição de medicamentos inadequados durante as internações avaliadas foi de 38,9% (Fig. 1). Figura 1 - Distribuição da prescrição de medicamentos inadequados durante as internações (n = 157) de 149 pacientes com mais de 60 anos de idade, na Unidade de Internação do Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31 de dezembro de 2006 As variáveis analisadas que mostraram diferenças estatisticamente significativas entre os grupos que tiveram ou não prescrição de medicamentos inadequados foram o número de dias de internação e o número de medicamentos por dia (valor-p < 0,05). Pode-se afirmar, apenas descritivamente, que a prevalência de medicamentos inadequados foi maior entre os homens, com menor idade, com insuficiência renal, submetidos à hemodiálise e que foram a óbito (Tab. 6). Nesses casos, entretanto, a diferença não foi estatisticamente significativa. Pode-se afirmar, por outro lado, que os pacientes com prescrição de medicamentos inadequados possuíam número de dias de internação maior do que os que não tinham prescrição de medicamentos inadequados. Os pacientes que receberam mais medicamentos por dia foram os que receberam mais prescrições inadequadas, ao serem comparados aos que não tiveram prescrição de medicamentos inadequados. 59 Tabela 6 Prescrição de medicamentos inadequados em 157 internações dos pacientes com mais de 60 anos de idade na Unidade de Internação do Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31 de dezembro de 2006 Medicamento inadequado Características de Análise Não (N/%) Sim (N/%) Valor- p Masculino 27 (36,5%) 47 (63,5%) Gênero* Feminino 41 (49,4%) 42 (50,6%) 0,103* Média 73,3 71,9 Mediana 71,5 70,0 Desvio-padrão 8,6 8,7 Mínimo 60 60 Idade Máximo 92 98 0,224** Sim 26 (36,1%) 46 (63,9%) Insuficiência renal Não 42 (49,4%) 43 (50,6%) 0,094* Sim 1 (33,3%) 2 (66,7%) Hemodiálise Não 67 (43,5%) 87 (56,5%) 0,725* Alta 56 (45,9%) 66 (54,1%) Desfecho Óbito 12 (34,3%) 23 (65,7%) 0,221* Média 7,0 8,2 Mediana 7,0 8,5 Desvio-padrão 3,8 3,8 Mínimo 1 1 Número de dias de internação Máximo 14 14 0,054** Média 9,1 10,7 Mediana 9,0 10,0 Desvio-padrão 3,2 3,4 Mínimo 3,0 5,0 Número de medicamentos por dia Máximo 17,0 25,0 0,0006** *Teste Qui-quadrado de Pearson **Teste Mann-Whitney 6.3 Prescrição de antimicrobianos e insuficiência renal O diagnóstico de insuficiência renal crônica estava presente em 72 das 157 internações (45,8%). Em 46 internações dos pacientes com insuficiência renal, houve a prescrição de antimicrobiano nefrotóxico ou com necessidade de ajuste das doses nos casos de insuficiência renal (Tab. 7). As variáveis analisadas na tabela 7 que apresentaram diferenças, estatisticamente significativas, entre os grupos que utilizaram ou não os 60 antimicrobianos nefrotóxicos, foram: idade, insuficiência renal, e número de medicamentos por dia (valor-p < 0,05). Pode-se afirmar, apenas descritivamente, que a prevalência de antimicrobianos nefrotóxicos foi maior entre os homens, que foram submetidos à hemodiálise e que foram a óbito, e tiveram maior tempo de internação. Nesses casos, entretanto, a diferença não foi estatisticamente significativa. Os pacientes que utilizaram antimicrobianos nefrotóxicos, por outro lado, possuíam, significativamente, maior idade, maior prevalência de insuficiência renal e maior número de medicamentos prescritos por dia. Tabela 7 Caracterização das internações (n = 157) com prescrição de antimicrobianos nefrotóxicos ou com necessidade de ajuste da dose e/ou do intervalo de administração dos pacientes com mais de 60 anos de idade na Unidade de Internação do Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31 de dezembro de 2006 Houve prescrição de antimicrobiano nefrotóxico Não Sim Características clínico-epidemiológicas N % N % Valor-p Masculino 49 66,2 25 33,8 Gênero* Feminino 59 71,1 24 28,9 0,511* Média 71,25 ----- 74,80 ----- Mediana 69,00 ----- 73,00 ----- Desvio-padrão 7,855 ----- 9,864 ----- Mínimo 60 ----- 60 ----- Idade Máximo 92 ----- 98 ----- 0,047** Sim 26 36,1 46 63,9 Insuficiência renal Não 82 96,5 3 3,5 < 0,001* Sim 1 33,3 2 66,7 Hemodiálise Não 107 66,9 47 30,5 0,230* Alta 90 73,8 32 26,2 Desfecho Óbito 18 51,4 17 48,6 0,160* Média 7,3 ----- 8,5 ----- Mediana 7,0 ----- 8,00 ----- Desvio-padrão 4,0 ----- 3,4 ----- Mínimo 1 ----- 2 ----- Número de dias de internação Máximo 14 ----- 14 ----- 0,068** Média 9,5 ----- 11,2 ----- Mediana 9,0 ----- 11,0 ----- Desvio-padrão 3,0 ----- 3,9 ----- Mínimo 3,0 ----- 5,0 ----- Número de medicamentos por dia Máximo 18,0 ----- 25,0 ----- 0,013** 61 Na amostra de 149 pacientes havia 66 (44,3%) com insuficiência renal. Nos pacientes com insuficiência renal 41 (62,1%) receberam prescrição de antimicrobianos nefrotóxicos ou com necessidade de ajuste da dose e/ou do intervalo de administração. As variáveis analisadas na tabela 8 que apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre os grupos com prescrição ou não de antimicrobianos nefrotóxicos foram: idade, insuficiência renal, desfecho e número de medicamentos por dia (valor-p < 0,05). Pode-se afirmar, apenas descritivamente, que a prevalência de prescrição de antimicrobianos nefrotóxicos foi maior entre os homens, que foram submetidos à hemodiálise e que foram a óbito e tiveram maior tempo de internação. Nesses casos, entretanto, a diferença não foi estatisticamente significativa. Os pacientes com prescrição de antimicrobiano nefrotóxico possuíam, significativamente, maior idade, maior prevalência de insuficiência renal e de óbito, e número de medicamentos prescritos por dia maior. Tabela 8 Caracterização dos pacientes com mais de 60 anos de idade (n = 149) com prescrição de antimicrobianos nefrotóxicos ou com necessidade de ajuste da dose e/ou do intervalo de administração na Unidade de Internação do Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31 de dezembro de 2006 Houve prescrição de antimicrobiano nefrotóxico Não Sim Características clínico-epidemiológicas N % N % Valor-p Masculino 48 68,6 22 31,4 Gênero* Feminino 58 73,4 21 26,6 0,515* Média 71,4 ----- 75,7 ----- Mediana 69,0 ----- 73,0 ----- Desvio-padrão 7,8 ----- 9,8 ----- Mínimo 60,0 ----- 60,0 ----- Idade Máximo 92,0 ----- 98,0 ----- 0,014** Sim 25 37,9 41 62,1 Insuficiência renal Não 81 97,6 2 2,4 < 0,001* Sim 1 33,3 2 66,7 Hemodiálise Não 105 71,9 41 28,1 0,200* Alta 88 77,2 26 22,8 Desfecho Óbito 18 51,4 17 48,6 0,003* Média 7,2 ----- 8,5 ----- Mediana 7,0 ----- 8,0 ----- Desvio-padrão 4,0 ----- 3,5 ----- Mínimo 1,0 ----- 2,0 ----- Número de dias de internação Máximo 14,0 ----- 14,0 ----- 0,070** Média 9,5 ----- 10,9 ----- Mediana 9,0 ----- 11,0 ----- Desvio-padrão 3,0 ----- 3,3 ----- Mínimo 3,0 ----- 5,0 ----- Número de medicamentos por dia Máximo 18,0 ----- 18,0 ----- 0,022** 62 Na amostra de 41 pacientes com insuficiência renal e com prescrição de antimicrobianos nefrotóxicos ou com necessidade de ajuste de dose e/ou do intervalo de administração, houve o ajuste da dose e/ou do intervalo de administração para 34 pacientes (82,9%). Das variáveis analisadas na Tabela 9 não houve diferença estatisticamente significativa entre os pacientes com insuficiência renal que tiveram ou não o ajuste da dose dos antimicrobianos. Tabela 9 Caracterização dos pacientes com mais de 60 anos de idade com insuficiência renal, e com prescrição de antimicrobiano nefrotóxico (n = 41), internados na Unidade de Internação do Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31 de dezembro de 2006 Houve ajuste de dose Não Sim Características clínico-epidemiológicas n % n % Valor-p Masculino 3 14,3 18 85,7 Gênero* Feminino 4 20,0 16 80,0 0,697* Média 71,3 ----- 76,6 ----- Mediana 73,0 ----- 74,5 ----- Desvio-padrão 8,0 ----- 9,3 ----- Mínimo 61 ----- 61 ----- Idade Máximo 82 ----- 98 ----- 0,211*** Sim 7 17,1 34 82,9 Insuficiência renal Não ----- Sim 1 50,0 1 50,0 Hemodiálise Não 6 15,4 33 84,6 0,316* Alta 2 8,3 22 91,7 Desfecho Óbito 5 29,4 12 70,6 0,105* Média 11,3 ----- 11,0 ----- Mediana 13,0 ----- 11,0 ----- Desvio-padrão 3,5 ----- 3,3 ----- Mínimo 6,0 ----- 5,0 ----- Número de dias de internação Máximo 15,0 ----- 18,0 ----- 0,614** Média 8,1 ----- 8,6 ----- Mediana 7,0 ----- 8,5 ----- Desvio-padrão 4,6 ----- 3,4 ----- Mínimo 3 ----- 2 ----- Número de medicamentos por dia Máximo 14 ----- 14 ----- 0,808** Na amostra avaliada, 66 pacientes tinham insuficiência renal, em um total de 72 internações. Dos 66 pacientes, 41 (62,1%) receberam antimicrobianos nefrotóxicos, ou com necessidade de ajuste da dose e/ou do intervalo de administração nos casos de insuficiência renal conforme Figura 2. 63 Figura 2 - Distribuição dos antimicrobianos nefrotóxicos em função da necessidade do ajuste da sua dose, e/ou do intervalo de sua administração, prescritos durante a internação de 66 pacientes com insuficiência renal, e com mais de 60 anos de idade, na Unidade de Internação do Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31 de dezembro de 2006 Houve o ajuste da dose e/ou do intervalo de administração dos antimicrobianos para 34 (82,9%) pacientes com insuficiência renal, de acordo com a estimativa de depuração da creatinina. A média ± desvio-padrão de antimicrobianos nefrotóxicos prescritos por paciente foi de 2,2 ± 1,4, tendo no mínimo um, e no máximo seis antimicrobianos (Tab. 10). Os três antimicrobianos nefrotóxicos ou com necessidade de ajuste da dose utilizados mais freqüentemente, durante as internações de 41 pacientes com insuficiência renal, foram ceftriaxona (12,6%), seguido por vancomicina (10,5%), e cefepima (9,5%) (Tab. 10). 64 Tabela 10 Antimicrobianos nefrotóxicos ou com necessidade de ajuste da dose ou do intervalo de administração, prescritos para 41 pacientes com insuficiência renal com mais de 60 anos de idade, internados na Unidade de Internação do Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31 de dezembro de 2006 Freqüência Antimicrobianos Nefrotóxicos Absoluta Relativa (%) Ceftriaxona 12 12,6 Vancomicina 10 10,5 Cefepima 9 9,5 Imipenem / Cilastatina 8 8,4 Amoxicilina / Clavulanato de Potássio 6 6,3 Ceftazidima 6 6,3 Ciprofloxacino 6 6,3 Metronidazol 5 5,3 Clindamicina 4 4,2 Claritromicina 3 3,2 Amicacina 3 3,2 Gatifloxacino 3 3,2 Sulfametoxazol / Trimetoprima 3 3,2 Ampicilina 2 2,1 Cefadroxila 2 2,1 Fluconazol 2 2,1 Gentamicina 2 2,1 Aciclovir 1 1,1 Amoxicilina 1 1,1 Cefazolina 1 1,1 Levofloxacino 1 1,1 Norfloxacino 1 1,1 Teicoplanina 1 1,1 Ampicilina / Sulbactam 1 1,1 Polimixina B 1 1,1 Anfotericina B desoxicolato 1 1,1 Nos 41 pacientes com insuficiência renal e que usaram antimicrobiano nefrotóxico, houve o total de 90 utilizações de antibiótico nefrotóxico ou com necessidade de ajuste da dose e/ou do intervalo de administração, sendo que em 90% dos antimicrobianos prescritos houve o ajuste de dose (Tab. 11). 65 Tabela 11 Distribuição da ocorrência de ajuste de dose ou do intervalo de administração para os antimicrobianos nefrotóxicos prescritos durante 46 internações de 41 pacientes com insuficiência renal com mais de 60 anos de idade, internados na Unidade de Internação do Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31 de dezembro de 2006 Freqüência Característica da Amostra Absoluta Relativa (%) Não 9 10,0 Sim 81 90,0 Ajuste de dose ou do intervalo de administração Total 90 100 Média 2,2 ----- Mediana 2,0 ----- Desvio-padrão 1,4 ----- Mínimo 1,0 ----- Número de antimicrobianos por paciente Máximo 6,0 ----- 6.4 Interações medicamentosas potenciais No total de 157 internações avaliadas foram identificadas em 144 (91,2%) interações medicamentosas potenciais (Fig. 3). Figura 3 - Distribuição das interações medicamentosas potenciais prescritas durante as internações (n = 157) de 149 pacientes com mais de 60 anos de idade, na Unidade de Internação do Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31 de dezembro de 2006 66 Foram prescritos 86 diferentes medicamentos com interação medicamentosa potencial em um total de 648 interações (Tab. 12 e 13), sendo o medicamento que mais esteve presente em interações foi a dipirona (36,2%), seguido da furosemida (16,2%), e do captopril (15,8%). Tabela 12 Lista dos fármacos envolvidos em interações (total = 648) medicamentosas potenciais, em ordem decrescente de freqüência, prescritas durante as internações (n = 157) de 149 pacientes com mais de 60 anos de idade, na Unidade de Internação do Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31 de dezembro de 2006 Freqüência Fármaco envolvido em interação medicamentosa Absoluta Relativa (%) Dipirona 280 36,2 Furosemida 125 16,2 Captopril 122 15,8 Metoclopramida 95 12,3 Propranolol 80 10,3 Digoxina 78 10,1 Espironolactona 62 8,0 Ácido acetilsalicílico 61 7,9 Insulina humana 49 6,3 Paracetamol 45 5,8 Nifedipino 44 5,7 Varfarina 40 5,2 Ranitidina 39 5,0 Codeína / Paracetamol 38 4,9 Hidroclorotiazida 37 4,8 Omeprazol 33 4,3 Diazepam 27 3,5 Enoxaparina 23 3,0 Morfina 20 2,6 Amiodarona 19 2,5 Fenitoína 18 2,3 Prednisona 14 1,8 Haloperidol 10 1,3 Carvedilol 9 1,2 Suxametônio 9 1,2 Aminofilina 8 1,0 Clonazepam 8 1,0 Enalapril 8 1,0 Metotrexato 8 1,0 Fluconazol 7 0,9 Carbamazepina 6 0,8 Clonidina 6 0,8 Fluoxetina 6 0,8 Midazolam 6 0,8 Alopurinol 5 0,6 Amicacina 5 0,6 Diltiazem 5 0,6 Claritromicina 4 0,5 Clopidogrel 4 0,5 67 Tabela 12 – Continuação Freqüência Fármaco envolvido em interação medicamentosa Absoluta Relativa (%) Prometazina 4 0,5 Sinvastatina 4 0,5 Fenobarbital 4 0,5 Ciclofosfamida 3 0,4 Cloreto de potássio solução injetável 3 0,4 Cloreto de potássio solução oral/drágea 3 0,4 Codeína 3 0,4 Docusato de sódio / Bisacodil 3 0,4 Gentamicina 3 0,4 Rifampicina 3 0,4 Sulfametoxazol / Trimetoprima 3 0,4 Vancomicina 3 0,4 Amitriptilina 2 0,3 Atenolol 2 0,3 Carbonato de cálcio 2 0,3 Ciprofloxacino 2 0,3 Cloroquina 2 0,3 Fenoterol 2 0,3 Heparina Sódica 2 0,3 Ondansetrona 2 0,3 Verapamil 2 0,3 Ácido valpróico 1 0,1 Amoxicilina 1 0,1 Amoxicilina / Clavulanato de potássio 1 0,1 Bisacodil 1 0,1 Ceftriaxona 1 0,1 Fentanila 1 0,1 Glibenclamida 1 0,1 Lamivudina / Zidovudina 1 0,1 Levodopa / Carbidopa 1 0,1 Losartana 1 0,1 Metildopa 1 0,1 Metoprolol 1 0,1 Metronidazol 1 0,1 Moxifloxacino 1 0,1 Escopolamina / Dipirona 1 0,1 Nitroglicerina 1 0,1 Nitroprusseto de sódio 1 0,1 Óleo mineral 1 0,1 Óxido de magnésio 1 0,1 Pancurônio 1 0,1 Propafenona 1 0,1 Salmeterol 1 0,1 Sulfato de magnésio 1 0,1 Terbutalina 1 0,1 Tramadol 1 0,1 Diclofenaco sódico 1 0,1 68 Tabela 13 Lista de interações medicamentosas potenciais prescritas (n = 648) durante as 157 internações de pacientes com mais de 60 anos de idade, na Unidade de Internação do Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31 de dezembro de 2006 Freqüência Fármacos Classificação interação Absoluta Relativa (%) Dipirona/Captopril 4 60 9,26 Dipirona/Furosemida 3 52 8,02 Digoxina/Metoclopramida 3 27 4,17 Dipirona/Espironolactona 3 24 3,70 Captopril/Insulina 3 19 2,93 Metoclopramida/Propranolol 5 17 2,62 Ácido acetilsalicílico/Captopril 3 17 2,62 Metoclopramida/Paracetamol 4 16 2,47 Dipirona/Hidroclorotiazida 3 16 2,47 Dipirona/Propranolol 4 15 2,31 Dipirona/Enoxaparina 2 15 2,31 Digoxina/Furosemida 3 14 2,16 Dipirona/Nifedipino 4 12 1,85 Digoxina/Espironolactona 3 12 1,85 Codeína e Paracetamol/Metoclopramida 4 10 1,54 Dipirona/Varfarina 3 9 1,39 Morfina/Ranitidina 4 9 1,39 Ácido acetilsalicílico/Paracetamol 4 8 1,23 Ácido acetilsalicílico/Espironolactona 4 7 1,08 Furosemida/Propranolol 4 7 1,08 Furosemida/Varfarina 5 7 1,08 Insulina/Propranolol 3 7 1,08 Insulina/Prednisona 3 7 1,08 Hidroclorotiazida/Propranolol 4 7 1,08 Codeína e Paracetamol/Ranitidina 5 7 1,08 Diazepam/Omeprazol 3 6 0,93 Dipirona/Carvedilol 4 6 0,93 Ácido acetilsalicílico/Omeprazol 4 6 0,93 Propranolol/Ranitidina 5 5 0,77 Diazepam/Haloperidol 4 5 0,77 Insulina/Nifedipino 4 5 0,77 Nifedipino/Omeprazol 4 5 0,77 Cloreto de potássio/Espironolactona 2 5 0,77 Dipirona/Hidroclorotiazida 3 4 0,62 Paracetamol/Ranitidina 5 4 0,62 Espironolactona/Varfarina 4 4 0,62 Enalapril/Furosemida 3 4 0,62 Hidroclorotiazida/Insulina 3 3 0,46 Morfina/Nifedipino 4 3 0,46 Ranitidina/Varfarina 5 3 0,46 Metoclopramida/Suxametônio 3 3 0,46 Ac.Acetilsalicílico/Codeína Paracetamol 4 3 0,46 Diazepam/Digoxina 4 3 0,46 Dipirona/Fluoxetina 3 3 0,46 Dipirona/Metotrexato 2 3 0,46 Amiodarona/Varfarina 3 3 0,46 Digoxina/Omeprazol 3 3 0,46 69 Tabela 13 – Continuação Freqüência Fármacos Classificação interação Absoluta Relativa (%) Ácido acetilsalicílico/Prednisona 3 3 0,46 Clonidina/Insulina 3 3 0,46 Furosemida/Gentamicina 4 2 0,31 Amicacina/Furosemida 3 2 0,31 Codeína e Paracetamol/Haloperidol 4 2 0,31 Aminofilina/Furosemida 4 2 0,31 Amiodarona/Clonazepam 4 2 0,31 Metotrexato/Omeprazol 3 2 0,31 Morfina/Prometazina 2 2 0,31 Nifedipino/Propranolol 3 2 0,31 Paracetamol/Propranolol 4 2 0,31 Clonidina/Propranolol 3 2 0,31 Furosemida/Suxametônio 4 2 0,31 Claritromicina/Prednisona 3 2 0,31 Cloroquina/Metotrexato 3 2 0,31 Amiodarona/Digoxina 3 2 0,31 Dipirona/Atenolol 4 2 0,31 Dipirona/Clopidogrel 3 2 0,31 Dipirona/Diltiazem 4 2 0,31 Enalapril/Espironolactona 3 2 0,31 Fenitoína/Omeprazol 3 2 0,31 Fenitoína/Paracetamol 3 2 0,31 Fenoterol/Propranolol 2 2 0,31 Alopurinol/Captopril 2 2 0,31 Alopurinol/Ciclofosfamida 3 2 0,31 Fenitoína/Furosemida 3 2 0,31 Amiodarona/Sinvastatina 2 2 0,31 Diazepam/Paracetamol 4 2 0,31 Codeína e Paracetamol/Propranolol 4 2 0,31 Carvedilol/Digoxina 3 2 0,31 Fluconazol/Midazolam 3 1 0,15 Fluconazol/Sulfametoxazol Trimetoprima 4 1 0,15 Fluconazol/Varfarina 3 1 0,15 Fluoxetina/Furosemida 3 1 0,15 Furosemida/Terbutalina 3 1 0,15 Amicacina/Sulfato de Magnésio 3 1 0,15 Heparina/Varfarina 3 1 0,15 Hidroclorotiazida/Varfarina 4 1 0,15 Aminofilina/Midazolam 3 1 0,15 Aminofilina/Pancurônio 3 1 0,15 Aminofilina/Ranitidina 4 1 0,15 Aminofilina/Clonazepam 3 1 0,15 Aminofilina/Diazepam 3 1 0,15 Amiodarona/Rifampicina 3 1 0,15 Amiodarona/Carvedilol 3 1 0,15 Amiodarona/Codeína 4 1 0,15 Amiodarona/Digoxina 3 1 0,15 Amiodarona/Fenitoína 3 1 0,15 Levodopa e Carbidopa/Metoclopramida 3 1 0,15 Diazepam/Metoprolol 3 1 0,15 Ácido acetilsalicílico/Midazolam 4 1 0,15 70 Tabela 13 – Continuação Freqüência Fármacos Classificação interação Absoluta Relativa (%) Fenitoína/Midazolam 3 1 0,15 KCl/ Escopolamina e Dipirona 1 1 0,15 Aminofilina/Nifedipino 4 1 0,15 Morfina/Nifedipino 4 1 0,15 Fenobarbital/Nifedipino 3 1 0,15 Carbamazepina/Nifedipino 4 1 0,15 Ácido acetilsalicílico/Nitroglicerina 4 1 0,15 Prednisona/Fenobarbital 3 1 0,15 Morfina/Prometazina 2 1 0,15 Fenitoína/Prometazina 4 1 0,15 Digoxina/Propafenona 3 1 0,15 Nifedipino/Propranolol 3 1 0,15 Propranolol/Varfarina 4 1 0,15 Diazepam/Propranolol 4 1 0,15 Lamivudina e Zidovudina/Ranitidina 5 1 0,15 Bisacodil/Ranitidina 4 1 0,15 Losartana/Rifampicina 3 1 0,15 Amitriptilina/Salmeterol 3 1 0,15 Prednisona/Suxametônio 3 1 0,15 Ondansetrona/Tramadol 4 1 0,15 Gentamicina/Vancomicina 3 1 0,15 Fluoxetina/Varfarina 3 1 0,15 Omeprazol/Varfarina 4 1 0,15 Sinvastatina/Verapamil 2 1 0,15 Dipirona/Verapamil 4 1 0,15 Ceftriaxona/Diclofenaco sódico 4 1 0,15 Codeína e Paracetamol/Fenobarbital 3 1 0,15 Carbamazepina/Fluconazol 3 1 0,15 Carbamazepina/Midazolam 3 1 0,15 Carbamazepina/Fenitoína 3 1 0,15 Ciprofloxacino/Fenitoína 3 1 0,15 Claritromicina/Omeprazol 4 1 0,15 Carbamazepina/Clonazepam 5 1 0,15 Clonidina/Nitroprusseto de sódio 3 1 0,15 Clopidogrel/Enoxaparina 2 1 0,15 Ácido Valpróico/Clonazepam 3 1 0,15 Codeína/Haloperidol 4 1 0,15 Codeína e Paracetamol/Diazepam 4 1 0,15 Diazepam/Varfarina 5 1 0,15 Digoxina/Propranolol 3 1 0,15 Digoxina/Rifampicina 3 1 0,15 Carbonato de Cálcio/Digoxina 3 1 0,15 Digoxina/Diltiazem 3 1 0,15 Diazepam/Diltiazem 4 1 0,15 Dipirona/Glibenclamida 3 1 0,15 Docusato de sódio e Bisacodil/Ranitidina 4 1 0,15 Docusato de sódio e Bisacodil/CaCO3 4 1 0,15 Àcido acetilsalicílico/Enoxaparina 3 1 0,15 Fenitoína/Fluconazol 3 1 0,15 Fenitoína/Sulfametoxazol Trimetoprima 3 1 0,15 Clonazepam/Fenitoína 4 1 0,15 71 Tabela 13 – Continuação Freqüência Fármacos Classificação interação Absoluta Relativa (%) Fenitoína/Codeína e Paracetamol 3 1 0,15 Fentanila/Fluconazol 3 1 0,15 Amicacina/Vancomicina 3 1 0,15 Hidroclorotiazida/Insulina 3 1 0,15 Amitriptilina/Metildopa 4 1 0,15 Metronidazol/Varfarina 2 1 0,15 Amoxicilina/Nifedipino 4 1 0,15 Nifedipino/Óxido de magnésio 3 1 0,15 Amoxilina e Clavulan. potássio/Nifedipino 4 1 0,15 Claritromicina/Omeprazol 4 1 0,15 Propranolol/Ranitidina 5 1 0,15 Moxifloxacino/Ranitidina 5 1 0,15 Amicacina/Suxametônio 2 1 0,15 Suxametônio/Vancomicina 3 1 0,15 Heparina/Varfarina 3 1 0,15 Enoxaparina/Varfarina 2 1 0,15 Carbamazepina/Clonazepam 5 1 0,15 Ciclofosfamida/Ondansetrona 3 1 0,15 Ciprofloxacino/Diazepam 3 1 0,15 Codeína e Paracetamol/Haloperidol 4 1 0,15 Codeína e Paracetamol/Fenitoína 3 1 0,15 Diazepam/Omeprazol 3 1 0,15 Àcido acetilsalicílico/Diltiazem 3 1 0,15 Enalapril/Espironolactona 3 1 0,15 Total ----- 648 100,0 Foi realizada a classificação das 648 interações medicamentosas potenciais em 157 internações, observando-se maior freqüência das classificações 3 (51,4%), e 4 (33,5%) (Tab. 14). Tabela 14 Classificação das 648 interações medicamentosas potenciais prescritas durante as internações (n = 157) de 149 pacientes com mais de 60 anos de idade, na Unidade de Internação do Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31 de dezembro de 2006 Freqüência Classificação Absoluta Relativa (%) 1 1 0,6 2 13 7,5 3 89 51,4 4 58 33,5 5 12 6,9 Total 173 100 % 72 Não foram identificadas interações medicamentosas potenciais em 13 internações (8,0%). Houve um número máximo de 15 interações potenciais por internação. A média de interações medicamentosas potenciais por internação ± desvio padrão foi de 4,9 ± 3,9 (Tab. 15). Tabela 15 Características das 648 interações potenciais durante as 157 internações de 149 pacientes com mais de 60 anos de idade, na Unidade de Internação do Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31 de dezembro de 2006 Características das interações Número Média 4,9 Mediana 4,0 Desvio-padrão 3,9 Mínimo 0,0 Máximo 15,0 Retirando-se as interações medicamentosas potenciais classificadas como cinco, uma vez que, não há evidências na literatura de interação com a combinação de fármacos, houve 89 interações (55,3%) classificadas como três, e 58 (36,0%) como quatro (Tab. 16). Tabela 16 Interações medicamentosas potenciais prescritas (n = 599) classificadas de 1 a 4 durante as internações (n = 157) de 149 pacientes com mais de 60 anos de idade, na Unidade de Internação do Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31 de dezembro de 2006 Freqüência Fármacos Classificação da interação Absoluta Relativa (%) Dipirona/Captopril 4 60 10,02 Dipirona/Furosemida 3 52 8,68 Digoxina/Metoclopramida 3 27 4,51 Dipirona/Espironolactona 3 24 4,01 Captopril/Insulina 3 19 3,17 Ácido acetilsalicílico/Captopril 3 17 2,84 Dipirona/Hidroclorotiazida 3 16 2,67 Metoclopramida/Paracetamol 4 16 2,67 Dipirona/Enoxaparina 2 15 2,50 Dipirona/Propranolol 4 15 2,50 Digoxina/Furosemida 3 14 2,34 Digoxina/Espironolactona 3 12 2,00 Dipirona/Nifedipino 4 12 2,00 73 Tabela 16 - Continuação Freqüência Fármacos Classificação da interação Absoluta Relativa (%) Codeína e Paracetamol/Metoclopramida 4 10 1,67 Dipirona/Varfarina 3 9 1,50 Morfina/Ranitidina 4 9 1,50 Ácido acetilsalicílico/Paracetamol 4 8 1,34 Insulina/Propranolol 3 7 1,17 Insulina/Prednisona 3 7 1,17 Ácido acetilsalicílico/Espironolactona 4 7 1,17 Furosemida/Propranolol 4 7 1,17 Hidroclorotiazida/Propranolol 4 7 1,17 Diazepam/Omeprazol 3 6 1,00 Dipirona/Carvedilol 4 6 1,00 Ácido acetilsalicílico/Omeprazol 4 6 1,00 Cloreto de potássio/Espironolactona 2 5 0,83 Diazepam/Haloperidol 4 5 0,83 Insulina/Nifedipino 4 5 0,83 Nifedipino/Omeprazol 4 5 0,83 Dipirona/Hidroclorotiazida 3 4 0,67 Enalapril/Furosemida 3 4 0,67 Espironolactona/Varfarina 4 4 0,67 Dipirona/Metotrexato 2 3 0,50 Hidroclorotiazida/Insulina 3 3 0,50 Metoclopramida/Suxametônio 3 3 0,50 Dipirona/Fluoxetina 3 3 0,50 Amiodarona/Varfarina 3 3 0,50 Digoxina/Omeprazol 3 3 0,50 Ácido acetilsalicílico/Prednisona 3 3 0,50 Clonidina/Insulina 3 3 0,50 Morfina/Nifedipino 4 3 0,50 Ácido acetilsalicílico/Codeína Paracetamol 4 3 0,50 Diazepam/Digoxina 4 3 0,50 Morfina/Prometazina 2 2 0,33 Fenoterol/Propranolol 2 2 0,33 Alopurinol/Captopril 2 2 0,33 Amiodarona/Sinvastatina 2 2 0,33 Amicacina/Furosemida 3 2 0,33 Metotrexato/Omeprazol 3 2 0,33 Nifedipino/Propranolol 3 2 0,33 Clonidina/Propranolol 3 2 0,33 Claritromicina/Prednisona 3 2 0,33 74 Tabela 16 - Continuação Freqüência Fármacos Classificação da interação Absoluta Relativa (%) Cloroquina/Metotrexato 3 2 0,33 Amiodarona/Digoxina 3 2 0,33 Dipirona/Clopidogrel 3 2 0,33 Enalapril/Espironolactona 3 2 0,33 Fenitoína/Omeprazol 3 2 0,33 Fenitoína/Paracetamol 3 2 0,33 Alopurinol/Ciclofosfamida 3 2 0,33 Fenitoína/Furosemida 3 2 0,33 Carvedilol/Digoxina 3 2 0,33 Furosemida/Gentamicina 4 2 0,33 Codeína e Paracetamol/Haloperidol 4 2 0,33 Aminofilina/Furosemida 4 2 0,33 Amiodarona/Clonazepam 4 2 0,33 Paracetamol/Propranolol 4 2 0,33 Furosemida/Suxametônio 4 2 0,33 Dipirona/Atenolol 4 2 0,33 Dipirona/Diltiazem 4 2 0,33 Diazepam/Paracetamol 4 2 0,33 Codeína e Paracetamol/Propranolol 4 2 0,33 KCl/Escopolamina e Dipirona 1 1 0,17 Morfina/Prometazina 2 1 0,17 Sinvastatina/Verapamil 2 1 0,17 Clopidogrel/Enoxaparina 2 1 0,17 Metronidazol/Varfarina 2 1 0,17 Amicacina/Suxametônio 2 1 0,17 Enoxaparina/Varfarina 2 1 0,17 Fluconazol/Midazolam 3 1 0,17 Fluconazol/Varfarina 3 1 0,17 Fluoxetina/Furosemida 3 1 0,17 Furosemida/Terbutalina 3 1 0,17 Amicacina/Sulfato de magnésio 3 1 0,17 Heparina/Varfarina 3 1 0,17 Aminofilina/Midazolam 3 1 0,17 Aminofilina/Pancurônio 3 1 0,17 Aminofilina/Clonazepam 3 1 0,17 Aminofilina/Diazepam 3 1 0,17 Amiodarona/Rifampicina 3 1 0,17 Amiodarona/Carvedilol 3 1 0,17 Amiodarona/Digoxina 3 1 0,17 75 Tabela 16 - Continuação Freqüência Fármacos Classificação da interação Absoluta Relativa (%) Amiodarona/Fenitoína 3 1 0,17 Levodopa e Carbidopa/Metoclopramida 3 1 0,17 Diazepam/Metoprolol 3 1 0,17 Fenitoína/Midazolam 3 1 0,17 Fenobarbital/Nifedipino 3 1 0,17 Prednisona/Fenobarbital 3 1 0,17 Digoxina/Propafenona 3 1 0,17 Nifedipino/Propranolol 3 1 0,17 Losartana/Rifampicina 3 1 0,17 Amitriptilina/Salmeterol 3 1 0,17 Prednisona/Suxametônio 3 1 0,17 Gentamicina/Vancomicina 3 1 0,17 Fluoxetina/Varfarina 3 1 0,17 Codeína e Paracetamol/Fenobarbital 3 1 0,17 Carbamazepina/Fluconazol 3 1 0,17 Carbamazepina/Midazolam 3 1 0,17 Carbamazepina/Fenitoína 3 1 0,17 Ciprofloxacino/Fenitoína 3 1 0,17 Clonidina/Nitroprusseto de sódio 3 1 0,17 Ácido Valpróico/Clonazepam 3 1 0,17 Digoxina/Propranolol 3 1 0,17 Digoxina/Rifampicina 3 1 0,17 Carbonato de Cálcio/Digoxina 3 1 0,17 Digoxina/Diltiazem 3 1 0,17 Dipirona/Glibenclamida 3 1 0,17 Àcido acetilsalicílico/Enoxaparina 3 1 0,17 Fenitoína/Fluconazol 3 1 0,17 Fenitoína/Sulfametoxazol e Trimetoprima 3 1 0,17 Fenitoína/Codeína e Paracetamol 3 1 0,17 Fentanila/Fluconazol 3 1 0,17 Amicacina/Vancomicina 3 1 0,17 Hidroclorotiazida/Insulina 3 1 0,17 Nifedipino/Óxido de magnésio 3 1 0,17 Suxametônio/Vancomicina 3 1 0,17 Heparina/Varfarina 3 1 0,17 Ciclofosfamida/Ondansetrona 3 1 0,17 Ciprofloxacino/Diazepam 3 1 0,17 Codeína e Paracetamol/Fenitoína 3 1 0,17 Diazepam/Omeprazol 3 1 0,17 76 Tabela 16 - Continuação Freqüência Fármacos Classificação da interação Absoluta Relativa (%) Àcido acetilsalicílico/Diltiazem 3 1 0,17 Enalapril/Espironolactona 3 1 0,17 Fluconazol/Sulfametoxazol Trimetoprima 4 1 0,17 Hidroclorotiazida/Varfarina 4 1 0,17 Aminofilina/Ranitidina 4 1 0,17 Amiodarona/Codeína 4 1 0,17 Ácido acetilsalicílico/Midazolam 4 1 0,17 Aminofilina/Nifedipino 4 1 0,17 Morfina/Nifedipino 4 1 0,17 Carbamazepina/Nifedipino 4 1 0,17 Ácido acetilsalicílico/Nitroglicerina 4 1 0,17 Fenitoína/Prometazina 4 1 0,17 Propranolol/Varfarina 4 1 0,17 Diazepam/Propranolol 4 1 0,17 Bisacodil/Ranitidina 4 1 0,17 Ondansetrona/Tramadol 4 1 0,17 Omeprazol/Varfarina 4 1 0,17 Dipirona/Verapamil 4 1 0,17 Ceftriaxona/Diclofenaco sódico 4 1 0,17 Claritromicina/Omeprazol 4 1 0,17 Codeína/Haloperidol 4 1 0,17 Codeína e Paracetamol/Diazepam 4 1 0,17 Diazepam/Diltiazem 4 1 0,17 Docusato de sódio e Bisacodil/Ranitidina 4 1 0,17 Docusato de sódio e Bisacodil/CaCO3 4 1 0,17 Clonazepam/Fenitoína 4 1 0,17 Amitriptilina/Metildopa 4 1 0,17 Amoxicilina/Nifedipino 4 1 0,17 Amoxilina e Clavulanato potássio/Nifedipino 4 1 0,17 Claritromicina/Omeprazol 4 1 0,17 Codeína e Paracetamol/Haloperidol 4 1 0,17 Total ----- 599 100,00 77 Tabela 17 Classificação das interações medicamentosas potenciais prescritas durante as internações (n = 157) de 149 pacientes com mais de 60 anos de idade, internados na Unidade de Internação do Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31 de dezembro de 2006 Freqüência Classificação Absoluta Relativa (%) 1 1 0,6 2 13 8,1 3 89 55,3 4 58 36,0 Total 161 100 O número de medicamentos prescritos por dia foi significativamente diferente entre os grupos que tiveram ou não interação medicamentosa potencial (valor p < 0,05). A prevalência de interação medicamentosa potencial foi maior entre os homens, com idade próxima de 60 anos, com insuficiência renal, submetidos à hemodiálise, que foram ao óbito, e que tiveram internação mais prolongada (Tab. 18). A diferença entre esses pacientes, entretanto, não foi estatisticamente significativa. O número de medicamentos prescritos por dia foi maior nos pacientes com interação medicamentosa potencial, quando comparada com aqueles sem interação medicamentosa. 78 Tabela 18 Caracterização de 157 internações dos pacientes com mais de 60 anos de idade com prescrição de medicamentos com interação medicamentosa potencial, na Unidade de Internação do Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31 de dezembro de 2006 Interação medicamentosa Não Sim Características Clínico-Terapêuticas n % n % Valor de p Masculino 5 6,8 69 93,2 Gênero* Feminino 9 10,8 74 89,2 0,370* Média 74,9 ----- 72,3 ----- Mediana 74,0 ----- 70,0 ----- Desvio-padrão 10,4 ----- 8,5 ----- Mínimo 60 ----- 60 ----- Idade Máximo 94 ----- 98 ----- 0,363** Sim 4 5,6 68 94,4 Insuficiência renal Não 10 11,8 75 88,2 0,174* Sim 0 0,0 3 100,0 Hemodiálise Não 14 9,1 140 90,9 0,584* Alta 13 10,7 109 89,3 Desfecho Óbito 1 2,9 34 97,1 0,160* Média 7,1 ----- 7,7 ----- Mediana 7,0 ----- 8,0 ----- Desvio-padrão 3,9 ----- 3,9 ----- Mínimo 1 ----- 1 ----- Número de dias de internação Máximo 14 ----- 14 ----- 0,565* Média 7,4 ----- 10,3 ----- Mediana 7,0 ----- 10,0 ----- Desvio-padrão 3,8 ----- 3,2 ----- Mínimo 3,0 ----- 3,0 ----- Número de medicamentos prescritos por dia Máximo 17,0 ----- 25,0 ----- 0,001** *Teste Qui-quadrado de Pearson **Teste Mann-Whitney Houve associação significativa entre a prescrição de medicamento inadequado e de interação medicamentosa potencial (valor-p < 0,05). A prevalência de medicamentos inadequados foi de 61,5 % nos pacientes com prescrição de interação medicamentosa potencial e de 21,4%, entre pacientes que não tiveram interação medicamentosa, (Tab. 19). 79 Tabela 19 Relação entre a prescrição de medicamentos inadequados e a prescrição de medicamentos com interação medicamentosa potencial em pacientes com mais de 60 anos de idade em 157 internações na Unidade de Internação do Serviço de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no período compreendido entre 1 de janeiro até 31 de dezembro de 2006 Uso de medicamento inadequado Não Sim Características Clínico-Terapêuticas n % n % Valor - p Não 11 78,6 3 21,4 Interação medicamentosa potencial Sim 55 38,5 88 61,5 0,004* *Teste Qui-quadrado de Pearson 80 7 DISCUSSÃO A seleção de medicamentos para a prescrição em idosos representa capítulo especial da terapêutica. As evidências que orientam a prescrição de medicamentos para os idosos são limitadas, em geral, os ensaios clínicos são restritos à amostra de pessoas adultas jovens, com características diversas da população geriátrica (1). Acresce à este fato o relativo desconhecimento relacionado à senelescência da farmacodinâmica e da fisiologia, e a associação da utilização de polifarmácia e de medicamentos com baixo índice terapêutico, a gravidade das doenças, a presença de múltiplas comorbidades, as variações do volume corpóreo e do baixo peso, a especificidade do gênero, o desenvolvimento progressivo de insuficiências de órgãos e sistemas, como o renal e o hepático (12). Neste estudo foram avaliados os medicamentos prescritos para 149 pacientes com mais de 60 anos de idade, em 157 internações hospitalares, por período de no máximo 14 dias. O número médio de medicamentos prescritos por internação foi de 10 ± 3,4, o que caracteriza a utilização de polifarmácia. Em 90% das internações foram registradas a presença de comorbidades, especialmente, hipertensão arterial sistêmica (54,1%), e insuficiência cardíaca (26,8%), que se caracterizam comumente pela utilização de politerapia. Pitkala e colaboradores em 2001 (4) avaliaram a possibilidade de redução do uso de polifarmácia e da simplificação dos regimes posológicos em 174 pacientes idosos, não hospitalizados, portadores de doenças crônicas. Considerando que a otimização da terapia medicamentosa pressupõe a retirada dos medicamentos desnecessários e a simplificação dos regimes posológicos, concluíram que a subutilização de certos medicamentos como, por exemplo, dos fármacos que atuam no sistema cardiovascular, e dos analgésicos poderia comprometer a qualidade da assistência a saúde prestada aos pacientes (4). Estes dados reforçam a necessidade de uso de polifarmácia entre os idosos, o que torna mais cuidadosa a prescrição de fármacos nesta população, cada vez maior no Brasil e em todo o mundo. Apesar da proporção de usuários de múltiplos medicamentos indicar a qualidade da prescrição e da assistência médico-sanitária, a exposição à polifarmácia não implica em prescrição inapropriada (22), em especial para pacientes hospitalizados. 81 7.1 Utilização de medicamentos inadequados Neste estudo foram prescritos 22 fármacos classificados como inadequados, segundo Fick e colaboradores, 2003 (14) em 89 internações. A prevalência de prescrição de medicamentos inadequados durante as 157 internações avaliadas foi de 38,9%. O medicamento inadequado prescrito, mais freqüentemente, foi diazepam (14,0%). Outros estudos disponíveis na literatura identificaram o diazepam como o medicamento inadequado com maior prevalência de prescrição em idosos (2, 41- 44). As variáveis aqui registradas com diferenças estatisticamente significativas entre os grupos que tiveram ou não prescrição de medicamentos inadequados foram: o número de dias de internação, e o número de medicamentos por dia. Os pacientes que receberam mais medicamentos por dia foram os que receberam mais prescrições inadequadas, ao serem comparados aos que não tiveram prescrição de medicamentos inadequados. Essa associação também foi relatada em outros estudos (2, 17). Vários relatos na literatura sugerem que a utilização de benzodiazepínicos, com meia-vida de eliminação prolongada, em idosos, associa-se com insuficiência cognitiva, aumento de quedas e do risco de fraturas, portanto, recomenda-se a utilização de outras alternativas terapêuticas mais seguras (17, 41, 44-46). Passaro e colaboradores, 2000 (45), em estudo multicêntrico prospectivo avaliaram a associação do uso de benzodiazepínicos com diferentes tempos de meia-vida de eliminação e os casos de quedas em amostra de 9154 idosos hospitalizados. Apontaram que apesar dos vários estudos na literatura associarem o uso de benzodiazepínicos como fator de risco nos casos de quedas em idosos, os achados eram contraditórios. Em alguns estudos havia evidência da associação entre o uso de benzodiazepínicos, de meia-vida longa, e o risco de quedas, levando à fratura de quadril em idosos institucionalizados. Em outros os benzodiazepínicos de meia-vida curta também estavam associados com o aumento do risco de quedas (47, 48). Herings e colaboradores, 1995 (48), relataram que o risco de quedas era significativamente maior nos pacientes expostos a altas doses de benzodiazepínicos. Argumentaram que o tempo de meia-vida de eliminação do benzodiazepínico depende das variações individuais, mesmo em voluntários sadios. Em idosos as diferenças são ampliadas e os benzodiazepínicos com tempo de meia- vida curta teriam efeito farmacológico por tempo mais prolongado. O tempo de meia- 82 vida é baseado na eliminação do medicamento da circulação periférica, o que não estaria relacionado, necessariamente, com as concentrações de benzodiazepínicos no sistema nervoso central. Doses freqüentes de benzodiazepínicos de meia-vida curta também poderiam resultar na manutenção de seus níveis sangüíneos. Passaro e colaboradores, 2000 (45), concluíram que tanto a dose quanto a meia-vida de eliminação dos medicamentos estavam associados com o risco de quedas em pacientes hospitalizados (45). Sugeriram que a utilização de benzodiazepínicos em idosos hospitalizados, independentemente do tempo de meia-vida de eliminação do fármaco, deveria ser cuidadosamente avaliada e a substituição por outras alternativas terapêuticas. O estudo aqui apresentado não objetivou a correlação da terapêutica com alterações clínicas, mas com riscos potenciais. Alerta para a necessidade de cuidado especial quanto ao uso de polifarmácia entre idosos, o que deve ser avaliado quanto a sua real necessidade. Indica também a necessidade de discussão sobre a terapêutica como processo contínuo de educação para a boa prática médica. 7.2 Interações medicamentosas Neste estudo em 157 internações avaliadas foram prescritos 86 diferentes medicamentos com interação medicamentosa potencial em um total de 648 interações. Os fármacos mais freqüentemente prescritos em interações foram dipirona (36,2%), furosemida (16,2%), e captopril (15,8%). As interações medicamentosas com maior prevalência foram dipirona/ captopril (10,0%), dipirona/furosemida (8,6%) e digoxina/ metoclopramida (4,5%). O número de medicamentos prescritos por dia foi estatisticamente significativo entre os grupos que tiveram ou não prescrição com interação medicamentosa potencial. A prescrição de medicamentos por dia foi maior nos pacientes com interação medicamentosa potencial (mediana de 10), do que nos sem interação medicamentosa (mediana de 7). A média ± desvio padrão foi de 10,3 ± 3,2. A associação entre o número de medicamentos prescritos por dia e a maior prevalência de interações medicamentosas foi relatada em outros estudos (35, 49). Sehn e colaboradores em 2003 (35), em estudo de avaliação de interações medicamentosas em pacientes hospitalizados encontraram resultados semelhantes. Relataram que todos os pacientes que apresentavam em sua prescrição mais de 10 83 medicamentos estavam expostos a uma ou mais interações medicamentosas potenciais, com média igual a 7,3 e que os dez fármacos mais prescritos estavam envolvidos em 83% das interações medicamentosas observadas (35). Cruciol-Souza e colaboradores, 2006 (49), em estudo retrospectivo de avaliação das interações medicamentosas em pacientes de hospital de ensino brasileiro avaliaram 1785 prescrições. Em 887 (49,7%) prescrições foram identificadas interações medicamentosas potenciais. Cada paciente recebeu em média sete medicamentos por dia, variando de dois a 26. O número de interações medicamentosas por prescrição variou de um a 22 com média de três. As interações potenciais mais prevalentes foram captopril/espironolactona (2,0%) e digoxina/hidroclorotiazida (1,6%). A idade média dos pacientes era de 52,7 ± 18,9 anos (12 a 98 anos) (49). Neste estudo a dipirona foi relacionada com a maior freqüência nas prescrições com interações medicamentosas potenciais, entretanto, como prescrita em caráter “se necessária”, pode-se afirmar que a média do medicamento utilizado, por isso mesmo, deve ser inferior à média encontrada para o medicamento prescrito. A elevada prevalência de interações medicamentosas potenciais entre furosemida e captopril foi também descrita em outro estudo (35). A digoxina é exemplo de fármaco que deveria receber atenção especial com o intuito de reduzir as interações medicamentosas em pacientes hospitalizados. A sua administração associada com a metoclopramida requer atenção, sendo recomendada a prescrição das apresentações líquidas para aumentar a velocidade de absorção, e reduzir a influência da metoclopramida sobre sua absorção (35). Em 599 interações medicamentosas classificadas de um a quatro foram identificadas 89 (55,3%) como três, e 58 (36,0%) como quatro. Nas interações medicamentosas em potencial classe 3 deve-se considerar a possibilidade de outras alternativas terapêuticas, ou de alterações nas doses ou na via de administração dos medicamentos envolvidos. Nas interações classe 4, apesar da interação possuir potencial baixo de produzir lesões, deve-se estar atento para a sua ocorrência. Há resultados na literatura semelhantes e a obtenção de maior prevalência de interações medicamentosas que demandariam a monitorização dos sinais e sintomas que pudessem estar associados à interação medicamentosa (35). Em apenas uma internação, a pior classificação da interação medicamentosa foi um, o que representou 0,6%. Neste caso, a administração concomitante dos 84 medicamentos cloreto de potássio por via oral e de escopolamina foi considerada contra-indicada. As propriedades anticolinérgicas da escopolamina poderiam produzir o prolongamento do tempo de passagem do comprimido de cloreto de potássio pelo trato gastrointestinal com aumento dos riscos de produção de lesões. Houve associação significativa entre a prescrição de medicamento inadequado e de interação medicamentosa potencial (valor-p < 0,05). A prevalência de medicamentos inadequados foi de 61,5 % nos pacientes com prescrição de interação medicamentosa potencial e de 21,4%, entre pacientes que não tiveram interação medicamentosa. Este resultado evidencia a importância da avaliação criteriosa na prescrição de medicamentos considerados inadequados para os idosos e do uso concomitante de medicamentos relacionados com interações medicamentosas potenciais. É evidente a falta de estudos na literatura sobre as interações medicamentosas, em especial para os idosos hospitalizados. É importante o estabelecimento do risco que oferecem aos pacientes, e se são evidenciadas na prática clínica sinais e sintomas relacionados às interações. Neste estudo foram verificados os relatos médicos e da equipe de saúde presentes nos prontuários e os resultados dos exames laboratoriais que poderiam ter associação com os sinais e sintomas relacionados às interações medicamentosas. A quantificação da relevância clínica de interações medicamentosas potenciais, entretanto, requer a execução de estudo com desenho prospectivo que incluísse o segmento do tratamento e avaliasse os possíveis sinais e sintomas relacionados à interação medicamentosa. Sehn e colaboradores, 2003 (35), enfatizam a importância do conhecimento e da identificação das interações medicamentosas que apresentam desenvolvimento rápido (em até 24 horas) e daquelas com repercussões clínicas importantes. Ressaltam que as interações medicamentosas de desenvolvimento tardio, muitas vezes, oferecem grande risco, pois o paciente pode ter recebido alta hospitalar quando do seu desenvolvimento (35). Os dados apresentados neste trabalho também enfatizam a revisão da chamada prescrição “se necessária”, em geral, feita a partir da observação de sinais e sintomas pelo corpo de enfermagem e prescritas sem aferição da sua real necessidade. A atenção médica requer continuidade e precocidade na avaliação da 85 sintomatologia que desapercebida ou amortecida pela medicação “se necessária’ pode colocar em risco a vida do paciente. 7.3 Utilização de antimicrobianos e a insuficiência renal A eliminação adequada dos medicamentos e de seus metabólitos depende da função renal. A depuração renal é particularmente importante para fármacos que apresentam proximidade de doses terapêuticas e tóxicas (50). Os antimicrobianos associam-se com elevada prevalência de reações adversas e são, freqüentemente, prescritos para pacientes hospitalizados (51). Neste estudo dos 149 pacientes havia 66 (44,3%) com insuficiência renal. Para 41 (62,1%) pacientes com insuficiência renal foram prescritos medicamentos antimicrobianos nefrotóxicos ou com necessidade de ajuste da dose e/ou do intervalo de administração. As variáveis com diferença estatisticamente significativa entre os grupos com prescrição ou não de antimicrobianos nefrotóxicos, ou com necessidade de ajuste da dose, nos casos de insuficiência renal foram: idade, insuficiência renal, desfecho e número de medicamentos por dia (valor-p < 0,05). Por outro lado, pode-se afirmar que os pacientes com prescrição de antimicrobiano nefrotóxico possuíam, significativamente, maior idade, maior prevalência de insuficiência renal e de óbito, e número de medicamentos por dia maior. Na amostra de 41 pacientes com insuficiência renal e com prescrição de antimicrobianos nefrotóxicos ou com necessidade de ajuste de dose e/ou do intervalo de administração, houve o ajuste da dose e/ou do intervalo de administração para 34 pacientes (82,9%) de acordo com a estimativa de depuração de creatinina. A média ± desvio-padrão de antimicrobianos nefrotóxicos prescritos por paciente foi de 2,2 ± 1,4, tendo no mínimo um e no máximo seis antimicrobianos. Os três antimicrobianos nefrotóxicos ou com necessidade de ajuste da dose prescritos mais freqüentemente durante as internações de 41 pacientes com insuficiência renal foram ceftriaxona (12,6%), seguido por vancomicina (10,5%) cefepima (9,5%). A alternativa usada por algumas instituições de saúde para evitar o uso indevido de medicamentos com riscos inaceitavelmente elevados foi a de restringir o uso de determinados fármacos em idosos, por intermédio da utilização do 86 preenchimento de formulário específico para sua dispensação. Essas medidas já foram aplicadas em pacientes pediátricos e em gestantes, e no controle da antibioticoterapia de alto custo (22). É pouco provável, tecnicamente, que seja possível promover um controle total sobre todos os medicamentos da prescrição e as suas possíveis interações. A preocupação principal decorre do uso de medicamentos que possuem maior potencial e freqüência em desencadear interações medicamentosas (35). Os principais procedimentos sugeridos (35) para evitar as interações medicamentosas são a monitorização do paciente; o ajuste da dose, a troca ou suspensão de um dos medicamentos, e a mudança dos horários de sua administração. A monitorização atua preventivamente em muitas oportunidades. A detecção de alterações na concentração plasmática dos medicamentos, por exemplo, orienta quanto ao ajuste da sua dose, a adequação dos seus horários de administração, a sua substituição ou suspensão, ou outro procedimento para evitar prejuízos à saúde do paciente devido à prescrição medicamentosa (35). A adoção de estratégias focadas na qualidade das informações sobre o uso de medicamentos nas diversas fontes mencionadas é de grande valia para a implementação de programas de avaliação da farmacoterapia para pessoas com 60 anos ou mais (18). O estabelecimento de protocolos de condutas e de prescrição poderia representar o desenvolvimento de alerta para o uso de fármacos em algumas populações-alvo, em especial, os idosos e nefropatas, além de vários outros grupos, que representariam objetivos especiais da boa prática médica. A avaliação da farmacoterapia é importante instrumento de controle da qualidade da atenção à saúde. Em idosos esta prática representa objetivo especial. Devem ser estimulados todos os esforços das instituições de saúde, em especial, dos hospitais, para o aprimoramento e a seleção, prescrição, dispensação, e utilização de fármacos (18). Os resultados obtidos neste estudo sugerem a necessidade da implementação da vigilância farmacológica, a definição de protocolos de tratamentos levando-se em consideração as insuficiências orgânicas e a utilização de fármacos mais seguros em idosos, o estado nutricional, os mecanismos de ação dos fármacos, e as interações medicamentosas potenciais. 87 O desenvolvimento de estratégias para a melhoria dos padrões de prescrição deve envolver abordagens multiprofissionais, a instituição de disciplina de terapêutica clínica na graduação, a educação continuada em terapêutica clínica, a manutenção de temário em hospitais e centros de estudos médicos sobre a prescrição e a farmacologia de fármacos, e a melhoria das informações relacionadas aos medicamentos prescritos. A prescrição de medicamentos requer, portanto, o juízo contínuo sobre a sua pertinência, considerando-se a possibilidade de que sejam mais úteis do que maléficos. É necessária a organização de regras para que a utilização de fármacos seja realmente benéfica. As seguintes medidas devem ser perseguidas: 1. Avaliar os potenciais benefícios em relação aos riscos. Considerar se o uso do medicamento trará benefícios com relevâncias clinicas; 2. Evitar a prescrição de medicamentos que impõem altos riscos aos idosos; 3. Evitar regimes terapêuticos complexos; 4. Considerar a utilização de medicamentos na prevenção de doenças incluindo a vacinação e de medicamentos que reduzam os danos orgânicos causados pela doença; 5. Realizar o seguimento dos tratamentos farmacológicos, em especial das doenças crônicas e reavaliar a necessidade de continuação da terapia; 6. Atentar para os regimes de doses toleradas em idosos e as respectivas toxicidades; 7. Atentar para as alterações das funções orgânicas em idosos que poderiam estar relacionadas à toxicidade de fármacos; 8. Proceder ao ajuste das doses ou da freqüência de administração sempre que necessário; 9. Consultar o farmacêutico sobre as interações medicamentosas e do uso de medicamentos em idosos; 10. Manter registros dos medicamentos utilizados e instituir mecanismos para avaliar as interações medicamentosas; 11. Suspender a utilização de medicamentos envolvidos com interações medicamentosas e reações adversas com repercussões clínicas; 12. Sugerir caminho terapêutico alternativo quando houver a possibilidade de interação importante. 88 As ações institucionais são também fundamentais e consistem, especialmente, em implementação de programas educativos e de treinamentos para a equipe de saúde relacionados à utilização de medicamentos em idosos; de formulários farmacêuticos com a restrição do uso de fármacos com riscos elevados no tratamento de idosos; de medidas para o controle do uso de medicamentos com evidências de riscos elevados e com potencial desenvolvimento de reações adversas pelas farmácias hospitalares; de medidas para a melhoria na adesão dos pacientes ambulatoriais nos tratamentos medicamentosos, e a adoção de medidas não farmacológicas. 89 8 CONCLUSÃO A média de medicamentos prescritos por internação foi de 10 ± 3,4, com o mínimo de três e o máximo de 25. Os medicamentos inadequados utilizados, mais freqüentemente, durante as internações foram o diazepam (14,0%), dexclorfeniramina (10,2%) e amiodarona (8,3%). A prevalência de prescrição de medicamentos inadequados durante as internações avaliadas foi de 38,9%, sendo maior entre os homens, com menor idade, com insuficiência renal, submetidos à hemodiálise e que foram a óbito, entretanto, a diferença não foi estatisticamente significativa. Os pacientes com prescrição de medicamentos inadequados possuíam número de dias de internação significativamente maior. Os pacientes que receberam mais medicamentos por dia foram os que receberam mais prescrições inadequadas. O diagnóstico de insuficiência renal crônica estava presente em 72 das 157 internações (45,8%). A prevalência de antimicrobianos nefrotóxicos foi maior entre os homens, sob hemodiálise e que foram a óbito, e tiveram maior tempo de internação. Nesses casos, entretanto, a diferença não foi estatisticamente significativa. Os pacientes que utilizaram antimicrobianos nefrotóxicos possuíam, significativamente, maior idade, maior prevalência de insuficiência renal e maior número de medicamentos prescritos por dia. Os três antimicrobianos nefrotóxicos ou com necessidade de ajuste da dose utilizados mais freqüentemente, durante as internações de 41 pacientes com insuficiência renal, foram ceftriaxona (12,6%), seguido por vancomicina (10,5%), e cefepima (9,5%). Foi identificada a prescrição de interações medicamentosas potenciais em 144 internações (91,9%). O medicamento que mais esteve presente em interações foi a dipirona (36,2%), seguido da furosemida (16,2%), e do captopril (15,8%). Observou-se maior freqüência das classificações 3 (51,4%), e 4 (33,5%). Houve um número máximo de 15 interações potenciais por internação com média de 4,9 ± 3,9. Houve 89 interações (55,3%) classificadas como 3, e 58 (36,0%) como 4. A prevalência de interação medicamentosa potencial foi maior entre os homens, com idade próxima de 60 anos, com insuficiência renal, submetidos à hemodiálise, que foram ao óbito, e que tiveram internação mais prolongada. A diferença entre esses pacientes, entretanto, não foi estatisticamente significativa. A 90 prescrição de medicamentos por dia foi significativamente maior nos pacientes com interação medicamentosa potencial, quando comparada com aqueles sem interação medicamentosa. Houve associação significativa entre a prescrição de medicamento inadequado e de interação medicamentosa potencial. 91 9 LIMITAÇÕES DO ESTUDO Por se tratar de estudo retrospectivo e observacional, houve dificuldades na coleta de dados por registro imperfeito das anotações presentes nos prontuários e nas prescrições. A qualidade dos registros nessas fontes de informações é essencial para a obtenção de resultados confiáveis, e que permitam o conhecimento da realidade. As informações relativas à utilização dos medicamentos não estavam disponíveis em formato eletrônico à semelhança da maioria dos programas informatizados dos hospitais públicos brasileiros. Nas unidades de internação do HC/UFMG há o atendimento de pacientes graves e com múltiplas patologias, muitos em fase final de vida. A utilização de polifarmácia é, naturalmente, muito freqüente, e especialmente, de medicamentos considerados pouco seguros, que podem ser a única opção disponível, considerando as particularidades clínicas e as respostas aos tratamentos instituídos. Os consensos utilizados para a identificação de medicamentos inadequados podem apresentar limitações em uma aplicação clínica, em especial para os pacientes hospitalizados e com múltiplas comorbidades. Na adoção dos consensos deve-se considerar que estes não podem sobrepor ao julgamento médico embasado na resposta clínica ao tratamento medicamentoso e nas particularidades dos pacientes. È importante a atualização regular das listas dos medicamentos considerados inadequados. 92 REFERÊNCIAS 1. GALVÃO, M.P.A.; FERREIRA, M.B.C. Prescrição de medicamentos em geriatria. In: FUCHS, F.D.; WANNMACHER, L.; FERREIRA, M.B.C. Farmacologia clínica: fundamentos da terapêutica racional. 3.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. cap.75, p.949-964. 2. PASSARELLI, M.C.G. Reações adversas a medicamentos em uma população idosa hospitalizada. 2005. 141f. Tese (Doutorado em Patologia) - Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2005. 3. FERNANDES, E.O.; LICHTENFELS, P. O manejo clínico do paciente idoso. In: DUNCAN, B.B.; GIUGLIANI, E.R.J. Medicina ambulatorial. 3.ed. Porto Alegre: Artmed, 2004. cap.139, p.1261-1271. 4. PITKALA, K.H.; STRANDBERG, T.E.; TILVIS, R.S. Is it possible to reduce polypharmacy in the elderly? A randomised, controlled trial. Drugs Aging, Auckland, v.18, n.2, p.143-149, 2001. 5. MONTAMAT, S.C.; CUSACK, B.J.; VESTAL, R.E. 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Dose Via Inter. DATA CÓDIGO DO PACIENTE 100 Anexo C Fármacos potencialmente inadequados para idosos independente do diagnóstico ou condição (14) Fármaco Risco Gravidade do riscoBaixa ou Alta Indometacina Produção de mais efeitos adversos no Sistema Nervoso Central quando comparado com outros fármacos antiinflamatórios. Alta Oxibutinina A maioria dos relaxantes musculares e antiespasmódicos são pouco tolerados por idosos por produção de efeitos adversos anticolinérgicos, sedação e fraqueza. Além disto, as doses toleradas por idosos são questionadas. Alta Amitriptilina Devido a ação anticolinérgica forte e propriedades sedativas, amitriptilina é raramente o antidepressivo de escolha para pacientes idosos. Alta Lorazepam-doses superiores a 3mg Alprazolam-doses superiores a 2mg A administração de doses elevadas está relacionada com o aumento da sensibilidade dos idosos aos benzodiazepínicos. Doses mais baixas são mais efetivas e seguras. A dose diária total não deve exceder as doses máximas sugeridas. Alta Diazepam Benzodiazepínicos de longa duração de ação podem produzir tempo de meia-vida maior em idosos (freqüentemente vários dias) com produção de sedação prolongada e aumento do risco de quedas e fraturas. Benzodiazepínicos de ação curta ou intermediária devem ser preferencialmente escolhidos. Alta Digoxina As doses não devem exceder 0,125 mg /dia, exceto no tratamento de arritmia atrial. A diminuição do clearance renal pode levar a um aumento dos efeitos tóxicos da digoxina. Baixa Metildopa Pode causar bradicardia e exacerbação de depressão em idosos. Alta Clorpropamida O prolongamento do tempo de meia-vida do fármaco em idosos pode causar hipoglicemia prolongada. Adicionalmente pode causar síndrome de secreção inadequada de hormônio antidiurético. Alta Anticolinérgicos e anti- histamínicos: Hidroxizina, Prometazina e Dexclorfeniramina. Potencialização das propriedades anticolinérgicas. Recomenda-se utilizar preferencialmente nos pacientes idosos anti- histamínicos não anticolinérgicos no tratamento de reações alérgicas. Alta Difenidramina Produção de confusão mental e sedação. Não deve ser utilizado como hipnótico e quando administrado em tratamentos de reações alérgicas em situações emergenciais, deve-se utilizar as menores doses possíveis. Alta Sulfato Ferroso > 325 mg/dia Doses > 325 mg /dia não produzem aumento da quantidade absorvida do fármaco e podem aumentar a incidência de constipação. Baixa 101 Fármaco Risco Gravidade do risco (Baixa ou Alta) Todos os Barbitúricos (a exceção de Fenobarbital ) exceto quando utilizados no controle de convulsões. São fármacos com efeito aditivo e que podem causar mais efeitos adversos que sedação ou ação hipnótica em idosos. Alta Petidina Pode causar confusão mental e pode apresentar desvantagens quando comparado com outros fármacos narcóticos. Alta Ticlopidina Há evidências que Ticlopidina não é um melhor agente anticoagulante que o Ácido Acetilsalicílico e pode ser consideravelmente mais tóxico. Existem alternativas mais seguras e mais efetivas. Alta Cetorolaco A utilização a curto e a longo prazo deve ser evitada em idosos, devido a um número significativo de condições patológicas gastrointestinais assintomáticas. Alta Fluoxetina Fármaco de meia-vida longa pode produzir estimulação excessiva do Sistema Nervoso Central, ocasionar distúrbios do sono e aumento da agitação. Existem alternativas terapêuticas mais seguras. Alta Bisacodil O uso prolongado pode exacerbar disfunções da porção final do intestino. Alta Amiodarona Associado com problemas no intervalo QT e risco de produzir Torsades de pointes. Perda de eficácia em idosos. Alta Nitrofurantoína Risco potencial para insuficiência renal Alta Tioridazina Risco potencial elevado para produzir efeitos adversos no Sistema Nervoso Central e sintomas extrapiramidais. Alta Nifedipino de ação imediata Risco potencial para hipotensão e constipação. Alta Doxazosina Risco potencial para produzir hipotensão, boca seca e problemas urinários. Baixa Clonidina Risco potencial para produzir hipotensão ortostática e efeitos adversos no Sistema Nervoso Central. Baixa Óleo Mineral Risco potencial de aspiração e efeitos adversos. Alternativas mais seguras estão disponíveis. Alta Estrógenos –uso oral apenas Evidência de carcinogenicidade potencial (câncer de mama e do endométrio). Estes fármacos estão relacionados com perda do efeito cardioprotetor em mulheres idosas. Baixa 102 Anexo C - Continuação Fármacos potencialmente inadequados para idosos considerando o diagnóstico ou condição (14) Fármaco Doença ou condição Risco Gravidade do risco Baixa ou Alta Fármacos contendo altas concentrações de sódio e sais de sódio como bicarbonato, bifosfato, citrato, fosfato, salicilato e sulfato. Insuficiência Cardíaca Efeito inotrópico negativo. Risco potencial para a produção de retenção de fluidos e exacerbação da insuficiência cardíaca. Alta Antiinflamatórios não esteroidais e Ácido Acetilsalicílico (> 325 mg) Úlcera gástrica e duodenal Exacerbação de úlceras já existentes ou produção de novas. Alta Clorpromazina Tioridazina Convulsões e epilepsia Diminuição do limiar para convulsões Alta Ácido Acetilsalicílico Antiinflamatórios não esteroidais Ticlopidina Clopidogrel Desordens de coagulação sanguíneas ou pacientes em uso de terapia anticoagulante Pode ocorrer prolongamento do tempo de coagulação e dos valores de INR (International Normalized Ratio) ou inibição da agregação plaquetária, com conseqüente aumento potencial do risco de sangramento. Alta Anticolinérgicos Anti-histamínicos Antiespasmódicos gastrointestinais Relaxantes musculares Oxibutinina Antidepressivos Descongestionantes Obstrução do fluxo urinário na bexiga Pode ocorrer diminuição do fluxo urinário, levando a retenção urinária. Alta α- bloqueadores como Doxazosina Anticolinérgicos Antidepressivos tricíclicos como Imipramina, Amitriptilina Benzodiazepínicos de ação longa Incontinência urinária Produção de poliúria e piora da incontinência urinária. Alta 103 Anexo C - Continuação Fármacos potencialmente inadequados para idosos considerando o diagnóstico ou condição (14) Fármaco Doença ou condição Risco Gravidade do risco (Baixa ou Alta) Antidepressivos tricíclicos como Imipramina e Amitriptilina Arritmias Risco para a produção dos efeitos pró-arrítmicos e alterações do intervalo QT. Alta Descongestionantes Teofilina Metilfenidato Inibidores da Monoaminoxidase Anfetaminas Insônia Produção dos efeitos estimulantes no Sistema Nervoso Central Alta Metoclopramida Antipsicóticos convencionais Doença de Parkinson Produção dos efeitos antidopaminérgicos e colinérgicos Alta Barbituratos Anticolinérgicos Antiespasmódicos Relaxantes musculares Estimulantes do Sistema Nervoso Central como Metilfenidato Insuficiência cognitiva Riscos de alterações no Sistema Nervoso Central Alta Benzodiazepínicos com utilização a longo prazo Farmácos simpaticolíticos como Metildopa Depressão Exacerbação da depressão Alta Metilfenidato Fluoxetina Anorexia e má nutrição Supressão do apetite Alta Benzodiazepínicos de ação curta e de ação intermediária Antidepressivos tricíclicos como Imipramina e Amitriptilina Síncope e quedas Risco de produção de ataxia, insuficiência na função psicomotora, síncope e quedas. Alta 104 Fármaco Doença ou condição Risco Gravidade do risco (Baixa ou Alta) Fluoxetina Citalopram Paroxetina Sertralina Síndrome de secreção inadequada de hormônio antidiurético Hiponatremia Causar ou exacerbar a Síndrome de secreção inadequada de hormônio antidiurético. Baixa Olanzapina Obesidade Estimulação do apetite com conseqüente ganho de peso. Baixa Benzodiazepínicos de ação longa como Clordiazepóxido Clordiazepóxido + Amitriptilina (Limbitrol®) Diazepam β- bloqueadores como Propranolol Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Produção dos efeitos adversos no Sistema Nervoso Central Produção de depressão respiratória Podem exacerbar ou causar depressão respiratória Alta Bloqueadores dos canais de cálcio Anticolinérgicos Antidepressivos Tricíclicos como Imipramina e Amitriptilina Constipação Crônica Exacerbação da constipação Baixa 105 Anexo D Práticas inadequadas na prescrição de fármacos para idosos no tratamento de doenças cardiovasculares segundo Consenso Canadence (20) Prática Risco Alternativa terapêutica Prescrição de β –bloqueador no tratamento de hipertensão em pacientes com história de Asma ou Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Exacerbação de doença respiratória Utilizar outra classe de fármaco anti-hipertensivo Prescrição de bloqueador β – adrenérgico no tratamento de angina dos pacientes com história de Asma ou Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica ou Insuficiência Cardíaca Exacerbação de doença respiratória ou Insuficiência Cardíaca Nitratos ou bloqueadores dos canais de cálcio Prescrição de Reserpina no tratamento da hipertensão Pode causar depressão e efeitos extrapiramidais em altas doses Outro fármaco anti-hipertensivo Prescrição de Disopiramida no tratamento de fibrilação atrial Pode causar efeitos adversos anticolinérgicos e morte cardíaca súbita Digoxina Quinidina Procainamida Prescrição de diurético tiazídico no tratamento de hipertensão de pacientes com gota Pode precipitar ou piorar gota Outro fármaco anti-hipertensivo Prescrição de bloqueador dos canais de cálcio no tratamento de hipertensão de pacientes com história de insuficiência cardíaca Pode piorar a insuficiência cardíaca Diurético ou inibidor da enzima conversora de angiotensina ou ambos Prescrição de β –bloqueador adrenérgico no tratamento de hipertensão em pacientes com história de insuficiência cardíaca Pode piorar a insuficiência cardíaca Diurético ou inibidor da enzima conversora de angiotensina. Baixas doses de β –bloqueador adrenérgico e monitorizar os efeitos. Utilização a longo prazo de β – bloqueador adrenérgico no tratamento de angina ou hipertensão em pacientes com história de Doença de Raynaud Pode piorar a Doença de Raynaud Bloqueador dos canais de cálcio 106 Anexo D - Continuação Práticas inadequadas na prescrição de fármacos psicoativos para idosos segundo Consenso Canadence (20) Prática Risco Alternativa terapêutica Prescrição de benzodiazepínicos de meia- vida longa no tratamento de insônia Pode causar quedas, fraturas, confusão mental, dependência e síndrome de abstinência Não utilizar terapia farmacológica ou benzodiazepínico de meia- vida curta Prescrição de antidepressivos tricíclicos no tratamento de depressão em pacientes com história de Glaucoma, Hiperplasia Prostática Benigna ou bloqueio cardíaco Pode agravar o Glaucoma, causar retenção urinária em pacientes com Hiperplasia Prostática Benigna e piorar o bloqueio cardíaco Inibidor seletivo da recaptação de serotonina Prescrição a longo prazo de barbiturato no tratamento de insônia Pode causar quedas, fraturas, confusão mental, dependência e síndrome de abstinência Não utilizar terapia farmacológica ou baixas doses de benzodiazepínico de meia-vida curta Prescrição de Inibidor seletivo da recaptação de serotonina para pacientes em uso de inibidores da Monoamino oxidase no tratamento da depressão Pode estender os efeitos adversos de Inibidor seletivo da recaptação de serotonina Evitar o uso concomitante; Assegurar o período de no mínimo 7 dias para a substituição do inibidor da Monoaminoxidase para inibidor seletivo da recaptação de serotonina Prescrição a longo prazo de benzodiazepínicos de meia- vida longa no tratamento de ansiedade Pode causar quedas, fraturas, confusão mental,dependência e síndrome de abstinência Não utilizar terapia farmacológica ou utilizar benzodiazepínico de meia- vida curta Prescrição a longo prazo de benzodiazepínicos de meia- vida longa no tratamento de agitação e demência Pode causar quedas, fraturas, confusão mental,dependência e síndrome de abstinência Loxapina ou Haloperidol; Benzodiazepínico de meia- vida curta Prescrição de Antidepressivos Tricíclicos no tratamento da Depressão em pacientes com história de hipotensão postural Pode piorar a hipotensão postural e causar quedas Inibidor seletivo da recaptação de serotonina, com monitorização da pressão arterial Prescrição a longo prazo de Triazolam no tratamento da insônia Pode causar anormalidades cognitivas e de comportamento Não utilizar terapia farmacológica ou utilizar baixas doses de benzodiazepínico de meia- vida curta 107 continuação Práticas inadequadas na prescrição de fármacos psicoativos para idosos segundo Consenso Canadence (20) Prática Risco Alternativa terapêutica Prescrição de Clorpromazina no tratamento de psicoses em pacientes com história de hipotensão postural Pode piorar a hipotensão postural e causar quedas Neurolépticos de alta potência como Haloperidol, com monitorização da pressão arterial Prescrição de Nylidrin®, Ácido Nicotínico ou Pentoxifilina no tratamento de Demência Tratamento ineficaz para Demência e risco de efeitos adversos moderados Descontinuar Prescrição de Antidepressivos Tricíclicos com metabólitos ativos como Imipramina e Amitriptilina no tratamento da Depressão Pode causar efeitos adversos anticolinérgicos Antidepressivos Tricíclicos sem metabólitos ativos ou utilizar inibidor seletivo da recaptação de serotonina Prescrição de Metilfenidato no tratamento da Depressão Pode causar agitação, estimulação do Sistema Nervoso Central e convulsões Inibidor seletivo da recaptação de serotonina ou Antidepressivos Tricíclicos sem metabólitos ativos 108 Anexo D - Continuação Práticas inadequadas na prescrição de antiinflamatórios não esteroidais para idosos segundo Consenso Canadence (20) Prática Risco Alternativa terapêutica Prescrição a longo prazo de antiinflamatórios não esteroidais no tratamento de Osteoartrite em pacientes com história de úlcera peptica Pode causar recorrência da úlcera péptica Não utilizar terapia farmacológica ou utilizar Paracetamol ou antiinflamatórios não esteroidais com agente gastroprotetor Prescrição de Fenilbutazona no tratamento de Osteoartrite crônica Pode causar depressão de medula óssea Paracetamol ou dose intermitente de um outro antiinflamatório não esteroidal Prescrição de Ácido Acetilsalicílico no tratamento de dor em pacientes em uso de Varfarina Pode causar aumento de sangramento Paracetamol Prescrição a longo prazo de Petidina ou Pentazocina no tratamento da dor Pode causar quedas, fraturas, confusão mental, dependência e síndrome de abstinência. Iniciar sem utilizar terapia farmacológica, após Paracetamol, após Codeína, Morfina ou Hidromorfona se necessário. Prescrição a longo prazo de antiinflamatórios não esteroidais no tratamento de Osteoartrite em pacientes com Insuficiência Renal Crônica Pode piorar a insuficiência renal, pode causar retenção de sódio e água Iniciar sem utilizar terapia farmacológica, após Paracetamol Prescrição a longo prazo de antiinflamatórios não esteroidais no tratamento de Osteoartrite em pacientes em uso de Varfarina Pode causar aumento de sangramento Não utilizar terapia farmacológica ou utilizar Paracetamol ou antiinflamatórios não esteroidais com agente gastroprotetor Prescrição a longo prazo de antiinflamatórios não esteroidais no tratamento de Osteoartrite em pacientes com história de Insuficiência Cardíaca Pode causar retenção de sódio e água, pode piorar a Insuficiência Cardíaca Não utilizar terapia farmacológica ou utilizar Paracetamol; monitorizar a Insuficiência Cardíaca Prescrição a longo prazo de Piroxicam, Cetorolaco ou Ácido Mefenâmico no tratamento da dor Maior risco de sangramento gastrointestinal superior que aqueles associados com outros antiinflamatórios não esteroidais Não utilizar terapia farmacológica ou utilizar Paracetamol ou substituir por antiinflamatório não esteroidal ou por Codeína 109 Continuação Práticas inadequadas na prescrição de antiinflamatórios não esteroidais para idosos segundo Consenso Canadence (20) Prática Risco Alternativa terapêutica Prescrição a longo prazo de antiinflamatórios não esteroidais em pacientes com história de hipertensão Pode causar retenção de sódio e água e exacerbar a hipertensão Não utilizar terapia farmacológica, ou utilizar Paracetamol ou Ácido Acetilsalicílico; monitorizar a pressão arterial Prescrição a longo prazo de Indometacina no tratamento de gota Pode causar gastropatia, efeitos adversos neurológicos e retenção de sódio e água Alopurinol ou doses intermitentes de antiinflamatórios não esteroidais são necessárias Prescrição a longo prazo de antiinflamatórios não esteroidais no tratamento de Osteoartrite Pode causar gastropatia, sangramento e retenção de sódio e água Paracetamol Práticas inadequadas na prescrição de diferentes fármacos para idosos segundo Consenso Canadence (20) Prática Risco Alternativa terapêutica Prescrição de Cimetidina para pacientes em tratamento de úlcera péptica em uso concomitante de Varfarina Pode inibir o metabolismo da Varfarina e aumentar o risco de sangramento Outro antagonista de receptor H2 Prescrição de fármacos anticolinérgicos ou antiespasmódicos no tratamento da Síndrome do intestino irritável em pacientes com Demência Pode piorar a função cognitiva e de comportamento Não utilizar terapia farmacológica, utilizar terapia dietética, bloqueadores dos canais de cálcio para o tratamento da diarréia Prescrição de Dipiridamol na prevenção de derrame Ineficácia Ácido Acetilsalicílico Ticlopidina Prescrição a longo prazo de esteroides utilizados por via oral no tratamento de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica em pacientes com história de Diabetes Mellitus não insulino dependente Pode piorar a Diabetes Mellitus não insulino dependente Esteróides inalatórios e broncodilatadores com monitorização dos níveis de glicose Prescrição de anticolinérgicos para prevenir efeitos extrapiramidais de fármacos antipsicóticos Pode causar agitação, delírio insuficiência cognitiva Diminuição da dose do antipsicótico ou reavaliação da necessidade desses fármacos Prescrição a longo prazo de Difenoxilato no tratamento de diarréia Insônia, insuficiência cognitiva e dependência Não utilizar terapia farmacológica, utilizar terapia dietética, ou Loperamida Prescrição de Ciclobenzaprina ou Metocarbamol no tratamento de espasmos musculares Insônia, agitação e desorientação Não utilizar terapia farmacológica,utilizar psicoterapia, aplicação de calor e gelo ou estimulação elétrica transcutânea dos nervos)