Estudo da função ventricular pela técnica do speckle tracking strain em pacientes críticos com sepse: potenciais implicações prognosticas
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Universidade Federal de Minas Gerais
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Tese de doutorado
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Resumo
No cenário da terapia intensiva, sepse constitui uma das principais causas de
mortalidade. Considera-se, portanto, muito desejável a identificação de
ferramentas que apresentem boa acurácia para determinação da gravidade da
infecção e do prognóstico dos pacientes acometidos. O speckle tracking strain
(STE) constitui uma técnica ecocardiográfica capaz de identificar disfunção
ventricular precoce com potencial para estratificação de risco e abordagem
clínica dos pacientes. Dados preliminares acerca da utilidade da técnica de STE
como marcador de disfunção miocárdica em pacientes com sepse mostraram se promissores. A hipótese do presente estudo foi de que a técnica STE poderia
predizer resposta à terapia e evolução intra-hospitalar. Assim, o objetivo desse
estudo foi avaliar o STE em pacientes com sepse internados em unidade de
terapia intensiva, comparando os valores do strain à inclusão com os valores
obtidos após sete dias de tratamento e determinar o potencial valor prognóstico
do STE nesses pacientes. Para tal, um estudo de coorte, prospectivo,
observacional, foi conduzido no centro de terapia intensiva (CTI) do Hospital das
Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG). Foram incluídos
todos os pacientes adultos (idade ≥ 18 anos), com sepse ou choque séptico,
iniciados em até 24 horas, sem cardiopatia prévia e com imagens adequadas
para análise do strain. Os pacientes incluídos foram submetidos à coleta de
dados clínicos, laboratoriais e ao estudo ecocardiográfico nos dias 1 e 7 a partir
da inclusão e acompanhados até a alta hospitalar ou óbito. Foram inicialmente
selecionados 56 pacientes, sendo que 26 pacientes foram incluídos na análise
final deste estudo. A mediana da idade foi de 57,0 [35,8/64,8] anos, 54% eram
do sexo feminino. Choque séptico foi diagnosticado em 88% com mediana do
APACHE II e do escore SOFA de 15 [12,8/21,5] e oito [5,8/11,3],
respectivamente. Todos os pacientes possuíam fração de ejeção do VE
preservada à inclusão (65,6 ± 9,1%), e não ocorreram alterações significativas
desse parâmetro durante o tratamento. Apesar da fração de ejeção do VE
preservada, a média do valor absoluto do strain miocárdico ventricular esquerdo
estava reduzido em seis pacientes (23%) à inclusão, considerando o valor
inferior de referência de -17%. Durante a internação hospitalar, sete pacientes
faleceram. O strain longitudinal do VE e do VD melhorou significativamente nos
pacientes que sobreviveram (-18,8 ± 3,6 no D1 versus - 20,8 ± 2,5 no D7; p =
0,003; e - 21,3 ± 4,9 no D1 versus - 24,3 ± 5,8 no D7; p = 0,035,
respectivamente), enquanto o strain permaneceu inalterado nos pacientes que
morreram. Após ajuste para o escore SOFA inicial, o strain longitudinal do VD à
inclusão foi associado a mortalidade intra-hospitalar (odds ratio ajustado 0,760;
Intervalo de confiança 95%; 0,591- 0,977; p = 0,033).
Em conclusão, os resultados desse estudo demonstraram melhora significativa
do strain após a primeira semana de tratamento nos pacientes com sepse que
sobreviveram, quando comparado aos que morreram durante a internação. O
strain longitudinal de VD à inclusão foi preditor de mortalidade intra-hospitalar. A
melhora do strain biventricular durante o tratamento de sepse pode ser útil na
predição de desfecho intra-hospitalar.
Abstract
In the intensive care setting, cases sepsis are the main causes of mortality.
Therefore, it is important to identify tools that are accurate and reliable in
assessing the severity of the infection and the patient's prognosis. The speckle
tracking echocardiography (STE) represents a marker of early ventricular
dysfunction with potential value in risk stratification and clinical management of
patients. Preliminary data concerning the utility of STE as a marker of myocardial
dysfunction in patients with sepsis are promising. We hypothesize that the STE
technique can predict response to therapy and in-hospital outcome. The aim of
this study was to evaluate STE in patients with sepsis admitted to an intensive
care unit (ICU), comparing values of myocardial strain at inclusion with values
obtained after 7 days of treatment and determining the potential prognostic value
of STE. We conducted a cohort prospective observational study in the ICU of the
University Hospital of the Federal University of Minas Gerais (HC-UFMG). Our
study included all adult patients (≥ 18 years of age) with sepsis or septic shock,
initiated within 24 hours of hospital admission, without cardiomyopathy or
insufficient image quality for STE. We collected clinical and laboratory data and
performed echocardiographic studies on days 1 and 7 post study inclusion.
These patients were accompanied until hospital discharge or death. We initially
selected 56 patients and 26 patients were included in the final analysis of this
study. Median age was 57.0 [35.8/64.8] years, and 54% were female. Septic
shock was diagnosed in 88%. The baseline APACHE II and SOFA score were
15 [12.8/21.5] and 8 [5.8/11.3], respectively. The left ventricular (LV) ejection
fraction at baseline was 65.6 ± 9.1%, without changes during treatment. Despite
the preserved LV ejection fraction, the mean absolute value of left ventricular
myocardial strain was reduced in six patients (23%) at inclusion, considering the
lower reference value of -17%. During hospital stay, seven patients died. LV and
RV longitudinal strain increased significantly in the patients who survived (-18.8
± 3.6 at D1 vs -20.8 ± 2.5 at D7; p = 0.003; and -21.3 ± 4.9 at D1 vs -24.3 ± 5.8
at D7; p = 0.035, respectively), whereas strain values remained unchanged in
those who died. After adjustment for the SOFA score, RV longitudinal strain at
admission was associated with in-hospital mortality (adjusted odds ratio [OR]
0.760; 95% confidence interval [CI] 0.591 – 0.977; p - 0.033).
In conclusion, these results demonstrated that STE improved significantly after
the first week of treatment in patients with sepsis who survived compared with
those patients who died during hospitalization. RV strain at admission predicted
in-hospital mortality. An improvement in STE during sepsis treatment appears to
be a useful tool for predicting in-hospital outcome.
Assunto
Sepse, Prognóstico, Ecocardiografia, Função Ventricular
Palavras-chave
Sepse, Prognóstico, Ecocardiografia speckle tracking strain, Função cardiovascular