Estudo comparativo do uso do clipe de titânio no tratamento do coto apendicular durante apendicectomia laparoscópica em 533 casos utilizando o Escore de Gomes
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Universidade Federal de Minas Gerais
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Tipo
Tese de doutorado
Título alternativo
Comparative study of titanium clip use in the treatment of appendicular stump during laparoscopic appendectomy in 533 cases using Gomes score
Primeiro orientador
Membros da banca
Carlos Augusto Gomes
Marco Tulio Costa Diniz
Rafael Calão Barbuto
Jorge Montessi
Marco Tulio Costa Diniz
Rafael Calão Barbuto
Jorge Montessi
Resumo
Introdução: o fechamento do coto apendicular durante a apendicectomia tem
sido realizado de diversas maneiras, entretanto, a utilização de clipes de titânio
ainda não foi avaliada de forma prospectiva. Objetivo: comparar o uso do clipe
metálico no tratamento do coto apendicular durante a apendicectomia
laparoscópica nos diferentes graus de estratificação do escore de Gomes et al. e
nas formas complicadas e não complicadas. Método: no período de janeiro de
2005 a janeiro de 2014, 533 pacientes foram submetidos a apendicectomia
laparoscópica devido ao diagnóstico clínico e radiológico de apendicite aguda.
Durante a exploração da cavidade abdominal utilizou-se a classificação
laparoscópica de Gomes et al. (2012): graus 0, 1, 2, 3A, 3B, 4A, 4B e 5. A
casuística final foi composta por 533 pacientes, sendo que 222 apresentavam
formas não complicadas (graus 1 e 2) e 270 apresentavam formas complicadas
(graus 3A, 3B, 4A, 4B e 5) de apendicite aguda, 41 pacientes não apresentaram
apendicite aguda ao exame histológico. A idade variou de 12 a 75 anos (média
31,1 ± 12,3 anos) e 51,6% eram do sexo masculino. Analise estatística incluiu
teste do qui-quadrado e teste exato de Fisher para comparação intergraus quanto
à exequibilidade, segurança e à frequência de infecção do sítio cirúrgico. No
cálculo amostral, para uma potência (1-β) de 0,80 e nível de significância de 95%
(α=0,05) foi determinada a necessidade de grupos com número mínimo de 26
pacientes. Resultados: o fechamento do coto apendicular com clipe de titânio foi
exequível em 495 (92,9%) casos, sendo 95,9% nas formas não complicadas e
89,2% nas formas complicadas (p=0,006). Na presença de necrose da base
apendicular (grau 3B) a aplicação do clipe foi exequível somente em 48,2% dos
casos, com diferença significativa quando comparado com os demais graus
(p≤0,001). A comparação entre formas não complicadas e complicadas de
apendicite aguda após exclusão do grau 3B não mostrou diferença significante
(p=0,302). Infecção incisional superficial ocorreu em 12 casos (2,4%) e
intraperitoneal em 11 casos (2,2%), sendo que 91,6% dos casos de infecção
incisional superficial e 90,9% dos casos de infecção de cavidade peritoneal
pertenciam ao grupo de formas complicadas de apendicite aguda (p<0,05). A
ocorrência de infecção incisional superficial foi significativamente maior quando
comparados os diversos graus com o grau 0, quando foi comparado o grau 3B
com os demais graus (excetuando-se o grau 5) e quando foi comparado o grau 5
com o grau 1. Houve maior frequência de infecção intra-abdominal quando
comparado o grau 3B com os graus 1, 2 e 3A e quando foram comparados os
graus 4A e 5 com o grau 2. Conclusões: o fechamento do coto apendicular com
clipe de titânio constitui-se em técnica segura e efetiva. A presença de necrose de
base apendicular consistiu na maior limitação da aplicação do clipe. A frequência
de complicações infecciosas foi maior nos graus 3B (necrose de base
apendicular), 4A (abscesso) e 5 (peritonite difusa), mas não teve relação com o
uso do clipe. A frequência de complicações infecciosas foi maior nas formas
complicadas de apendicite aguda.
Abstract
Background: the closure of the appendiceal stump during appendectomy has
been performed in different ways; however, the use of titanium metal endoclip has
not been evaluated yet in a prospective way. Purpose: to analyse the results of
applying metal endoclip in the treatment of the appendiceal stump among its
different grades according Gomes et al. score and between complicated and non
complicated grades of appendicitis. Method: in between January 2005 and
January 2014, 533 patients had been underwent laparoscopic appendectomy for
acute appendicitis. All patients were graded according Gomes et al. classification:
0,1, 2, 3A, 3B, 4A, 4B, 5 grades. There have been evaluated 533 consecutive
patients who had been underwent to a laparoscopic appendectomy using metal
endoclipping for appendiceal stump closure. Among them, 222 patients had non
complicated forms (grades 1 and 2), and 270 patients had complicated forms
(grades 3A, 3B, 4A, 4B and 5) of acute appendicitis; Forty-one patients did shown
appendicitis in postoperative histological examination (grade 0). The age ranged
varied from 12 to 75 years old (31.1± 12.3 years old) and 51.6% were male. Tests
for statistical significance included the Chi-square and Fisher’s exact tests for
intergroup differences concerning its viability, reliability, intraoperative
complications and surgical site infections. A power analysis was performed to
determine the minimum sample size of both patient groups needed to achieve (1-
β)=0.80 power with a probability value of α=0.05; this analysis suggested the
sample size should be a minimum of 26 patients in each group. Results: the
appendiceal stump closure by metal endoclip was effective in 495 patients
(92.9%). The comparative analysis of non complicated and complicated forms has
shown viability in 95.9% and 89.2% respectively (p=0.006). The appendix base
necrosis (grade 3B) was the main constraint to the method, considering that in that
group just in 48.2% of the patients it was possible to make use of the endoclip
(p≤0.001) when compared with the other clinical forms). The comparative analysis
of viability between non complicated and complicated forms after excluding
patients with base necrosis (grade 3B) did not shown diference (p=0.302).
Infection of superficial surgical site and intraperitoneal infection had happened in
12 cases (2.4%) and 11 cases (2.2%) respectively. However, 91.6% of superficial
surgical site infection and 90.9% of peritoneal cavity infection belonged to the
group of acute appendicitis complicated forms (p<0.05). Superficial surgical site
infection was more frequent in grade grade 3B when compared with other grades
(excluding grade 5), and also in grade 5 when compared with grade 1. Superficial
surgical site infection was less frequent in grade 0 when compared with other
grades (excluding grade 0). There have been more intra-abdominal abscess
when grade 3B was compared with grades 1, 2 and 3A; and in grades 4A and 5
when compared with grade 2. Conclusion: the appendiceal stump closure by
metal endoclip has proved to be a safe and effective procedure. The presence of
appendix base necrosis has been the bigger constraint of the method. The
frequency of infectious complications was higher in grades 3B (base necrosis), 4A
(abscess) and 5 (difuse peritonitis); and higher in complicated forms of acute
appendicitis than uncomplicated ones (p<0.05), but without relationship to the clip
application.
Assunto
Apendicite/complicações, Apendicectomia/métodos, Laparoscopia, Instrumentos Cirúrgicos
Palavras-chave
apendicite complicada, apendicectomia, laparoscopia, coto apendicular