Treino respiratório na reabilitação vocal de cantoras disfônicas: ensaio clínico randomizado
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Editor
Universidade Federal de Minas Gerais
Descrição
Tipo
Tese de doutorado
Título alternativo
Breathing training in vocal rehabilitation of dysphonic singers: a randomized clinical trial
Primeiro orientador
Membros da banca
Glaucya Maria Vicente Madazio Greco
Lorena Luiza Costa Rosa Nogueira
Leticia Caldas Teixeira
Luciana Monteiro de Castro Silva Dutra
Lorena Luiza Costa Rosa Nogueira
Leticia Caldas Teixeira
Luciana Monteiro de Castro Silva Dutra
Resumo
Introdução: Na produção vocal podemos considerar o fluxo de ar expirado dos
pulmões como sendo o combustível da voz. Inicialmente utilizado pela fisioterapia
respiratória para reabilitar pacientes com afecções pulmonares, o treinamento
respiratório tem sido cada vez mais inserido na clínica fonoaudiológica para reabilitar
e condicionar a voz. Com o avanço da ciência e tecnologia, dispositivos têm sido
criados a fim de favorecer o treino da respiração, dentre eles o inspirômetro de
incentivo que busca otimizar o fluxo de ar inspirado e favorecer uma melhor
contração diafragmática. Uma vez que a produção vocal saudável demanda um
equilíbrio entre o aparelho fonador e o fluxo de ar vindo dos pulmões, quaisquer
alterações nessa interação podem causar distúrbios na voz. Estas alterações geram
impactos negativos especialmente em cantores, visto que a tarefa do canto
demanda ajustes bem mais refinados que na voz falada. Para tanto, o
planejamento terapêutico deste segmento da população deve considerar, além do
aparelho fonador, os aspectos respiratórios e abordá-los de forma direta em terapia
para que se possa obter a homeostase do sistema fonatório e, por conseguinte, o
bom desempenho performático do artista, bem como a promoção de sua
longevidade vocal. Objetivos: Verificar o efeito imediato do inspirômetro de incentivo
em mulheres vocalmente saudáveis, e avaliar a eficácia do treino respiratório isolado
ou associado à terapia Fonoaudiológica pelo método dos Exercícios de Função
Vocal (EFV) em cantoras com disfonia comportamental. Métodos: Trata-se de um
estudo experimental randomizado aprovado pelo Comitê de ética da Universidade
Federal de Minas Gerais-UFMG (parecer 4.331.770) e cadastrado na plataforma de
ensaios clínicos randomizados mediante o Universal Trial Number (UTN : U1111-
1288-7753). Para a estruturação da tese, foram delineados dois estudos
experimentais, sendo o primeiro com sujeitos sem queixas vocais e o segundo com
mulheres disfônicas. No estudo 1, denominado: Efeitos imediatos do inspirômetro de
incentivo em mulheres vocalmente saudáveis, foi realizada a comparação
intrassujeito de 22 mulheres sem queixas vocais, nos momentos pré e
imediatamente após o uso do inspirômetro de incentivo. Para a avaliação e
reavaliação das participantes, foram obtidas as medidas acústicas, aerodinâmicas e
a avaliação perceptivo-auditiva da qualidade vocal. A utilização do dispositivo
ocorreu na posição ortostática, e as participantes realizaram três séries de dez
repetições com intervalo de um minuto entre as séries. O estudo 2, denominado:
Treinamento respiratório na reabilitação vocal de cantoras disfônicas: ensaio clínico
randomizado, contou com a participação de 40 cantoras populares com disfonia
comportamental, as quais foram alocadas pelos critérios de semelhança no
diagnóstico laríngeo e na atividade de canto como principal profissão e foram
randomizadas em dois grupos terapêuticos distintos. As participantes do grupo 1
(G1) foram submetidas ao treinamento respiratório por um período de seis semanas,
constando de uma sessão presencial por semana e dois treinos diários realizados
em casa. As participantes alocadas no grupo 2 (G2) foram submetidas ao
treinamento respiratório conforme no G1, porém, associado ao treinamento vocal
pelo método dos Exercícios de Função Vocal-EFV. Para o treinamento respiratório
foram utilizadas duas tarefas: a primeira tarefa consistiu no uso do inspirômetro de
incentivo, em três séries de dez repetições com intervalo de um minuto entre elas e
cuja carga progredia semanalmente, de acordo com a carga máxima de conforto
relatada pela paciente; a segunda tarefa constou do treino da emissão sustentada
do fonema fricativo /s/ em tempo máximo de fonação (TMF), associado à utilização
da faixa elástica, cuja carga também aumentava de forma progressiva
semanalmente e era repetida por cinco vezes consecutivas. O treinamento
respiratório era realizado duas vezes ao dia e deveria ser assinalado na ficha de
treino entregue no início do tratamento. O treinamento vocal convencional ocorreu
com uso dos EFV que consistiam em quatro tarefas distintas: tarefa 1: emissão da
vogal /i/ com ressonância hipernasal , em TMF, com intensidade confortável e
tonalidade específica na nota FÁ3; tarefa 2: emitir um glissando ascendente em TMF
, utilizando como apoio a palavra /nou:/ mantendo o trato vocal semiocluído; tarefa 3:
emissão em glissando descendente em TMF, utilizando também como apoio a
palavra /nou:/ e configuração de trato vocal semi ocluído; tarefa 4: emissão
sustentada em TMF, utilizando como apoio da palavra /ou:/ ,em cada uma das cinco
notas musicais: DÓ3, RÉ3, MI3, FÁ3, SOL3 e com trato vocal semi ocluído. A
avaliação e a reavaliação constaram das análises acústica e aerodinâmica da voz,
avaliação perceptivo-auditiva da qualidade vocal e avaliação da videolaringoscopia
de alta velocidade. Para a análise acústica foram verificadas as medidas de
frequência fundamental, jitter, PPQ (period perturbation quocient), shimmer, APQ
(amplitude perturbation quocient), NHR (noise harmonic ratio - dB), CPP (Cepstral
Peak Prominence) e CPPS (Cepstral Peak Prominence-Smoothed), à partir das
tarefas da emissão da vogal sustentada /a:/ e da contagem de um a vinte. A
avaliação das medidas aerodinâmicas ocorreu a partir de três tarefas: expiração
máxima forçada, emissão da vogal /a/ pelo máximo de tempo possível e repetição
da sílaba /pa:/ por um mínimo de sete vezes consecutivas. A partir de tais amostras
vocais foram extraídas as medidas de volume expiratório máximo, tempo máximo de
fonação, pico de pressão aérea, média do pico de pressão aérea, fluxo aéreo
vozeado, pico do fluxo expiratório, resistência aerodinâmica, potência aerodinâmica,
impedância acústica, eficiência aerodinâmica e intensidade média. Para a captação
das medidas aerodinâmicas, foi utilizada uma máscara facial de silicone com
pequeno cateter de polietileno posicionado sob a língua das participantes e acoplada
a um transdutor de pressão. A avaliação perceptivo-auditiva da qualidade vocal foi
realizada a partir das emissões de vogal sustentada e de fala encadeada,
separadamente, e seis fonoaudiólogos com mais de cinco anos de experiência na
clínica vocal julgaram o grau geral de alteração das vozes por meio de uma escala
visual analógica com variação de 0-100 milímetros, sendo o zero correspondente ao
mínimo de alteração e o 100 ao máximo de alteração da qualidade vocal. As vozes
foram dispostas de forma aleatória a fim de garantir o cegamento dos avaliadores. A
concordância intra-avaliador foi calculada por meio do Coeficiênte de Concordância
Intracasse-CCI. Por fim, para a avaliação perceptivo-visual, as participantes foram
submetidas ao exame de videolaringoscopia de alta velocidade realizado por dois
otorrinolaringologistas pesquisadores. Os exames laríngeos dos momentos pré e
pós terapia foram dispostos de forma aleatória, em pares, garantindo-se o devido
cegamento das amostras, e três otorrinolaringologistas com mais de cinco anos de
experiência em laringologia, julgaram quanto à melhora, piora ou inalteração do
segundo exame com relação ao primeiro. Os parâmetros utilizados para a avaliação
perceptivo-visual da laringe foram: fechamento glótico, onda mucosa, amplitude de
vibração, simetria de fase, periodicidade do ciclo glótico e constrição supraglótica. A
concordância intra-avaliador foi verificada por meio do teste Kappa e para a
definição dos resultados, considerou-se a resposta modal dos três juízes. Em caso
de discordância entre os três avaliadores, a avaliação de um quarto juiz
otorrinolaringologista com mais de 20 anos de experiência na clínica vocal, foi
utilizada como critério de definição da resposta mais concordante. Resultados: Os
resultados do estudo 1 demonstraram que após uso do inspirômetro de incentivo,
houve melhora significativa nas medidas acústicas e no volume expiratório máximo.
Os resultados do estudo 2 indicaram que ambos os grupos apresentaram melhoras
acústicas e aerodinâmicas, sendo estas últimas mais significativas no G1, e ambos
os grupos também apresentaram melhora na avaliação perceptivo auditiva da voz e
na imagem laríngea. A comparação entre os dois grupos não revelou diferença
significativa para essas medidas. Conclusões: Os resultados sugerem que o uso do
inspirômetro de incentivo é seguro e, em seu efeito imediato, promove melhora na
voz e no volume expiratório. Por sua vez, o treinamento respiratório, realizado
isoladamente ou combinado com os EFV, demonstrou ser eficaz na melhoria das
medidas aerodinâmicas, da qualidade vocal (perceptivo-auditiva e acústica da voz) e
da função glótica (amplitude de vibração, fechamento glótico e onda mucosa).
Abstract
Introduction: Introduction: In voice production, we can consider the flow of air
exhaled from the lungs as the fuel for the voice. Initially used by respiratory
Physiotherapy to rehabilitate patients with pulmonary impairment, respiratory training
has been increasingly included in Speech-Language Pathology clinics to rehabilitate
and condition the voice. With the advancement of science and technology devices
have been created to facilitate breathing training, including incentive spirometers
which aim to optimize the flow of inspired air and promote better diaphragmatic
contraction. Considering that healthy vocal production requires a balance between
the vocal apparatus, the resonance in vocal tract and the airflow from the lungs, it is
understood that any changes in this interaction can cause voice disorders. These
changes have negative impacts especially on singers, because the task of singing
requires much more refined adjustments than those used in speaking. Therefore,
therapeutic planning for this population must consider, in addition to the vocal tract,
respiratory aspects and treat them directly in therapy so that homeostasis of the
phonatory system can be achieved and, consequently, the artist's good performance,
as well as the promotion of his/her vocal longevity. Objectives: To verify the
immediate effect of the incentive spirometer in vocally healthy women, and to
evaluate the effectiveness of respiratory training alone or associated with voice
therapy using the Vocal Function Exercises (VFE) method in singers with behavioral
dysphonia.Methods: This is a single-blind randomized experimental study approved
by the Ethics Committee of the Federal University of Minas Gerais-UFMG
(4.331.770) and registered in the randomized clinical trials platform using the
Universal Trial Number (UTN: U1111-1288-7753). To structure the thesis, two
experimental studies were designed, the first with subjects without vocal complaints
and the second with dysphonic female subjects. In study 1, entitled: Immediate
effects of the incentive spirometer in women with healthy voice, an intra-subject
comparison was made between 22 women without vocal complaints, before and
immediately after the use of the incentive spirometer. For the evaluation and reevaluation of the participants, acoustic measurements, aerodynamic measurements
and the auditory-perceptual evaluation of vocal quality were obtained. The device
was used in the orthostatic position, and the participants performed three sets of ten
repetitions with a one-minute interval between sets. Study 2, called: Respiratory
training in the vocal rehabilitation of dysphonic singers: randomized clinical trial,
included the participation of 40 popular singers with behavioral dysphonia, who were
allocated according to similarity in laryngeal diagnosis and singing as their main
professional activity and were randomized into two distinct therapeutic groups.
Participants in group 1 (G1) received respiratory training for a period of six weeks,
consisting of one in-person session per week and two daily training sessions to be
performed at home. Participants allocated to group 2 (G2) received respiratory
training as in G1, but associated with vocal training using the Vocal Function
Exercises - VFE method and also attended weekly sessions for a period of six weeks
and were required to perform the exercises at home twice a day. For respiratory
training, two tasks were used: the first task consisted of using an incentive
spirometer, performed in three sets of ten repetitions with a one-minute interval
between sets, and whose load increased weekly according to the maximum comfort
load reported by the patient; while the second task consisted of training the sustained
emission of the fricative phoneme /s/ in maximum phonation time (MPT), associated
with the use of a resistance band, whose load also increased progressively and
weekly, and this task was repeated five consecutive times. Respiratory training was
performed twice a day and should be marked on the training form given at the
beginning of treatment. Conventional vocal training was performed using VFE, which
consisted of four distinct tasks: task 1: emission of the vowel /i/ with hypernasal
resonance, in MPT, with comfortable intensity and specific tonality on the note F3;
task 2: emission of an ascending glissando in MPT, using the word /nou:/ as support,
maintaining the semi-occluded vocal tract; task 3: emission in descending glissando
in MPT, also using the word /nou:/ as support and semi-occluded vocal tract
configuration; task 4: sustained emission in MPT, using the word /ou:/ as support, on
each of the five musical notes: C3, D3, E3, F3, G3, and with semi-occluded vocal
tract. The evaluation and reevaluation consisted of acoustic and aerodynamic
analysis of the voice, auditory-perceptual evaluation of vocal quality and evaluation of
high-speed videolaryngoscopy. For the acoustic analysis, the following measures
were obtained: fundamental frequency, jitter, PPQ (period perturbation quotient),
shimmer, APQ (amplitude perturbation quotient), NHR (noise harmonic ratio - dB),
CPP (Cepstral Peak Prominence) and CPPS (Cepstral Peak ProminenceSmoothed), from the tasks of emitting the sustained vowel /a:/ and counting from one
to twenty. . The evaluation of aerodynamic measures occurred from three tasks:
forced maximum expiration, emission of the vowel /a/ for the maximum possible time
and repetition of the syllable /pa:/ for a minimum of seven consecutive times; and the
measures of maximum expiratory volume, maximum phonation time, peak air
pressure, mean peak air pressure, voiced air flow, peak expiratory flow, aerodynamic
resistance, aerodynamic power, acoustic impedance, aerodynamic efficiency and
mean intensity were extracted. To capture the aerodynamic measures, a silicone
face mask with a small polyethylene catheter positioned under the participant's
tongue and coupled to a pressure transducer was used. The auditory-perceptual
assessment of vocal quality was performed based on sustained vowel emissions and
counting from one to twenty, separately, and six speech therapists with more than
five years of experience in vocal clinics assessed the general degree of vocal
deviation using a visual analogue scale ranging from 0 to 100 millimeters, with zero
corresponding to the minimum change and 100 to the maximum change in vocal
quality. The voices were presented randomly to ensure the blinding of the evaluators.
Intrarater agreement was calculated using the Intraclass Correlation Coefficient
(ICC). Finally, for the visual-perceptual assessment, the participants were examined
using high-speed videolaryngoscopy, which was performed by two
otorhinolaryngologist researchers. The laryngeal examinations from the pre- and
post-therapy moments were randomly arranged in pairs, and three blinded
otorhinolaryngologists with more than five years of experience in laryngology
assessed whether the second examination was better, worse, or unchanged in
relation to the first. The parameters used for the visual-perceptual assessment of the
larynx were: glottic closure, mucosal wave, vibration amplitude, phase symmetry,
glottic cycle periodicity, and supraglottic constriction. Intrarater agreement was
verified using the Kappa test and the modal response of the three judges was
considered to define the results. In case of disagreement between the three
evaluators, the evaluation of a fourth judge, an otorhinolaryngologist with more than
20 years of experience in vocal clinics, was used to define the most concordant
response. Results: The results of study 1 demonstrated that after using the incentive
spirometer, there was a significant improvement in acoustic measurements and
maximum expiratory volume. The results of study 2 indicated that both groups
presented acoustic and aerodynamic improvements, the latter being more significant
in G1, and both groups also presented improvements in the auditory perceptual
evaluation of speech and in the laryngeal image. The comparison between the two
groups showed no significant difference for these measures. Conclusions: The
results suggest that the use of incentive spirometer is safe and, in its immediate
effect, promotes improvement in voice and expiratory volume. In addition,
Respiratory training, performed alone or combined with VFE, has been shown to be
effective in improving aerodynamic measures, vocal quality (auditory-perceptual and
acoustic measurements) and glottic function (vibration amplitude, glottic closure and
mucous wave).
Assunto
Treinamento da Voz, Exercícios Respiratórios, Disfonia, Canto, Dissertação Acadêmica
Palavras-chave
Exercícios Respiratórios, Voz, Treinamento da Voz, Disfonia, Canto