Prescrição eletrônica: frequência e gravidade dos erros de medicação
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Universidade Federal de Minas Gerais
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Artigo de periódico
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Resumo
Objetivo: Avaliar a frequência e gravidade de erros em prescrições envolvendo
medicamentos potencialmente perigosos (heparina e cloreto de potássio concentrado injetável), antes e após a introdução de um novo sistema de prescrição eletrônica. Métodos: Trata-se de um estudo retrospectivo que comparou erros de prescrição em prescrições manuais e pré-digitadas de 2007 (Fase 1), com prescrições
eletrônicas de 2014 (Fase 2), configurando um total de 1.028 prescrições, em dois
hospitais de alta complexidade de Belo Horizonte. Resultados: Foi observado no
hospital 1 aumento de 25% dos erros depois da intervenção (p<0,001), e no hospital
2 foi verificada redução de 85% (p<0,001). Para o cloreto de potássio, a frequência
de erros permaneceu a mesma no hospital 1 (p>0,05) independente da fase e, no
hospital 2, ocorreu redução significativa na fase 2 após a intervenção. Foi identificada redução da gravidade dos erros com a heparina (p<0,001), mas não houve
alteração na gravidade dos erros com cloreto de potássio (p>0,05). Conclusões:
a frequência e gravidade dos erros de medicação após a introdução de prescrição
eletrônica foram impactadas de forma diferente nos dois hospitais demonstrando
necessidade de observação criteriosa quando o sistema de prescrição é modificado.
Durante e após a implantação dessa tecnologia deve existir controle dos novos
erros potenciais introduzidos e suas causas para a adoção de medidas de prevenção
desses eventos.
Abstract
Objective: To assess the frequency and severity of errors
in prescriptions involving high-alert medications (heparin and potassium chloride for injection concentrate),
before and after the introduction of computer order
entry system (CPOE). Methods: this is a retrospective
study that compared prescription errors in manual/pre-
-typed prescriptions in 2007 (Phase 1) and in CPOE
prescriptions in 2014 (Phase 2). A total of 1.028 prescriptions were analyzed in two high complexity hospitals
of Belo Horizonte. Results: An increase of 25% in the
frequency of errors in hospital 1 was observed after the
intervention (p<0.001). In contrast, a decrease of 85%
in the frequency of errors was observed in the hospital
2 (p<0.001). For the potassium chloride, the error rate
remained the same in hospital 1 (p>0.05). In the hospital
2, a significant decrease in phase 2 after the intervention
was detected. There was reduction in the severity of the
errors with the heparin (p<0.001), while in the prescription of potassium chloride, there were no differences (p>
0.05). Conclusions: The severity of medication errors
after the introduction of CPOE was affected differently
in the two hospitals demonstrating need for careful observation when the prescription system is modified. During
and after the implementation of new CPOE technology,
the possible introduction of new types of errors and their
causes should be monitored in order to adopt preventive
measures for such incidents.
Assunto
Medicamentos, Prescrição de medicamentos
Palavras-chave
Segurança do paciente, Eventos adversos relacionados a medicamentos, Prescrição eletrônica, Erros de medicação, Prescrição de medicamentos
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