Please use this identifier to cite or link to this item: http://hdl.handle.net/1843/37718
Type: Dissertação
Title: Avaliação da incidência, prevalência e progressão de varizes esofagianas em pacientes pediátricos cirróticos.
Authors: José Ricardo Borém Lopes
First Advisor: Alexandre Rodrigues Ferreira
First Co-advisor: Priscila Menezes Ferri Liu
First Referee: Eleonora Druve Tavares Fagundes
Second Referee: Thais Costa Nascentes Queiroz
Abstract: Introdução: A hemorragia digestiva alta (HDA) secundária ao rompimento das varizes esofagianas (VE) e varizes gástricas (VG) é a principal causa de morbimortalidade do paciente pediátrico cirrótico. Seu diagnóstico e abordagem são realizados através de endoscopia digestiva alta (EDA). Apesar de controverso as varizes com alto risco de sangramento (VARS) são submetidas a ligadura elástica endoscópica com realização da profilaxia primária. A identificação correta dos pacientes com VARS e da periodicidade do rastreio endoscópico pode poupar uma grande parcela de crianças de procedimentos invasivos desnecessários e permitir a realização da profilaxia primária mantendo uma abordagem custo efetiva. Objetivos: Avaliar os fatores relacionados a presença de VARS no paciente pediátrico cirrótico. Avaliar a incidência de VARS e progressão das varizes esofagianas de fino calibre e os fatores relacionados a essa progressão nos pacientes pediátricos cirróticos acompanhados no Ambulatório de Hepatologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da UFMG. Avaliar a segurança do protocolo instituído atualmente no serviço. Pacientes e Métodos: Trata-se de um estudo com uma análise transversal e outro de coorte observacional, dos casos de crianças e adolescentes com diagnóstico de cirrose hepática atendidas no Ambulatório de Hepatologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da UFMG no período de janeiro de 2004 a setembro de 2018. A amostra foi de conveniência e composta por 158 pacientes pediátricos cirróticos. Segundo o protocolo do serviço, os pacientes com quadro de hipertensão porta secundário a cirrose hepática, sem história de hemorragia digestiva alta são encaminhados para triagem endoscópica de varizes. A partir da primeira endoscopia, os pacientes nos quais não foram visualizadas varizes, a EDA é repetida em intervalos de dois anos. Nos pacientes com varizes esofágicas de pequeno calibre, a EDA é repetida a cada ano. As características clínico-laboratoriais eram registradas até três meses da EDA. Foram analisados os fatores relacionados a presença de VARS e ao surgimento de VARS. A avaliação dos fatores relacionados a presença de VARS foi feita através da elaboração de curva de característica operador receptor (ROC) e da análise de regressão logística e dos fatores relacionados ao surgimento de VARS através da curva de Kaplan-Meier e ajuste do modelo de regressão Cox. Resultados: Na análise dos fatores não invasivos da presença de VARS. o melhor preditor foi o Risk Score, com uma área sob a curva ROC de 0,764 e quando usado o ponto de corte de -1,2 apresentou sensibilidade de 0,90 e especificidade de 0,52. A associação do Risk Score e APRI teve sensibilidade de 0,97 e especificidade de 0,34. Houve surgimento de VARS em 23 pacientes acompanhados, com progressão maior entre os pacientes com atresia de vias biliares (AVB) quando comparado com pacientes com hepatite autoimune. A presença de VE de fino calibre na primeira EDA estava relacionada com surgimento de VARS (OR:3,43; IC95%: 1,324 – 8,902; p:0,011), com impacto ainda maior quando analisado o subgrupo de pacientes com AVB (OR:7,309; IC95%: 1,444 – 37,006; p:0,016). Na regressão de Cox, a primeira EDA quando realizada antes dos seis anos de idade esteve associada a um risco relativo 15,5 vezes maior de evoluir com VARS (p<0,001), condizente com a maior proporção de pacientes com AVB nesse subgrupo. A presença de VE de fino calibre com um risco 3,70 vezes maior (p=0,003). O protocolo instituído no serviço mostrou-se seguro uma vez que ocorreram três episódios de HDA no período, sem nenhum óbito. Conclusão: Na nossa coorte o paciente com um Risk Score menor que -1,2 e APRI menor que 1,4 possuem um risco baixo de apresentar VARS e poderia ser poupado da EDA. Os intervalos entre EDA propostos para adultos são seguros também na população pediátrica, porém podem acarretar um número alto de exames desnecessários. As VE apresentam uma progressão de calibre nas principais etiologias estudadas, porém essa evolução não ocorre no mesmo ritmo. Pacientes com AVB apresentam risco maior de evoluir com VARS que os pacientes com HAI e pacientes com VE de fino calibre progridem mais rapidamente para VARS que os sem VE. Assim como em adultos uma abordagem com estratificação de risco e individualização do cuidado parece ser a mais adequada.
Abstract: Introduction: The upper gastrointestinal bleeding (UGB) secondary to the rupture of esophageal varices (EV) and gastric varices (GV) is the leading cause of mortality and morbidity in the children with cirrhosis. It’s diagnosis is made with gastrointestinal edoscopy. The high-risk varices (HRV) are submitted to endoscopic variceal band ligation. The correct identification of the pacient with HRV and of the frequency of screening and surveillance of EV would spare a number of children of invasive procedures.and allow the primary prophylaxis of bleeding, keeping a cost effective approach. Objectives: To evaluate the factors associated with the presence of HRV in the pediatric cirrhotic patient. To evaluate the incidence of HRV and the progression of esophageal varices with small caliber and the factors associated with them in the cirrhotic pediatric patients at the ambulatory of pediatric hepatology of the Hospital das Clínicas UFMG. To evaluate the safety of the protocol current instituted in the hospital. Patients and Methods: The study included pediatric patients diagnosed with cirrhosis at Hospital das Clínicas UFMG from 2004 to 2018, that were submitted to screenin and surveillance of EV with endoscopy. The sample was nonprobabilistic and composed of 158 children. According to protocol the patients with portal hypertension and without UGB were screened with endoscopy and in those with EV of small caliber the surveillance endoscopy were repeated yearly, those without EV the surveillance endoscopy were repeated at two year intervals. The clinical condition and the laboratory tests were registered in a interval of three months from the endoscopy. The factors associated with the presence and the emergence of HRV were analyzed. The avaliation of the factors associated with the presence of HRV were made with diagnostic tests. Investigation of intervenient factors for emergence of HRV was obtained using uni- and multivariate analysis through logistic regression. Kaplan-Meier curves and Cox model were used to evaluate survival rates free of HRV. Results: In the analysis of the non invasive factors associated with HRV, the best predictor was the Risk Score, when used the cutoff value of -1,2 showed an sensitivity of 0,90 and specificity of 0,52, with positive predictive value of 31% and negative predictive value of 96%. The association of Risk Score and APRI had a sensitivity of 0,97 and specificity of 0,34. There was 23 (18%) new cases of HRV, with higher progression among the patients with biliary atresia (BA) when compared with patients with autoimmune hepatites. The presence of EV of small caliber in the first endoscopy was related with the occurrence of HRV (OR:3,43; IC95%: 1,324 – 8,902; p:0,011), greater impact was found in the BA subgrup (OR:7,309; IC95%: 1,444 – 37,006; p:0,016). In the Cox regression when the first endoscopy was perfomed before the age of six, there was a risk 15,5 times greater of emerging with HRV (p<0,001). The presence of small varices in the first endoscopy was associated with a risk 3,70 times greater (p=0,003). There were three UGB in the period with no deaths. Conclusion: In our cohort the patient with Risk Score less than -1,2 and APRI less than 1,4 showed a low risk of HRV and could be spared of endoscopy. The intervals between endoscopy proposed for adults are safe in children but can result in a high number of unnecessary exams. The EV progress in the cirrohtic children, but in diferente pace according to etiology of liver disease and the presence of small caliber EV. As with adults stratifying risk and individualizing care seens to be the best approach for children with cirrhosis and portal hypertension.
Subject: Cirrose Hepática
Varizes Esofágicas e Gástricas
Hemorragia
Criança
Adolescente
language: por
metadata.dc.publisher.country: Brasil
Publisher: Universidade Federal de Minas Gerais
Publisher Initials: UFMG
metadata.dc.publisher.department: MED - DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
metadata.dc.publisher.program: Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde - Saúde da Criança e do Adolescente
Rights: Acesso Restrito
URI: http://hdl.handle.net/1843/37718
Issue Date: 29-May-2019
metadata.dc.description.embargo: 29-May-2020
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