Validação de Protocolo de Decanulação de paciente Traqueostomizado
Carregando...
Data
Autor(es)
Título da Revista
ISSN da Revista
Título de Volume
Editor
Universidade Federal de Minas Gerais
Descrição
Tipo
Tese de doutorado
Título alternativo
Primeiro orientador
Membros da banca
Resumo
RESUMO
Introdução: A traqueostomia é um procedimento cirúrgico comum em ambiente hospitalar, indicada principalmente na presença de intubação orotraqueal prolongada, sem possibilidade de extubação. Apesar dos benefícios em relação ao tubo orotraqueal, acarreta implicações e limitações funcionais e clínicas, sendo a decanulação da traqueostomia indicada tão logo o paciente esteja apto. Atualmente, não se encontra na literatura protocolo validado e padronizado para a condução deste processo. Objetivos: Validar protocolo de decanulação de traqueostomia: validação de conteúdo e validação externa, analisar a sensibilidade e a especificidade do protocolo e estabelecer comparação dos dados entre os pacientes decanulados e não decanulados. Métodos: Estudo metodológico, quanti-qualitativo de validação de protocolo de decanulação de traqueostomia de uso temporário, elaborado a partir de estudo prévio com dados clínicos e fonoaudiológicos de 189 pacientes traqueostomizados, coletados e submetidos a tratamento estatístico, gerados a partir da dissertação de mestrado da pesquisadora. O presente estudo foi desenvolvido em duas fases. Na primeira fase foi realizado estudo de validação do conteúdo por meio da técnica Delphi a partir do protocolo inicial proposto e, na segunda fase, após a validação de conteúdo, o protocolo foi aplicado e preenchido por profissionais fonoaudiólogos, fisioterapeutas e médicos de cinco hospitais gerais públicos da rede própria e credenciada da cidade de Belo Horizonte. Os profissionais participantes foram convidados a aplicar o protocolo de decanulação, sendo, então, realizada capacitação presencial destes pela pesquisadora para a aplicação do protocolo, de acordo com o manual desenvolvido para o treinamento. Nessa fase, o estudo teve como participantes pacientes submetidos à traqueostomia temporária e excluiu aqueles que, por características clínicas diversas, tivessem a indicação de uso definitivo da traqueostomia como via de suporte respiratório. Os dados sociodemográficos (idade e sexo) e clínicos (diagnóstico à internação; comorbidades; disfagia prévia; motivo e data da realização da traqueostomia e tipo e calibre da cânula) dos pacientes foram coletados para caracterizar pacientes amostra do estudo. A análise descritiva das variáveis qualitativas foi realizada por meio de distribuição de frequência absoluta e relativa. As variáveis quantitativas foram avaliadas pelo teste de Shapiro-Wilk que indicou a não normalidade da distribuição, sendo as informações apresentadas como mediana e quartis. A curva ROC foi utilizada para avaliação da acurácia do protocolo. As alternativas de resposta do protocolo foram pontuadas como zero ou um e após isso elas foram somadas, produzindo um escore simples. Esse escore foi comparado com a decisão de decanular ou não, feita pela equipe, e assim, o ponto de corte foi estabelecido. Sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP) e valor preditivo negativo (VPN) foram calculados para identificar a acurácia do protocolo para definir o momento ideal da decanulação. Por fim, a análise de associação, por meio do teste Qui-quadrado foi utilizada para avaliar a relação entre todos os itens do protocolo e a decisão de decanular ou não o paciente. Todas as análises foram feitas no software SPSS versão 25, utilizando o nível de significância de 5% e intervalos de confiança de 95%. Resultados: Para a validação de conteúdo do protocolo, foram necessárias três rodadas até que a concordância dos especialistas participantes sobre todos os itens do protocolo atingisse o percentual estabelecido de 80%. Na primeira rodada, o questionário foi respondido por 39 dos 90 especialistas convidados, sendo 19 fonoaudiólogos, 11 médicos e nove fisioterapeutas, portanto, com índice de abstenção de 57% entre o convite e a participação na primeira rodada da técnica. Nas rodadas seguintes, o índice de abstenção observado foi de 26% na segunda rodada (29 dos 39 especialistas responderam ao segundo questionário) e 17% na terceira e última rodada (24 dos 29 especialistas responderam). Após as três rodadas com as sugestões dos especialistas, os itens que permaneceram na versão final do protocolo foram: identificação do paciente, ausência de secreções abundantes, características da secreção, tosse eficaz, capacidade para remover secreções, tolera o balonete desinsuflado, aptidão ao processo de decanulação, nível de consciência, troca de cânula para menor calibre, ausência de infecção vigente/ ativa, deglutição espontânea e eficaz de saliva, uso de válvula de fala (VF), aptidão à oclusão da cânula, avaliação da aptidão para decanulação e exames objetivos de videofluoroscopia da deglutição, fibronasolaringoscopia e broncoscopia. Na segunda fase do estudo, as variáveis quantitativas analisadas foram idade, diâmetro da cânula e motivo da realização da traqueostomia (TQT). Nesta fase, a amostra total analisada foi composta de 78 participantes, a mediana de idade foi de 64,5 anos; a mediana do diâmetro da cânula de TQT foi 8 e variou entre 7 e 9 (IIQ 25-75). O principal motivo da TQT foi intubação orotraqueal (IOT) prolongada sem sucesso nas tentativas de extubação (ex-TOT). A maioria dos participantes era do sexo masculino (56,4%), utilizava a cânula plástica ou de silicone com endocânula (85,9%) e estava com o balonete insuflado (84,6%). As doenças do trato digestório, respiratório, endócrinas, nutricionais e metabólicas e transtornos mentais e comportamentais (42,6%) foram as mais encontradas dentre as categorias analisadas. Com relação às características da secreção observou-se predominância de ausência de secreções abundantes (76,9%), secreção fluida (66,7%) e hialina clara/transparente (53,8%). A presença de tosse eficaz para mobilização de secreções de vias aéreas (91%), a capacidade para remover secreções deglutindo ou cuspindo (88,5%), a tolerância ao balonete desinsuflado por no mínimo 24 horas (89,7%) e a aptidão para iniciar o processo de decanulação (87,2%) foram observadas na maioria da amostra analisada. Os resultados observados foram: pontuação entre 9 a 15 Escala de Coma de Glasgow (97,1%), troca de cânula por menor calibre (72,1%), ausência de infecção ativa (76,8%), presença de deglutição espontânea de saliva (97,1%), uso de válvula de fala (49,3%); apto à oclusão (98,6%) e apto à tentativa de decanulação (87,5%). A pontuação máxima do protocolo foi de 17 pontos, igual à quantidade de itens avaliados. Nenhum dos participantes obteve pontuação máxima, sendo o maior resultado maior de 16 pontos, com variação entre zero (2,6%) e 16 (6,4%). As pontuações predominantes foram 13 pontos (28,2%), 14 (15,4%) e 15 (12,8%), entre os 78 participantes. Dentre estes, 60 (77,0%) foram decanulados com sucesso e 18 (23%) não foram decanulados. A análise inferencial realizada por meio dos dados coletados, possibilitou a elaboração da curva ROC, estratégia que permitiu estabelecer um ponto de corte para separar os decanulados dos não decanulados. A área encontrada sob a curva foi de 94,6% e significativa (p<0,001). O ponto de corte sugerido para o protocolo de decanulação foi de 10 pontos ou mais. O padrão ouro utilizado na análise deste estudo foi ter ou não sido decanulado, segundo as avaliações das equipes. Dentre os participantes que alcançaram pontuação maior ou igual a 10 pontos no protocolo, 59 (77%) foram decanulados com sucesso e cinco (23%) não foram decanulados. Dos participantes com menos de 10 pontos no protocolo, 13 não foram decanulados com sucesso e apenas um foi decanulado. Conclusões: O protocolo foi validado em termos de conteúdo e validade externa, as propriedades psicométricas e a validade foram adequadas, possibilitando estabelecer indicadores interdisciplinares para indicação mais segura da decanulação, o que pode propiciar maior segurança no processo e minimizar os riscos de falência no processo e, consequentemente, a necessidade de nova traqueostomia.
Abstract
Introduction: Tracheostomy is a common surgical procedure in a hospital environment, indicated mainly in the presence of prolonged orotracheal intubation, without the possibility of extubation. It has benefits in relation to the orotracheal tube, however, it also has functional and clinical implications and limitations, with decannulation of the tracheostomy being indicated as soon as the patient is ready. Currently, there is no validated and standardized protocol in the literature for conducting this process. Objectives: Validate tracheostomy decannulation protocol: content validation and external validation, analyze the sensitivity and specificity of the protocol and establish comparison of data between decannulated and non-decannulated patients. Methods: A methodological, quantitative and qualitative study was carried out to validate a tracheostomy decannulation protocol for temporary use, drawn up from a previous study with clinical and speech therapy data from 189 tracheostomy patients, collected and subjected to statistical treatment, generated from the dissertation researcher's master's degree. The present study was developed in two phases. In the first phase, a content validation study was carried out using the Delphi technique based on the proposed initial protocol and, in the second phase, after content validation, the protocol was applied and completed by professional speech therapists, physiotherapists and doctors from five general hospitals. public networks of the city of Belo Horizonte's own and accredited network. Participating professionals were invited to apply the decannulation protocol, and face-to-face training was then carried out by the researcher to apply the protocol, in accordance with the manual developed for the training. At this stage, the study included patients undergoing temporary tracheostomy as participants and excluded those who, due to different clinical characteristics, were indicated for definitive use of tracheostomy as a route of respiratory support. The patients' sociodemographic (age and sex) and clinical data (diagnosis at admission; comorbidities; previous dysphagia; reason and date of tracheostomy and type and caliber of cannula) were collected to characterize the study patients. The descriptive analysis of qualitative variables was carried out using absolute and relative frequency distribution. Quantitative variables were evaluated using the Shapiro-Wilk test, which indicated non-normal distribution, with information presented as median and quartiles. The ROC curve was used to evaluate the accuracy of the protocol. The protocol's response alternatives were scored as zero or one and then they were added together, producing a simple score. This score was compared with the decision to decannulate or not, made by the team, and thus, the cutoff point was established. Sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV) and negative predictive value (NPV) were calculated to identify the accuracy of the protocol to define the ideal time for decannulation. Finally, association analysis, using the Chi-square test, was used to evaluate the relationship between all protocol items and the decision to decannulate the patient or not. All analyses were carried out using SPSS version 25 software, using a significance level of 5% and 95% confidence intervals. Results: To validate the content of the protocol, three rounds were necessary until the agreement of the participating experts on all items of the protocol reached the established percentage of 80%. In the first round, the questionnaire was answered by 39 of the 90 invited specialists, 19 speech therapists, 11 doctors and nine physiotherapists, therefore, with an abstention rate of 57% between the invitation and participation in the first round of the technique. In the following rounds, the abstention rate observed was 26% in the second round (29 of the 39 experts responded to the second questionnaire) and 17% in the third and final round (24 of the 29 experts responded). After the three rounds with experts' suggestions, the items that remained in the final version of the protocol were: patient identification, absence of abundant secretions, secretion characteristics, effective cough, ability to remove secretions, tolerance of deflated cuff, aptitude for the process of decannulation, level of consciousness, change of cannula to a smaller caliber, absence of current/active infection, spontaneous and effective swallowing of saliva, use of speaking valve (VF), suitability for cannula occlusion, assessment of suitability for decannulation and exams objectives of swallowing videofluoroscopy, fibronasolaryngoscopy and bronchoscopy. In the second phase of the study, the quantitative variables analyzed were age, cannula diameter and reason for performing the tracheostomy (TQT). At this stage, the total sample analyzed consisted of 78 participating patients, the median age was 64.5 years; the median diameter of the TQT cannula was 8 and varied between 7 and 9. The main reason for TQT was prolonged orotracheal intubation (OTI) without successful extubation attempts (ex-TOT). The majority of participants were male (56.4%), used plastic or silicone cannula with endocannula (85.9%) and had the cuff inflated (84.6%). We analyzed digestive, respiratory, endocrine, nutritional and metabolic diseases and mental and behavioral disorders (42.6%) among the categories. Regarding the characteristics of the secretion, there was a predominance of the absence of abundant secretions (76.9%), fluid secretion (66.7%) and clear/transparent hyaline secretions (53.8%). The presence of an effective cough to mobilize airway secretions (91%), the ability to remove secretions by swallowing or spitting (88.5%), tolerance to the deflated cuff for at least 24 hours (89.7%) and the ability to start the decannulation process (87.2%) were observed in the majority of the sample analyzed. The results observed were: score between 9 and 15 Glasgow Coma Scale (97.1%), change of cannula for a smaller caliber (72.1%), absence of active infection (76.8%), presence of spontaneous swallowing saliva (97.1%), use of a speaking valve (49.3%); suitable for occlusion (98.6%) and suitable for attempted decannulation (87.5%). The maximum protocol score was 17 points, equal to the number of items evaluated. None of the participants obtained the maximum score, with the highest result being greater than 16 points, with a variation between zero (2.6%) and 16 (6.4%). The predominant scores were 13 points (28.2%), 14 (15.4%) and 15 (12.8%), among the 78 participants. Among these, 60 (77.0%) were successfully decannulated and 18 (23%) were not decannulated. The inferential analysis carried out using the collected data made it possible to create the ROC curve, a strategy that allowed establishing a cutoff point to separate those who were decannulated from those who were not decannulated. The area found under the curve was 94.6% and significant (p<0.001). The suggested cutoff point for the decannulation protocol was 10 points or more. The gold standard used in the analysis of this study was whether or not it had been decannulated, according to the teams' assessments. Among the participants who achieved a score greater than or equal to 10 points in the protocol, 59 were successfully decannulated and five were not decannulated. Of the participants with less than 10 points on the protocol, 13 were not successfully decannulated and only one was decannulated. Conclusions: The protocol was validated in terms of content and external validity, the psychometric properties and validity were good, making it possible to establish interdisciplinary indicators for a safer indication of decannulation, which can provide greater safety in the process and minimize the risks of process failure and, consequently, the need for a new tracheostomy.
Assunto
Inquéritos e Questionários, Estudos Transversais, Protocolos Clínicos, Reprodutibilidade dos Testes, Cânula, Traqueostomia, Secreções Corporais, Fatores Socioeconômicos, Broncoscopia, Hialina, Decanulação da Traqueostomia, Qualidade de Vida, Segurança do Paciente
Palavras-chave
Estudo de validação, Traqueostomia, Fonoaudiólogo, Fisioterapeuta, Médico