Avaliação da função muscular no desmame prolongado de ventilação mecânica em pacientes traqueostomizados
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Universidade Federal de Minas Gerais
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Tese de doutorado
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Resumo
A ventilação mecânica prolongada (VMP) tem como consequências, o comprometimento da função dos músculos respiratórios e apendiculares, com evolução para desmame prolongado, aumento da mortalidade e necessidade de traqueostomia. Devido a VMP ocorrem mudanças estruturais e histológicas dos músculos esqueléticos. Os estudos relacionados a índices capazes de prever o sucesso do desmame, descritos na literatura, são avaliados em uma população heterogênea e habitualmente com pouco tempo de ventilação mecânica (VM). Avaliar a função muscular respiratória, diafragmática e periférica, especialmente a última, representada pelo músculo quadríceps, por meio de índices capazes de prever os desfechos do desmame de indivíduos traqueostomizados, pode auxiliar na identificação do momento ideal para interromper a VM, bem como, acompanhar a evolução desses músculos durante o período de descontinuidade da VM, podendo reduzir desfechos clínicos desfavoráveis, além de auxiliar a traçar um plano terapêutico para esses indivíduos. OBJETIVO: Avaliar a associação dos valores de Índice de esforço inspiratório cronometrado (IEIC), eletromiografia de superfície diafragmática (EMGsdi), fração de espessamento diafragmático (FEdi) e espessura do quadríceps pela ultrassonografia (USeq), com os desfechos hospitalar e de desmame da VM. Adicionalmente, avaliar a evolução ao longo do período de 48 horas de descontinuidade da VM os valores alcançados pelos índices: IEIC,
EMGsdi, FEdi, USeq e suas associações com o desfecho de desmame. E, por fim, o último objetivo, analisar a confiabilidade das medidas intra e inter examinadores de USeq, em indivíduos traqueostomizados em VMP e em desmame prolongado da VM. MÉTODO: Foram incluídos indivíduos traqueostomizados, em VMP (com mais de sete dias de VM) e com desmame prolongado, sem sedação, após serem submetidos ao teste de respiração espontânea (TRE) e aqueles que assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Foram excluídos os indivíduos com
comprometimentos neurológicos agudos, doenças neuromusculares progressivas, indivíduos em isolamento respiratório, que estivessem apresentando instabilidade clínica ou hemodinâmica e com lesões cutâneas. O sucesso no desmame foi considerado a manutenção maior que 48 horas ininterruptas de desconexão da VM e o insucesso, a necessidade de retorno à VM antes desse período. No primeiro artigo, um estudo observacional, transversal, foram recrutados 65 indivíduos, submetidos à avaliação dos seguintes índices de desmame: EMGsdi, FEdi, USeq e o IEIC, no momento pré-desconexão da VM e logo após o TRE. Foi analisada a associação dos valores alcançados em cada índice com os desfechos de desmame (sucesso e falha) e o hospitalar (alta e óbito). Os resultados obtidos nesse estudo foram que as variáveis analisadas não apresentaram associação com o desfecho do desmame (p>0,05): IEIC (r=-0,06, p=0,638), EMGsdi (r= 0,10,
p=0,469), FEdi (r=0,08, p= 0,519) e USeq (r=-0,10, p=0,447). No desfecho hospitalar, o EMGsdi e a FEdi apresentaram associação com a chance de óbito hospitalar (p=0,022 e p=0,043 respectivamente). Maiores valores da EMGsdi determinaram aumento de 29% na chance de óbito e maiores valores de FEdideterminaram queda na chance de óbito de em 7%. CONCLUSÃO: os índices preditores analisados não demonstraram associação com os desfechos do desmame. Maiores valores da EMGsdi determinaram maior chance de óbito enquanto maiores valores de FEdi determinaram menor chance de óbito.O segundo artigo foi um estudo observacional longitudinal, no qual, foram incluídos 65 indivíduos que foram avaliados por meio de:IEIC, EMGsdi, Fedi e USeq em três momentos distintos: pré desconexão da VM, 24 e 48 horas após a descontinuidade da VM. Como resultado foi observado que durante a evolução do desmame, a Fedi aumentou significativamente nos grupos sucesso e falha, nas 48 horas após a desconexão (15,50% ±10,34 vs 22,39% ±10,39; p=0,009 e 17,01% ±8,13 vs 21,59% ±11,09, p= 0,044,respectivamente). Não houve diferença significativa na magnitude das alterações ao longo do tempo, entre os grupos (p>0,05). O IEIC apresentou aumento significativo nas 48h após a desconexão da VM, em relação à pré-desconexão no grupo sucesso (1,50 cmH2O/s ±1,22 vs1,94cmH2O/s ±1,58; p=0,001). O grupo falha apresentou aumento no IEIC, 48 horas após a desconexão (1,48 cmH2O/s ± 0,60 vs 2,37 cmH2O/s ± 1,34; p= 0,012) e em relação às 24 horas após a desconexão (1,92 cmH2O/s ± 0,54 vs 2,37 cmH2O/s ±1,34, p= 0,008). Quanto aos índices, EMGdi e USeq, não foram encontradas mudanças significativas em 48 horas pós início do desmame. Ao analisar a associação entre os grupos sucesso e falha, a magnitude das alterações não foram diferentes entre os grupos. CONCLUSÃO: na análise longitudinal, os índices indicaram aumento do trofismo diafragmático avaliado pela FEdi e aumento da força dos músculos inspiratórios avaliados pelo IEIC, durante o período de 48 horas de descontinuidade da VM. Não houve mudanças significativas na USeq e EMGsdi no período de descontinuidade da VM, bem como, na comparação entre os grupos sucesso e falha do desmame da VM.O terceiro artigo, analisou a confiabilidade intra e inter examinadores, com experiência e sem experiência, em medidas de USeq, utilizandocoeficiente de correlação intraclasses, em nove indivíduos, sendo três medidas executadas por examinador, em indivíduos em VMP, traqueostomizados e em desmame prolongado, totalizando 81 medidas. Os resultados desse estudo, demonstraram que, a confiabilidade intra e inter examinadores foram classificadas como excelentes pelos coeficientes de correlação intraclasse, respectivamente para os examinadores 1, 2 e 3 (CCI intra=0,985; 0,981 e 0,990; CCI inter= 0,985). CONCLUSÃO: a medida de USeq realizada por avaliadores inexperientes com pouco tempo de treinamento demonstrou ser uma medida com excelente confiabilidade.
Abstract
Assunto
Pulmões - Doenças obstrutivas, Respiradores (Medicina), Desmame do respirador, Fisioterapia
Palavras-chave
Traqueostomia; Eletromiografia; Pressões Respiratórias Máximas; Ultrassonografia; Diafragma; Músculo Quadríceps Femoral; Desmame do Respirador Mecânico.