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Type: Dissertação de Mestrado
Title: Avaliação do processo de dispensação de imunossupressores para transplantados renais, SES MG, 2008
Authors: Daniel Emilio da Silva Almeida
First Advisor: Francisco de Assis Acurcio
First Referee: Cristiane Aparecida Menezes de Padua
Second Referee: Veneza Berenice de Oliveira
Abstract: Introdução: O fenômeno do envelhecimento populacional observado no Brasil tende a aumentar a demanda por serviços de saúde para doenças crônico-degenerativas. Atualmente, estima-se que mais de dois milhões de brasileiros sejam portadores de algum grau de disfunção renal, fato que tem sido agravado pelo aumento progressivo do número de indivíduos com doenças renais no Brasil. Em sua fase mais avançada, denominada doença renal crônica terminal- DRCT, ocorre perda progressiva e irreversível da função renal. A incidência e a prevalência de doenças renais crônicas elevadas implicam em manter grande número de pacientes em tratamento renal substitutivo (TRS), que inclui o transplante como uma de suas modalidades, no âmbito do SUS, que também disponibiliza medicamentos e acompanhamentos necessários ao pós-transplante. Esta situação tem gerado um alto custo para o sistema público de saúde brasileiro. Os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) aprovados pelo Ministério da Saúde recomendam a manutenção do estado de imunossupressão no transplante renal com a utilização de esquemas farmacológicos, onde o principal medicamento utilizado é a ciclosporina. Em Minas Gerais, o micofenolato de sódio é o imunossupressor mais dispensado pela Secretaria de Estado da Saúde (SES/MG) para os pacientes transplantados renais. Neste contexto, estudos que visem avaliar a eficácia e segurança das opções terapêuticas existentes e seu perfil de utilização, podem ser úteis ao planejamento e organização dos serviços de saúde, de modo a promover racionalidade em suas ações, evitar os perigos relacionados à saúde bem como o aumento exacerbado dos custos financeiros, devido à multiplicidade crescente de tecnologias novas em saúde. Objetivo: Avaliar a utilização dos medicamentos imunossupressores para manutenção de transplantes renais no estado de Minas Gerais. Métodos: O estudo tem dois componentes. O primeiro, uma revisão sistemática de literatura com metanálise, com o objetivo de identificar, sumarizar e avaliar, comparativamente, os dados relacionados à eficácia e segurança dos medicamentos imunossupressores azatioprina e micofelonato mofetila ou sódio (entérico), utilizados na terapia imunossupressora de manutenção em pacientes que realizaram transplante renal. Foi realizada uma busca dos artigos até julho de 2011, nas bases de dados MEDLINE, interface Pubmed, Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde LILACS, Grupo Renal Cochrane e a Central de registros de ensaios clínicos controlados Cochrane. Foram selecionados ensaios clínicos controlados randomizados e quaserandomizados, com duração maior que seis meses e que comparavam regimes farmacológicos incluindo os imunossupressores azatioprina, micofenolato mofetil ou entérico com qualquer combinação e dose em terapia de manutenção. Para avaliar a qualidade metodológica dos ensaios clínicos foram utilizadas a escala de Jadad modificada e a Ferramenta da Colaboração Cochrane. Para análise estatística foi adotado um software meta-analítico da Colaboração Cochrane (Revman 5.0). Os resultados dicotômicos foram expressos em risco relativo (RR) e tiveram sua heterogeneidade analisada utilizando-se qui-quadrado e I2. O segundo componente compreende um estudo de utilização de medicamentos, do tipo corte transversal, que visou avaliar o processo de dispensação de imunossupressores pela SES MG. A população do estudo foi constituída por todos os transplantados renais que solicitaram imunossupressores, por meio de abertura de processo naquela instituição, junto ao Programa de Medicamentos de Alto Custo (Componente Especializado da Assistência Farmacêutica), no ano de 2008. Foram selecionadas variáveis relacionadas: i. ao perfil demográfico (sexo e idade), ii. às características do processo (Gerência Regional de Saúde -GRS de origem, trâmite das etapas necessárias ao deferimento da solicitação e situação atual - deferido, indeferido ou sob avaliação), iii. aos medicamentos dispensados (apresentações, custo mensal e priorização no PCDT). A análise do trâmite do processo considerou sete etapas para o deferimento final dos medicamentos imunossupressores. Para a análise da adequação dos esquemas imunossupressores solicitados, foram consideradas, nos PDCT, as indicações gerais de priorização de medicamentos segundo os principais tipos de transplantes, obedecendo a uma sequência racional de continuidade em relação à terapêutica inicial de imunossupressão. Foram realizadas análises descritivas utilizando proporções, medidas de tendência central e de dispersão. Nas análises estatísticas foram empregados os testes de Qui-quadrado para comparação de proporções e o teste T de Student e Mann-Whitney para comparação de médias. A significância considerada foi de 5%. O software utilizado foi o SPSS® versão 17.0. Resultados: Na revisão sistemática, foram selecionados e incluídos na análise qualitativa dez estudos que compararam AZA versus MMF. Dentre esses, oito foram incluídos nas metanálises. Pode-se constatar pela literatura científica avaliada que o MMF apresenta resultados melhores para rejeição aguda, endossados em uma metanálise de 12 meses. Entretanto, não foram observados resultados estatisticamente significantes e favoráveis para os desfechos sobrevida do enxerto e sobrevida do paciente, que são os mais importantes para a determinação da terapia dos pacientes. Considerando os resultados de segurança, a maioria dos artigos verificou maior número de eventos adversos para os grupos que fizeram uso de micofenolato mofetila, tanto para seis, doze ou trinta e seis meses. Quanto ao estudo seccional, no ano de 2008 foram abertos 964 processos com o código Z94.0 referente ao transplante renal (CID-10), sendo que 915 (94,9%) desses solicitaram pelo menos um imunossupressor. Identificaram-se 687 pacientes responsáveis pelos pedidos, predominantemente do sexo masculino (n=423, 61,6%), com idade média de 42,9 ± 14,1 anos (mediana= 46, amplitude de 2 a 79 anos). Considerando o conjunto de solicitações, a grande maioria dos medicamentos (87,4%, n=1288) foi classificada como de 2ª escolha (o micofenolato de sódio, tacrolimo e sirolimo), sendo somente 12,6% (185) de 1ª escolha (azatioprina e ciclosporina), o que representa acréscimo de pelo menos 301% no custo em relação às terapias de 1ª escolha. Pode-se verificar que, no período analisado, o trâmite do processo levou em média cerca de 22 dias para se concluir, sendo observado um trâmite mais ágil no segundo semestre do que no primeiro. Comparando-se o perfil dos processos de pacientes que solicitaram medicamentos de primeira escolha ou mista com os que solicitaram esquemas de segunda escolha, a GRS-BH apresentou uma menor proporção de dispensação de medicamentos de primeira escolha em relação ao conjunto das demais GRSs (p<0,05). Avaliando-se o perfil do processo de dispensação dos medicamentos por origem da solicitação, pôde-se constatar ainda diferença estatisticamente significante quanto ao tempo de tramitação médio dos processos, com maior agilidade na GRS-BH. Conclusão: O perfil de eficácia e segurança advindo das evidências científicas atualmente disponíveis sugere fortemente que a farmacoterapia imunossupressora deveria levar em consideração outros aspectos além do medicamento, como características da população (fatores de risco imunológicos e não-imunológicos), do paciente e do doador, uma vez que não há uma justificativa comprovada cientificamente de superioridade de um medicamento sobre o outro, independente da situação clínica considerada. Por outro lado, o estudo seccional mostrou uma proporção de dispensação de medicamentos que favorece muito os medicamentos de segunda escolha. Tal comportamento, além de não seguir o PCDT, não é sustentado devidamente pelas evidências científicas a respeito da eficácia destes imunossupressores. Produções científicas atualizadas suscitam sérias discussões a respeito da utilização de medicamentos de segunda escolha em tão larga escala. É necessária uma maior cautela, incorporando-se evidências de alto nível aos PCDT, e estudos regulares a respeito do perfil de dispensação de medicamentos e dos seus usuários, de modo a imprimir maior qualidade e racionalidade nas ações de saúde. Os resultados obtidos por este estudo indicam a importância da utilização de métodos de avaliação de tecnologias de saúde, assim como de análises epidemiológicas, para otimização dos serviços tendo em vista os princípios do Sistema Único de Saúde.
Abstract: Introduction: The phenomenon of population ageing observed in Brazil tends to increase the demand for chronic diseases health services. Currently, it is estimated that more than two million Brazilians have some degree of renal dysfunction, a fact that has been aggravated by the progressive increase in the number of individuals with kidney disease in Brazil. During its late stage, known as End Stage Renal Disease (ESRD), the kidney loses its function progressive and irreversibly. The incidence and prevalence of chronic kidney diseases imply maintaining a high number of patients on renal replacement therapy, which includes transplantation, but also necessary medication and post-transplant follow-up as its modalities, everything provided by the Unified Health System (SUS). This situation has generated a high cost to the public health system in Brazil. The Clinical Protocols and Therapeutic Guidelines (PCDT) approved by the Ministry of Health recommend maintaining the state of immunosuppression in renal transplantation with the use of drug regimens, where the main drug used is cyclosporine. In Minas Gerais, mycophenolate sodium is the immunosuppressive more dispensed by the Secretary of State for Health (SES / MG) for kidney transplant patients. In this context, studies aiming to evaluate the efficacy and safety of treatment options and their usage profile may be useful for planning and organizing health services, in order to promote rationality in their actions and to avoid the danger related to health and the exacerbated financial costs due to the growing multiplicity of new technologies in health. Objective: Evaluating the process of dispensing immunosuppressive drugs for maintenance of kidney transplants in the state of Minas Gerais. Methods: The study has two components. The first, a systematic review with meta-analysis, aiming to identify, summarize and evaluate, by comparison, efficacy and safety data of immunosuppressive drugs azathioprine and mycophenolate mofetil or sodium (enteric), used in immunosuppressive therapy in patients who underwent renal transplantation. We performed a search for articles through July 2011 in MEDLINE, Pubmed interface, Latin American Literature in Health Sciences - LILACS, Cochrane Renal Group and Records Center Cochrane controlled trials. We selected randomized controlled trials and quasi-randomized trials, with follow-up to more than six months and comparing pharmacological regimes including the immunosuppressant azathioprine, mycophenolate mofetil or enteric with any combination and dose maintenance therapy. To assess the methodological quality of clinical trials were used the Jadad scale modified and the Cochrane Collaboration tool. Statistical analysis was performed by the software RevMan 5.0 from the Cochrane Collaboration. The dichotomous results were expressed as risk ratio (RR) and their differences were analyzed using chi-square test and I2. The second component comprises a study of drug usage, transversal, which aimed to evaluate the process of dispensing immunosuppressants by SES / MG. The study population consisted of all kidney transplant recipients who requested immunosuppressants to the Program for High Cost Drugs in 2008. Related variables were selected: i. demographic profile (age and sex), ii. characteristics of the application process (Regional Health Management source, proceeding of the necessary steps to grant the request and current status - approved, rejected or under evaluation), iii. drug dispensed (presentations, monthly cost and prioritization in PCDT). The analysis of the application process considered seven steps to the final approval of immunosuppressive drugs. To analyze the suitability of the required immunosuppressive 19 regimes, it was considered, in PCDT, the general guidelines of medicine prioritization according to the main types of transplants, obeying a rational sequence of continuity in relation to initial immunosuppressive therapy. Descriptive analyses were performed using proportions, measures of central tendency and dispersion. In the statistical analysis, the chisquare test to compare proportions and Student t test and Mann-Whitney test were employed to compare means. The level of significance was considered at 5%. The software used was SPSS ® version 17.0. Results: In the systematic review, ten studies comparing AZA versus MMF in the qualitative analysis were selected and included. Of these, eight were included in the meta-analysis. It was observed in scientific literature better results for acute rejection in the groups using MMF, results endorsed by a meta-analysis of 12 months. However, there were not statistically significant and favorable results for graft and patient survival, which are most important variables for determining the patients therapy. Considering the results for safety, most of the articles showed a higher number of adverse events for the groups that made use of mycophenolate mofetil for the follow-up of six, twelve or thirty-six months. Regarding the cross-sectional study, in 2008, 964 cases were opened with the code Z94.0 related to kidney transplant (ICD-10), and 915 (94.9%) of those requested at least one immunosuppressive agent. We identified 687 patients responsible for these processes, predominantly male (n = 423, 61.6%), mean age 42.9 ± 14.1 years (median 46, range 2-79 years). The great majority of drugs (87.4%, n = 1288) were classified as 2nd choice (mycophenolate sodium, tacrolimus and sirolimus), with only 12.6% (185) of first choice (cyclosporine and azathioprine), which represents an increase of at least 301% in the cost of treatment compared to first choice therapy. We can note that in the analyzed period, the processing of the requests took an average of about 22 days to complete, giving a faster proceeding in the second half of the year. Comparing the profile of cases of patients who requested first-choice and mixed therapy drugs to those who requested second choice schemes, the GRS-BH had a lower proportion of dispensing drugs of first choice in relation to all other GRS's (p <0.05). Assessing the profile of drug dispensing process by origin of the request, it still could be seen statistically significant differences in the average processing time of cases, with greater agility in the GRS-BH. Conclusion: The efficacy and safety profile from scientific evidence currently available strongly suggests that the immunosuppressive drug therapy should take into account other aspects than the medicine, such as patient, donor and population characteristics (risk for immunological and non-immune factors), since there is no scientific proof of the superiority of one medicine over the other, regardless all clinical situation considered. Moreover, the study showed a proportion of dispensing drugs which widely favors the second-line drugs. Such behavior is not only contrary to the PCDT, but also it is not adequately supported by scientific evidence regarding the efficacy of these immunosuppressive drugs. Scientific productions raise serious discussions about the use of second-line drugs so extensively. Greater caution is required, as well as continuously incorporation of high-level evidence to PCDT and regular studies about the profile of dispensing drugs and their users, in order to improve quality and rationality in health care. The results from this study indicate the importance of using methods of evaluation of health technologies, as well as epidemiological studies, in order to optimize the performance of health services, according to the principles of the SUS.
Subject: Política Nacional de Medicamentos
Metanálise
Saúde pública
Transplante de rim
Imunossupressores/provisão & distribuição
Ácido micofenólico/uso terapêutico
Avaliação de medicamentos
Dispensário de medicamentos
Sistema Único de Saúde
Medicamentos sob prescrição
Azatioprina/uso terapêutico
Protocolos clínicos
Diretrizes para o planejamento em saúde
language: Português
Publisher: Universidade Federal de Minas Gerais
Publisher Initials: UFMG
Rights: Acesso Aberto
URI: http://hdl.handle.net/1843/BUOS-8S6M55
Issue Date: 27-Feb-2012
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