Evolução técnica do transplante de intestino e multivisceral
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Universidade Federal de Minas Gerais
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Tese de doutorado
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Resumo
Introdução: O desenvolvimento do transplante de intestino e multivisceral é considerado a maior conquista no campo de transplante de órgãos sólidos nos últimos decênios. Este estudo analisa as opções técnicas das diferentes modalidades de transplantes, a evolução técnica, discute a incorporação de novas técnicas cirúrgicas e avalia o resultado da evolução clínica dos pacientes que receberam transplante de intestino isolado ou composto.
Casuística e Métodos: O estudo foi realizado retrospectivamente em 496 pacientes consecutivos que receberam 551 transplantes de intestino no Centro Médico da Universidade de Pittsburgh, Pennsylvania, Estados Unidos da América, no período de maio de 1990 a maio de 2010. A
modalidade de enxerto implantado dependeu da extensão da doença e das características
clínicas do receptor. Dos 551 transplantes, 282 (51%) receberam intestino isolado e 269 (49%)
receberam enxerto composto dos tipos, intestino-pâncreas, fígado-intestino, multivisceral ou
multivisceral modificado. Cinquenta e quatro pacientes receberam um segundo transplante e
um paciente recebeu transplante pela terceira vez.
Resultados: As modificações técnicas, ao longo do período de estudo, incluem as da técnica
no doador, no preparo do enxerto em back table, e as decorrentes do avanço tecnológico dos
procedimentos anestésicos, e da técnica cirúrgica do receptor. A evolução da técnica ocorreu
paralelamente às mudanças nos protocolos de imunossupressão, com uso de fármacos mais
eficazes e menos tóxicos. Portanto, as melhoras das sobrevidas dos enxertos e dos pacientes
foram decorrentes não apenas do avanço da técnica cirúrgica, mas, também, dos protocolos de
imunossupressão. O seguimento, variando de seis meses a 20,7 anos mostrou que 287 pacientes (58%) estavam vivos. Destes, 202 sobreviveram mais do que cinco anos, 46 mais do que 10 anos, 13 mais do que 15 anos e dois ultrapassaram 20 anos de sobrevida. Nos últimos dez anos a sobrevida dos pacientes melhorou significativamente (p<0.001), com taxas de 90%, 68% e 60% em 1, 5 e 10 anos, respectivamente. A correspondente taxa de sobrevida dos enxertos foi de 86%, 55%, e 48%. Os enxertos de fígado-intestino tiveram sobrevida maior do que a de intestino isolado. A indução de imunossupressão e/ou protocolo de pré-condicionamento não alteraram o risco de perda do enxerto devido a rejeição de enxertos que não continham fígado. Pacientes transplantados com idades entre dois e 18 anos, ou acima de 50 anos apresentaram sobrevida mais longa. Pacientes receptores de transplante multivisceral apresentaram maior incidência de infecções fatais do que pacientes recebendo outra modalidade de enxerto (p< 0,05). Os enxertos fígado-intestino tiveram maior sobrevida. Incompatibilidade HLA entre doador e receptor não alterou a sobrevida dos enxertos.
Conclusão: A melhor sobrevida e a redução das complicações dos enxertos e dos pacientes
submetidos a transplante de intestino e multivisceral, podem ser atribuídas às inovações da
técnica cirúrgica ocorridas no período de estudo, associadas ao progresso nas estratégias de
imunossupressão e à melhora do manejo clínico-anestésico.
Abstract
Introduction: Intestinal and multivisceral transplantation are considered the biggest
achievements in solid organ transplantation over the last decades. This study analyzes the
technical evolution and options of different transplant modalities, discusses the incorporation of
new surgical techniques, and evaluates the clinical progress of patients who received transplants
with isolated or composite intestinal allografts.
Methods: We conducted a retrospective study of 496 consecutive patients who received 551
intestinal transplants at the University of Pittsburgh Medical Center (UPMC), Pittsburgh,
Pennsylvania, United States of America between May 1990 and May 2010. Allograft modalities
depended on the extension of the disease and the recipient’s clinical characteristics. Of the 551
transplanted allografts, 282 (51%) were isolated intestine and 269 (49%) were composite grafts,
including pancreas-intestine, liver-intestine, multivisceral, or modified multivisceral allografts.
Fifty–four patients received second transplants and one received a third transplant.
Results: Technical modifications uncovered during the study included donor technique, allograft
preparation on back table, techniques dependent on anesthesia advances, and surgical technique.
Surgical techniques evolved in parallel with immunosuppression protocols as they changed
to use more efficient and less toxic drugs. Therefore, the improvement seen in patient and
allograft survival was a result of advances in both surgical technique and immunosuppression
protocols. The follow-up period, varying from six months to 20.7 years, showed that 287
patients (58%) survived. Of the survivors, 202 survived beyond five years, 46 beyond 10 years,
13 beyond 15 years, and two surpassed the 20 year landmark. Over the last 10 years, survival
significantly improved (p<0.001), with one-, five-, and 10-year patient survival rates of 90%,
68%, and 60% respectively, and 86%, 55%, and 48% graft survival rates, respectively. Liver intestine allografts showed better survival compared to isolated intestine allografts. Induction
of immunosuppression and/or pre-conditioning protocol did not alter the risk of graft loss due to
rejection of the liver-free allografts. Patients two- to 18-years-old and those older than 50 at the
time of transplantation had the highest survival rates. Patients receiving multivisceral allografts
showed a significantly higher (p< 0.05) rate of fatal infections compared to patients receiving
other types of allografts. Liver-intestine allograft recipients showed the highest survival rates.
Positive HLA cross-match did not affect graft survival.
Conclusions: The improved survival rates and reduced rates of post-operative complications of
grafts and patients who underwent intestinal or multivisceral transplantation can be attributed to
innovations in surgical techniques during the study period. These innovations were associated
with progress in immunosuppressive strategies and in clinical-anesthetic management.
Assunto
Evolução Clínica, Fígado, Incidência, Taxa de Sobrevida, Transplantados, Transplante de Órgãos
Palavras-chave
Falência intestinal, Transplante intestinal, Transplante multivisceral, Evolução técnica