Valor prognóstico da redução da Pressão Diastólica Arterial Pulmonar nos pacientes submetidos à Valvoplastia Mitral Percutânea
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Universidade Federal de Minas Gerais
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Tese de doutorado
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Resumo
Introdução: a hipertensão pulmonar (HP) constitui um dos principais determinantes
de desfechos cardiovasculares em longo prazo nos pacientes com estenose mitral
reumática. A valvoplastia mitral percutânea (VMP) com abertura da valva causa
redução imediata da pressão arterial pulmonar. Entretanto, o valor prognóstico da
redução da pressão arterial pulmonar após o procedimento ainda não está bem
definido. Objetivo: identificar o valor da queda da pressão arterial pulmonar
imediatamente após a VMP na predição de eventos adversos em longo prazo.
Métodos: Pacientes consecutivos submetidos à VMP em hospital de referência
foram elegíveis para o estudo. Todos os pacientes foram submetidos ao
ecocardiograma, dosagem do brain natriuretic peptide (BNP) e manometria cardíaca
de câmaras esquerdas e direitas antes e após a VMP. Logo após a alta foram
seguidos em ambulatório especializado de Cardiologia. Os eventos adversos foram
definidos como um combinado de morte cardiovascular ou necessidade de cirurgia
para troca valvar mitral. Os preditores de eventos foram identificados utilizando o
modelo de Cox, incluindo dados clínicos e demográficos, variáveis pós-
procedimento, e subsequentemente o delta das variáveis hemodinâmicas.
Resultados: Foram incluídos 398 pacientes com idade de 46 ± 12 anos, 338 do
sexo feminino (85%) com estenose mitral grave (área valvar de 1.0 ± 0.3 cm2
). Após
o procedimento, observou-se aumento da área valvar para 1.7 ± 0.3 cm2 com
redução dos gradientes e das pressões pulmonares. A complicação mais frequente
foi o desenvolvimento de regurgitação mitral grave que ocorreu em 36 pacientes
(9%). Durante o seguimento médio de 3,6 anos, 109 pacientes (28%) apresentaram
eventos adversos. Os dados de seguimento de 10 pacientes (2,5%) não foram
obtidos. Os que apresentaram eventos eram notadamente mais velhos e mais
sintomáticos dos que os do grupo sem eventos. Os escores ecocardiográficos dos
pacientes com eventos eram mais elevados assim como o grau de insuficiência
tricúspide, indicando doença mais avançada. Após a VMP, os pacientes do grupo
que apresentou eventos mantiveram-se com pressão arterial pulmonar média mais
elevada em relação ao grupo sem eventos, assim como maior gradiente
transpulmonar. No modelo multivariado final, os preditores de eventos adversos
foram presença de insuficiência cardíaca direita [2.619 (1.537- 4.464)], variáveis
pós-VMP incluindo área valvar final [0.097 (0.039-0.243)], gradiente transmitral
médio [1.080 (1.003-1.163)] e insuficiência mitral grave [3.151 (2.195-4.522)]. A
variação da pressão arterial pulmonar diastólica [0.962 (0.927-0.998)] e da
complacência atrial esquerda [0.967 (0.941-0.995)] decorrentes da VMP
permaneceram no modelo final Conclusão: este estudo demonstrou que a redução
da pressão diastólica da artéria pulmonar imediatamente após a VMP foi um
importante preditor de eventos cardiovasculares em longo prazo. O valor prognóstico
desse parâmetro permaneceu significativo após inclusão das variáveis pós-
procedimento que indicam o sucesso do procedimento. Além disso, o aumento da
complacência atrial esquerda mostrou-se ser outro fator preditivo de eventos.
Abstract
Introduction: The presence of pulmonary hypertension (PH) is one of the main
determinants of long-term cardiovascular outcomes in patients with rheumatic mitral
stenosis. Percutaneous mitral valvuloplasty (PMV) with valve opening causes an
immediate reduction in pulmonary arterial pressure. However, the prognostic value of
reducing pulmonary arterial pressure after the procedure is not yet well defined.
Objective: To identify the value of the drop in pulmonary arterial pressure
immediately after PMV in predicting long-term adverse events. Methods: A total of
398 consecutive patients who underwent PMV in a reference hospital were eligible
for the study. Only 10 patients (2.5%) were lost to follow-up and therefore excluded
from the analyses. The 388 patients analyzed underwent echocardiography, brain
natriuretic peptide (BNP) measurement and cardiac manometry of left and right
chambers before and after PMV. Shortly after discharge, they were followed up in a
specialized cardiology outpatient clinic. Adverse events were defined as a
combination of cardiovascular death and the need for surgery for mitral valve
replacement. Results: During the mean follow-up of 3.6 years, 109 patients (28%)
presented the combined outcome of cardiovascular death or mitral valve
replacement. The patients who presented the outcomes were notably older and more
symptomatic than those in the control group. The echocardiographic scores of
patients with events were higher, as was the degree of tricuspid insufficiency,
indicating more advanced disease. After PMV, patients in the group that presented
events maintained higher mean pulmonary arterial pressure compared to the control
group, as well as a greater transpulmonary gradient. In the final multivariate model,
the predictors of long-term adverse events were signs of right heart failure before
PMV [2.619 (1.537-4.464)], final valve area after PMV [0.097 (0.039-0.243)], elevated
mean transmitral gradient after PMV [1.080 (1.003-1.163)], severe mitral
regurgitation after the procedure [3.151 (2.195-4.522)], the degree of reduction in
diastolic pulmonary pressure after PMV [0.962 (0.927-0.998)], the degree of increase
in atrial compliance left after PMV [0.967 (0.941-0.995)]. Conclusion: This study
demonstrated that the rapid decrease in pulmonary artery diastolic pressure
subsequent to PMV serves as a reliable predictor of long-term cardiovascular events.
Furthermore, the immediate improvement in left atrial compliance, another invasive
hemodynamic parameter, appears as a predictive factor for events. Furthermore,
traditionally recognized post-procedure variables that indicate procedural success
continued to be important predictors of outcome.
Assunto
Estenose da Valva Mitral, Valvuloplastia com Balão, Hipertensão Pulmonar, Morte Súbita Cardíaca, Cardiologia
Palavras-chave
Hipertensão Pulmonar, Valvoplastia mitral percutânea, Estenose mitral reumática