Estudo comparativo entre a utilização do remifentanil e da morfina para sedação e analgesia durante a ventilação mecânica em recém-nascidos prematuros portadores da síndrome do desconforto respiratório
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Editor
Universidade Federal de Minas Gerais
Descrição
Tipo
Tese de doutorado
Título alternativo
Primeiro orientador
Membros da banca
Tolomeu Arthur Assunção Casali
Norma Sueli Pinheiro Modolo
Eduardo Carlos Tavares
Maria Candida Ferrarez Bouzada Viana
Norma Sueli Pinheiro Modolo
Eduardo Carlos Tavares
Maria Candida Ferrarez Bouzada Viana
Resumo
Mudanças rápidas caracterizaram a neonatologia nas últimas décadas. Essa área do conhecimento evoluiu de uma era em que o óbito de recém-nascidos prematuros era considerado um evento esperado para uma fase posterior, resultando na preocupação com a dor associada aos múltiplos procedimentos, invasivos ou não, a que esses pacientes são submetidos. Como se sabe, o feto, ao término da gestação, já apresenta todo o aparato necessário para perceber a dor. Os recém-nascidos pré-termo, quando submetidos à dor, demonstram reações hormonais e fisiológicas similares ou exacerbadas, quando em comparação às crianças mais velhas e aos adultos. Existem evidências de que a persistência ou a repetição da dor no período neonatal leva à reorganização do sistema nervoso central em desenvolvimento e à presença de seqüelas aparentes na infância, adolescência e vida adulta. O tratamento da dor no recém-nascido consiste em medidas não farmacológicas e farmacológicas e a sedação é produzida por drogas que agem diminuindo a atividade, a ansiedade e a agitação do paciente, podendo levar à amnésia de eventos dolorosos ou não dolorosos. A morfina vem sendo preconizada como a droga de escolha, segundo os consensos mundiais de sedação e analgesia em recém-nascidos. Entretanto, ela não é sempre a melhor escolha para analgesia e sedação de recém-nascidos prematuros, uma vez que também nessas crianças (prematuros de 27 a 29 semanas de idade gestacional) foi observada diferença estatisticamente significativa de hemorragia periintraventricular grave nos pacientes submetidos à infusão contínua dessa substância. Além disso, a morfina apresenta o inconveniente de ter seu metabolismo dependente da função renal e hepática do recém-nascido, podendo manter um grau de sedação residual que muitas vezes é implicado no retardo da extubação. Os estudos de farmacocinética da morfina mostram variabilidade considerável em recém-nascidos a termo e também em prematuros e o seu clearance plasmático está diminuído em recém-nascidos prematuros. Desse modo, vários estudos têm mostrado a segurança e a eficácia do remifentanil na analgesia e anestesia de crianças e recém-nascidos, assim como em recém-nascidos prematuros. Como o remifentanil não apresenta efeito de sedação residual após sua suspensão, pode-se tornar uma opção na sedação e analgesia de recém-nascidos.A comparação entre as drogas ocorreu em dois momentos fundamentais da evolução dos prematuros com desconforto respiratório. Inicialmente, avaliou-se a qualidade da intubação e posteriormente o período de infusão contínua, tempo de despertar e tempo de extubação, partindo-se da premissa de que as conhecidas diferenças farmacocinéticas das duas drogas poderiam tornar o remifentanil uma opção, talvez até vantajosa, em relação à morfina. Sendo assim 20 recém-nascidos prematuros de 28 a 34 semanas de idade gestacional foram randomizados num estudo prospectivo e com duplo mascarado para receber como pré-medicação para intubação (morfina 150 cg/Kg e midazolam 200cg/Kg) versus (remifentanil 1cg/Kg e midazolam 200cg/Kg). A qualidade da intubação foi então avaliada e 15 minutos após uma tentativa bem sucedida de intubação cada grupo seguiu recebendo infusão contínua do opióide usado na intubação (0,5ml/h de uma solução correspondendo a morfina 10 cg/Kg/h ou remifentanil 0,5cg/Kg/min). Foram avaliados o grau de sedação e analgesia por meio de escalas próprias (NIPS e COMFORT) assim como o tempo de despertar e extubar após a interrupção da infusão contínua.As condições gerais de intubação foram aceitáveis em todos os pacientes pré-medicados com remifentanil e em apenas 6 de 10 (60%) dos neonatos que receberam morfina (quatro necessitaram de uma segunda tentativa). A chance de termos a qualidade da intubação classificada como excelente foi 24 vezes maior no grupo pré-medicado com remifentanil. Da mesma forma a chance de encontramos: uma laringoscopia fácil, as cordas vocais abertas e a mandíbula completamente relaxada foi de 12, 32 e 20 vezes respectivamente, no momento da intubação. Não houve complicação grave ou efeitos adversos como rigidez torácica após o bolus para intubação em nenhum dos grupos. Tais diferenças provavelmente se explicam pelas propriedades farmacocinéticas das drogas e por variações no T1/2Ke0 (meia-vida de equilíbrio entre o plasma e o sítio efetor). A morfina apresenta tempo de equilíbrio entre o plasma e o sítio efetor em torno de 30 minutos e o T1/2Ke0 para o efeito analgésico do remifentanil é de 1,3 minuto. Assim, a escolha da droga para a realização da intubação traqueal em neonatos deve ser orientada pelo principio da meia-vida de equilíbrio entre o plasma e o sítio efetor. O respeito a esse princípio evita a intubação com o recém-nascido acordado e indevidamente sedado, além de diminuir a necessidade do uso de doses repetidas das drogas.Em relação ao período de infusão contínua, os prematuros que receberam morfina tiveram um aumento de 18,9 e de 12,1 vezes no tempo necessário até o seu despertar e até a extubação respectivamente embora ambos os tratamentos tenham proporcionado níveis adequados de sedação e analgesia. Tais diferenças provavelmente se explicam pelas propriedades farmacocinéticas das drogas e por variações na meia-vida sensível ao contexto (tempo necessário para que a concentração plasmática declinar 50% depois de terminada uma infusão de uma duração particular).Comparado à morfina, o remifentanil apresenta uma meia-vida sensível ao contexto muito mais curta (três a cinco minutos). Além disso, a morfina é metabolizada no fígado e a imaturidade hepática própria dos prematuros determina um tempo de eliminação muito longo, com acúmulo progressivo da droga à medida que o tempo de infusão contínua se prolonga. Após interromper o estudo com 10 pacientes em cada grupo, uma análise post hoc mostrou que essa amostra apresentava poder de 96% (com erro tipo 1 de 5%), focalizando-se como objetivo o despertar e a extubação dos recém-nascidos em predizer que os achados não foram ao acaso e um poder de 83% quanto às diferenças na qualidade da intubação. A população desse estudo foi bastante homogênea do ponto de vista clínico e demográfico. Assim, o maior tempo necessário para extubação e a ventilação mecânica mais duradoura observados nos pacientes que receberam morfina, comparados aos infundidos com remifentanil, se devem única e exclusivamente às diferenças farmacocinéticas das drogas, resultando em sedação residual no grupo que usou morfina. Nossos resultados mostraram que o perfil farmacocinético do remifentanil permitindo um rápido equilíbrio entre o plasma e o sítio efetor, uma rápida recuperação após a interrupção da infusão contínua, um bom nível de sedação e analgesia além da ausência de efeitos adversos graves dão suporte para o uso dessa droga na intubação, sedação e analgesia de recém-nascidos prematuros portadores da síndrome do desconforto respiratório.
Abstract
Assunto
Respiração artificial, Analgesia, Síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido, Sedação, edicação da dor, Recém-nascido, Prematuro, Pediatria
Palavras-chave
estudo comparativo entre a utilização do remifentanil e da morfina para sedação e analgesia durante a ventilação mecânica em recém-nascidos prematuros portadores da síndrome do desconforto respiratório