Notificações de erros de medicação na Atenção Primária à Saúde de uma capital brasileira: uma análise na ótica da segurança do paciente
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Universidade Federal de Minas Gerais
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Tipo
Dissertação de mestrado
Título alternativo
Medication error notifications in Primary Health Care of a brazilian capital: an analysis from the perspective of patient safety
Primeiro orientador
Membros da banca
Mario Borges Rosa
Adriano Max Moreira Reis
Adriano Max Moreira Reis
Resumo
Os dados disponíveis sobre a frequência e impacto dos erros de medicação em
serviços de saúde advêm, em sua maioria, de estudos abrangendo ambientes
hospitalares, sendo escassos os dados sobre a Atenção Primária à Saúde (APS).
Notificações de erros de medicação são importantes ferramentas para a identificação
de falhas na assistência à saúde. Nesse contexto, o presente estudo teve como
objetivo descrever o perfil das notificações de erros de medicação realizadas por
profissionais da APS de uma capital brasileira, no período de fevereiro de 2020 a
fevereiro de 2023. Para tal, desenvolveu-se um estudo descritivo, de natureza
quantitativa, baseado em uma coleta retrospectiva de dados secundários do Sistema
de Notificação de Erros de Medicação da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte, o
NOTIMED. Na análise dos dados, adotou-se estatística descritiva. Os principais tipos
de incidentes notificados foram erros de dispensação de medicamentos (73%),
seguidos por erros de prescrição (23%) e administração (4%). As principais classes
de medicamentos relacionadas aos erros foram os anti-hipertensivos (15,5%),
antidiabéticos e hipoglicemiantes orais (9,4%), e anticonvulsivantes (7,9%). A maioria
dos erros apresentou desfecho “sem dano” (96,3%), 2,6%, desfechos leves e 1,1%,
desfechos graves, incluindo um óbito. O formato de coleta de informações do
NOTIMED apresentou limitações que impediram cálculos estatísticos mais
complexos. Recomenda-se que ajustes sejam feitos para favorecer futuras análises.
Ainda, recomenda-se que a implantação de uma cultura de segurança na APS
assuma pauta prioritária nas agendas políticas sobre saúde pública no município. Sob
essa perspectiva, a implantação de Núcleos de Segurança do Paciente (NSP),
efetivos e atuantes, nos serviços de saúde desponta como uma estratégia
fundamental para a garantia de uma assistência qualificada e segura aos usuários dos
serviços de saúde da PBH.
Abstract
The available data on the frequency and impact of medication errors in healthcare
settings mostly come from studies covering hospital environments, with scarce
information on Primary Health Care (PHC). Medication error reports are crucial tools
for identifying flaws in healthcare delivery. In this context, the present study aimed to
describe the profile of medication error reports made by PHC professionals in a
Brazilian capital city from February 2020 to February 2023. For this purpose, a
descriptive, quantitative study was conducted based on a retrospective collection of
secondary data from the Medication Error Notification System of the Municipality of
Belo Horizonte, known as NOTIMED. Descriptive statistics were adopted in data
analysis. The main types of incidents reported were medication dispensing errors
(73%), followed by prescription errors (23%) and administration errors (4%). The main
classes of drugs related to errors were antihypertensives (15.5%), antidiabetics and
oral hypoglycemic agents (9.4%), and anticonvulsants (7.9%). The majority of errors
had an outcome of "no harm" (96.3%), 2.6% had mild outcomes, and 1.1% had severe
outcomes, including one fatality. The information collection format of NOTIMED had
limitations that prevented more complex statistical calculations. Adjustments are
recommended to facilitate future analyses. Furthermore, it is recommended that the
implementation of a safety culture in PHC becomes a priority on the public health
agenda in the municipality. From this perspective, the establishment of effective and
active Patient Safety Units in healthcare services emerges as a fundamental strategy
to ensure qualified and safe healthcare for users of the services in Belo Horizonte.
Assunto
Erros de Medicação, Segurança do Paciente, Atenção Primária à Saúde, Anti-Hipertensivos, Anticonvulsivantes, Hipoglicemiantes
Palavras-chave
Erros de medicação, Segurança do Paciente, Atenção Primária à Saúde
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