Effect of a Quality Improvement Intervention With Daily Round Checklists, Goal Setting, and Clinician Prompting on Mortality of Critically Ill Patients A Randomized Clinical Trial

Abstract

Importância A eficácia das listas de verificação, avaliações diárias de metas e solicitações do médico como intervenções de melhoria da qualidade em unidades de terapia intensiva (UTIs) é incerta.

Objetivo Determinar se uma intervenção multifacetada de melhoria da qualidade reduz a mortalidade de adultos criticamente doentes.

Concepção, Cenário e Participantes Este estudo teve 2 fases. A Fase 1 foi um estudo observacional para avaliar dados basais sobre clima de trabalho, processos assistenciais e desfechos clínicos, realizado entre agosto de 2013 e março de 2014 em 118 UTIs brasileiras. A Fase 2 foi um ensaio randomizado em cluster realizado entre abril e novembro de 2014 com as mesmas UTIs. As primeiras 60 internações com mais de 48 horas por UTI foram registradas em cada fase.

Intervenções Unidades de terapia intensiva foram randomizadas para uma intervenção de melhoria de qualidade, incluindo uma lista de verificação diária e definição de metas durante rodadas multidisciplinares com acompanhamento clínico solicitando 11 processos de atendimento ou cuidados de rotina.

Principais resultados e medidas A mortalidade intra-hospitalar truncada em 60 dias (desfecho primário) foi analisada usando um modelo de regressão logística de efeitos aleatórios, ajustado para a gravidade dos pacientes e a razão de mortalidade padronizada da base da UTI. Os resultados secundários exploratórios incluíram adesão aos processos de atendimento, clima de segurança e eventos clínicos.

Resultados Um total de 6.877 pacientes (idade média, 59,7 anos; 3.218 [46,8%] mulheres) foram incluídos na fase inicial (observacional) e 6.761 (idade média, 59,6 anos; 3.098 [45,8%] mulheres) na fase randomizada, com 3.327 pacientes matriculados em UTIs (n = 59) alocados para o grupo de intervenção e 3.434 pacientes em UTIs (n = 59) alocados para cuidados de rotina. Não houve diferença significativa na mortalidade intra-hospitalar entre o grupo de intervenção e o grupo de cuidados habituais, com 1.096 óbitos (32,9%) e 1.196 óbitos (34,8%), respectivamente (odds ratio, 1,02; IC 95%, 0,82-1,26; P = .88). Entre 20 desfechos secundários pré-especificados não ajustados para comparações múltiplas, 6 foram significativamente melhorados no grupo de intervenção (uso de volumes correntes baixos, evitar sedação intensa, uso de cateteres venosos centrais, uso de cateteres urinários, percepção de trabalho em equipe e percepção de clima de segurança do paciente), enquanto não houve diferenças significativas entre o grupo de intervenção e o grupo controle para 14 desfechos (mortalidade na UTI, infecção da corrente sanguínea associada ao cateter central, pneumonia associada ao ventilador, infecção do trato urinário, média de dias sem ventilador, média de UTI tempo de internação, tempo médio de internação hospitalar, elevação do leito ≥30°, profilaxia de tromboembolismo venoso, administração de dieta, satisfação no trabalho, redução do estresse, percepção da gestão e percepção das condições de trabalho).

Conclusões e Relevância Entre os pacientes críticos atendidos em UTIs no Brasil, a implementação de uma intervenção multifacetada de melhoria da qualidade com checklists diários, estabelecimento de metas e alerta clínico não reduziu a mortalidade hospitalar.