Reconciliação de medicamentos e potencial de dano dos erros de medicação na admissão hospitalar de pacientes pediátricos
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Universidade Federal de Minas Gerais
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Artigo de periódico
Título alternativo
Medication reconciliation and potential harm of medication errors in hospital adimission of pediatric patients
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Resumo
Objetivo: Descrever o potencial impacto clínico de discrepâncias medicamentosas não intencionais a que pacientes pediátricos
estão expostos na admissão hospitalar. Métodos: Estudo observacional descritivo, conduzido na unidade de pronto atendimento
pediátrica de um hospital universitário, no período de abril a agosto de 2019. Foram incluídos pacientes hospitalizados por pelo
menos 48 horas, com idades entre 28 dias e 12 anos. Foi realizada uma entrevista com as crianças e os seus acompanhantes e
suas prescrições (domiciliares e hospitalares) foram reconciliadas. As discrepâncias encontradas foram classificadas em intencional,
intencional não documentada e não intencional. A análise descritiva foi realizada para caracterizar o perfil da amostra, as discrepâncias não intencionais e o potencial de causar dano em razão dos erros envolvidos. O potencial de causar dano dos erros de
medicação foi avaliado por um painel de 11 farmacêuticos especialistas. Resultados: Foram incluídos 69 pacientes, com mediana
de 3 anos de idade, 55% do sexo masculino. Foram reconciliados 252 medicamentos, dos quais 53 (21%) estavam envolvidos em
erro de medicação. Quase metade dos pacientes 28 (41%) teve pelo menos um erro de medicação na admissão hospitalar, com o
mais prevalente sendo a omissão 24 (45%). Caso esses erros não tivessem sido detectados, 31 (58%) deles poderiam ter causado
danos nocivos aos pacientes (Nível 3) e 18 (34%) exigiram um maior monitoramento ou intervenção para evitar danos (Nível 2).
Conclusão: O estudo demonstra alta frequência de discrepâncias não intencionais que foram classificadas como dano potencial em
pacientes pediátricos.
Abstract
Objective: To analyze the potential clinical impact of unintended medication discrepancies to which pediatric patients are exposed on hospital admission. Methods: Descriptive observational study, conducted at the pediatric emergency unit of a university
hospital, from April to August 2019. The included patients werw aged 28 days to 12 years and werw approached within 48 hours
of admission. An interview was carried out with the children and their companions and their prescriptions (home and hospital)
were reconciled. The discrepancies found were classified as intentional, intentional undocumented and unintentional. Descriptive analysis was performed to characterize the profile of the sample, unintentional discrepancies and the potential to
harm the errors involved. The harmful potential of medication errors was assessed by a panel of eleven specialist
pharmacists. Results: 69 patients were included, with a median age of 3 years, 55% male. A total of 252 medications
were reconciled, with 53 (21%) involved in medication error. Almost half of the patients 28 (41%) had at least one
medication error on hospital admission, with omission being the most prevalent 24 (45%). If these errors had not
been detected, 31 (58%) of them could have caused harmful harm to patients (Level 3) and 181 (34%) required
further monitoring or intervention to prevent harm (Level 2).Conclusion: The study demonstrates a high frequency of
unintended discrepancies that were classified as potential damage in pediatric patients.
Assunto
Reconciliação de Medicamentos, Erros de Medicação, Segurança do paciente, Efeitos Colaterais e Reações Adversas Relacionados a Medicamentos, Pediatria
Palavras-chave
Reconciliação de medicamentos, Erros de medicação, Segurança do paciente, Evento adverso, Pediatria
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https://www.revistas.unijui.edu.br/index.php/contextoesaude/article/view/13327